Informe-Psicología Forense...

CENTRO PSICOLOGICO “San Pablo”
Pericias Psicológicas Forense - Evaluación-Diagnostico-Tratamiento

Niños-Adultos-Ancianos
Segundo Loayza Aguilar: Psicólogo Clínico
CONSULTA: Cel.: 937528143 Urb. Nicolás Garatea (45 B) - (25) Nuevo Chimbote.
PROTOCOLO DE INFORME PSICOLÓGICO N° 009-2021-Serv.Psic.
I.-Datos de Filiación:
Nombres y Apellidos: R.F.P.P

Edad: 25 años.
Lugar de Nacimiento: Perú-Piura.
Fecha de Nacimiento: 17-04-1996.
Ocupación: Operador de maquinaria pesada.
DNI: 45862017
Domicilio: Urb.Los Rosales.
Fecha de Evaluación: 01/10/2021.
Responsable: Ramírez Sernaque Luis Alfredo.
II.- Motivo de Consulta:

Examinado que acude a terapia psicológica a raíz del fallecimiento de su abuelo, relata
que era una persona muy importante en su vida debido a que desde pequeño convivía
con él. Al explorar el estado psicológico del paciente, denota tener síntomas, tales
como baja autoestima, sentimientos de inseguridad (mayormente cuando debe realizar
actividades cotidianas o al momento de desempeñar su labor en el trabajo), también
presenta angustia, preocupación, nerviosismo, tristeza, y tiene problemas para
mantener relaciones interpersonales.
III.-Relato de los Hechos Ocurridos:
El evaluado con las siguientes iniciales R.F.P.P, de 25 años de edad, refiere que hace
un año aproximadamente recibió una terrible noticia por parte de sus familiares, pues
su abuelo, la persona que dice haber sido como su padre, con el cual compartió
muchos años de su vida con el que tenía una relación afectiva muy bien constituida,
pasaba por una situación muy crítica, debido a que le habían detectado el virus COVID
19. El evaluado para ese entonces, se encontraba fuera de la ciudad, pues había
tenido que realizar un viaje por motivos de trabajo y debido a la coyuntura por la que
atravesaba el país no podía regresar. Refiere que fue la peor sensación que pudo
haber sentido, pues la impotencia de no poder regresar, la situación por la que
atravesaba su abuelo, hicieron que su vida laboral y cotidiana se viera muy afectada.
El detonante fue cuando al transcurrir los días su abuelo no daba señales de mejora,
cada vez su situación empeoraba, hasta que llego la lamentable noticia de que su ser
querido ya había fallecido. Manifiesta que cuando recibió esa noticia, su vida se apagó
junto con la de su abuelo, entro en un estado de depresión, en donde por un buen
tiempo se refugió en el alcohol, manifiesta que hasta ahora no logra superar la muerte
de su abuelo y la culpa que siente por no haber estado junto a él durante su
enfermedad, a raíz de ese suceso el evaluado presenta problemas a nivel psicológico,
lo cual viene afectando mucho su vida laboral y cotidiana.

IV.-ANTECEDENTES DE LA HISTORIA PERSONAL:
 Niñez: Manifiesta haber llevado una etapa de su vida en un entorno familiar dentro de
los parámetros y valores adecuados de una familia, manifestados en cariño y amor por
parte de sus padres. Refiere haber vivido desde pequeño con ambos padres y sus 2
abuelos por parte de su mamá. Su relación y convivencia fue la adecuada, hasta el día
de hoy refiere tener una buena relación y comunicación con ellos.
 Adolescencia: La Refiere como la etapa de cambios, pues desde los 14 años de edad
empezó a sentir cambios tanto a nivel físico como a nivel psicológico. Refiere haber
mantenido buenas relaciones interpersonales durante esta etapa y haber sido una de
las mejores de su vida, pues era donde más tiempo compartía con su familia.
 Juventud: Recuerda haber sido una persona muy amigable, siempre compartiendo
diferentes actividades con sus amigos, asistiendo a reuniones, y siendo la etapa en la
que más aprovechó su juventud.
 Adulto Joven: Refiere una vida incierta, debido al vació que dejo el fallecimiento de
su abuelo en él. A raíz de ese suceso su vida se vio muy afectada, pues ya lleva un
buen tiempo sintiéndose de esa manera, y manifiesta no saber cómo salir de la difícil
situación en la que se encuentra
 Hábitos e intereses: Manifiesta tener gustos por el arte y la lectura, en sus ratos
libres suele practicar deporte, como futbol, natación, entre otros.
V.- ANTECEDENTES DE LA HISTORIA FAMILIAR:
Actualmente reside con ambos padres y con su abuela.
VI.- Instrumentos Utilizados.

