Anuario Rso 2020
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Anuario Rso 2020
Recomendaciones
de Seguridad
Operacional
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Recomendaciones de Seguridad Operacional
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formato Fuente: Junta de Seguridad en el Transporte.
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Recomendaciones de Seguridad Operacional
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Recomendaciones de Seguridad Operacional
Tabla de Contenidos
1. Carta del Presidente........................................................................................................................................... 7
2. Siglas y abreviaturas..........................................................................................................................................8
3. Introducción.......................................................................................................................................................9
4. Estructura.........................................................................................................................................................10
5. Análisis de RSO................................................................................................................................................ 10
7. Respuestas de RSO.......................................................................................................................................... 14
8. Destinatarios de RSO........................................................................................................................................16
9. RSO cerradas...................................................................................................................................................18
11. Glosario..........................................................................................................................................................24
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Recomendaciones de Seguridad Operacional
Recomendaciones de Seguridad Operacional
En 2019 se sancionó la Ley N° 27.514 que declara de in- Fluvial y Lacustre. Asimismo, el año 2020 fue atípico debido
terés público nacional y como objetivo de la República Ar- a las medidas de control sanitario por la pandemia de COVID
gentina la política de seguridad en el transporte; y se creó 19. En ese sentido, el 2020 planteó un nuevo desafío en el
la JUNTA DE SEGURIDAD EN EL TRANSPORTE (JST), como análisis de Seguridad Operacional.
organismo independiente y descentralizado actuante en la
Es importante destacar que el presente Anuario de Reco-
órbita jurisdiccional del Ministerio de Transporte, que tie-
mendaciones de Seguridad Operacional surge de todo el
ne como misión contribuir a la seguridad en el transporte
proceso de Recomendaciones de Seguridad Operacional
a través de la investigación de accidentes y la emisión de
(RSO) desde el momento en que se diseñan, como producto
recomendaciones, mediante la determinación de las causas
derivado de investigaciones de sucesos, el registro de carga
de los accidentes de transporte cuya investigación técnica
inicial en los sistemas internos de la JST, la emisión, el envío
corresponda realizar; y la recomendación de acciones efica-
al destinatario y el seguimiento de las respuestas.
ces, dirigidas a evitar la ocurrencia de sucesos de transporte
en el futuro. Durante el período 2020 han sido emitidas RSO del modo
Aeronáutico, en los modos Ferroviario y Marítimo, Fluvial y
El 2020 fue el primer año de funcionamiento de la Junta de
Lacustre se desarrollaron otros productos de seguridad tales
Seguridad en el Transporte, organismo que sucedió a la Jun-
como estudios, Acciones de Seguridad Operacional (ASO) e
ta de Investigación de Accidentes de Aviación Civil (JIAAC)
Informes de Seguridad que no incluyeron recomendaciones.
y en este año adquirió la responsabilidad de investigar en
Asimismo, se realizó el seguimiento de las RSO que perma-
los modos de Aviación, Ferroviario, Automotor y Marítimo,
necían activas, del modo Aeronáutico de años anteriores.
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Recomendaciones de Seguridad Operacional
2. Siglas y abreviaturas
3. Introducción
Las Recomendaciones de Seguridad Operacional (RSO) El presente anuario, presenta un análisis de los datos de
emitidas por la Junta de Seguridad en el Transporte (JST) las RSO del año 2020, contrastados con el período com-
contribuyen a mejorar las defensas del sistema de trans- prendido entre los años 2016 al 2019.
porte nacional y regional, aportando propuestas con la fina-
Asimismo, la JST ha implementado las Acciones de Se-
lidad de evitar la repetición de accidentes e incidentes en
guridad Operacional (ASO), las cuales son propuestas de
todos los modos de transporte. Como parte de su mandato,
seguridad operacional, donde se identifica una deficiencia
la JST emite recomendaciones para eliminar o mitigar las
que, por la evidencia o su potencialidad, no llegan a consti-
deficiencias de seguridad que representan riesgos signifi-
tuir una RSO. Las ASO permiten suministrar información a
cativos para el sistema de transporte y ameritan la aten-
la autoridad de transporte y a la industria sobre deficiencias
ción de los reguladores y la industria.
de seguridad. En ese sentido, focalizan en una condición
Las recomendaciones generalmente se emiten con el in- que es insegura, pero que no presenta evidencia suficiente
forme final de la investigación. Sin embargo, si se deter- para convalidar un problema sistémico de seguridad en el
mina que una deficiencia de seguridad es de alto riesgo y transporte. Las ASO se suelen comunicar en los informes
debe abordarse de inmediato, se emitirá una recomenda- de seguridad operacional abreviados.
ción antes de que se complete la investigación.
