Clínica Integradas I

10/08/2023
Dr. Patricio Maragaño Lizama

ELECTROCARDIOGRAMA

Los tiempos son bien acotados, aproximadamente son 10 minutos para tomar un ECG es mucho. Entonces, sin duda
el ECG es una técnica que está disponible en todas partes y es barata, por lo tanto, un electro bien tomado y bien
informado entrega bastante información.
Si examinamos bien a un enfermo, escuchamos sano su corazón y además le tomamos un electrocardiograma y
una radiografía y ambos son normales, la probabilidad de que ese paciente tenga algo son bajísimas.
¿QUÉ ES UN ECG?
El electro es un registro gráfico de los potenciales eléctricos que se producen en el tejido cardíaco, básicamente
lo que se usa es un aparato que se pone en la superficie del cuerpo de un sujeto y registra sus potenciales eléctricos
dibujándolo en un papel.
El impulso eléctrico se origina en el sistema de conducción del corazón y refleja habitualmente la fase de
excitación de las fibras musculares que son las que producen finalmente la contracción muscular.

SISTEMA DE CONDUCCIÓN
Está compuesto por:
1. Nódulo Sinusal está en el techo del Atrio Derecho.

2. Vías Internodales las cuales son 4 (3 en la aurícula derecha y 1

en la aurícula izquierda) que van hacia el nodo atrioventricular
y que llevan el impulso.

3. Nódulo Atrioventricular (AV): Todos los potenciales que se

generan en la aurícula están obligados a pasar por el nódulo
atrioventricular y a raíz de eso el nódulo AV actúa como un
regulador de los potenciales que se podrían generar sobre él.
El nódulo sinusal mide 1,5 cm por lo que su actividad es demasiado pequeña y por lo tanto, NO lo vemos en el ECG.
Lo que visualizamos en el ECG son las que tienen un potencial o una cantidad anatómica de músculo o de células
que sea factible de ser detectado desde la superficie corporal.
Entonces, lo primero que vemos cuando hay un sístole es:
- Onda P: Reflejo de la despolarización de las aurículas.
- Complejo QRS (es mucho más grande, porque los ventrículos en masa son mucho más grandes que las
aurículas): Refleja la despolarización de los ventrículos.
Básicamente esto es todo el ECG, es decir, la despolarización de las aurículas, de los ventrículos y la repolarización,
pero termina siendo algo tan complejo porque no es fácil discriminar qué cambios producen qué patologías.
4. Sistema de His: el sistema de conducción después del nodo AV sigue como el sistema de his, con las ramas
derecha e izquierda.

5. Fibras de purkinje que llegan al músculo y lo despolarizan, entre paréntesis están las frecuencias cardiacas
de estas zonas del corazón que pueden tener de forma automática, el nodo sinusal tiene una descarga
natural entre 60-100 latidos por minutos, es nuestro marcapaso natural.

Pero si el nodo sinusal deja de estimular al nodo

atrioventricular, este último lo puede suplir, pero a
una frecuencia cardiaca más baja. Y si este último
falla el nodo de his lo puede suplir con frecuencias
mucho más bajas.
Esta parte de fisiología sirve ya que los fármacos
utilizados en la medicina actúan a este nivel como;
bloqueadores de los canales de calcio para tratar
por ejemplo una taquiarritmia, usamos
amiodarona que bloquea canales de potasio
prolongando la fase dos del potencial de acción,
usamos bloqueadores de los canales de sodio
como dibumina que enlentece la fase 0 o los pacientes llegan intoxicados con tricíclicos que
producen bloqueo de los canales de sodio.
Esto se debe conocer ya que ayuda a entender otros mecanismos que están pasando, no es
un conocimiento sin utilidad.
Aparte del concepto de los intercambiadores de iones, este concepto es importante entender
para algunos tipos de arritmias que son los periodos refractarios relativos y absolutos. Al
principio es absoluto y luego es parcialmente estimulable.

ELECTROCARDIÓGRAFO.
El electrocardiógrafo, capta desde la superficie del cuerpo actividad eléctrica mediante
electrodos que se posicionan en distintas partes del cuerpo, no es al azar.
Estos potenciales son registrados en un papel o en una pantalla milimetrada, el objetivo
es medir las ondas por ejemplo en milímetros y que se transforma en unidades de
tiempo, ya que el corazón no late cada ciertos milímetros sino que cada cierto tiempo,
entonces el uso del papel milimetrado es para estandarizar y poder hacer una conversión
de milímetros a tiempo.
Las máquinas registran a 3 velocidades, el papel puedo ir más lento o más rápido; la
velocidad estándar se registra a 25 mm/seg, antes de informar se debe verificar si está
estandarizado, ya que el mismo paciente con una velocidad a 12,5 mm/seg pareciera que
va más rápido, más taquicárdico y es el mismo paciente y si la máquina está
estandarizada a 50 mm/seg pareciera que estuviera bradicárdico. La velocidad influye de
manera extraordinaria.
La función de la velocidad es por ejemplo, en pediatría los niños tienen frecuencia cardiaca más alta, rápido, entre
los 150 lpm. Si hacemos un ECG los complejos estarían muy juntos,
entonces se usa en otra velocidad.
Si el corazón latiera más lento como en los ancianos, 25-30 lpm es mejor
registrar a una velocidad de 50 mm/seg para acortar el electro y que
salga más rápido.
Lo normal es que esté estandarizado a 25 mm/seg, es decir que si el
papel corre a 25 milímetros por segundo, ósea cada 25 milímetros va a
transcurrir 1 segundo. Si ese segundo lo dividimos en 5 veces a su vez,
se llega a la conclusión que cada milímetro es un 20% de esos 5
milímetros, por lo tanto nos da 0.04 segundos por cada milímetro.
Si yo estoy a 25, tengo que multiplicar cada milímetro que yo quiera
contar por 0.04, por lo tanto si tengo 5 rayitas que contar y lo multiplico
por 0.04 me da 0,20. Eso solo es válido si la velocidad es 25 mm/seg, si
es 12,5 o 50 mm/seg esto cambia.

