ARTRITIS REUMATOIDEA

(inflamación simultánea en más de 5 articulaciones)

Manifestaciones clínicas: Rigidez matinal mayor a 1 hora, presenta rubor/calor/dolor/tumor, el dolor empeora con el reposo

Enfermedad inflamatoria crónica, autoinmune, multisistémica, cuyo órgano blanco es la membrana sinovial → sinovitis crónica. Es
una poliartritis que compromete pequeñas y grandes articulaciones periféricas de manera aditiva, simétrica y erosiva cartílagos
y huesos.
DEFINICIÓN
CRITERIOS → Se requieren 4 de: rigidez matinal >1h (por la redistribución del líquido), 3 o más áreas articulares (metacarpofalángicas +++),
artritis de manos, artritis simétrica, nódulos reumatoideos, factor reumatoideo, cambios radiológicos (erosiones u osteopenia periarticular en manos
y carpos). * Del 1 al 4 tienen que ser por 6 semanas.

EPIDEMIO Afecta 3 veces más a mujeres de 40-50 años. Los dos factores de riesgo más importantes son: antecedentes familiares y
tabaquismo

Se produce por estímulos ambientales en individuos genéticamente predispuestos. Los genes conocidos son HLA II DR1 y DR4 que comparten una
secuencia de aminoácidos (“epitopo compartido”). Los estímulos ambientales o factor desencadenante se denominan “ARTRITÓGENOS” →
VIRUS (Epstein Barr, parvovirus, herpes virus, rubeola) o BACTERIAS (Salmonella, Yersinia, Mycoplasma, Campylobacter). Estos generan la
activación de una familiar enzimática conocida como PAD que promueven la citrulinización de proteínas del tejido conectivo → estas son
presentadas como antígenos a los LT → LT autorreactivos y LB productores de anticuerpos → Anti-CCP
FISIOPATO
El proceso inflamatorio se traslada a la membrana sinovial formando IC que estimulan células inflamatorias. Se crea el Pannus (tejido con
fibroblastos, macrófagos y neovasos que va destruyendo el cartílago y hueso subcondral → osteopenia local y osteoporosis generalizada ).

Manifestaciones articulares: El comienzo puede ser insidioso con artralgias o artritis subagudo peor también puede debutar con
poliartritis abrupta.
- Presenta dolor y tumefacción articular simétrica, en articulaciones pequeñas y grandes y de forma aditiva. En orden de frecuencia afecta:
CLÍNICA MCF → IFP → Carpos → rodillas → MTF. Al EF puede verse ifnlamación articular y derrame. La inflamación puede generar limitación
funcional produciendo atrofia muscular (sobre todo en rodilla y cuadriceps → también podemos ver el quiste Baker)
- A nivel axial solo afecta C1-C2 (subluxación o luxación). Respeta: IFD, columna cervical/dorsal/lumbar/artic sacroiliaca
- A partir de una sinovitis persistente: deformidades en manos (“desviación en ráfaga cubital” por subluxación de las MCF,
“dedos en ojal” o “Boutonniere”, por hiperextensión de las IFP e hiperflexión de las IFD, “dedos en cuello de cisne” por
 hiperextensión de las IFP e hiperflexión de las IFD, “pulgar en Z” por la hiperextensión de las MCF con flexión de la IFP) y
pies (hundimiento del antepié, ensanchamiento del metatarso y el hallux valgus
Manifestaciones extraarticulares:
- Fatiga, malestares musculo-esqueléticos y otros sintomas constitucionales (50-80%)
- SINDROME DE SJOGREN (+++)
- Cutáneas: nódulos subcutáneos en zonas de apoyo/presión (tendón de Aquiles, olecranon, occipucio) adheridos a planos
profundos que no duelen a menos que se infecten. Úlceras cutáneas en MMII por estasis venosa, vasculitis, etc. Atrofia
cutánea por el uso crónico de glucocorticoides
- Oculares: queratoconjuntivitis seca (+++) pudiendo asociarse a SS. Escleritis con dolor intenso pero de poca frecuencia.
Cataratas relacionadas al uso crónico de glucocorticoides.
- Pleuropulmonares: pleuritis (+++), derrame pleural (trasudado o exudado → linfocitos, bajo C, baja glucosa, FR, aumento de proteínas
y LDH), nódulos pulmonares (generalmente asintomáticos, perifericos y en lobulos superiores), EPID (la forma más frecuente es NIU),
FPI (asociada a metotrexato)
- Cardiovasculares: pericarditis (+++), ateroesclerosis asociada a la inflamación sistémica
- Neurológicas: Mononeuritis múltiple en el contexto de una vasculitis reumatoidea. Sindrome de tunel carpiano por el pannus
inflamatorio.
- Óseas: osteoporosis generalizada (inmovilidad, corticoides, actividad de la enfermedad) siendo la principal comorbilidad
- Renales: Asociadas a nefropatías por AINES (parte del tratamiento). Si aparece proteinuria hay que considerar amiloidosis
- Hepáticas: por toxicidad farmacológica (metotrexato, AINES, Leflunomida)
- Hematológicas: Anemia (lo más frecuente, puede ser AEC o ferropenica), trombocitosis reactiva (porque la trombopoyetina
como la PCR y la ferritina son RFA), eosinofilia (en casos graves), Sindrome de Felty (esplenomegalia, artritis y neutropenia),
síndromes linfoproliferativos (sobre todo de células B)
- Vasculitis reumatoidea: fiebre, pérdida de peso, fenómeno de Raynaud, livedo reticularis, purpura palpable, lesiones
digitales isquémicas (pequeños infartos ungueales hasta necrosis digital)
- AMILOIDOSIS SECUNDARIA: Se produce en pacientes con persistencia de la actividad de la enfermedad, ya que durante las fases
activas se produce la Proteína Amiloide Sérica y su mal plegamiento y deposito en los tejidos puede producir la amiloidosis secundaria.
Según donde se deposita será la sintomatologia que produce → riñón (proteinuria que suele alcanzar el rango nefrótico), higado
(colestasis), intestino (diarrea), corazón (IC). El diagnóstico se realiza por biopsia de grasa abdominal, rectal o,
excepcionalmente, renal

