UNIVERSIDAD AUTONOMA

METROPOLITANA

XOCHIMILCO

REPORTE DE SERVICIO SOCIAL

Análisis sobre enfermedad hipertensiva del

embarazo/ preeclamsia en población rural y su
manejo en Centro de Salud, Chilón, Chiapas

Sede de servicio social: CESSA Sitalá Y CESSA Chilón

periodo: Febrero 2022-Enero 2023
Medico Pasante Del Servicio Social: Guzmán Martínez Carlos

Asesor UAM-Xochimilco: Mtro. Joel Heredia Cuevas

1
Tabla de contenido
Introducción ................................................................................................................................................. 3
Planteamiento del problema: .................................................................................................................... 3
Justificación: .................................................................................................................................................. 4
Objetivos ...................................................................................................................................................... 4
Población diana .......................................................................................................................................... 4
Marco contextual ........................................................................................................................................ 6
Descripción sociodemográfica: ................................................................................................................. 6
Servicios de salud .................................................................................................................................. 8
Economía ................................................................................................................................................. 9
Muerte materna ..................................................................................................................................... 10
Recursos y Material:................................................................................................................................. 13
Marco teórico ............................................................................................................................................. 13
Definición: .............................................................................................................................................. 13
Clasificación .......................................................................................................................................... 14
Etiología ................................................................................................................................................. 15
Clínica ..................................................................................................................................................... 16
Fisiopatología ........................................................................................................................................ 16
Implantación anormal y vasculogénesis ....................................................................................... 16
Activación y disfunción endotelial .................................................................................................. 17
Oxido nítrico ...................................................................................................................................... 17
Diagnostico ............................................................................................................................................ 17
Tratamiento............................................................................................................................................ 20
Profilaxis:................................................................................................................................................ 22
Prevención ............................................................................................................................................. 22
Resultados ................................................................................................................................................. 22
Discusión.................................................................................................................................................... 24
Conclusiones ............................................................................................................................................. 25
Citas bibliográficas ................................................................................................................................... 26

2
Introducción
Las enfermedades hipertensivas del embarazo y en especial la preeclampsia son las
principales causas de morbilidad y mortalidad perinatal y materna. De acuerdo con la
Secretaría de Salud en México, representa 34 % de las muertes maternas,
constituyéndose en la primera causa de muerte asociada con complicaciones del
embarazo. La identificación de factores de riesgo para el desarrollo de este padecimiento,
permiten en el primer nivel de atención, por un lado, tipificar grupos de riesgo y, por otro,
modificar los factores susceptibles para disminuir la morbilidad y mortalidad. Así mismo
se presentará de manera detallada y puntual los manejos adecuados que el médico de
primer contacto debe conocer (1).

Mediante la observación y comparación de casos clínicos y la revisión de artículos sobre

tratamiento de la enfermedad hipertensiva del embarazo se obtendrá de manera
estadística los tratamientos más utilizados en el CESSA Chilón, lo que nos permite ubicar
cambios necesarios que se deben hacer para mejorar la atención oportuna y así evitar
llegar a las complicaciones de dicha patología.

Planteamiento del problema:

Los trastornos hipertensivos durante la gestación afectan hasta a un 10% de las
gestaciones y comprenden un espectro que va desde la hipertensión crónica hasta la
eclampsia. La preeclampsia (PE) es una enfermedad multisistémica caracterizada por la
existencia de un daño endotelial que precede al diagnóstico clínico y afecta en parte a la
población del municipio de Chilón que se está analizando en esta investigación, con una
importante morbimortalidad materna y neonatal (2)

Además de las complicaciones iniciales, secundarias al bajo peso al nacer y la

prematuridad, también hay un aumento de las complicaciones a medio y largo plazo en
relación al desarrollo neurológico y otras patologías en la edad adulta de origen
cardiovascular o diabetes mellitus (DM) que por cuestiones de seguimiento y de escasez
de recursos por parte de los pacientes no se pueden evidenciar en este trabajo.

3
La incidencia de trastornos hipertensivos es mayor en gestaciones múltiples y, por tanto,
deben ser consideradas gestaciones de alto riesgo de desarrollo de complicaciones
hipertensivas y, en consecuencia, de monitorización cercana de la aparición de signos o
síntomas (3).