ESTANDARIZACIÓN DEL VOLTAJE.

También el ECG tiene una estandarización del
tamaño o el voltaje del complejo (amplitud).
La amplitud estándar es que 10 mm equivalen a 1
mV, pero esto también puede estar estandarizado a 5
o 20 mm/mV. Esto complica las cosas porque hay
pacientes que de por sí tienen los complejos muy
pequeñitos, por ejemplo, un paciente con pericarditis
crónica o derrame pericárdico.
En estos casos, aumentamos la estandarización para
ver bien de qué se trata. Si un paciente tiene una
hipertrofia del corazón y los complejos se superponen
entre sí, la máquina automáticamente podría bajar la
estandarización. (Profe menciona que no nos hará
trampas con las diferentes estandarizaciones)
Siempre que se haga un ECG, lo primero que hay que
mirar son 3 cosas: Edad y sexo del paciente y
estandarización. Esta última influye en el tamaño
vertical de la onda, pero no tiene que ver con la
medida horizontal, que depende de la velocidad.
LÍNEAS ISOELECTRÓNICAS Y NOMENCLATURA.
Todas las rayas de fondo que se ven en el ECG se
llaman líneas isoelectrónicas y, por convención, todo
lo que esté sobre la línea se llama onda positiva y
todo lo que esté hacia abajo se llama onda negativa.
Es independiente de la polaridad de la onda, solo
refleja su dirección.
Es importante saber porqué cada onda se comporta
a su manera (hacia arriba, abajo o ambas).
Una forma de explicarlo es como estar en un paradero
esperando una micro, si yo estoy parado en un punto y
mi electrodo detector está viniendo hacia mi, veo como
la micro se acerca y la deflexión que eso genera en el
electrodo es positiva.
Entonces si hay un electrodo en la punta del corazón, el
complejo QRS se verá positivo porque se acerca al
electrodo detector. En cambio, si pongo un electrodo en
la zona opuesta voy a ver a la micro alejarse como una
deflexión negativa.
El objetivo de posicionar electrodos en distintas partes es el poder ver desde 12 caras distintas el mismo latido.
Pregunta compañera: ¿Por eso en el aVR se ve negativo el
complejo QRS?
Respuesta: La aVR es una derivada del ECG que se toma
desde el lado derecho y por lo tanto todo se ve negativo,
porque siempre ve alejarse al complejo QRS, y aVL
normalmente tiene una derivada positiva.

INTERPRETACIÓN.
La primera deflexión del ECG es solo la despolarización de
las aurículas, pero hay cosas antes y después que no se ven
reflejas en el ECG como ondas, en secuencia son: la
despolarización del nodo sinusal, despolarización del nodo
atrioventricular, el paso por las ramas de His, hasta las fibras
de Purkinje.
Lo próximo que aparece es la despolarización de los
ventrículos con el complejo QRS y termina el ECG con la
onda T que es la repolarización de los ventrículos,
habitualmente el izquierdo, que es más grande que el
derecho, este último suele verse cuando está hipertrófico.

DERIVACIONES.
Hay 12 derivaciones
● 3 Bipolares o estándar: D1, D2 y D3, este es el ECG original
creado por Einthoven.
● 3 Unipolares o amplificadas: aVR (derecha), aVL (izquierda) y
aVF
● 6 Precordiales (V1,V2,V3,V4,V5,V6): Ubicadas en puntos
específicos, V1 está ubicada al lado derecho del esternón en el
4to espacio intercostal y V2 en el lado izquierdo.

Las combinaciones de estas derivaciones son las que construyen el

ECG y permiten realizar más de 75 diagnósticos, por lo cual tiene mayor
rendimiento que muchos otros exámenes.
Las derivaciones estándar lo que hacen es medir diferencias de potenciales entre brazo derecho y brazo izquierdo
siendo el D1, entre brazo derecho y pierna izquierda que es D2 y entre brazo izquierdo y pierna izquierda que es el
D3, con estas 3 derivaciones uno ya puede tener información
El D1 siempre tiende a ser muy positiva porque es como mirado desde el brazo izquierdo, el D2 tiende a ser como
intermedia siendo com una situacion entre el brazo derecho y el brazo izquierdo y D3 tiende a ser más negativa
como desde abajo
Con el triángulo se pueden determinar el eje eléctrico del corazón

RITMO CARDIACO
El término ritmo sinusal es cuando el ritmo se origina en el nodo sinoatrial y se conduce hacia los ventrículos (al
profe le importa aprender a reconocerlo en el electro)
La frecuencia puede tener variaciones asociada muchas veces a la respiración o en el sueño y vigilia, se muestran
radicales importantes durante el sueño sobre todo en jóvenes y personas que respiran durante la inspiración o
espiración tienden a acelerar o enlentecer su frecuencia
La arritmia sinusal o respiratoria es algo fisiología siendo el fenómeno que implica la variación de la frecuencia
cardiaca ocasionada por el ciclo respiratorio
Una tira de ritmo, una derivación D2 es la que
habitualmente se usa para identificar el ritmo, es la
variación que tiene el monitor y suena, se escoge la D2
porque es donde mejor se ve la onda P, por lo que se
hace más fácil identificar si el paciente está en ritmo
sinusal o no
El ritmo sinusal se define como la existencia de la
onda P antes de cada complejo de una onda QR
Un ECG normal siempre debería tener un aVR negativo
CLASE ONLINE JUEVES

REPASO DE DERIVACIONES PERIFÉRICAS

Son D1, D2, D3, aVR (derecha), aVL (izquierda) y aVF
Sobre la polaridad del complejo QRS para entender mejor
este punto hay que entender que en cada una de las
derivaciones un polo hace las veces de polo -.