COMPLICACIO Riesgo cardiovascular, deformidades articulares, rupturas tendinosas (tenosinovitis persistente y subluxación radiocubital), quistes sinoviales
NES (compresion neurovascular y sindrome pseudotromboflebítico), neuropatía compresiva, subluxación atlanto-axoidea (mielopatía cervical → perdida
de fuerza en MMII, hiperreflexia y signo de Babinski positivo)

- Hemograma: anemia de enfermedades crónicas o ferropénica (puede ser por pérdida de hierro secundaria HD oculta por AINES) e
incluso macrocitica (MTX → déficit de ácido fólico), leucocitos normales o levemente aumentados, trombocitosis reactiva o trombopenia
inducida por fármacos o Sindrome de Felty
- VSG y PCR elevados → son muy inespecíficos pero de gran valor para la actividad (PCR + clínica se asocia a actividad y mayor
 número de erosiones oseas)
- Hepatograma: control de EA de fármacos
- Factor Reumatoideo: Anticuerpos que reaccionan con la porción Fc de las IgG, generalmente son tipo IgM. Si bien
aparecen en el 80% de los casos, NO son específico (10% de las personas sanas pueden tenerlo) pero sí habla de
pronóstico (afección más grave y con mayor manifestaciones extraarticulares).
- Anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado (Anti-CCP) → En el 70% de los casos. Se presentan muchos años antes del debut
clínico y son MUY ESPECÍFICOS (98%). También sirven para el pronóstico.
- Anticuerpos antinucleares (FAN) → presentes en el 15%, están asociados a enfermedad grave y FR +
- Proteinograma por electroforesis → IgG, IgA e IgM elevadas
DIAGNÓSTICO - Líquido sinovial → de tipo inflamatorio (DD con artritis séptica)
- Radiografía de manos → Inicialmente solo se era tumefacción de partes blandas pero, cuando la enfermedad avanza se puede
observar: osteopenia “en banda” “erosiones yuxtaarticulares”, “pinzamiento articular” y “erosiones subcondrales”
- Ecografía articular con power-doppler → evalúa sinovitis, derrames, erosiones
- RMN → es el gold standard, descubre tempranamente lesiones óseas, detecta sinovitis, tendinopatías y rupturas tendinosas.
PARA DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO → FACTOR REUMATOIDEO (en realidad ayuda a confirmarlo) y ANTI-CCP
PARA DETECTAR ACTIVIDAD → VSG + PCR + ANTI-CCP
PARA DETECTAR TOXICIDAD → ENZIMAS HEPÁTICAS, HEMOGRAMA, UREMIA Y CREATININA

FACTORES DE FR +, Anti-CCP, > 5 articulaciones inflamadas, RFA elevados persistentemente, retraso en la utilización de DMAR, sexo
MAL masculino, nódulos subcutáneos u otras MEA, HLA-DR4, bajo nivel socioeconómico
PRONÓSTICO

Tiene como objetivo suprimir la inflamación y controlar la actividad. Se indican medidas no farmacológicas: cese tabáquico, ejercicio
(excepto en los brotes articulares).
Los fármacos son:
- AINES: reducen dolor → Rofecoxib/Valdecoxib
- Corticoides: Si bien no detienen el curso evolutivo, reducen la progresion radiológica. A dosis bajas (< 10mg/dia de
prednisona), altas o intraarticulares (ojo al administrarlo reiteradas veces por riesgo a infecciones)
TRATAMIENTO - Fármacos modificadores de la enfermedad (DMAR): darse desde el INICIO de la enfermedad
❖ METOTREXATO: Es el Gold Standard con 1 dosis semanal de 7,5 a 25mg. Agregar Ácido fólico 5-10mg 1 vez por
semana a las 48hs. EA: intolerancia digestiva, úlceras orales, alopecia, toxicidad hematológica/hepática (aumento de
transaminasas), neumonitis.
❖ LEFLUNOMIDA: Inhibe la proliferación de LT, puede darse sola o junto a MTX. EA: hepatotoxicidad
- Fármacos biológicos: Anti-TNF-alfa → INFLIXIMAB, ADALILUMAB,

ESPONDILOARTROPATÍAS SERONEGATIVAS
Características en común: crónicas, progresivas, destructivas e incapacitantes. Son más frecuentes en hombres, compromiso axial y articulaciones
sacroilíacas, artritis periféricas asimétricas y en MMII, entesitis, ausencia de FR, asociación con HLA-B27 (sólo el 2% de los que lo poseen desarrollarán
enfermedad) y agregación familiar.

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE ARTRITIS PSORIÁSICA ARTRITIS REACTIVA

Enfermedad crónica, inflamatoria y sistémica Artropatía inflamatoria tanto axial como en Sinovitis inmunomediada, luego de infecciones
que afecta principalmente esqueleto axial. articulaciones periféricas, asociada a psoriasis bacterianas “lentas” que residen en la articulación
cutánea y/o en otras áreas del cuerpo.

Más frecuente en hombres (3:1), de 15-30 La presentación de IFD + axial es más - En mujeres es más frecuente la ARE
años con gran asociación al HLA-B27 (90%). El frecuente en hombres y la poliarticular en posdisentería (Salmonella, Shigella, Yersinia,
riesgo aumenta hasta un 20% con familiar de mujeres. Entre 30-50 años. La asociación con Campylobacter) y en hombres posvenérea
1°. HLA-B27 es mayor cuando existe sacroileítis (Chlamydia y Ureaplasma Urealyticum)
radiológica y menor cuando prima la afección .Se presenta en adultos jóvenes.
periférica. - Al estar asociada al gen HLA-B27 (30-50%) se
presenta como una espondiloartropatía