El poco seguimiento en campo, por unidades médicas rurales de primer nivel, del
programa de embarazo, parto y puerperio es ineficiente por tanto muchas mujeres
acuden al servicio de urgencias del CESSA en Chilón refiriendo no contar con un centro
de salud o en dado caso, que no cuentan con médico en esos momentos, como es el
caso de las comunidades de San José Carmen Xaquilá, Xenal Jocotaquin, Nuevo
Pechtón, Filadelfia los cuales cuentan con casa de salud de tipo consulta externa para la
atención de su población, mientras que Golontón, Jol Catarraya cuentan con unidad móvil
y que estos son uno de los principales problemas a resolver.

Justificación:
Este análisis tiene como finalidad conocer el manejo que reciben las mujeres en relación
a la enfermedad hipertensiva del embarazo en el centro de salud CESSA Chilón, y con
base en ello, dar una opinión con el propósito de mejorar la atención de las mujeres
embarazadas de las comunidades rurales, así contribuir a brindar una mayor calidad a
los derechos habientes.

Objetivos
Hacer una revisión sistematizada sobre el manejo de la enfermedad hipertensiva del
embarazo y preeclamsia, su adecuado diagnóstico y clasificación en las poblaciones
rurales, desde un primer nivel de atención en el centro de salud CESSA Chilón, municipio
de Chilón, Chiapas.

Encontrar mejoras para un acorde tratamiento y sobre las actualizaciones que hay ante
esta enfermedad así como el uso adecuado de los antihipertensivos que se encuentran
en la unidad.

Población diana
La población de estudio se centró en gestantes primigestas, multigestas de área rural
foráneas a la unidad de Chilón, ubicada en la cabecera municipal, y que no cuentan con
una unidad de atención fija en su comunidad o por de falta de personal, motivo por el cual
llegan al servicio de urgencias.

4
Metodología
Criterios de inclusión: se tomaron todos los embarazos y puerperios registrados en la
unidad en el servicio de urgencias a partir de las fechas 01/02/2022 al 31/11/2022 con
mínimo 5 consultas de seguimiento prenatal, obteniendo una cantidad de 60 pacientes
de embarazo con control en diferentes localidades cercanas a el centro de salud como lo
son San José Carmen Xaquilá, Xenal Jocotaquin, Nuevo Pechtón, Filadelfia, Golontón y
Jol Catarraya.

Criterios de exclusión:Se excluyeron aquellos pacientes que pertenecen al núcleo

básico del CESSA Chilón, pacientes que no contaran con diagnóstico sobre enfermedad
hipertensiva del embarazo como lo son gemelar, podálico, alto riesgo por edad.

Diagnosticos de pacientes embarazada delCESSA Chilón Total

durante el periodo febrero 2022 a diciembre 2022

Alto riesgo por edad 2

Eclampsia 1
Enfermedad hipertensiva del embarazo 10
Gemelar 1
Normoevolutivo 38
Podálico 2
Preeclamsia 1
Sin seguimiento 5
Tabla 1 Hoja diaria de consulta CESSA Chilón Elaborado por MPSS Carlos Guzmán Martínez

Diagnosticos de pacientes embarazada del

CESSA Chilón durante el periodo febrero
2022 a diciembre 2022
Sin seguimiento
Preeclamsia
Podalico
Normoevolutivo
Gemelar
Enfermedad hipertensiva del embarazo
Eclampsia
Alto riesgo por edad

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Gráfico 1Hoja diaria de consulta CESSA Chilón Elaborado por MPSS Carlos Guzmán Martínez

5
Teniendo un total de 10 pacientes con enfermedad hipertensiva del embarazo y una
paciente con el diagnóstico de preclamsia y eclampsia siendo 11 estos lo de relevancia
para revisión de investigación. De esta muestra se obtendrán dos puntos principalmente:
el diagnóstico de enfermedad hipertensiva del embarazo y el manejo sobre este.

Marco contextual

Descripción sociodemográfica:
Ubicación geográfica: Chilón tiene colindancias al norte con los municipios de Yajalón,
Tumbalá, Salto de Agua y Palenque; al este con el municipio de Ocosingo; al sur con los
municipios de Ocosingo y San Juan Cancuc; al oeste con los municipios de San Juan
Cancuc, Sitalá, Pantelhó y Yajalón.

La población total de Chilón en 2020 fue 137,262 habitantes, siendo 51% mujeres y 49%
hombres.