 Observación.
 Anamnesis.
 Examen Mental.
 Escala de Habilidades Sociales de Goldstein.
 Test de la Familia.
VII.- Análisis e Interpretación de los resultados:
 Área de Personalidad:
En el área de personalidad se aplicó la Escala de habilidades sociales de Goldstein, el
paciente se muestra como una persona tímida e introvertida con su entorno, esto se ve
reflejado en los resultados obtenidos en la escala de habilidades sociales, ya que sus
resultados se inclinaban hacia una personalidad retraída.
 Área de organicidad:
En la siguiente área se aplicó el Test de examen mental, en donde los resultados
denotan que el evaluado no presenta indicadores de un posible compromiso orgánico
cerebral o enfermedad mental. Puesto que es una persona que se encuentra ubicada
en espacio y tiempo, con una personalidad adecuada y sin ningún problema de salud
física o mental.
 Examen Mental:
El Pensamiento se ha visto comprometido debido a las situaciones depresivas que
desde algún tiempo lo vienen perturbando debido a la pérdida de su ser querido, a la
crisis económica que atraviesa debido al descuido que presenta en su trabajo y a las
actividades cotidianas que solía realizar. Su estado afectivo se ha visto mermado en la
tristeza, pena, sentimientos de intranquilidad, irritabilidad, sentimientos de inseguridad
y baja autoestima.
 Área familiar:
En cuanto al área familiar, los resultados se han basado en la Anamnesis y se ha usado

de apoyo el Test de la Familia, por lo que se observa en el evaluado que tiene una
conexión afectiva con sus abuelos, denota el gran nivel afectivo que tuvo con ellos
desde su infancia. Por otra parte, la relación con sus padres es muy buena, porque es con
quien tiene comunicación y de quien recibe más apoyo y protección, asimismo vive
actualmente con ellos.
.
VIII.- CONCLUSIONES:
De acuerdo a los ítems señalados a lo largo del examen psicológico, tomando las
declaraciones efectuadas al Sr. R.F.P.P, se llegan a inferir las siguientes
conclusiones diagnósticas:
 El evaluado atraviesa por un Cuadro de Depresión Moderada con alteración

fundamental de su lado emocional y afectivo, acompañado de ansiedad con
tendencia a no sentir motivación por las actividades que solía realizar antes de
este suceso.
 Se aprecia indicadores de afectación Psicológica compatibles con indicadores
de: irritabilidad, ansiedad, enojo, culpa, angustia, tensión emocional,
intranquilidad, malestar emocional, alteración del sueño y problemas para
realizar sus actividades cotidianas.
 No se aprecia signos y/o síntomas de enajenación de enfermedad mental del
tipo de la psicosis o enfermedad psiquiátrica. A decir de su salud emocional se
ha visto afectada por un Cuadro Depresivo de Tipo Moderado unido a una baja
autoestima y problemas de ansiedad debido al fallecimiento de su familiar.
 La magnitud de las secuelas de afectación psicológica es compatible con
cuadro depresivo moderado que atraviesa a raíz del fallecimiento de su abuelo.

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VI.- Instrumentos Utilizados.

En cuanto al área familiar, los resultados se han basado en la Anamnesis y se ha usado

 El evaluado atraviesa por un Cuadro de Depresión Moderada con alteración

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