- DOLOR DE TIPO INFLAMATORIO: insidioso - RIGIDEZ MATINAL Paciente con antecedente de infección disentérica o
de > 3 meses de evolución, región lumbosacra, - COMPROMISO AXIAL venérea 1-4 semanas antes que presenta:
despierta al paciente, sordo y profundo, en - ARTRITIS PERIFÉRICA: erosiva - ARTRITIS PERIFÉRICA: Aguda,
ocasiones en región glútea irradia a piernas - ENTESITIS: tendinitis de Aquiles y fascitis mono/oligoarticular de grandes articulaciones
(como ciatalgia pero no sobrepasa los muslos), plantar de MMII (rodilla, tobillo, pie) asimétrica y no
que mejora con el ejercicio y aumenta con el - DACTILITIS erosiva, asociada a dactilitis.
reposo, junto con rigidez matinal (30 minutos En el 75% de los casos la afección cutánea - ENTESITIS: tendinitis de Aquiles y fascitis plantar
minimo). Al principio es intermitente, a medida PRECEDE a la articular, en 15% coexisten y en - AXIAL y PÉLVICO: Sacroileítis, espondilitis
que avanza la enfermedad se hace permanente. 10% la afección articular precede a la cutánea. Las clínica puede resolver espontáneamente en
- En el 20% comienza como una - Ni la severidad ni el compromiso cutáneo 6 meses en el 50%, el resto desarrolla formas
mono/oligoartritis periférica asimétrica de se correlacionan con el articular. crónicas.
grandes articulaciones de miembros inferiores. - Puede ser de curso leve hasta una artritis
- ENTESITIS: dolor óseo yuxtaarticular. Talalgia erosiva severa (40-60%) SÍNDROME DE REITER: ARTRITIS, URETRITIS Y
(tendinitis de Aquiles y fascitis plantar), dactilitis CONJUNTIVITIS
(dedos de salchicha)
- Dolor tipo pleurítico por compromiso de la caja
torácica (artic. esternoclavicular, condrocostal,
manubriocostal)

- UVEÍTIS ANTERIOR AGUDA (25-40%) → Lesiones psoriásicas: Mancha en aceite y pitting - OCULAR: conjuntivitis e iritis
unilateral, recurrente, enrojecimiento, visión borrosa, → LA RELACIÓN UÑA-ARTRITIS es MÁS - GENITOURINARIO: uretritis, prostatitis, cistitis,
dolor, lagrimeo y fotofobia. Se trata con GC para SIGNIFICATIVA QUE PIEL-ARTRITIS cervicitis
evitar sinequias. - TGI: diarrea y lesiones intestinales
- AORTITIS → puede producir insuficiencia aórtica - PIEL: Queratodermia blenorrágica, balanitis
y si el proceso fibrotico se extiende al tabique puede circinada (indoloras), úlceras orales,
comprometer al Has de Hiss y generar BAV hiperqueratosis ungueal, eritema nodoso, onicolisis
- Insuficiencia respiratoria restrictiva - CV: Anormalidad aórtica, alteraciones en ECG
(disminuye la movilidad), DP y fibrosis en 1% - RENAL: Proteinuria, microhematuria, piuria
- Amiloidosis secundaria → Sindrome nefrótico aséptica
- Neurológicas: subluxacion atlanto-axoidea →
irritación de raíces cervicales posteriores, cefalea o
mielopatía cervical. Sindrome de cola de caballo
(incontinencia urinaria y rectal, debilidad en MMII y
anestesia en “silla de montar”
- TGI: lesiones inflamatorias - ulcerosas en ileon
terminal y colon proximal → 6% desarrollará EII

Laboratorio: AEC, en 50% aumento de PCR y Laboratorio: AEC, aumento de PCR y VSG Laboratorio: anemia leve y trombocitosis leve,
VSG (en enfermedad activada aunque se (indican actividad), FR NEGATIVO (en pocos leucocitosis, VSG y PCR elevadas. FR y ANA
relaciona más con artritis periférica que con casos puede estar positivo pero a titulos bajos), NEGATIVOS. HLA-B27 presente en el 30-50%.
axial), FAL elevada cuando es severa, FR, ANA si bien pueden ser positivos, no superan a Solicitar ELISA para HIV. Serología para Yersinia
ANTI-CCP, ANA → NEGATIVOS. HLA-B27 la población general, ANTI-CCP pueden llegar a (ELISA IgM, IgA, IgG), Salmonella (ELISA IgM, IgA,
presente en el 90% de EA y en el 5% de la población ser positivos pero en bajo porcentaje. IgG), Chlamydia (ELISA, IF, mejor si es en el
general → que sea negativo no descarta el Líquido sinovial: inflamatorio (inespecífico) líquido sinovial), Campylobacter y PCR para
diagnostico Radiografía: radiografía de manos, (es Chlamydia.
Líquido sinovial: inflamatorio (inespecífico) insuficiente para enfermedad temprana): Líquido sinovial: en este caso SÍ ADQUIERE
Radiografía: se observan hallazgos luego de años erosiones y disminución del espacio articular IMPORTANCIA. Es inflamatorio (20 a 50 mil/mm3)
→ inflamación de articulaciones sacroiliacas bilateral con mayor proliferación ósea que en AR y con con predominio de PMN, SIN CRISTALES y
y simétrica. Formación de sindesmofitos desde tendencia a la anquilosis de pequeñas CULTIVO NEGATIVO.
columna lumbar hacia cervical → fusión y formación articulaciones. Afecta las IFD con mucha Cultivo de materia fecal y secreción uretral (solo si
de “caña de bambú” frecuencia. Sacroileítis y espondilitis. pueden realizarse)
RMN → método más sensible y especifico para RMN y ECO → de elección para enfermedad Radiografía: no es útil en agudo si no en crónico →
sacroileítis temprana entesitis calcánea y sacroileítis bilateral con
sindesmofitos.
RMN y ECO → para entesitis, sinovitis y sacroileitis la
 RMN

Se define con 1 criterio radiológico DIAGNÓSTICO CLÍNICO → examen Criterios mayores: artritis, clinica de infeccion
(sacroileitis bilateral de grado > 2, o unilateral de dermatológico (uñas, cuero cabelludo, pliegue previa (enteritis o uretritis)
grado 3-4) + 1 criterio clínico (lumbalgia y interglúteo) y reumatológico (signos de Criterios menores: evidencia de infección
rigidez > 3 meses, limitación de movilidad entesitis) desencadenante (coprocultivo +, detección de
lumbar frontal y sagital, limitación de la Chlamydia en orina/LCR/exudado uretral o cervical)
expansión respiratoria) y evidencia de infección sinovial persistente con
PCR para Chlamydia.