Al igual que las RSO, las ASO pueden, según el nivel de
Las RSO son parte del mandato de JST y por ello que re- criticidad detectado, requerir seguimiento con los destina-
sulta importante poder contar con información cuantitativa tarios a fin de detectar la mitigación o no de un potencial
y cualitativa de las RSO, como la publicación, el seguimien- riesgo de seguridad operacional.
to y cierre; lo que permitirá visualizar la gestión de las RSO
por parte del organismo y la interacción con el sistema de
transporte.
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Anuario 2020 Recomendaciones de Seguridad Operacional
4. Estructura
El presente Anuario comprende lo sucedido desde el 1 de enero de 2020 hasta el 31 de diciembre de 2020. En el caso
de los modos Automotor, Ferroviario y Marítimo, Fluvial y Lacustre, la JST comenzó a trabajar a partir del mes de abril de
2020.
Durante el año 2020 se emitieron 34 Recomendaciones de Seguridad Operacional (RSO) del modo Aeronáutico, suma-
das a las 213 emitidas desde el año 2015 al 2019. En el presente Anuario se realiza un análisis de las RSO emitidas por
la JST y evaluación del nivel de respuesta de los diferentes destinatarios durante el año 2020.
Si bien las estadísticas del presente anuario abarcan Recomendaciones de Seguridad Operacional desde el año 2015
hasta el 31 de diciembre del año 2020, es importante aclarar que, durante los años 2017 y 2018, se cerraron las RSO de
años anteriores, de las cuales no se obtuvo respuesta en el seguimiento, realizándose su cierre a fines de control.
Durante el período 2020, se realizó el seguimiento efectivo de 115 RSO, de estas, 57 fueron cerradas y 58 permanecen
en seguimiento con 21 respuestas satisfactorias.
Los criterios adoptados para el seguimiento de las RSO en 2020 fueron:
5. Análisis de RSO
Sucesos 49 2 0 4 0
RSO emitidas 34 0 0 0 0
Durante el año 2020, se investigaron 49 sucesos del modo Aeronáutico, 2 del Marítimo, Fluvial y Lacustre y 4 del Automotor.
Todas las RSO emitidas durante el año 2020 pertenecen al modo Aeronáutico, por lo que todos los gráficos y datos presen-
tados de aquí en adelante pertenecen a dicho modo.
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Anuario 2020 Recomendaciones de Seguridad Operacional
El número total anual de RSO de modo Aeronáutico Seguridad Operacional (ISO), aportando entidad, oportuni-
emitidas por el organismo durante el periodo 2016-2020, dad y peso a cada RSO emitida por la JST. Es importante
con una disminución progresiva, por la incorporación de destacar que no toda investigación debe incluir una RSO
herramientas de seguridad como las ASO y las Notas de y que una RSO puede surgir de diversas fuentes, y no solo
Seguridad, como así también por el cambio de paradigma de investigaciones puntuales.
de evaluar y ponderar la inclusión de RSO en Informes de
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Anuario 2020 Recomendaciones de Seguridad Operacional
La distribución de las RSO por tipo de operación respon- alcanzando el 75% (288), seguido de las operaciones de
de a la distribución de sucesos investigados, los cuales aviación comercial con el 17% (66) y finalmente las de tra-
mantienen proporciones similares; en aviación general bajo aéreo con el 8% (32).
Como se observa en el gráfico anterior, una de las princi- operaciones de aviación general, resulta un Tema de Ob-
pales categorías de las RSO es Normativa y Procedimien- servación Permanente (TOP) para la JST.
tos, y teniendo en cuenta que el 75 % de las RSO son de
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Al momento de la publicación del presente anuario, el “Es- solicitará a los destinatarios responder formalmente a las
tado” de las RSO emitidas por la JST para el año 2020, mues- RSO dentro de los 90 días de recepción, por lo que el segui-
tra una gran proporción de RSO sin respuesta (82%), esto se miento efectivo de las RSO emitidas en el último trimestre
debe, principalmente, a que muchas de las actividades ad- de 2020, comenzará en el mes de enero de 2021, donde se
ministrativas de diversas entidades “Destinatarios” se vieron solicitará que se informe sobre las medidas que fueron to-
afectadas por medidas sanitarias preventivas, sufriendo de- madas o prevén implementar a fin de mitigar las deficiencias
moras en las respuestas a las RSO recibidas. Además, según halladas, o bien los motivos por los cuales no se van a adop-
lo establecido en el Manual de Seguimiento de RSO, se les tar las medidas.
