Unidad IV

Plan de alimentación controlado en proteínas

Las proteinas son un macronutriente fundamental que cumplen multiples funciones; la

mas importante de ellas, en la que nopuede ser reemplazada por ningun otro principio
nutritivo (son la fuente asimilable de Nitrogeno), es la constructora o plastica o
estructural.
En nuestras celulas y tejidos, las proteinas son un componente primordial. La
composicion corporal de un hombre adulto de 65 kg de peso, es aproximadamente la
siguiente:

- Agua: 42 kg
- Proteinas: 10.300 kg
- Grasas: 8.300 kg
- Minerales: 3.250kg (principalmente calcio)
- Glucidos: 0.200 kg
-
Como se puede ver despues del agua, es el consituyente más importante del peso
corporal. Los lipidos, localizados mayoritariamente en el tejido adiposo, son una
reserva energetica y pueden desaparecer casi totalmente sin afectar las funciones
vitales, mientras que la perdida de solo un 30% de las proteinas corporales,acarrea
graves trastornos.

La funcion energetica de las proteicas (aportan 4 kcal por cada gramo) solo adquiere
relevancia en una dieta disarmonica con escaso aporte de glucidos y lipidos, que son
las fuentes energeticas por excelencia, o cuando el aporte calorico total de la
alimentacion es insuficiente para cubrir los requerimientos y en estado de inanicion.
Tambien cumplen una funcion reguladora, como constituyentes de enzimas,
hormonas, carriers y mensajeros quimicos.

En cuanto a su estructura, las proteinas son largas cadenas, lineales o ramificadas de

animoacidos (AA) que son la unidad menor que resulta de la hidrólisis enzimatica en
nuestro aparato digestivo y la forma en que son absorbidos por la mucosa intestinal
(tambien se absorben pequenas cantidades de dipeptidos, es decir la union de dos
AA).

En el organismo, los AA de los alimentos, son recombinados para la sintesis de las

proteinas propias de la especie. Tambien se producen reacciones de desaminacion y
transaminacion, en la que los grupos aminos (portadores del nitrogeno) son
transferidos o cambiados de posicion para sintetizar los AA necesarios a partir de los
ingeridos. Algunos AA no pueden ser sintetizados o no pueden serlo en la cantidad y
velocidad con que se requieran son los llamados AA esenciales (Tabla I), porque es
esencial que se los incorpore a traves de los alimentos. Las proteinas de los animales
y vegetales contienen proporciones de AA distintas a las de las proteinas humanas,
cuanto mas cercano en la escala evolutiva,mas parecido sera su perfil de AA, por eso
los alimentos de origen animal tiene una proteina de mayor calidad que la de los
vegetales.
Tabla I. Patrones de aminoácidos indispensables (en mg/g de proteína) para
evaluar la calidad proteica de la dieta

Aminoácidos FNB (02)* FAO/OMS(07)**

Histidina 18 15
Isoleucina 25 30
Leucina 55 59
Lisina 51 45
Metionina + cistina 25 22
Fenilalanina + tirosina 47 38
Treonina 25 23
Triptófano 7 6
Valina 32 39
* Patrón de aminoácidos esenciales para todos los grupos de edad mayores de 1 año. Dietary
Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and
Amino Acids (Macronutrients) (2002). Food and Nutrition Board, Institute of Medicine.
** Protein and amino acid requirements in human nutrition: report of a joint FAO/WHO/UNU
expert consultation. (WHO technical report series; no. 935) World Health Organization, 2007