GRADO 0: Sacroilíacas normales 1) Poliartritis simétrica (30-50%): similar a AR ARE PROBABLE: 2 mayores o 1 mayor + 1 menor
GRADO 1: pseudoensanchamiento del espacio (predilección por IFD), sin afección ocular, con ARE DEFINIDA: 2 mayores + 1 menor
articular onicopatía y sin nodulos subcutáneos.
GRADO 2: estrechamiento del espacio con 2) Mono-oligoartritis asimétrica (30-50%) (1 FUNCIÓN DEL HLA-B27 en el diagnóstico:
esclerosis y erosiones grande con 1-2 IFD) con entesitis aumenta la probabilidad postest para cuando los
GRADO 3: puentes óseos 3) Predominio de IFD (con afectación de la antecedentes clínicos de infección están ausentes.
GRADO 4: anquilosis completa de la uña correspondiente)
articulación 4) Axial aislada (5%): sacroileítis (asimétrica) y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Otras
espondilitis SIN artritis periférica. HLA B-27+ espondiloartropatias seronegativas, artrosis,
5) Mutilante 5%): hueso telescopado traumatismo, AR, artritis septica, artritis cristálica,
artritis virales/parásitos/postestreptococcica

Indicadores de mal pronostico: afectación de Indicadores de mal pronóstico: infecciones

cadera y hombros, sexo masculino, jovenes, N° posvenereas (mayoria hombres) y HLA-B27 +
de articulaciones, tabaco, cambios radiologicos,
VSG alta, pobre respuesta a AINES

EL TRATAMIENTO ES SINTOMÁTICO, NO LEVE: terapia física + educación + AINES. Si AINES: 80% responde
CURATIVO son pocas articulaciones se puede hacer GC: Sistémicos (funcionan más para las periféricas
- Tratamiento no farmacológico: infiltración con GC. que las axiales) o intraarticulares
ejercicio y fisioterapia MODERADA-SEVERA: DMAR: Cuando permanece sintomático luego de 3
Tratamiento farmacológico: 1. DMAR: METOTREXATO (sumando ácido meses o que no responden a AINES. Se utiliza
- AINES → para el dolor y rigidez fólico) → Es el Gold Standard con 1 dosis SULFASALAZINA (2g/dia), en menor medida se
- Paracetamol u opioides: cuando no semanal de 7,5 a 25mg. Agregar Ácido usa METOTREXATO
funcionan los AINES fólico 5-10mg 1 vez por semana a las 48hs. Biológicos: en caso de ser refractario a DMAR
- Infiltración local con GC cuando no También puede ser LEFLUNOMIDA
funciona 1 AINE. Nunca sistémicos. 2. Biológicos: Anti-TNF: para piel,
- No hay evidencia de utilizar DMAR en compromiso axial y periférico, entesitis y
 axial pero podría usarse sulfasalazina dactilitis. Sólo cuando fracasan los
en artritis periférica DMAR
- Biológicos: Anti-TNF-alfa → en pacientes
que no responden a 3 meses de dosis plena
habiendo utilizado 2 AINES diferentes.

VASCULITIS
VASCULITIS ASOCIADAS A ANCA
Los ANCA son anticuerpos contra el citoplasma del neutrófilo, según el patrón que tenga en la IFI se habla de c-ANCA (patrón citoplasmático) cuyo antígeno
es la proteinasa 3 y es muy característica de la GPA, p-ANCA (patrón perinuclear) cuyo antígeno es la mieloperoxidasa, los cuáles están en las tres.

GRANULOMATOSIS CON POLIANGEITIS (EX POLIANGEÍTIS MICROSCÓPICA GRANULOMATOSIS EOSINOFILICA CON

WEGENER) (PAM) o microPAN POLIANGEÍTIS (EX CHURG STRAUSS)
Vasculitis necrotizante y granulomatosa. Tiende a la Vasculitis necrotizante, sin depósito de Vasculitis necrotizante con formación de
cronicidad y a las recidivas IC (Rx Hs II). +fr en hombres y no granulomas eosinofílicos, +fr en mujeres de
forma granulomas. 40-50 años

VAS: secreción hemorrágica/purulenta por parte del tejido Síndrome renopulmonar: Capilaritis Pulmón (50%): infiltrados bilaterales
inflamatorio (granuloma) que ocupa senos paranasales → pulmonar (50%), cuya complicación migratorios no cavitados → broncoespasmo
destruye tabique nasal → “nariz en silla de montar”. más grave es la hemorragia alveolar “Paciente con asma resistente al tratamiento y
También puede obstruir la trompa de Eustaquio y dar otitis difusa. También se produce eosinofilia”
media. Rinorrea purulenta/sanguinolenta glomerulonefritis rápidamente Riñón (45%): GNFS
Pulmón: es frecuente pero variable → infiltrados pulmonares progresiva (90%). Mononeuritis múltiple (60-70%)
cavitados, bilaterales y no migratorios (DD con GEPA), tos, Puede comprometer piel: úlceras, TGI: DA, diarrea, enterorragia, oclusión y
disnea y hemoptisis púrpura o necrosis distal perforación intestinal
Riñón: GNFS Infiltración cardiaca → miocardiopatía restrictiva,
Mononeuritis múltiple IC e IAM (responsable de >50% de la muerte)
Síndrome constitucional: astenia, anorexia, pérdida de
peso
Ocular: dacriocistitis, epiescleretis, uveitis
Piel: úlcera, purpura

c-ANCA (90%), anemia, lecucotosis, trombocitosis, p-ANCA + (70%), Hematuria y p-ANCA + (50%), Antecedente de alergia
aumento de VSG, hipergammaglobulinemia, Biopsia proteinuria no nefrótica (sinusitis o rinitis), eosinofilia periférica con
(pulmonar es la más confiable): vasculitis y granulomas. aumento de IgE (> 1500/mm3), rx con infiltrado
DD: TBC, LES, Sarcoidosis, Lepra, Micosis difuso. Biopsia: infiltrado de PMN, necrosis
profundas fibrinoide y granulomas con eosinófilos.