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7. Respuestas de RSO
Uno de los indicadores más importantes para la JST, es el cepción, pero manteniéndose en un promedio del 59% anual;
porcentaje de respuestas a las RSO, los últimos 5 años mues- estableciéndose como objetivo para el año 2021 superar la
tran una tendencia a la baja, tanto en la emisión como en la re- media de respuestas anual de las RSO.
La recepción de las respuestas a las RSO conlleva una evaluación para determinar el grado de adecuación, medidas
alternativas, o medidas no satisfactorias. Este proceso es llevado a cabo conjuntamente con las Direcciones Nacionales de
Investigación (DNI). De acuerdo con el Gráfico 5, las respuestas Satisfactorias fueron 74% (43), las cuales fueron evaluadas y
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contestadas especificando las acciones complementarias a realizar antes de proceder al cierre. El 19% (11) de las respuestas
se encuentran en proceso de “Evaluación” y dentro del plazo establecido se comunicará las novedades y por último las
respuestas No Satisfactorias un 7% (4) que incluyen acciones previstas que no corresponden con el espíritu de la RSO.
El 8 de junio de 2019, sucedió un accidente durante un vue- Argentina), en la cual se solicitaba difundir a toda la comuni-
lo de prueba que involucraba una aeronave experimental, en dad de propietarios de aeronaves experimentales los hallaz-
el aeródromo Belén de Escobar (Buenos Aires). gos obtenidos de la investigación, con el propósito de resal-
tar la importancia de notificar a la ANAC las modificaciones
A partir de la investigación, se pudo constatar que durante
realizadas en este tipo de aeronaves a fin de garantizar la
el ascenso inicial el piloto realizó un viraje por izquierda a
seguridad de las operaciones.
baja velocidad y perdió el control de la aeronave impactando
contra el terreno, ya que no disponía de la altura suficiente Durante el año 2020, el Comité de Seguridad en Vuelo de
para realizar la maniobra. la EAA Argentina realizó una recopilación de todos los in-
formes publicados por la JST referidos a aeronaves experi-
El piloto y propietario de la aeronave había instalado un sis-
mentales, publicando en su página web una estadística de
tema de paso de hélice variable y se encontraba realizando
las causas que los produjeron (en función de fallas técnicas,
el primer vuelo de prueba con el mismo. Dicha implementa-
errores del piloto, emergencias bien resueltas u otros) y así
ción no se encontraba correctamente realizada, lo que pro-
poder establecer focos en particular hacia los operadores
dujo que al accionarlo no se genere el cambio de ángulo de
(https://shortest.link/k8P).
pala deseado.
A través de estas acciones, la EAA Argentina colabora ac-
A partir de este evento se emitió una recomendación ha-
tivamente en pos de la seguridad operacional, teniendo en
cia la Asociación Argentina de Aviación Experimental (EAA
foco la variación de la tasa de accidentabilidad en este tipo
de actividad.
El día 26 de noviembre del 2017, en un vuelo de aviación • Supervisor de Servicios de Rampa (SSR),
comercial regular (AU 2700), operado por un Embraer E-190
• Operador de Equipo de Servicios de Rampa (OSR) y,
operado por Austral Líneas Aéreas; durante el remolque en
plataforma desde la posición de estacionamiento 23 del Ae- • Señalero de Aeródromos (SAE).
roparque Jorge Newbery, el tractor impactó la aeronave en el
Por otro lado, el sector de Capacitación de Rampa y Car-
fuselaje, en el área del radome.
gas, dentro del área de Recursos Humanos de Aerohandling,
El incidente se produjo de día, con buenas condiciones desarrolló un programa de instrucción para el personal de
meteorológicas y los pasajeros descendieron de la aeronave Rampa donde, uno de los cursos, contiene toda la informa-
por los medios normales (escaleras). ción a dar en cuestión de Seguridad Operacional y SMS.