Por ejemplo si miramos DI el brazo derecho es el polo

negativo (-) y el brazo izquierdo es el polo positivo (+), por lo
tanto la despolarización del ventrículo se va a acercar el polo
positivo, por lo tanto vamos a ver un complejo
predominantemente positivo de todo el ECG incluyendo la
onda P. Esto nos hace pensar que DI es una derivación que mira al corazón desde la cara
lateral.

La sumatoria de vectores de despolarización del corazón siguen la dirección de derecha a

izquierda y de arriba hacia abajo. Por lo tanto DI va a estar mirando el corazón desde el lado
izquierdo

DII y DIII ambas tiene su polo positivo abajo y en el vértice inferior del triángulo está aVF que
hace pensar que estas 3 derivaciones (DII, DIII y aVF) miran el corazón desde su cara inferior.
Esto es importante en electrocardiografía en cuanto en qué derivaciones se ven los infartos
desde las distintas caras del corazón

Aquí se observa como aVF se encuentra en el vértice inferior. Recalcar que DII, DIII y aVF miran
el corazón desde la misma perspectiva (cara inferior) y aVL y DI miran el corazón desde la
misma perspectiva, que es desde la cara lateral del corazón
INTERPRETACIÓN DEL MONITOREO DE Pº ARTERIAL

El profesor indica que en la prueba no se pedirá aprender cómo interpretar un holter de presion, pero que hay que
saber interpretar el informe del cardiólogo. En la interpretación del monitoreo de Pº arterial nos debemos fijar en
puntos importantes:

- El primer punto en que hay que fijarse es la cantidad

de lecturas exitosas que registró la máquina que toma
la presión. Para que el examen sea válido se consideran
un 70% de tomas válidas, en este caso el paciente tiene
un 95% (77 de 81) de tomas de presión válidas.
Si es menos de eso, se puede repetir eventualmente el
examen pero no lo invalida en cuanto a las medidas
que ya tomó, sin embargo para que sea un monitoreo
válido tiene que tener más del 70%
Recordar que con 2 tomas de presión se puede
diagnosticar una HTA, pero son tomas de presión en
condiciones específicas (acostado, en reposo, media hora, etc). Entonces si el monitoreo de presión tuviera
un 5% de tomas de presion, hay que repetirlo, ahora si es de un 50% ahí hay que verlo dependiendo de cada
caso.
- Segundo punto es que el promedio de Todas las presiones que se tomaron en 24 horas sea menor a
130/80 para ser considerado normal.
- El tercer punto es el promedio durante el día, tanto de la presión sistólica que debe ser menor a 135, como
de la diastólica que debe ser menor a 85. Noten que en el día se acepta una presión un poco mayor que
durante la noche.

- Cuarto punto, las presiones nocturnas de presión arterial, 120 para la sistólica y 70 para la diastólica.

- Quinto punto: las cargas (es el % de presiones, sobre el límite normal). Hay 4 cargas en total, que
corresponden al porcentaje de presiones en el día y durante la noche (sistólica y diastólica) que están sobre
el rango establecido como normal, nosotros tenemos una tolerancia de hasta el 40%. En este caso el px
tiene 10%, 16%, 17% y 23%, es decir las cargas están normales.

- El sexto punto es el dipper, es decir el descenso nocturno de la presión

arterial que debe ser entre 10-20% para considerarse normal. si es
menos de 10% hablamos de un dip nocturno atenuado, y si es más de un
20% exacerbado o exagerado. El descenso nocturno exagerado se ha
asociado con eventos cardiovasculares, por lo que hay que tomarle
importancia. Si el px está teniendo descensos nocturnos muy
importantes de presión, esto motivaría a cambio de dosis o de
medicamento.
Mapas esperables:
Los informes esperables en un MAPA son:
1. MAPA normal, muchas veces dice “examen dentro de rangos normales”
2. Diagnosticar HTA sistólica o diastólica durante el dia o
durante la noche, normalmente van cada una
especificada en el caso de que ocurriera
3. Examen con promedios normales pero con cargas
elevadas: se ve mucho, esto quiere decir que el px si
esta sin tto, muchas veces no es necesario darle un
medicamento para tratar su HTA, pero si hacer algunos
cambios en sus hábitos como en su alimentación,
consumo de sal, o de otras condiciones que pudieran
explicar estas cargas elevadas. Esta no es una
condición normal, pero tampoco es una HTA
propiamente tal, para que lo sea los promedios deben
estar elevados
4. El examen puede estar dentro de rangos normales en cuanto a promedio y cargas, pero con un DIPP
nocturno atenuado/exagerado. En el caso del DIPP nocturno atenuado, el descenso es muy bajo, también se
pueden hacer ajustes de hábito; se pueden reducir dosis o cambiar los horarios de los medicamentos.
5. HTA de bata blanca en la que el paciente notoriamente tiene tomas altas en las primeras horas luego de
instalar el equipo y luego se normaliza.