Los rangos de edad que concentraron mayor población fueron 5 a 9 años (20,029
habitantes), 10 a 14 años (19,109 habitantes) y 0 a 4 años (17,607 habitantes). Entre
ellos concentraron el 41.3% de la población total (información consultada del INEGI
2022).

Gráfica obtenida de Data México enero-septiembre 2022

(datamexico.org/es/profile/geo/chilon).

6
Dentro de la cual se presenta un incremento de la natalidad correspondiente a al 2021
con los años anteriores con un incremento del 56.47% con respecto al año anterior

Con una estadística del cual se reportan 103, 668 personas derechohabientes

7
Servicios de salud
En Chilón, las opciones de atención de salud más utilizadas en 2020 fueron Centro de
Salud u Hospital de la SSA (Seguro Popular) (100k), Otro lugar (12.2k) y Consultorio de
farmacia (9.89k).

En el mismo año, los seguros sociales que agruparon mayor número de personas fueron
Pemex, Defensa o Marina (100k) y No Especificado (33.4k) (Información consultada en
data México 2022).

Gráfica obtenida de Data México enero-septiembre 2022

(datamexico.org/es/profile/geo/chilon).

El municipio de Chilón cuenta con los siguientes servicios de salud: cuenta con una cruz
roja mexicana con servicio de urgencias únicamente y apoyo de traslados de pacientes,
con consultorios particulares de medicina general y una pequeña clínica particular con
realización de ultrasonido.

Dentro de SSA es el CESSA Chilón el cual cuenta con 2 consultorios de núcleo básico,
con atención de 4 barrios de cobertura cada uno y teniendo un médico en los turnos
matutino y vespertino, además de contar la unidad con una farmacia con medicamento
del cuadro básico y tener medicamento donado fuera del cuadro básico, cuenta con área
de vacunación y de almacenamiento de biológico, servicio ampliado de área de
urgencias, hospitalización y atención de partos.

Las comunidades San José Carmen Xaquilá, Xenal Jocotaquin, Nuevo Pechtón,
Filadelfia, son las que cuentan con casa de salud de tipo consulta externa para la atención
de su población, el cual cuenta con un consultorio de atención básico, un personal médico
y personal de enfermería, farmacia con medicamentos dentro del cuadro básico y con
red de apoyo para traslados de pacientes graves o programación de partos ya que no

8
cuenta con las instalaciones ni medicamentos suficientes. Golontón y Jol Catarraya
cuentan con unidad móvil y caravanas que cuentan a su con equipo de personal médico
y enfermería, para atención general de la población, con farmacia dentro del cuadro
básico, equipo de laboratorio clínico para pruebas rápidas como lo son las tiras reactivas
de orina, biometría hemática, con una periodicidad de visita a estas localidades de cada
3 meses.

Economía
Sectores económicos que concentraron más unidades económicas en Chilón
fueron Comercio al por Menor (620 unidades), Servicios de Alojamiento Temporal y de
Preparación de Alimentos y Bebidas (168 unidades) y Otros Servicios Excepto
Actividades Gubernamentales

Porcentaje sobre el total de la población en 2020

53.2%,POBLACIÓN EN EXTREMA POBREZA

43.7%,POBLACIÓN EN POBREZA MODERADA

La visualización compara diversos indicadores de pobreza y carencias sociales.

En 2020, 43.7% de la población se encontraba en situación de pobreza moderada y

53.2% en situación de pobreza extrema. La población vulnerable por carencias sociales
alcanzó un 2.83%, mientras que la población vulnerable por ingresos fue de 0.12%.

Las principales carencias sociales de Chilón en 2020 fueron carencia por acceso a la
seguridad social, carencia por acceso a los servicios básicos en la vivienda y rezago
educativo (Información consultada en data México 2022).