La evaluación de la calidad de la proteína permite determinar la capacidad de las

fuentes alimentaria de proteína y de la dieta para satisfacer la demanda
metabólica de aminoácidos y nitrógeno. Por lo tanto, cualquier medida de la calidad
total de proteína dietética, si está correctamente determinada, debe predecir la
eficiencia total de utilización de la proteína. Las dosis seguras recomendadas se
pueden ajustar según la calidad, permitiendo de esta manera, cubrir los
requerimientos.
Las proteínas alimenticias varían según su origen (animal, o vegetal) en su
composición de aminoácidos (particularmente en su contenido relativo de
aminoácidos indispensables) y en su digestibilidad. Las proteínas de buena calidad
son aquellas fácilmente digeribles y cuyo contenido de aminoácidos indispensables se
encuentran en cantidades que se corresponden con los requerimientos humanos.
Por lo tanto, para evaluar a la proteína de cualquier alimento se debe conocer:
 la cantidad (contenido total de proteínas), y
 la calidad

El valor biológico es la capacidad que tiene una proteína para reemplazar el

nitrógeno del organismo y depende de su composición de aminoácidos, y de su
digestibilidad.

a) Composición de aminoácidos
Está referida a la cantidad y calidad de aa. que componen una proteína, es decir
cuántos y cuáles aminoácidos indispensables están presentes en el alimento y que
proporción existe entre ellos.
Si una proteína es deficiente en uno o más aminoácidos indispensables, su valor
biológico disminuye. El aminoácido indispensable más deficiente de una proteína se
llama "aminoácido limitante". Dado que la síntesis de proteínas se rige por la "Ley
del todo o nada", si un aminoácido indispensable no es abastecido en la dieta, limita el
uso de los otros aminoácidos para la síntesis proteica.
La proteína de referencia contiene todos los aminoácidos en las proporciones exactas
que se necesitan para la síntesis de proteínas. Las proteínas alimentarias que
contienen todos los AA esenciales en la proporción adecuada, son llamadas de Alto
Valor Biológico (AVB).
La proteína de clara de huevo, las carnes y los lácteos son de AVB. Entre los
vegetales, solo la soja contienen proteínas de AVB, el resto de las legumbres y
cereales tienen un perfil de AA en el que uno o mas AA esenciales son escasos y
limitan su utilización biológica por parte del ser humana.

En el que hace al segundo tiempo de la nutrición, el metabolismo de las proteínas se

realiza fundamentalmente en el hígado. Allí, además de la desanimación y la
transaminación se produce la síntesis de urea y otras sustancias que vehiculizan el
nitrógeno residual. En cuanto a la excreción, tercer tiempo el riñón es el encargado de
la eliminación al exterior de los productos del catabolismo proteico (urea, creatinina,
acido úrico). Por lo tanto, una falla hepática o renal nos obligara a modificar la ingesta
de proteínas para contrarrestar los serios trastornos que se producen en esos casos.

La I.R.C forma parte de la Enfermedad Renal Crónica (E.R.C).

Definida como una velocidad de filtración glomerular menor a 60 ml/min/1.73m

durante 3 meses, clasificada dentro de una enfermedad renal crónica,
independientemente de la presencia o no de daño renal.

En la E.R.C, el daño renal está representado por alteraciones en el sedimento,

hematíes o proteínas, alteraciones en las imágenes del riñón y vías urinarias,
alteraciones en biopsias o en trasplantes, pero pueden tener una función renal
normal.

Se justifica esta inclusión dado que la reducción de la función renal con esos
valores o inferiores representa la pérdida de la mitad o más de la función
normal de un adulto, casi siempre asociado a complicaciones.

Estos pacientes con daño renal tienen mayor riesgo de las dos principales
complicaciones de la E.R.C, pérdida total de la función renal y el desarrollo de
enfermedades cardiovasculares.

Como consecuencia de la alteración del filtrado glomerular, los riñones pierden

la capacidad de eliminar los deshechos, concentrar la orina y conservar el
equilibrio ácido-base.

Las causas más frecuentes de la E.R.C. que llevan a I.R.C son Diabetes e
Hipertensión arterial.

En la ERC que cursa con pérdida de la masa muscular es frecuente la

Desnutrición. (DN).

El factor más importante es la ingesta insuficiente de nutrientes, siendo la

anorexia la causa de mayor importancia que sumada a la prescripción
inadecuada lleva a la DN.

La clasificación de la E.R.C se basa en la causa, en las categorías del filtrado

glomerular y la proteinuria existente.