ONDAS
Llamamos ondas a todas las deflexiones ya sea
positivas, es decir, que van hacia arriba de las linea
isoelectricas o abajo de la línea isoelectricas, todos
los movimientos.
Hay 3 grupos de ondas:
● Onda P: despolarización de las aurículas.
● Complejo QRS: contiene 1, 2 o 3 ondas por
eso se llama complejo.
● Onda T.
Otros:
● Los segmentos: PR y ST
● Intervalos: PR y QT

ONDA P
Representa la despolarización de la aurícula.
La primera aurícula que se despolariza es la aurícula derecha y
luego la izquierda, pues según las vías internodales, el nodo AV
está en la aurícula derecha, por lo tanto, es lo que aparece
primero en la onda P.
➔ Usualmente debería ser positiva en D1, según el
triángulo de Einthoven, el polo positivo en el D1 está en
el brazo izquierdo, entonces la despolarización de las
aurículas se deberían dirigir hacia el polo destructor, por
lo tanto esperamos que la onda P tenga una onda
positiva en D1.
➔ Las mejores derivaciones para ver la morfología de la
onda p son D2 y V1
➔ Lo de bifásico en V1, lo mostrará en algún ejemplo, se refiere a que puede tener un componente positivo
seguido de un componente negativo, es la expresión de que lo primero que se despolariza es la aurícula
derecha y luego la izquierda.
➔ Normalmente, la duración de la onda P debiera ser menos de 3 mm, es decir, menos de 0,12 segundos.
➔ La amplitud es menor a 2,5 mm.
➔ Muy importante es que debe haber una onda P por cada complejo QRS.
Existen distintos tipos de onda:
a. Onda P normal.
b. Onda P mellada: pues tiene una muesca o melladura en su parte media, tiene un significado especial.
c. Onda P bifásica: La primera parte es la despolarización de la aurícula derecha (hacia arriba) y la segunda es
la aurícula izquierda (hacia abajo)
d. Onda P alta o acuminada: se ve cuando hay crecimiento de las cavidades auriculares
e. Onda P negativa
OJO: En todas las demás ondas P (menos en la bifásica) se contiene la aurícula izquierda y derecha pero van en la
misma dirección por eso se ven como una sola. Lo que pasa en la bifásica es que en condiciones especiales o
dependiendo de donde esté ubicado el electrodo, puede pasar que la primera parte va hacia arriba y la segunda
hacia abajo.

INTERVALO PR
Corresponde al espacio de tiempo que hay desde que parte la onda P hasta que
parte el complejo QRS. En cambio, el segmento PR es desde el momento en que
termina la onda P hasta que parte el QRS.
La diferencia entre:
➔ Intervalo: Contiene una onda. Por lo tanto, el intervalo PR contiene la onda
P y el intervalo QT contiene el complejo QRS y la onda T.
➔ Segmento: No contiene ondas y por ende isoelectrónicos. Por lo tanto, el
segmento ST es lo que está entre medio
MEDICIÓN DEL INTERVALO PR
La medición del intervalo PR, es una medición básica esencial del ECG y se mide desde que parte la onda P hasta
que parte el QRS, se cuenta la cantidad de mm y se multiplica por 0,04
A. Hay 4 cuadraditos en el intervalo PR, por lo tanto, 4 x 0,04 = 0,16
-> El intervalo PR mide 0,16 segundos
B. La P está muy cerca del complejo QRS y hace que el PR sea muy
corto, en este caso solo hay 2 cuadrados pequeños o un poco
más lo que al multiplicarlo con 0,04 daría un intervalo PR menor
a 0,12 sg
C. El intervalo PR está muy largo, tiene 8 cuadraditos x 0,04 = 0,32.
Por lo tanto, el intervalo PR mide 0,32 sg.

El PR normal va entre 0,12 hasta 0,20 segundos, es decir, entre 3 a 5 mm

ONDAS VENTRICULARES: QRS

Dentro de los complejos QRS, hay que aprender a definir y reconocer los nombres de las ondas, los cuales son
definidos internacionalmente:
- Q: Toda onda negativa (es decir, que vaya hacia abajo) y que NO esté precedida de una onda positiva.
- R: Onda positiva dentro del complejo QRS
- S: Toda onda negativa que sigue después de una onda positiva, es decir, si hay una R lo que le sigue es una S.
**para llamarse onda Q, no tiene que tener un complejo
negativo antes de la onda que estoy mirando.
Aquí están las definiciones, por ejemplo, onda Rr son ondas
positivas.
Onda Q, quiere decir que en el complejo QRS no hay una onda positiva primero, sino qué hay una después. En
cambio la onda S es esta onda negativa que viene después de la R.
Es muy importante saber describir las ondas que componen el complejo. Lo más fácil de recordar es que:
- Todo lo que vaya hacia arriba será positivo y se llamará R, R prima si es que es una segunda onda.
- Las S vienen después de las R.
- Las Q no tienen una onda R antes.