9
Gráfica obtenida de Data México enero-septiembre 2022
(datamexico.org/es/profile/geo/chilon).

Muerte materna
Se solicitó apoyo con base de datos actualizados de los años anteriores a la jurisdicción
sanitaria IX Ocosingo sobre las estadísticas registradas de mortalidad materna la cual se
negó para la presente investigación. Obteniendo datos del 2016-2018 proporcionados
por mi asesor académico con base en datos de la SSA obteniendo los siguientes
resultados:

10
 Cuenta de Diagnostico muertes maternas en los
municipios de Ocosingo y Chilón 2016-2018
Tuberculosis pumonar
Preeclamsia
Falla organica multiple
Eclamsia
Desconocida causa de muerte
cuagulacion intrabascular
Choque septico
Choque hipovolemico
Choque cardiogenico

0 2 4 6 8 10 12 14

Datos de Jurisdicción Sanitaria IX

La cantidad de defunciones obtenidas con sus respectivos diagnósticos siendo choque

hipovolémico una de las principales complicaciones seguido de preeclamsia, falla
orgánica múltiple y choque séptico. Siendo de relevancia para el trabajo la preeclamsia.

Muertes maternas en los municipios de Ocosingo

y Chilón en el periodo 2017

12
13

Ocosingo Chilon

Datos de Jurisdicción Sanitaria IX

Obteniendo un total de 25 defunciones en los municipios de Ocosingo y Chilón teniendo

un aumento respectivamente lo que corresponde al año 2017 donde se reportan
exclusivamente 4 defunciones por preeclamsia y sus complicaciones siendo que en el
año anterior y posterior se obtuvieron defunciones por otros diagnósticos

11
 Preeclamsia
4.5
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
Año 2016 Año 2017 Año 2018

Defunciones maternas en los municipios de

Ocosingo y Chilón en el periodo 2016-2018
100%

80%

60%

40%

20%

0%
Ocosingo Chilon

Defunciones por preeclamsia Otras complicaciones

Gráfico 2- Datos de Jurisdicción Sanitaria IX

Con datos significativos siendo una complicación la enfermedad hipertensiva del

embarazo y preeclamsia con prevalencia con respecto a otras patologías de defunción
en estos municipios, además siendo sujeto observacional no hubo defunciones en lo que
respecta a mi duración de servicio social tanto en Sitala como en Chilón.

Se revisa estadistica por parte de observatorio de mortalidad materna en México, con

Con diferencia de incidencia reportando un total de 35 defunciones registradas del 2022
con una disminucion en comparacion al año anterior que se reporto 54 teniendo un

12
impacto significativo en la incidencia y disminucion de los casos teniendo en cuenta que
es una de las prinsipales causas de mortalidad materna esta patologia.

Recursos y Material:
El centro de salud CESSA Chilón es una unidad con servicios empleados el cual cuenta
además de consultorios de atención externa cuenta con un espacio para la atención de
pacientes de urgencias, el cual consta con carro rojo con medicamentos para atención
de urgencias y urgencias obstétricas, además cuenta con área de curaciones y área de
CEyE para material estéril.

Se cuenta con laboratorio para muestras básicas como o son la biometría hemática,
química sanguínea, examen general de orina, pruebas de embarazo, pruebas rápidas de
VIH, pruebas de funcionamiento hepático, perfil lipídico, tomas de gota gruesa,
coproparasitologicos.

La unidad además está adaptada con un área de expulsión la cual cuenta con área gris
y blanca para una adecuada esterilización de atención de los derechohabiente también
con cuna radiante, su propio carro rojo y área de hospitalización.

En cuanto al personal se cuenta por lo menos con un médico adscrito en cada turno y un
médico pasante del servicio social y dos enfermeras adscritas con tres enfermeras
pasantes, además de contar con una trabajadora social.

Marco teórico

Definición:
La hipertensión es el trastorno médico más común del embarazo y complican 1 de cada
10 gestaciones. La principal preocupación acerca de la presión arterial elevada son sus
posibles efectos perjudiciales, tanto para la madre como para el feto.

En Latinoamérica y el Caribe la preeclampsia es la causante de 25.7 % de las muertes

maternas y en los últimas dos décadas se ha producido un aumento de su incidencia en
25 %; así mismo se considera que mujeres que padecen transtornos hipertensivos
durante el embarazo, cerca de 50 a 100 de ellas desarrollarán secuelas y 1 fallecerá (1)

La incidencia de los desórdenes hipertensivos en la gestación está aumentando, entre

otros factores, debido a un incremento global de la edad materna, la obesidad, la

13
tecnología de reproducción asistida, y las comorbilidades médicas que predisponen a la
preeclampsia, como la diabetes, la hipertensión y la enfermedad renal. La preeclampsia
es más común en las mujeres afro-caribeños, multifetal de gestación, y primigravidas. Un
desorden hipertensivo, se diagnostica cuando las cifras tensionales están por encima de
140x90mm de Hg, después de la semana 20 de gestación, en paciente previamente
normotensa, sin proteinuria (1)