En búsqueda de asegurar la calidad de proceso de Push- En el Programa de Instrucción de Rampa se incluye el capí-
back, la JST recomendó completar una revisión del manual tulo 8.8.4 Gestión de Seguridad Operacional / Safety Manag-
de operaciones de rampa para estandarizar la integridad de ment System (SMS).
sus contenidos.
En el mismo se instruyen contenidos relacionados con:
Además, recomendó la implementación de un programa
• Introducción a la gestión de Seguridad Operacional
de capacitación periódica para el personal de rampa, a los
fines de afianzar su conocimiento en materia de seguridad • Peligros y riesgos
operacional.
• Reglamentación del Safety Managment System del
Aerohandling, como responsable de los procesos de Ser- Grupo (SMS)
vicio de Rampa del grupo ARSA, implementó las siguientes
acciones mitigativas, de acuerdo con las recomendaciones • Plan de Respuesta a la Emergencia del Grupo (PRE)
emitidas por la JST. A través de estas acciones, Aerohandling implementó una
Dentro del Manual de Operaciones de Rampa, en el capítulo de las barreras defensivas fundamentales en busca de ele-
3 se menciona el programa de capacitación para el personal var el nivel de Seguridad de la operación, la capacitación y
del área, se desarrollaron 3 cursos, uno para cada puesto entrenamiento periódico del personal.
con habilitación, brindada por la autoridad ANAC:
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8. Destinatarios de RSO
Los destinatarios son las entidades u organismos que con el alcance más amplio posible atenuando los riesgos
se encuentran mejor capacitados para tomar las medidas y condiciones latentes que surgen de los hallazgos de las
pertinentes como así también las atribuciones para actuar investigaciones técnicas que realiza la JST.
El principal destinatario con un 65% de las RSO del modo Aeronáutico emitidas por la JST, es la Autoridad Aeronáutica, por
ser el organismo responsable de la fiscalización y regulación de la aviación civil argentina.
Los propietarios de aeronaves reciben un 9% de RSO, los Operadores (empresas aerocomerciales) reciben un 8%, Empresas
Prestadoras de Servicio (Servicio de Rampa, Servicios de Navegación Aérea, Servicio Meteorológico, etc.) reciben un 7%, las
Federaciones (organizaciones que nuclean actividades de aviación general y comercial) reciben un 5%. Otros destinatarios
incluyen a concesionarios, organismos de investigación, pilotos privados, entre otros.
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En el gráfico 8, se observa que la Autoridad Aeronáutica el 100% de respuesta de las RSO emitidas, los Operadores
cuenta con el 51% RSO respondidas, los Propietarios con (son el tercer destinatario) con 22 RSO y 82% de respuestas.
Durante el 2020 de las RSO emitidas, la Autoridad Aeronáutica recibió 24 RSO, de las cuales respondió al día de la fecha 1,
seguido por los Operadores con 4 RSO, las cuales todas fueron contestadas, las Federaciones recibieron 3 RSO, que aún no
se han recibido respuesta y Otros destinatarios con 3 RSO, de las cuales se respondieron 2.
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9. RSO cerradas
La evaluación de cierre que realiza el Área de Seguimiento de Recomendaciones de Seguridad, a partir de las respuestas reci-
bidas por la JST, determina si se ha cumplido el propósito de la RSO, de manera total, parcial, alternativa o si no cumple con la
misma, en función de ello, toma la decisión de finalizar con el proceso de seguimiento y dar cierre a la RSO.
GRÁFICO 8.
En cuanto a la evolución del cierre de RSO, la tendencia es creciente, obteniendo para el 2020 la mayor cantidad de RSO
cerradas de los últimos cinco años, a pesar de las dificultades presentadas por el cambio de modalidad de trabajo.
La categoría Cerrada - Otros no se contempla en las estadísticas del gráfico anterior debido a que, durante los años 2017 y
2018, de acuerdo a acordado con la autoridad del organismo, se cerraron las RSO, de las cuales no se obtuvo respuesta en
el seguimiento, realizándose un cierre masivo a fines de control.
Durante el 2020, el Área de Seguimiento de Recomendaciones de Seguridad, realizó el cierre de más de 55 RSO, las cuales
corresponden a los últimos seis años, de estas se cerraron: Satisfactorias 67%, No Satisfactorias 9% y Otros 24%.