Corticoides a altas dosis + inmunosupresores Corticoides a altas dosis + Corticoides, puede prescindir de la ciclofosfamida
(ciclofosfamida). Alternativa: Rituximab inmunosupresores (ciclofosfamida). en ocasiones.
Alternativa: Rituximab

VASCULITIS NO ASOCIADAS A ANCA

1. DE GRANDES VASOS

ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES (arteritis de la temporal) ARTERITIS DE TAKAYASU

Vasculitis granulomatosa. Tiene predilección por las ramas de la carótida Vasculitis granulomatosa y crónica que afecta a la aorta y sus ramas
(temporal +++) M=H (Pero más M caucásicas mayores de 55 años) principales. Mujeres jóvenes (< 40 años)

- CEFALEA (65%) → No habitual en el paciente y que no calma con analgésicos. Síntomas por hipoperfusión distal de las arterias afectadas:
Puede verse engrosada la arteria afectada, nódulos subcutáneos, induración o - Subclavia (+++): claudicación de MMSS, disminución del pulso
disminución/ausencia de pulso temporal. La palpación superficial del cuero braquial, diferencia de TAS > 10mmHg entre brazos
cabelludo le genera dolor. - Carótida y ramas: visuales (visión borrosa, diplopía o amaurosis fugax),
- AMAUROSIS FUGAX: Por oclusión de diferentes arterias oculares u orbitarias. déficits hemisféricos transitorios o establecidos (AIT territorio carotídeo,
Puede hacerse permanente → neuritis óptica isquémica ictus)
CLAUDICACIÓN MANDIBULAR → dolor al masticar o en la lengua - Arco aórtico y raíz aórtica: Insuficiencia aórtica, aortitis o ICC
POLIMIALGIA REUMÁTICA (50%) → dolor y rigidez de cintura escapular - Arterias renales: Hipertensión renovascular
y pelviana por periartritis de hombros y caderas (ojo que no es miositis!!), es En orden: pulso ausente o disminuido → soplos vasculares → compromiso arteria
matutino e incrementa con el movimiento. ES FR NEGATIVA!! pulmonar → hipertensión renovascular → retinopatía → insuficiencia aórtica
 Dx clínico + AEC (responde al tto de la enfermedad), VSG muy Dx clínico + AEC, VSG y PCR aumentada, leucocitosis, NO se puede hacer
aumentada (> 50) y PCR aumentada, aumento de FAL, biopsia de biopsia → angio-RMN, TC o PET → estenosis con dilatación postestenóticas
arteria afectada (temporal +++), ANCA NEGATIVO aneurismáticas y circulacion colateral. ANCA NEGATIVO

Tratamiento con corticoides 1mg/kg/dia (sobre todo si hay afectación ocular Corticoides a dosis altas y si ya hay estenosis se debe hacer cirugía
para prevenir la ceguera), agrego Ca+2-vitD-Bifosfonatos y AAS vascular

2. DE MEDIANO-PEQUEÑO VASO

POLIARTERITIS NODOSA (PAN)

Vasculitis necrotizante de mediano calibre que incluye hasta las arteriolas, respetando los capilares y vénulas. Presenta infiltrado de PMN y necrosis
fibrinoide PERO NO FORMA GRANULOMAS NI PRESENTA EOSINÓFILOS. Forma MICROANEURISMAS. Se asocia a VHB en 30%

- RENAL: isquemia glomerular (NO ES GLOMERULONEFRITIS) → deterioro progresivo de función renal e hipertensión arterial. También puede ser por ruptura
de aneurisma que provoque un hematoma.
- MUSCULOESQUELÉTICAS: artralgias, artritis, mialgias
- PIEL: PÚRPURA PALPABLE QUE NO DESAPARECE CON VITROPRESIÓN (Otras: nódulos, livedo reticularis, gangrena, etc)
- SNP: MONONEURITIS MÚLTIPLE (troncos nerviosos no contiguos, en forma secuencial y asimétrica)
- TGI: isquemia de órganos abdominales → dolor abdominal difuso es lo más frecuente
- GENITOURINARIO: dolor testicular (poco frecuente)
- PULMONAR → EXCEPCIONAL! → Debo pensar en las que son asociadas a ANCA (GPA, PAM, GEPA)

AEC, VSG y PCR aumentada, leucocitosis, ANCA NEGATIVO, Biopsia, arteriografía (micoaneurismas)

Corticoides a dosis altas y ciclofosfamida. Para el mantenimiento se prefiere metotrexato, azatioprina o micofenolato de mofetilo

3. DE PEQUEÑO VASO

PÚRPURA DE SCHOLEIN HENOCH CRIOGLOBULINÉMICA LEUCOCITOCLÁSTICA CUTÁNEA

Infancia y adulto joven, más frecuente en hombres y Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que Son las más frecuentes y menos graves de todas.
en la primavera (puede preceder infeccion de VAS y precipitan de forma reversible con la exposición al Más frecuentes en mujeres, pueden ser 1° o 2°.
TGI) frío. También se les dice vasculitis por hipersensibilidad

Por el depósito de inmunocomplejos formados por IgA. - Tipo I (no mixtas): una sola Ig (IgM +++) 1°: Unicamente cutáneas (Eritema elevatum) o con
- Tipo II y III (mixtas): IgG e IgM. 90% asociadas a afección visceral.
VHC (otros: VHB, AR, LES, SS, HIV, 2°: Ag exógenos (VHC, VHB, VEB, Strepto,
mononucleosis, hepatopatías crónicas y procesos penicilina, sulfamida, alopurinol), Ag endógenos
linfoproliferativos) (vasculitis sistémicas: PAN, GPA, PAM, ET, AT; enf
Cuando no se encuentra la causa, se llaman AI: AR, LES, SS, DM; neoplasias: Linfoma, MM, Tu
vasculitis crioglobulinémicas esenciales solidos)

- Púrpura palpable no trombopénica en nalgas yMMII, - Púrpura de MMII - No producen daño visceral, predominantemente
clásicamente respetando la piel del abdomen. - Fenómenos por la exposición al frío como el afectan la piel
- Artralgias y artritis de pequeñas articulaciones no de Raynaud, acrocianosis o livedo reticularis - Púrpura palpable en MMII, zonas de declive y bajo
erosiva y sin secuelas. - Artralgias presión. Estas lesiones pueden convertirse en
- Dolor abdominal de tipo cólico, náuseas y - Polineuropatías por compromiso de vasa vesículas, ampollas o incluso úlceras.
vómitos (la vasculitis genera edema en la pared del vasorum dando disestesias y parestesias - Sólo 50% tienen síntomas sistémicos.
intestino) - GNMP
- GNMP y GNSF (proteinuria y hematuria leve)
- Edema escrotal

Leucocitosis, raras veces aumento de IgA, no se ve Crioglobulinas, hipocomplementemia, FR +, Biopsia cutánea en donde se muestra la
coagulopatía ni alteraciones plaquetarias. Con IF se serología VHC y VHB. La confirmación es con leucocitoplastia. Afecta principalmente a vénulas
pueden ver depósitos de IgA y C3 en riñón y piel. biopsia. postcapilares en donde podemos encontrar restos de
PMN en la pared vascular (leucocitoclastia)