En este corte, el cual se da posición al corazón en la

cavidad torácica, además se ha puesto las distintas
derivadas o precordiales que son 6 desde V1 a V6, para que
vean ustedes que V1 está en la zona paraesternal derecho,
es una derivada que mira al corazón casi del lado derecho,
es decir, la mayoría del tiempo probablemente el eje
eléctrico del corazón se va a alejar de esta precordial V1. En
cambio V5-V6 son derivadas que se enfrentan a este eje
eléctrico del corazón. Entonces en términos generales,
siempre hablamos de precordiales derechas cuando
hablamos de V1 y V2 y de precordiales izquierdas cuando
hablamos de V5 y V6.
Acá abajo ustedes ven cómo va cambiando el mismo
latido, pero mirado desde distintas perspectivas. Aquí
tenemos el QRS, tiene al inicio una onda R pequeña que
corresponde a la despolarización del septum que va desde
izquierda a derecha, eso se acerca a V1, por lo tanto
inscribe una onda positiva pequeña, porque el septum es delgado. Después, el resto del tiempo el vector de
despolarización del corazón se aleja del V1, por lo tanto va a inscribir una onda negativa que va después de esta
onda R, por lo que es una onda S.
En la medida que vamos avanzando con las precordiales, nos vamos a ir dando cuenta como el complejo pasa a ser
un complejo predominantemente negativo en Vi y V2 a complejos predominantemente positivos en V5 y V6. A este
fenómeno, en el que vemos que esta onda R va creciendo cada vez más, se le llama la progresión de la onda R en las
precordiales, esto es importante mirar en su conjunto, las precordiales si bien cada una tiene un punto especifico en
general tendemos a analizarlas en conjunto más que individualmente.

LA PROGRESIÓN DE LA ONDA R Y S
Se refiere al fenómeno donde la R va a ir creciendo gradualmente por la
posición del electrodo en la cavidad torácica del paciente.
La onda S va a ir decreciendo su
tamaño desde V1 a V6.

El complejo QRS es seguido por el

segmento ST, que es una línea
isoeléctrica o levemente ascendente, que se continúa de manera casi
imperceptible por la onda T, la cual representa la repolarización del
ventrículo.

La onda T no tiene límites específicos respecto a su tamaño, a diferencia

del complejo QRS y onda P. El tamaño de esta es una característica
individual de cada paciente en relación a la cavidad torácica, por ejemplo, los pacientes más jóvenes y con tórax
delgado pueden tener ondas T más grandes, incluso más que el complejo QRS.

El aVR mira el corazón casi todo el tiempo alejarse del brazo derecho, por lo tanto la onda P, complejo QRS y onda T
son negativas. Habitualmente el aVR se parece mucho a V1, que también mira al corazón preferentemente desde el
lado derecho, por lo tanto tiene una R pequeña, S predominante, onda P con un componente predominantemente
negativo y onda T negativa. Esto no es patológico, es propio de una precordial derecha, como la derivada V1. En
general, el aVR, V1 y D3 tienden a parecerse, con complejos predominantemente negativos.
CAMBIOS QUE PUEDEN OCURRIR EN UNA ONDA T

A. Onda T normal en derivada V5,

positiva y con ramas simétricas
B. Ondas T altas, picudas o
acuminadas: Esta anomalía
tiene un correlato clínico cuya
explicación veremos en quinto.

La onda T también puede invertirse y

volverse negativa, esto puede darse
como::
C. Onda T negativa asimétrica: La onda T está negativa, la primera parte es más horizontal y la segunda es
más vertical. Esto es un reflejo típico de la sobrecarga del ventrículo izquierdo, acompañante característico
de la cardiopatía hipertensiva entonces al encontrar esto podemos diagnosticar sobrecarga de presión o de
volumen, un paciente con una insuficiencia aórtica también podría tener esa onda T negativa asimétrica

D. Onda T negativa cuyas ramas son simétricas: Esto es reflejo de un fenómeno de tipo isquémico y no de
sobrecarga, al observar estas T negativas en la pared anterior del corazón hace pensar que hay alguna
arteria corona que este irrigando mal esa zona del corazón, SI esto lo vemos en todas las precordiales se
puede diagnosticar el Síndrome de Welles siendo una patología bastante frecuente siendo producido por
una lesión critica de una arteria coronaria
E. Onda T isquemia con infradesnivel del segmento ST: Hay como 2,5 mm del segmento ST, esto también es
reflejo de isquemia miocárdica
F. Onda T negativa con prolongación del intervalo QT: Típico en pacientes con ACV
La observación y negativización de la onda T puede ser un elemento que ayude a diagnosticar
Existen 2 segmentos el ST y el PR

SEGMENTO ST
Va desde el punto J (donde empieza lo fucsia) siendo donde termina el
complejo QRS hasta el inicio de la onda T
Generalmente este segmento debe estar alineado con la línea isoeléctrica
pero muchas veces se ve que está un poco ascendente y a veces la T tiende
a montarse sobre el complejo QRS viéndose mucho en regularización precoz
en pacientes jóvenes y deportistas

Aca se describen dos fenómenos de cambios en el segmento ST

que son:
B. Descenso del segmento ST o infradesnivel del segmento ST
C. Ascenso del segmento ST o supranivel del segmento ST

Desde el punto de vista del relato anatomo-fisio-patológico, el

descenso del segmento S-T es reflejo de una “Isquemia
sub-endocárdica” y el ascenso del segmento S-T es reflejo de una “Isquemia sub-epicárdica”.
➜ En palabras más simples, en:
● La letra (C) = una arteria coronaria se encuentra completamente ocluida.
● La letra (B) = una arteria coronaria se encuentra parcialmente ocluida, es decir, se encuentra estrechada
pero NO necesariamente ocluida por completo.

INTERVALOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS

Aquí está lo que les había quedado debiendo:

- La duración del PR:
● Lo normal es que dure entre 0,12-0,20 seg (entre 3-5 cuadraditos chiquititos del papel del ECG).
● Si el PR está cortado (*más corto?), sugiere diagnósticos llamados “Síndromes de pre-excitación”
dentro de los cuales encontramos al Wolf Parkinson White. *Dr. indica que es un nombre que
probablemente nos puede sonar de clases anteriores
 ● Si el PR está por sobre los 0,20 seg (es decir, PR > 0,20 seg), diagnosticamos entonces “Bloqueo
AtrioVentricular (AV) de 1° grado”.

- La duración del QRS:

● Lo normal es que dure ⩽ 0,10 seg (que mida ⩽ 2,5 cuadraditos chiquititos del papel, es decir puede
medir hasta 2,5 cuadraditos pequeños ó 2,5 mm)
● Si el QRS está más ensanchado, es decir, 3 cuadraditos pequeños (0,12 seg el QRS) o más, sugiere
diagnóstico de “Bloqueo completo de rama derecha o izquierda “

- La duración del QT:

● Normalmente debería durar/medir ⩽ 0,44 seg en hombres y ⩽ 0,46 seg en mujeres (hasta eso puede
durar, sería lo máximo aceptado normal).
● Si QT se alarga, constituye uno de los mayores riesgos y puede verse asociado a “Isquemia
miocárdica” pero también en “Intoxicaciones medicamentosas” especialmente por fármacos
Anti-arrítmicos como los de tipo III (Ej: Amiodarona o Sotalol) que prolongan característicamente el
intervalo QT, mediante lo cual generan arritmias bastante graves eventualmente. Este fenómeno de
prolongación del intervalo QT es una reacción bastante frecuente y temida de algunas intoxicaciones
medicamentosas.

CÓMO MIRAR UN ECG (paso a paso)

Ahora, daremos una mirada a cómo mirar e informar un ECG.
Aquí a continuación vemos un ECG con sus 12 derivaciones y
debemos fijarnos en:
➜ Estandarización: lo primero que tenemos que ver es que
esté bien estandarizado. Aquí se ve que este está
estandarizado a 25 mm/seg, por lo tanto, podemos usar el
0,04 por cada cuadradito pequeño; y la estandarización de
tamaño está en 10 mm/mV . Lo mismo se ve reflejado en este
talón taco del inicio (el rectángulo al inicio del ECG que
muchas veces refleja la estandarización de ese ECG.

Aspectos básicos
Dr. personalmente recomienda saber:
- Sexo y Edad del paciente: ya que existen variaciones
importantes en un ECG entre hombres y mujeres y hay otras cosas que se consideran normales a una cierta
edad y otras patológicas .
- Diagnóstico y Motivo del examen: estos no son ya obligatorios pero sí sería lo ideal saberlo, así que
podríamos intentar conocer estos datos. Edad y sexo esos sí o sí son obligatorios.

Estandarización

Lo que conversábamos antes ya, la estandarización debe estar

puesta en alguna parte del ECG o podemos mirar el “talón” (que es
esa onda más rectangular):

➜ Velocidad: 25 mm/seg
➜ Amplitud: 10 mm/mV
Ver que esté bien tomado

Después de eso, SIEMPRE debemos mirar que el ECG

esté bien tomado ya que existe un error frecuente en
la toma de electros en que la persona que lo está
realizando, cambia por error de posición los
electrodos poniendo el electrodo del brazo derecho
en el izquierdo y el electrodo del brazo izquierdo en el
derecho. Lo anterior genera una alteración del D1
donde este se va a invertir y se va a parecer al aVR (la
onda P, el QRS y la onda T van a estar negativos,
como se observa en la imagen de más más abajo a
la izquierda)

➜ Lo correcto es que en DI esté la onda P positiva (+)

y en aVR (-). D1 se ve mayoritariamente más positivo y
aVR mayoritariamente negativo.

Eso es un error que no es tan infrecuente que ocurra, y lo que hay que hacer ahí, es repetir el electrocardiograma.
Ahora, si se repite y vuelve a salir de la misma manera, eso quiere decir que estamos probablemente en presencia
de una condición muy infrecuente pero que se puede presentar y se llama dextrocardia (persona que tienen el
corazón invertido, todas las cavidades del derecho en el izquierdo y viceversa) Esto es muy poco frecuente, por lo
que si estamos en presencia de una onda P negativa en d1 y positiva en aVR, lo más probable es que estemos en
presencia de un ECG mal tomado.

Aquí hay un ejemplo, donde el profesor pidió a propósito que le

cambiaran los electrodos. Uno se da cuenta que en d1 está la onda
P, QRS y la onda T negativa, y en aVR está todo al revés. Entonces
ese cambio de cables es un error bien común en personas que
toman ECG y de repente no se dan cuenta.

Lo que hay que hacer aquí es repetir el ECG y decirle a la persona

que se asegure que el brazo derecho y el brazo izquierdo estén
correctamente posicionados.

Cuando ocurre esta equivocación, nosotros no debiéramos

interpretar más el electrocardiograma. Como ven ustedes, las
precordiales no tienen ninguna alteración porque esto solo altera
las derivaciones d1, aVR y aVL.

Habiendo visto la estandarización, los elementos básicos (edad y sexo) y que este bien tomado el ECG, ya
procedemos al primer diagnóstico que es decir si el paciente está o no en ritmo sinusal.