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Aerolineas Argen-
1736 2019-09-21 Cerrada - cumplida
tinas SA
Aerolineas Argen-
1735 2019-09-21 Cerrada - cumplida
tinas SA
Aerolíneas Argen-
1723 2019-02-04 Cerrada - cumplida
tinas SA
Aerolíneas Argen-
1722 2019-02-04 Cerrada - cumplida
tinas SA
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11. Glosario
Acciones de Seguridad Operacional (ASO): son documen- Explotador u operador: persona humana, organismo o em-
tos que presentan propuestas a la seguridad operacional, presa que se dedica a la explotación de vehículos de trans-
donde se identifica una deficiencia que, por la evidencia o su porte.
potencialidad, no llegan a constituir una RSO. Las ASO per-
Productos de seguridad operacional: todo aquel resultado
miten suministrar información a la autoridad de transporte
de la recolección y el procesamiento de investigaciones o
y a la industria sobre deficiencias de seguridad que presen-
estudios cuya comunicación tenga el objetivo de prevenir fu-
tan riesgos medios o bajos. En ese sentido, focalizan en una
turos accidentes y/o incidentes, a través del fortalecimiento
condición que es insegura, pero que no presenta evidencia
de las defensas del sistema de transporte.
suficiente para convalidar un problema sistémico de segu-
ridad en el transporte. Las ASO se suelen comunicar en los Recomendación de seguridad operacional (RSO): propues-
informes de seguridad operacional abreviados. ta basada en la información obtenida a través de una inves-
tigación, formulada con la intención de prevenir accidentes
Destinatario: entidad u organismo mejor capacitado para
e incidentes a partir de la introducción de mejoras en los
tomar las medidas tendientes a atenuar los riesgos, que tie-
sistemas de transporte y, en ningún caso tiene el propósito
ne la autoridad y la responsabilidad de hacerlo, así como las
de dar lugar a presunción de culpa o responsabilidad civil,
atribuciones para actuar con el alcance más amplio posible.
penal o administrativa alguna respecto de un suceso en el
transporte.
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ABIERTA CERRADAS
Satisfactoria No Satisfactoria
No Satisfactoria Otros
Sin Respuesta
Abierta – Sin respuesta: Esta categoría corresponde al es- las acciones preventivas indicadas en la recomendación.
tado primario de una RSO. Cuando se emite una recomenda-
Cerrada – Cumplida: Esta categoría corresponde a la RSO
ción de seguridad se asigna automáticamente este estado.
que ha sido respondida, informando el destinatario que la
Abierta – Respondida – En evaluación: Esta categoría co- acción se ha completado. La acción adoptada por el desti-
rresponde a la RSO que ha sido recibida, que ha merecido natario debe cumplir con la recomendación de seguridad,
respuesta del destinatario y cuyo contenido se encuentra en eliminando o morigerando sustantivamente los riesgos iden-
proceso de análisis por parte de la JST. tificados en la investigación.
Abierta – Respondida – Satisfactoria – En curso: Esta ca- Cerrada – Alternativa Cumplida: Esta categoría correspon-
tegoría corresponde a la RSO cuyo destinatario ha respondi- de a la RSO que ha sido respondida con una propuesta alter-
do comprometiéndose a implementar una acción planificada nativa que ha sido implementada, alcanzándose el objetivo
que daría cumplimiento a la recomendación de seguridad. de la recomendación de seguridad.
Abierta – Respondida – Alternativa Satisfactoria – En cur- Cerrada – No satisfactoria: Esta categoría corresponde a la
so: Esta categoría corresponde a la RSO que ha merecido RSO que no ha sido respondida, o bien se ha manifestado el
una respuesta en la cual el destinatario ofrece un plan alter- destinatario en desacuerdo. En esta instancia la JST deter-
nativo al propuesto por la JST, pero satisfactorio para alcan- mina que la existencia de más correspondencia o discusión
zar el objetivo de la recomendación de seguridad una vez sobre el asunto no va a producir cambios de posición del
que sea implementado. destinatario.
Abierta – Respondida – No Satisfactoria: Esta categoría Cerrada – Otros: Se corresponde con las RSO que han sido
corresponde a la RSO que ha merecido una respuesta del cerradas por diversos motivos distintos a los anteriores.
destinatario, pero en la misma se expresa en desacuerdo con
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