Se indica reposo y tto sintomático ya que tiene un Hay que tratar la enfermedad desencadenante Hay que buscar el antígeno o patología de base. Se
curso benigno, en caso de necesitar tto se dan GC (ojo: el teorico dice que no está relacionado a indica reposo y elevación de MMII y, en ocasiones,
enfermedad de base). Cuando se compromete corticoides a dosis bajas.
órgano noble se da GC + inmunosupresores. En
casos graves → plasmaféresis y biológicos.
 MIOPATÍAS INFLAMATORIAS IDIOPÁTICAS
DERMATOMIOSITIS POLIMIOSITIS MIOSITIS CON CUERPOS
DE INCLUSIÓN
Inmunidad humoral: Reacción de citotoxicidad Inmunidad celular: Inmunidad celular:
dependiente de anticuerpos → microangiopatía → isquemia citotoxicidad director sobre citotoxicidad director
→ necrosis muscular la célula muscular. sobre la célula muscular
- Afectación muscular (80%): debilidad (indolora) - Debilidad muscular - Curso crónico (años),
muscular progresiva, PROXIMAL Y SIMÉTRICA que (indolora) PROXIMAL Y donde ya en las fases
afecta cintura escapular y pelviana. Produce mialgias SIMÉTRICA, de inicio iniciales de la enfermedad
en menor medida y cuando es más grave puede insidioso. puede apreciarse
comprometer los músculos faríngeos y esofágicos - Dificultad inicial para la debilidad muscular
produciendo disfagia, disfonía y aspiración (peor realización de actividades (indolora) DISTAL
pronóstico). La afectación de los músculos oculares diarias, tales como (dificultad para abrochar
y faciales es excepcional. levantarse de una silla, botones, escribir, etc.) y
- Afectación cutánea (20%): Rash heliotropo (rash subir escaleras o levantar de la musculatura facial,
eritemato-violáceo asociado a edema en párpados superiores e los brazos. a diferencia de lo que
inferiores que si afecta los surcos nasogenianos → DD con - Disfagia por afectación ocurre en PM y DM.
LES), pápulas de gottron (pápulas violáceas sobre las de la musculatura estriada - También se afecta la
prominencias óseas IF de las manos → DD con LES en donde de la faringe y del tercio musculatura proximal,
el eritema respeta los nudillos) o signo de gottron (las superior del esófago. al igual que en las
pápulas se unen formando una placa), manos de - La afectación de los anteriores, aunque de
mecánico (grietas de aspecto sucio en los laterales de músculos oculares y forma más asimétrica.
los dedos y manos) signo de chal (eritema maculoso faciales es excepcional.
en espalda, hombros y parte superior de los brazos), - Como entidad aislada es
signo de la cartuchera (eritema maculoso a nivel de rara, siendo es más
las caderas), telangiectasias e hiperqueratosis ungueal. frecuente que se asocie a
- Calcinosis: depósitos de hidroxiapatita que generan LES, ES o infección vírica
artritis por contigüidad o bacteriana.
- DM amiopática: no hay afectación muscular
¿Cómo se diagnostican?
1. CLÍNICA
2. LABORATORIO
- Elevación de enzimas musculares: CPK (la más sensible), Aldolasa, GOT, GPT,
LDH
- ANA: aparecen en el 20% de los pacientes; entre ellos, los anticuerpos anti-Jo1.
Los anticuerpos anti-SRP se asocian a enfermedad muscular grave y en ocasiones
rápidamente progresiva, que puede cursar con afectación cardíaca. Los anti-Mi 2 se
asocian a la DM clásica, y son de buen pronóstico.
3. IMÁGENES:
- RMN → La afectación muscular es parcheada, entonces se tiene que buscar un
músculo que esté clinicamente afectado para la toma de biopsia. Entonces, la RMN
es capaz de revelar áreas con mayor edema muscular y, por lo tanto, guiar la biopsia
de forma muy específica. Se observa inflamación brillante en T1 y T2 junto con
atrofia muscular.
- Ecografía → infiltración de TA
- TCAR: EPI
- Rx de manos que muestra calcificaciones de la DM
4. EMG: potenciales de fibrilación aún en reposo (polifásicos de poca amplitud y corta
duración), ondas agudas positivas y descargas complejas repetitivas
5. BIOPSIA: Infiltración linfocítica en fibra muscular no necrótica
Síndrome antisintetasa: Los pacientes anti-Jo1 positivos pueden cursar clínicamente con
miositis, neumonitis intersticial, artritis no erosiva, manos de mecánico y fenómeno de
Raynaud.
Tanto la PM como la DM son enfermedades potencialmente mortales. Son situaciones de
especial riesgo la disfagia por afectación de la musculatura faríngea y esofágica, la afectación
diafragmática y la neumonitis intersticial.

TRATAMIENTO
● Corticoides. Es el tratamiento de elección. Las dosis establecidas son de 1 a 2 mg/kg/día.
Luego se desciende para mantenimiento.
● Inmunosupresores. Se suelen administrar de forma conjunta a los corticoides, si los efectos
secundarios de éstos son intolerables, o si no se puede reducir la dosis. Azatioprina,
ciclosporina, tacrolimus y metotrexato son los fármacos que más se utilizan. Últimamente, en
los casos refractarios el rituximab se ha convertido en una opción cada vez más empleada.
● Inmunoglobulina humana intravenosa. Se utiliza en casos cortico refractarios o en
situaciones de gravedad inmediata como las citadas previamente.

SEGUIMIENTO: EF + CPK en tratamiento con GC (tener en cuenta la miopatía por GC)

 POLIMIALGIA REUMÁTICA
● Es exclusivo de pacientes por encima de 50 años.
● Es una enfermedad frecuente, NO es una vasculitis, y en la mayoría de ocasiones NO se
asocia a arteritis de la temporal; sin embargo, el 50% de pacientes con arteritis de la
temporal tienen polimialgia reumática.
● Clínica:
- Caracterizado por dolor y rigidez de cintura escapular y pelviana por periartritis
de hombros y caderas, sin afectación muscular.
- Suele tener un comienzo progresivo, en el que los síntomas de dolor, rigidez e
impotencia funcional van aumentando de intensidad hasta hacerse muy invalidantes.
- Los pacientes aquejan dificultad para elevar los brazos o para incorporarse desde la
sedestación, por dolor (impotencia funcional), no por pérdida de fuerza.
● Diagnóstico:
- Elevación de VSG y PCR, AEC y nunca elevará enzimas musculares (CPK), ya
que no es una miositis, sino una periartritis.
- Detección de bursitis y sinovitis de hombros y caderas mediante ecografía.
- No hay marcadores específicos.
● Tratamiento: dosis bajas de corticoides (15 mg/día) con bajada progresiva de la dosis.
La respuesta a los corticoides, al igual que en la arteritis de células gigantes, es espectacular
y apoya el diagnóstico, pero son frecuentes las recidivas con la bajada de la dosis de
corticoides. En los casos en los que se asocia a arteritis de la temporal se requieren
dosis altas para prevenir la pérdida de visión, si no solo con dosis bajas ya que NO ES
UNA VASCULITIS y no tiene ese riesgo.