Ritmo Sinusal

Para esto, tenemos que mirar que haya:

- Onda P antes de cada complejo QRS
- Cantidad de ondas P coincida con la
cantidad de QRS

Eso se observa acá

*ese achurado o rallado que se ve, corresponde a un

artefacto del equipo en el momento que se tomó, pero no
tiene ninguna repercusión o importancia*

Aquí tenemos un ECG, donde podemos ver 2 cosas

fundamentalmente:

Si miran abajo en la derivación que dice tira de ritmo que

dice que es d2, vemos que está bien estandarizada de
tamaño y velocidad, pero si se dan cuenta el ritmo no es
regular porque los espacios que hay entre los R- R son
diferentes entre sí y van cambiando de manera caótica.
Lo otro que no vemos es que haya una onda P por cada complejo QRS. Eventualmente en ciertos lugares hay algún
complejito que pareciera ser una onda P, pero para decir que un ritmo es sinusal cada complejo QRS tiene que
tener la misma onda P, cosa que no se ve acá.

Esto corresponde a una arritmia muy frecuente en medicina con la cual se van a topar muchas veces,
independiente de la especialidad a la que se dediquen en un futuro y se llama Fibrilación Auricular.

Esta fibrilación auricular es prácticamente una pandemia en la actualidad. Es una arritmia que aumenta mucho con
el envejecimiento de la población y por ello cada vez más pacientes añosos evolucionan con esta arritmia.

Frecuencia Cardíaca

Lo siguiente de ver si el ritmo es sinusal o no es calcular la frecuencia

cardiaca. Para ello existe una fórmula donde se cuentan los mm entre
R-R, en el caso de la imagen es 19 por lo que el cálculo es:

1500/ cantidad de mm

1500/19 mm = 78 lpm

Si el paciente tiene el ritmo irregular se cuenta los QRS en 3 segundo (línea azul en la diapositiva), en el ejemplo de
la imagen es 7, entonces la fórmula es:

Cantidad de QRS en 3 segundos x 20

7 x 20 = 140 lpm

Intervalo PR

Es el intervalo desde el comienzo de la P hasta el inicio del QRS.

En el caso de la imagen son 4 cuadrados, entonces es:

Mm x 0.04

4 x 0.04 = 0.16 segundos

Recuerden que el intervalo normal va de 0.12-0.2 y si es mayor a 0.2 se puede realizar un primer Dx
electrocardiográfico llamado bloqueo de primer grado. Algo importante es que al calcular el PR se debe identificar
la morfología de la onda P

Eje eléctrico

Es un dato no muy importante del punto de vista práctico. El eje eléctrico

normal es aquel que está entre los -30° y +90, y para eso solo vamos a mirar
las derivaciones DI y DII, esto va a ocurrir siempre y cuando estas
derivaciones estén positivas.

Intervalo QT

Es importante de medir especialmente en algunas intoxicaciones o

en arritmias, ya que su prolongación puede ser el sustrato
fisiopatológico que está condicionando la arritmia.

- Se mide desde el inicio del QRS hasta el término de la onda T

(esta onda a veces es difícil de precisar, pero siempre
encontraremos una derivada donde la veamos bien).
- Se cuenta la cantidad de mm, acá tenemos por ejemplo 10,5,
entonces tenemos 10x4=40 más 2 nos quedaría 0,42.
 - Habitualmente hay un error, el rango del QT es diferente en hombres y en mujeres, en hombres es 440 o
0,44 y hasta 460 o 0,46 en mujeres.
- En general este es el único intervalo que se mide en milisegundos.
- Este intervalo se mide y después debería ser siempre ajustado por la frecuencia cardiaca (QTc), para esto
existen varias fórmulas pero la más común es la fórmula de Bazett.

Complejo QRS

En este complejo buscaremos 3 cosas básicamente:

1. Que existan ondas Q que se describen como

patológicas, esto ya que existen las ondas Q fisiológicas,
normalmente de D1 aVl , en DIII aVR. Como vimos
anteriormente DIII aVR pueden mostrar complejo QR
totalmente negativo, por lo tanto eso es una onda Q, y
esa onda Q no representan un correlato patológico, por
lo tanto, se llaman fisiológicas. Pero en otras partes
puede haber ondas Q patológicas (“ya me explicare un
poco mas”).
2. Hay una aumento del tamaño del complejo QRS. Existen criterios para medirlo: hipertrofia, ya sea del
ventrículo izquierdo o el derecho.
3. Existe un aumento en la duración del QRS (es decir, en el ancho del QRS), y si es así, probablemente
estemos en un bloqueo de rama izquierda o de rama derecha.

En general a los complejos QRS les miramos estas 3 cosas (la presencia de ondas patológicas, el tamaño y la
duración)

(Imagen)
Aquí por ejemplo tenemos ondas Q patológicas (1). La derivación
esta en D1, D2, D3, AVR, AVL y AVF.

- Entonces lo que vemos es en el D2 una pequeña onda Q

- En D3 vemos una onda Q muy negativa (no hay una onda
positiva antes)
- En AVF pasa lo mismo

Esto es un infarto de la pared inferior, una necrosis de la pared inferior,

y eso es lo que refleja la onda Q patológica.

- Si miramos hacia el segmento ST, vemos como hay supra en nivel del segmento ST en D2, en D3 un poquito
de supra y en AVF también se ve un poco de supra.
- Si miramos la onda T, en D3 se ve una onda T claramente negativa, y en AVF los mismo.