Hipertensión arterial (HTA) durante la gestación presencia de una presión arterial sistólica
(PAS) ≥ 140 mmHg o presión arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg, en dos tomas
separadas al menos 4 horas en el mismo brazo (con la metodología explicada en el Anexo
1). Se considera en rango de gravedad si: PAS ≥ 160 mmHg y/o PAD ≥ 110 mmHg (3)

Proteinuria: presencia de proteinuria, en ausencia de infección de orina y/o

contaminación, mediante alguna de las siguientes opciones:

– Cociente proteína/creatinina ≥ 30 mg/µmol (4).

– Proteínas en orina de 24 horas ≥ 300 mg (0,3 g).
– ≥ 2+ en tira reactiva de orina.

Clasificación
Definición Clasificación
HIPERTENSIÓN GESTACIONAL Hipertensión que se presenta después de
la semana veinte de gestación, proteinuria
negativa. En el postparto (12 semanas)
cifra tensionales normales (Hipertensión
Transitoria). Cifras elevadas (Hipertensión
crónica).
PRE-ECLAMPSIA Hace referencia a la presencia de cifras
tensionales mayores o iguales a
140/90mmhg, proteinuria mayor a
300mg/24h, Creatinina Sérica elevada
(>30 mg/mmol), en la gestante con
embarazo mayor a 20 semanas o hasta
dos semanas posparto.

14
 PRE-ECLAMPSIA CON DATOS DE Cifras tensionales mayor o igual 160x110
SEVERIDAD mmHg y síntomas con compromiso de
órgano blanco. Puede cursar con cefalea,
visión borrosa, fosfenos, dolor en flanco
derecho, vómito, papiledema, Clonus
mayor o igual a 3+, hipersensibilidad
hepática, Síndrome HELLP,
trombocitopenia (plaquetas menores a
150.000 mm 3, elevación de las
lipoproteínas de baja densidad (LDL),
enzimas hepáticas elevadas (ALT o AST).
ECLAMPSIA Es una complicación de la pre-eclampsia
severa, frecuentemente acompañada de
síntomas neurológicos, que incluye:
convulsiones (eclampsia), hiperreflexia,
cefalea, alteraciones visuales (fotopsia,
escotomas, ceguera cortical,
vasoespasmo retinal), enfermedad
cerebro vascular, edema pulmonar,
abruptio placentae, puede aparecer hasta
el décimo día postparto
HIPERTENSIÓN CRÓNICA Definida como la presencia de
hipertensión arterial mayor o igual a
140x90 mmHg antes del embarazo, antes
de la semana veinte de gestación o hasta
la semana sexta postparto, asociada o no
a proteinuria.
HIPERTENSIÓN CRÓNICA MÁS PRE- Hace referencia al desarrollo de pre-
ECLAMPSIA SOBREAGREGADA eclampsia o eclampsia en una mujer con
hipertensión crónica preexistente.
Tabla 1 Detección, Diagnóstico y Tratamiento de Enfermedades Hipertensivas del
Embarazo. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México,
IMSS; 2017

Etiología
A través de los años se han generado diversas hipótesis como: la isquemia útero-
placentaria, la alteración del sistema inmunitario, la toxicidad de la lipoproteína de baja
densidad. También se puede hablar del patrón genético, donde se han descubierto
aproximadamente 400 marcadores genéticos afines con los trastornos hipertensivos, la
apoptosis y necrosis celular, la respuesta inflamatoria exagerada, a causa de la
deportación de los trofoblastos o un desequilibrio en los factores angiogénicos en la
preeclamsia (5)

15
Clínica
La hipertensión arterial sistémica se presenta de forma asintomática. La preeclamsia en
un inicio es asintomática; posteriormente puede presentar dolor en cuadrante superior
derecho, en epigastrio, náuseas, vómito por el reflejo de necrosis hepatocelular, cefalea,
visión borrosa, escotomas debido al edema o los vasoespasmos a nivel cerebral o
retiniano y signos como: proteinuria, trombocitopenia, transaminasas alteradas,
plaquetopenia. En el caso de la eclampsia, presenta convulsiones tónico-clónicas (5).