Se observa que existen 5 grados de ERC y de acuerdo al valor de proteinuria

se indica la etapa A1-A2- A3.
Se debe recordar que al descender el filtrado glomerular de 60ml/min a la ERC
se instala IRC.

Dietoterapia

La dieta debe ajustarse a la etapa en que se encuentra el paciente y a la

proteinuria existente.

Etapas: 1 y 2: Generalmente con pocos o sin síntomas revelables, la dieta

será normal.
Asegurando: 1 gramo de proteínas por kg de peso ideal.

VCT: adecuado

Agua: Si hay poliuria, hasta 3 litros por día y a medida que disminuya el filtrado
se irá descendiendo la cantidad. Al orinar más de noche, se aconseja beber un
vaso de agua luego de cada emisión nocturna.

Na: Si hay poliuria sin Hipertensión de 4 a 6 gr de CLNa.

Na: Sin poliuria y con Hipertensión de 2 a 3 gr de CLNa.

K: Con poliuria se agrega con los alimentos y a medida que avanza la

insuficiencia se reduce hasta suprimirse totalmente en anuria.

Etapa 3: dividida en 3a con filtrado de 59 a 45 ml/min y 3b de 44 a 30ml/min.

Es la etapa en que la ERC cursa con IRC, siendo fundamental el descenso y

correcto manejo de las proteínas de la dieta, lo cual dependerá de la causa,
suficiencia renal y proteinuria existente.

VCT: Adecuado.

Proteínas: Se aconsejan 0.8 gr/kilo de peso ideal. Se irán descendiendo a

medida que progresa la insuficiencia renal. Evitar la dieta con bajo contenido
proteico dado que puede causar desnutrición. Es muy importante el manejo de
las proteínas asegurando la presencia de aminoácidos esenciales y de alto
valor biológico.

En esta etapa a veces es necesario reducir más las proteínas a 0.6 gr o 0.5 gr/
kilo de peso ideal dado la disminución progresiva de la suficiencia del riñón que
obliga también a limitar el consumo de fósforo, que previene el desarrollo de
Hiperparatiroidismo secundario.

En una dieta con 0.8 gr/kilo de proteínas, se dan 800 mg/día de fósforo.

Agua: Se reduce generalmente entre 1 litro y 1 litro y medio.

Na: No hay poliuria y si está presente la hipertensión 2 a 3 gr de ClNa.

K: se desciende el potasio, seleccionando alimentos con bajo contenido.

Etapa 4: En esta etapa el filtrado es menor a 30 ml/min, se debe extremar las

medidas que tienden a reducir la progresión de la IRC.

Se reducen las proteínas aún más, hasta la cuota que no caiga en carencia
nutricional.

Se desciende el agua a veces menos de 1 litro diario, y se reducen los

electrolitos.
En esta etapa se suspende la metfomina, y especial cuidados con los
nefrotóxicos AINE, ciertos antibióticos y estudios de contraste.

Etapa 5: Es la etapa llamada Terminal o Urémica. El filtrado es menor a 15

ml/min.

Los aumentos bioquímicos son alarmantes, la urea puede ser mayor a 500mg,
el K mayor a 6 y el paciente puede entrar en anuria, es la etapa que tiene que
realizarse diálisis o trasplante renal para conservar la vida.

El correcto manejo de las proteínas es crítico, a veces llega a 0.30 gr/kilo de

peso ideal.

En estos casos es frecuente suplementar con fórmulas especiales de

aminoácidos esenciales o cetoácidos.

Varios trabajos científicos demostraron que la dieta baja en proteínas redujo en

31% la entrada en diálisis del paciente con IRC.

Hemodiálisis

Cuando el filtrado desciende de 15ml/min y dado el carácter progresivo e

irreductible de la afección, comienza la etapa de diálisis.

VCT: de 35 a 45 calorías por kilo de peso ideal, prácticamente igual a lo

normal, dado que la diálisis reemplaza al riñón normal.