Entonces este es un paciente que tuvo un IAM de la pared inferior, probablemente de la coronaria derecha, y que
tiene algun grado de necrosis, pero que todavía tiene isquemia, es decir, es un infarto agudo que está ocurriendo
ahora en este momento, porque básicamente los más agudo de esto es el supra a nivel de ST, es lo primero que se le
pasa al paciente cuando van pasando las horas desde que se infarto, entonces yo se que este paciente está
cursando ahora con un IAM.

(Imagen)
En cuanto al tamaño de los complejos QRS (2), nosotros buscamos lo que se
llaman: criterios de hipertrofia. Existen alrededor de 35 criterios de hipertrofia, y
uno de los mas famosos es este, que se llama “Sokolow-Lyon”. En este caso la
sumatoria de la S en D1 más la R en V5 mayor de 35, es un criterio de
hipertrofia. Existen muchos más. (como recomendación del profe: “para uno
manejarse debería saberse unos 3 o 4 nada mas de los 35, lo cual se aprende
informando ecg, en talleres más que en clases”).

Lo tercero es el ancho del QRS (3), es decir, que mida 3

cuadrados o más. Si el ancho es de 3 o más, es decir, es
mayor o igual a 0.12, estamos en presencia de un bloqueo
completo de rama izquierda o de rama derecha
→ ¿Cómo se hace la diferencia? Básicamente en mirar el V1. Si
en V1 tenemos un complejo ancho y predominantemente
negativo, eso es un bloqueo completo de rama izquierda, en
cambio, si en V1 hay un complejo ancho, pero predominantemente positivo, con esta forma de M es un bloqueo
completo de rama derecha.
Segmento ST

● Puede haber supradesnivel o infradesnivel. Lo que se espera es que sea como plano o ligeramente
ascendente.

Onda T

● Existen las ondas T hiperagudas, delgaditas y altas, ondas T picudas también se llaman, lo cual puede ser
un reflejo de hiperkalemia o de una isquemia aguda.
● Las ondas T invertidas, pueden ser simétricas (isquemia) o asimétricas (sobrecarga).

ST: ¿SUPRADESNIVEL O INFRADESNIVEL?

Lo que nosotros encontramos aquí es supradesnivel del

segmento ST en DII, DIII y aVF que es la cara inferior del
corazón y asociado a eso infradesnivel del segmento ST en V2 y
V3, entonces este paciente tiene electrográficamente → una
lesión subepicárdica inferolateral, porque en realidad V5, V6
también son derivadas de la pared lateral y también tienen un
poco de supra con imagen especular y con esto se refiere a este
infradesnivel del segmento ST en aVL por ejemplo, entonces
arteria coronaria derecha es la que presumiblemente está
ocluida.

● Este paciente cursa con dolor torácico retroesternal con

18 horas de evolución.
● Este es un electro típico de un sistema de informe de
electros que están en muchas centros de salud y se llama
telemedicina, que es una empresa que se llama ITMS, la cual
toma los ECG en los centros de salud, y estos les pagan, pero con la gracia de que el informe esté dado por
un cardiólogo. El problema es cuando esos centros de salud no tienen o se acabó la cuenta del mes, los
centros compran una cantidad de electros al mes.
● Cuando uno puede tener un informe de un cardiólogo, evidentemente esto es muy adecuado porque acá el
cardiólogo se comunica con el médico tratante y le dice “hey este paciente tiene tal cosa” y eso es de gran
ayuda para el paciente, esto se implementó en el año 2005, después por AUGE del infarto.

T (-) ASIMÉTRICA (SOBRECARGA)

Esto es para mostrar las ondas T(-) asimétricas, porque la

primera parte de la T es un poco más plana, y la segunda parte
de la T (-) es más escarpada, un poco más vertical, por eso le
llamamos onda T (-) asimétrica.

Es un signo de sobrecarga que habitualmente acompaña a

pacientes que tienen hipertrofia del ventrículo izquierdo.

Si miramos la onda P en V1 y cruzan el V2, veremos una onda P

negativa en el V1 mucho más profunda incluso, como signo de
crecimiento de la aurícula izquierda. Este es un paciente que
tiene una cardiomiopatía hipertensiva de larga data, que
tiene hipertrofia del músculo ventrículo izquierdo, tiene
sobrecarga de presión e incluso ha ido dilatando la aurícula
izquierda.
Sugerencia sobre el orden para observar en un ECG

En este ECG se puede observar que hay un

ritmo sinusal regular de 70 latidos por
minuto, con un PR de 0,12 seg con eje
normal, eje QRS normal ya que tiene un D1
positivo y un D2 isodifásico por lo que en
este caso el eje está en -30º. QTc: 442 ms y
complejos auriculares y ventriculares
normales.
En V1 se parece al aVR y es bastante
frecuente de observar, además la onda R
progresa en forma bastante adecuada en
las precordiales. No hay complejos QRS
altos ni demasiados anchos, el segmento ST
está ligeramente ascendente pero
isoeléctrico y por último no hay alteraciones
en las ondas T

G2 (Clase Lunes) G2 (Clase Online) G3 (Clase Online)

Hellen 00:00 - 7:53 Jose: 0:00-04:23 Luli 30:41-35:04

Barbara 7:54 - 16:27 Nata: 04:23-08:46 Paulita 35:04-39:27
Espe 16:28 - 25:01 Ale: 08:46-13:09 Felipe 39:27-43:50
Valentin 25:02 - 33:24 Hellen: 13:09-17:32 Baby 43:50-48:13
Barbara: 17:32-21:55 Cristian 48:13-52:36
Espe: 21:55-26:18 Cote 52:36-56:59
Valentín: 26:18-30:41 Octavio 56:59-1:01:30