FIBROMIALGIA
¿Qué es? → Afecta predominantemente a mujeres de 30-50 años y se caracteriza por dolor
musculoesquelético crónico generalizado (no es inflamatorio) con fases de mejoría y
empeoramiento.
¿A qué se debe? → Se desconoce cuál es su etiología concreta, se propone: alteración de la fase 4 del sueño
(no REM), factores psicológicos (ansiedad, depresión, rasgos hipocondríacos), alteraciones del sistema nervioso
autónomo o anomalías musculares.

CLÍNICA
● Dolor muscular generalizado afectando también al
esqueleto axial acompañado de impotencia funcional.
Presentan dolor selectivo a la palpación de
determinados puntos (“puntos gatillo”)
● Fatiga, insomnio y sueño no reparador, dificultad para la
concentración, ansiedad y depresión.
● Mala tolerancia al ejercicio, que además suele exacerbar
el dolor.

DIAGNÓSTICO Mediante historia clínica y exploración física

(ausencia de signos inflamatorios),

TRATAMIENTO
● No farmacológico. Es muy recomendable la realización de ejercicio físico aeróbico.
Adaptado a la condición de la paciente y con pausas frecuentes. Psicoterapia.
 ● Farmacológico. El empleo de los AINES sólo alivia parcialmente los síntomas y se deben
evitar otras medidas más agresivas como corticoides o analgésicos opiáceos. En casos de
síntomas de ansiedad, alteraciones del sueño o síntomas depresivos concomitantes, puede
resultar de utilidad el uso de algunos antidepresivos (amitriptilina, duloxetina) y
anticonvulsivantes (gabapentina, pregabalina). Los más eficaces son los ansiolíticos y
los antidepresivos.

SINDROME DE SJOGREN
CARACTERÍSTICAS
● ¿Qué es? → Es una exocrinopatía autoinmunitaria, en la que se produce una
insuficiencia de las glándulas exocrinas originada por la infiltración de éstas por linfocitos
CD4 (principalmente lagrimal y salival).
● ¿En quiénes se produce? → En mujeres entre 30-50 años.
● ¿Qué tipos existen? → Primario y Secundario (junto a otras enf. AI como AR, LES, ES)
siendo más frecuente.
● ¿Por qué se produce? → Se propone una activación del SI a partir de factores desencadenantes
(infecciones virales) en individuos genéticamente predispuestos (HLA-B8, DR3 y DRw52.
HLA DQA1*0501). Las células del epitelio glandular expresan moléculas HLA y cofactores
que terminarían activando a LT CD4 que infiltran las glándulas exócrinas junto con
hiperreactividad de LB (producción de autoanticuerpos)

CLÍNICA
1. Manifestaciones glandulares
- Xerostomía: manifestación más frecuente. Consecuencias: agrandamiento del
tamaño de la glándula salival (más frecuente la parótida y en las formas primarias),
dificultad para tragar alimentos secos, disminución del gusto, caries dental, úlceras,
candidiasis oral.
- Xeroftalmia: produce la queratoconjuntivitis sicca → sensación de “arenilla” en los
ojos, enrojecimiento, ardor y picor conjuntival, fatiga ocular y fotosensibilidad.
- Otras glándulas exócrinas:
➔ Respiratorias → tos seca persistente, infecciones del árbol traqueobronquial
➔ TGI → atrofia de la mucosa esofágica, la gastritis atrófica y la pancreatitis
subclínica
➔ GU → dispareunia, infecciones bacterianas y candidiasis por sequedad
vaginal
➔ Piel → xerosis cutánea
2. Manifestaciones extraglandulares
Son propias del síndrome de Sjögren primario y no suelen aparecer en las formas
secundarias. Son las que marcan el pronóstico.
➔ Constitucionales: astenia, fiebre, pérdida de peso
➔ Articulares: artralgias, artritis (poliartritis no erosiva y no deformante, simétrica,
intermitente de manos/rodillas → DD con artritis reumatoidea, a menos que sea
secundaria a una AR!!!)
➔ Piel: Sme de Raynaud, telangiectasias, púrpuras palpables por vasculitis de
pequeños vasos)
➔ Renal: nefritis intersticial difusa o acidosis tubular
➔ Neurológico: neuropatías periféricas por vasculitis de pequeños vasos
➔ Pulmón: enfermedad intersticial difusa
 ➔ Aumenta la frecuencia de trastornos linfoproliferativos, con riesgo elevado de
LINFOMA. (más frecuentemente linfomas no Hodgkin de células B de tipo MALT,
seguido del linfoma difuso de células B grandes).

DIAGNÓSTICO
1. Clínica
- ORAL
- ¿Tiene sequedad > 3 meses? ¿Hipertrofia de las glándulas salivales? ¿Bebe agua
para ayudar a deglutir o se despierta en la noche para beber?
- Se puede realizar una sialometría, una gammagrafía con tecnecio o una sialografía,
biopsia de glándula salival (gold standard)
- OCULAR:
- ¿Tiene sequedad ocular > 3 meses? ¿Sensación recurrente de arenilla en los ojos?
¿Usa gotas para los ojos?
- Se puede hacer el test de Schirmer (que únicamente diagnostica hiposecreción
lacrimal) o el examen con lámpara de hendidura tras tinción con rosa de
Bengala (que demuestra erosiones puntiformes corneales)
2. Laboratorio: AEC, hipergammaglobulinemia, VSG elevada, complemento bajo, FAN
positivo, Ac anti-ADN negativo, FR positivo en el 50%, anticuerpos anti-Ro (SS-A) y anti-La
(SS-B) (Se presentan con más frecuencia en las formas primarias, y su presencia se
asocia a un comienzo más precoz, mayor duración de la enfermedad, afectación
extraglandular, tumefacción parotídea y aumento del riesgo de linfoma).
3. Biopsia de glándula salival menor → confirmará el diagnóstico mediante la identificación
de infiltrado linfocitario. En general, se reserva para casos dudosos o en los que predominen
las manifestaciones extraglandulares.