Proteínas: 1,1 a 1,2 gr por kilo de peso.

Hidratos de Carbono y Grasas: completan el VCT.

Na: 800 mg diarios.

K: 1400 mg diarios.

Fósforo: se limita, sobre todo los alimentos que más lo contienen (leche, queso,
soda, gaseosas, porotos, nueces y maní). Leche solo media taza diaria.

Ante el exceso de fósforo se usan secuestrante del mismo como carbonato de

calcio.

Control de peso diario, agregar vitaminas hidrosolubles, ácido ascórbico,

folatos, hierro, calcio y un cuidado especial con las hipoglucemias.

Diálisis Peritoneal:
Es más práctica, ambulatoria, con el inconveniente de pérdida de proteínas,
que puede llegar a los 20 gr semanales.

Al realizarla todos los días hay menor tiempo para la acumulación de los
deshechos nitrogenados tóxicos.

Se toman iguales medidas que en la hemodiálisis pero con el agregado de 1,2

gr a 1,5 gramos de proteínas.

Durante la misma se elimina mucho potasio es posible tener que aumentar la

cuota en la alimentación (naranja, banana, tomate y papa). Evitar el exceso de
Na.

Se suplementa con Vitaminas A, D y B12 ya que son fácilmente eliminadas con

las proteínas.

El suplemento con Fe se hace en base al sulfato ferroso para evitar la anemia

por falta de eritropoyetina, con el agregado de Vitamina C.

Recomendaciones para el tratamiento trasplantado

 Periodo pretrasplante
 Periodo postrasplante temprano
 Periodo postrasplante tardio

Periodo pretrasplante:
Objetivo: Alcanzar los periodos postrasplante temprano y tardío en las mejores
condiciones.

1. Suministrar la cantidad adecuada de calorías y proteínas de manera de

disminuir el riesgo de infección y conservar la masa muscular.
2. Controlar los niveles de calcio y fosforo, para preservar masa ósea y evitar el
desarrollo de osteodistrofia renal.
3. Para pacientes con sobrepeso u obesidad es aconsejable una dieta
hipocalórica adecuadamente planificada.
4. Aportar nutrientes adecuados según la función renal que posea y el tratamiento
que esté recibiendo.

Post trasplante temprano

Energia 35-45 kcal/kg PI/dia

Proteinas 1,2-1,5 g/kg PI/dia
Hidrato de 50% de las calorias provistas, preferir HdeC
Carbono complejo (por corticoides)
Grasas Puede exceder el 30%, a base de grasas mono y
poliinsaturadas
Liquido y Na 1000mg / 1000kcal
No se restringira (si orina bien)
Potasio 2000 – 3000mg/dia
Fosforo En gral no requiere restriccion
Calcio Suplementacion a largo plazo (por coticoides)
Vitaminas y Puede ser necesario
hierro

Indicar dieta con “baja carga bacteriana”

Post trasplante tardio

Energia 30 – 35 kcal/dia
Proteinas 1 g/kg PI/dia
Hidrato de Carbono 50 – 60% del VCT
Grasas 30% del VCT

Vitaminas y Puede ser necesaria su

minerales suplementacion si existiera
restricción dietética

Manejo de los alimentos en el paciente renal

1. Carnes: todas tienen un 20% de proteinasy son ricas en fosforo y potasio. Se
indica solo una porcion diaria.
2. Huevo: 1 unidad tiene 6 g de proteinas, la yema no estaria indicada por su alto
contenido en fosforo y colesterol.
3. Lacteos: son fuente de calcio pero su alto contenido en sodio (quesos
principalmente) y proteinas obliga a usarlos con moderacion.
4. Hortalizas y frutas: contienen escasa proteinas y sodio. Cuando se debe
controlar el potasio se restringe el consumo de acelga, papa, batata,
remolacha, banana, durazno y kiwi.
5. Pan, cereales y pastas: tienen cantidad apreciable de proteinas perode bajo
valor biologico, hay que controlar su consumo. El pan tiene sodio. Los cereales
integrales tiene mucho potasio y fosforo.
6. Azucares y dulces: aportan buena cantidad de calorias.
7. Aceites y grasas: tambien son fuente energetica. La manteca tiene alto
contenido en solio.