Fisiopatología
Se postula que la enfermedad hipertensiva del embarazo, sobre todo la de inicio
temprano en el embarazo, se desarrolla en dos estadios. El primer estadio (antes de las
20 semanas) involucra una pobre invasión placentaria en el miometrio y la vasculatura
uterina; es este estadio no hay manifestaciones clínicas (6).

El segundo estadio se manifiesta por las consecuencias de la pobre placentación,

provocado por la relativa hipoxia placentaria y la hipoxia de reperfusión, lo cual resulta en
daño al sincitiotrofoblasto y restricción del crecimiento fetal. El eslabón entre la hipoxia
placentaria relativa y el síndrome clínico materno incluye una cascada de mecanismos
secundarios incluyendo el desbalance entre factores pro-angiogénicos y anti-
angiogénicos, estrés oxidativo materno, y disfunción endotelial e inmunológica (6).

Implantación anormal y vasculogénesis

Una de los mecanismos principales en la patogenia de la preeclampsia es el de la
insuficiencia placentaria debida a una remodelación deficiente de la vasculatura materna
de perfusión en el espacio intervelloso. En un embarazo normal, el citotrofoblasto fetal
invade las arterias uterinas espirales maternas reemplazando el endotelio, y las células
se diferencian en citotrofoblastos endotelioides. Este proceso complejo resulta en la
transformación de vasos sanguíneos de pequeño diámetro y alta resistencia vascular en
vasos de baja resistencia y alta capacitancia, asegurando así una distribución adecuada
de la sangre materna a la unidad útero-placentaria en desarrollo. En la paciente
predestinada a desarrollar preeclampsia, defectos en este proceso de transformación
vascular aún no del todo comprendidos conducen a una entrega inadecuada de sangre
a la unidad útero-placentaria en desarrollo e incrementa el grado de hipoxemia y estrés
oxidativo y del retículo endoplásmico (7).

Los mecanismos exactos responsables de la invasión trofoblástica y remodelación

vascular defectuosas no están del todo claros; sin embargo, recientes investigaciones
permiten entender mejor los mecanismos anteriormente mencionados. Recientemente,
investigadores han mostrado evidencia que la señalización NOTCH (NOTCH es una
proteína transmembrana que sirve como receptor de señales extracelulares y que

16
participa en varias rutas de señalización con el cometido principal de controlar los
destinos de la célula) es vital en el proceso de invasión del trofoblasto y remodelación
vascular. La ausencia de NOTCH2 se asociaría con reducción del diámetro vascular y
afectaría la perfusión placentaria. Además, los investigadores demostraron en modelos
de preeclampsia que los citotrofoblastos endovasculares y perivasculares carecían de
JAG1 (que es un ligando del NOTCH2)(6).

Activación y disfunción endotelial

El endotelio vascular materno en la paciente predestinada a desarrollar preeclampsia es
objeto de variados factores que se generan como consecuencia de hipoxia e isquemia
placentaria. El endotelio vascular tiene roles importantes, incluyendo el control del tono
de la capa de músculo liso a través de la liberación de factores vasoconstrictivos y
vasodilatadores, así como la liberación de diferentes factores solubles que regulan la
anticoagulación, y funciones antiplaquetarias y fibrinolíticas. Se ha encontrado
alteraciones de la concentración en la circulación de muchos marcadores de disfunción
endotelial en mujeres que desarrollan preeclampsia. Esto sugiere que la preeclampsia es
un desorden de la célula endotelial. El hecho que esta disfunción endotelial se pueda
demostrar antes que la preeclampsia se desarrolle floridamente apoya esta teoría (8).

El estado materno influye la respuesta endotelial a factores derivados de la isquemia e

hipoxia placentaria en la preeclampsia. Hay evidencia de que la obesidad incrementa el
riesgo de preeclampsia. Un índice de masa corporal mayor de 39 incrementa en 3 veces
el riesgo de preeclampsia. Los mecanismos que explican la influencia de la obesidad en
la preeclampsia no están del todo elucidados (8).

Oxido nítrico
El óxido nítrico (NO) es un regulador importante de la presión arterial. La producción de
NO está incrementada en el embarazo normal y probablemente relacionada a la
vasodilatación fisiológica del embarazo. Se ha postulado que la deficiencia de NO
predispondría la ocurrencia de preeclampsia (6).