Los principales diagnósticos diferenciales se deben establecer con aquellos cuadros clínicos que
pueden producir tumefacción de las glándulas salivares, principalmente enfermedades infiltrativas
como enfermedad relacionada con IgG4, amiloidosis, sarcoidosis o linfomas. Algunas
infecciones víricas de curso crónico, como la hepatitis C y, sobre todo, la infección por VIH,
también pueden producir un síndrome seco similar.

TRATAMIENTO
1. Modificar factores ambientales: humidificadores, evitar el aire acondicionado o la excesiva
calefacción, correcta hidratación, evitar anticolinérgicos y diuréticos.
2. Sintomático: xeroftalmia (lágrimas artificiales), xerostomía (limpieza bucal frecuente, mucha
agua, chicles y caramelos sin azucar.
3. Articulares: hidroxicloroquina (200-400mg/dia), MTX (15mg/semana), Prednisolona
(10mg/dia)
4. Enfermedad severa (vasculitis sistémica, la afectación pulmonar con repercusión clínica o la
afectación renal): AINES o GC. En caso refractario se usa un inmunosupresor
(ciclofosfamida, micofenolato, azatioprina, rituximab)
5. Linfoma: Rituximab (anti CD20)

SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO
CARACTERÍSTICAS
● Es una trombofilia adquirida mediada por anticuerpos antifosfolipídicos que se
caracteriza por presentar eventos obstétricos y/o trombosis.
● Puede presentarse de forma aislada (SAF 1°) pero, lo más frecuente es que esté asociada a
otras colagenopatías (SAF 2°), principalmente LES.
 ● Los anticuerpos antifosfolipídos están en el 1-5% de la población general pero, solo pequeña
cantidad de personas lo desarrollará.

CLÍNICA
● Trombosis: Pueden ser tanto arteriales como venosas. Las más comunes son las
trombosis venosas profundas de los miembros inferiores que pueden generar
tromboembolismos pulmonares. Son también frecuentes los fenómenos trombóticos
arteriales cerebrales (ACV en adulto joven), trombosis de senos venosos. Las TVS no se
consideran un criterio clínico.
● Complicaciones obstétricas: abortos recurrentes, muerte fetal inexplicable, parto
prematuro por insuficiencia placentaria, preeclampsia o eclampsia).
● Otras manifestaciones clínicas asociadas son: livedo reticularis, valvulopatía, IAM,
trombosis arterial coronaria, cefalea/migrañas, epilepsia, déficit cognitivo/demencia, artralgias
y/o artritis, trombopenia o anemia hemolítica.
● Síndrome antifosfolípido catastrófico. Se trata de una emergencia. Se manifiesta como
múltiples trombosis orgánicas (3 o más órganos afectos) con afectación
microtrombótica de al menos un órgano, la cual se desarrolla a lo largo de 7 días en un
paciente con anticuerpos antifosfolípido persistentemente positivos. En ocasiones es la forma
de debut y presenta una alta morbimortalidad. Se puede manifestar en forma de distrés
respiratorio con insuficiencia renal aguda, hemorragia alveolar difusa, encefalopatía y
hemorragia suprarrenal. Su tratamiento se basa en dosis altas de corticosteroides, anti
coagulación, inmunoglobulinas intravenosas y plasmaféresis.

DIAGNÓSTICO

Si un paciente con aumento del TTPA

no responde a la infusión de plasma
(como sería de esperar, si la causa
fuese un déficit de factores de la
coagulación), habría que investigar la
presencia de anticoagulante lúpico.

● ACA → Anticuerpos anticardiolipinas → presentes en el 80% y constituyen un factor de riesgo para

TVP. La cardiolipina es un fosfolípido que forma parte de las membranas celulares.
● AL → Anticoagulante lúpico → Más específico pero menos sensible, prolonga el TPPK y aumenta x6
el riesgo de eventro trombótico.
● Anticuerpo anti-beta2- glicoproteína → proteína plasmática fijadora de fosfolípido.
● Prueba de VDRL → es una reagina dirigida contra una mezcla de lecitina, colesterol y cardiolipinas
que da una reacción falsa positiva en el 15% de los pacientes con LES. Si bien NO favorece los
estados protrombofílicos, es una indicación para después pedir los ACA, AL, y anti-B2-GP

TRATAMIENTO
TERAPIAS DE 1° LÍNEA:
1. Anticoagulación con heparina no fraccionada: 80-100U/kg en bolo, seguido por
18U/kg/hora hasta prolongar el TTPK 2 a 2,5 sobre el basal. También se puede usar
enoxaparina SC. Si el paciente viene anticoagulado con dicumarínicos, mantenerlos hasta
 alcanzar dosis terapéutica de heparina. Al alta iniciar con acenocumarol o warfarina,
manteniendo la heparina hasta lograr un RIN de 2 a 3.
2. Corticoides con pulsos de metilprednisolona (1g/dia x 3 dias) y continuar por VO
1-2mg/kg/dia

TERAPIA DE 2° LÍNEA
1. Inmunoglobulina IgG IV, 2g/kg/dosis total a pasar en 3 a 5 días.
2. Plasmaféresis con recambio del volumen plasmático por 3 a 5 días

PREVENCIÓN
1. Pacientes con ACA o AL y factores de riesgo →
tromboprofilaxis primaria con dosis bajas de AAS. La
profilaxis con HBPM se deja para pacientes sometidos a
cirugía, especialmente reemplazo de cadera, reposo
prolongado, puerperio y viajes de > 6hs
2. Pacientes con ACA pero sin clínica → nada o
AAS
3. Mujeres embarazadas: Ojo, si está con
dicumarínicos DEBE dejarlos porque son
teratogénicos y reemplazarlos por HBPM

ESCLEROSIS SISTÉMICA - ESCLERODERMIA

La esclerosis sistémica (ES) es una enfermedad multiorgánica que se caracteriza por la
fibrosis de la piel y múltiples órganos internos, y por alteraciones de la microcirculación.