La alimentacion en la insuficiencia hepatica

Hepatitis cronica

Se considera una hepatitis crónica cuando la lesión hepática difusa persiste más de 6
meses.
La etiología mas frecuente es por alcoholismo e infección por virus de hepatitis C.
Otras causas: enfermedad de Wilson, virus B, hepatitis autoinmune, cirrosis biliar
primaria, esteatosis hepática no alcohólica. Generalmente esta lesión es progresiva y
se denomina cirrosis hepática al estadio final de la misma.
Cirrosis hepática es una enfermedad crónica, difusa e irreversible caracterizada por la
existencia de fibrosis y nódulos de regeneración que conducen a una alteración de la
arquitectura vascular.
Se asocia con malnutrición sobre todo en estadios avanzados.
La insuficiencia hepatica cursa con una serie de alteraciones que van a requerir
modificaciones en la alimentacion. Las complicaciones mas frecuentes son:
hipertension portal, la perdida del parenquima hepatico funcionante y su reemplazo por
tejido fibrotico, dificulta el paso de la sangre a traves del higado, esto provoca un
aumento de la presion dentro de la vena porta, que es la encargada de transportar la
sangre cargada de nutrientes desde el intestino hasta el higado para su
metabolizacion. Este aumento de la presion provoca, por un lado, circulacion colateral
compensatoria con formacion de varices esofagicas, y por otro, pasaje de albumina
hacia la cavidad peritoneal, que por presion oncotica arrastra agua produciendo
ascitis.
La acumulacion de liquido oncotico hace disminuir la volemia y entonces el riñon
retiene agua y sodio, pero por la hipoalbuminemia presente solo logra aumentar el
edema periferico. En este caso es necesaria la restriccion de sodio de la dieta.
Las varices esofagicas pueden sangrar provocando una hemorragia digestiva alta. Los
restos de sangre que llegan al colon, son metabolizados por la flora bacteriana,junto
con restos de proteinas alimentarias, dando como producto final amonio, el cual es
absorbido en intestino grueso pasando a la circulacion. Como el higado no esta en
condiciones de transformar ese amonio en urea, se produce hiperanoniemia (con
toxicidad sobre el sistema nervioso central), que seria responsable de otra
complicacion, la encefalopatia hepatica que puede llevar al coma hepatico.
La encefalopatia hepatica o portosistemica, cursa con trastornos de la conducta,
inversion del ritmo de sueño de vigilia, desorientacion temporo-espacial, excitación
psicomotriz y finalmente coma.
Algunos investigadores involucran en la genesis de este cuadro a un aumento de los
aminoacidos aromaticos en la circulacion, por sobre el nivel de los aminoacidos
ramificados. Aparentemente esta relacion alterada serviria de sustrato para la sintesis
de falsos neurotransmisores que precipitarian la encefalopatia.

AA de la enfermedad hepatica

AA aromaticos AA ramificados
Tirosina Valina
Fenialanina Leucina
Triptofano Isoleucina

Para resumir, en la cirrosis descompensada, el plan de alimentacion debe ser

hiposodico, para prevenir el sindrome de Ascitico Edematoso, hipoproteico (0,5g-kg de
peso seco) y con selección de proteinas prefiriendo las vegetales, las lacteas y la clara
de huevo por sobre las de la carne (especialmente vacuna) porque las primeras
poseen una relacion AAA/AAR mas favorable.
Las grasas solo deben limitarse si hay insuficiencia biliar (solo en un 10% de los
cirroticos). El alto aporte de fibra puede ser util para evitar la constipacion que agrava
la absorcion de amonio en colon, un complemento en el tratamiento es la
administracion de lactulosa, carbohidrato no absorbible que actua como laxante y
ademas favorece el crecimiento de la flora sacarolitica.