Diagnostico
En general, ante una gestante que en el segundo trimestre presenta unas cifras de PAS
≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg hemos de realizar un despistaje de preeclamsia, bien
objetivando proteinuria significativa, bien detectando alguna de las condiciones clínicas
asociadas. Se considera en rango de gravedad si la PAS ≥ 160 mmHg y/o la PAD ≥ 110
mmHg, o ante la presencia de los signos y síntomas de disfunción orgánica materna (3).

El diagnóstico de hipertensión durante el embarazo se establece con una tensión arterial

mayor o igual a 140/90 mm Hg; la paciente ya tenía hipertensión antes del embarazo o
aparece antes de las 20 semanas de gestación se considera hipertensión crónica. Las

17
pacientes con hipertensión crónica pueden complicarse con preeclampsia lo cual se
manifiesta con descompensación de las cifras tensiónales y aparición o incremento de
proteinuria.

Las pacientes que presentan, en la semana 20 o más de gestación o en las primeras 6

semanas posparto, elevación de la tensión arterial ( 140/90 mmHg) sin proteinuria,
corresponden a hipertensión gestacional y cuando se presenta proteinuria a
preeclampsia.

Se considera proteinuria cuando se presenta de 0.3 gr o mas en una colección de orina

de 24 hrs (generalmente corresponde a 1+ o mas en una determinación semicuantitativa
de tira reactiva)(1).

Signos y síntomas de preeclampsia: La cefalea se considera factor de riesgo para

eclampsia en pacientes con preeclampsia. El dolor epigástrico, o en hipocondrio derecho,
nausea y vómito son factores de riesgo para morbilidad materna severa en mujeres con
preeclampsia. Aproximadamente 21% de pacientes con preeclampsia leve y 6% de
severa pueden estar asintomáticas. Cefalea severa y persistente, pérdida parcial de
agudeza visual, fosfenos, dolor epigástrico o en hipocondrio derecho epigástrico
especialmente si es severo o se asocia con vómito son datos de alarma, por lo que
deberán ser investigados en cada consulta.

La migraña puede continuar durante el embarazo y puede ser muy intensa sin que esto
signifique una amenaza para la vida o asociarse con desarrollo de preeclampsia.

A la exploración física, hipersensibilidad a la palpación profunda de epigastrio, productos

pequeños para edad gestacional son signos de alarma (1).

Las complicaciones de la preeclampsia pueden ocurrir en ausencia de proteinuria; por

ejemplo de las mujeres que desarrollan eclampsia, 20% solo tienen hipertensión 8 días
antes de las convulsiones, 10% solo proteinuria y 10% ninguna de las dos. A pesar de
que la tira reactiva es económica, sencilla y muy empleada, su utilidad es incierta para
detección en mujeres con hipertensión y en las que tienen un riesgo incrementado para
preeclampsia (1).

El reporte inclusive de trazas no debe ser ignorado en pacientes con hipertensión

gestacional o con síntomas o signos de preeclampsia. Una muestra de orina concentrada
puede dar falsos positivos, si se indica a la mujer que ingiera agua para una segunda
muestra, esta será de orina diluida y por lo tanto es muy probable un falso negativo.

Cuando un resultado indica significativa proteinuria no se debe repetir el estudio ya que

esto no mejora el valor predictivo.

18
Los resultados de una o más + con tira reactiva deberán ser confirmados con
determinación de proteínas en orina de 24 hrs Conducta a seguir enfoque de riesgo y
resultado de determinación de proteínas en orina:

Pacientes sin factores de riesgo y sin síntomas y signos, con tensión arterial normal:

Negativa continuar atención prenatal de rutina, trazas o positiva (+), repetir tira reactiva
en 24 horas, positiva (++) determinación de proteína en orina de 24 horas o envío a
segundo nivel, positivo (+++) envío a segundo nivel (1).

Riesgo bajo: Negativa no descarta el diagnóstico, continuar con vigilancia estrecha,

trazas a + determinación de proteína en orina de 24 horas, ++ o más, envío a gineco-
obstetricia (1).

Se recomienda implementar la determinación automatizada de tira reactiva para

búsqueda de proteína en orina y determinación de proteínas en orina de 24 hrs en Primer
Nivel de Atención (1).

La hipertensión gestacional se puede diagnosticar desde el primer nivel de atención. Se

debe solicitar toma de la presión arterial, examen general de orina, hematocrito enzimas
hepáticas, lactato deshidrogenasa, creatinina sérica y ácido úrico. Otros exámenes
importantes son: la ecografía renal y abdominal, ecografía Doppler de las arterias
uterinas, las pruebas de bienestar fetal (5).

La aparición de proteinuria en un examen general de orina anuncia un posible inicio de

complicación hipertensiva, ya sea preeclampsia, preeclampsia sobreagregada a
hipertensión arterial sistémica crónica o enfermedad renal. La cantidad de pérdida de
proteínas tiene implicaciones tanto diagnóstico como pronosticas. Actualmente existen
tres métodos de estimación de proteinuria. El más popular es el análisis de la tira reactiva
en orina y es semicuantitativa, la segunda es el "patrón oro" cuantificación de proteínas
en orina de 24 horas, pero está limitado por su disponibilidad y limitaciones de tiempo,
finalmente la tercera es la estimación de la relación proteína urinaria: creatina (UPCR) en
muestras de orina aleatoria, sin embargo el valor de los puntos de corte de éste último
método varía de acuerdo a cada centro hospitalario (1).

Un resultado por tira reactiva de 1+ requiere confirmación a través de recolección de orina

de 24 horas para cuantificar la cantidad de proteinuria, debido a que se correlaciona con
0.3 g o más de proteinuria (1).

Los exámenes de laboratorio recomendados para monitorear a las pacientes con

trastornos hipertensivos del embarazo son: Hemoglobina y hematocrito, recuento
plaquetario, AST, ALT, Deshidrogenasas láctica (DLH), creatinina y en presencia de
proteinuria, cuantificación de proteínas en orina de 24 horas.

19
Tratamiento
Uno de los medicamentos estudiados en el embarazo es la metildopa. Estudios de
seguimiento a largo plazo de personas recién nacidas de mujeres tratadas con metildopa
durante el embarazo demostró que no hay incremento en la incidencia de problemas de
salud ó cognitivos en general en esa población. Este record de seguridad para el uso en
pacientes embarazadas hace de la metildopa el agente recomendado de primera línea
en el tratamiento de hipertensión gestacional por la Education Program Working Group
Report on High Blood Pressure (NHBPEP)(1).

Por su seguridad para el uso durante el embarazo, se recomienda la metildopa como

medicamento de primera línea en el tratamiento de hipertensión gestacional, puede tener
efectos secundarios como sedación y alteración de los patrones de sueño por su efecto
a nivel central que disminuye el tono simpático. Un potencial efecto secundario es la ligera
elevación de enzimas hepáticas, lo que puede causar confusión en el diagnóstico de
complicaciones hepáticas (1).

Los bloqueadores de canales de calcio han demostrado ser seguros en el tratamiento de

hipertensión gestacional demostrando una reducción significativa de la presión arterial
materna, valores séricos de creatinina, urea y proteinuria urinaria de 24 hrs, sin reducir
los flujos de la arteria umbilical.

Se ha reportado que la administración concomitante de bloqueadores de canales de

calcio con sulfato de magnesio puede causar colapso circulatorio y bloqueo
neuromuscular Sin embargo en estudios recientes han demostrado que pueden utilizarse
en forma concomitante sin mayor riesgo para la madre o el feto (1).

Se debe utilizar hidralazina como alternativa de segunda línea en el tratamiento de la

hipertensión gestacional tomando en cuenta los posibles efectos secundarios y la
dosificación.

En una revisión sistematizada y comparativa de tratamiento de la enfermedad

hipertensiva del embarazo y preeclamsia se encontró una sistematización de la atención
el cual consta de 3 líneas de elección que se describirán de forma descendente:

– Labetalol: 10-20 mg IV, seguido de 20 a 80 mg cada 10 a 30 minutos. Dosis

máxima: 300 mg o una infusión constante de 1-2 mg/min IV. El inicio de acción es
de 1 a 2 minutos, Tiene menos efectos adversos (5).
– Hidralazina: 5 mg IV, luego de 5 a 10 mg IV cada 20 a 40 minutos. Dosis máxima:
20mg o infusión constante de 0,5-10 mg/hr. Se debe evitar en mujeres asmáticas,

20
 con enfermedad miocárdica o alteración cardíaca descompensada, bloqueo
cardíaco o bradicardia. Inicio de acción: de 10 a 20 minutos (5).
– Nifedipino: 10 a 20 mg VO. Repetir en 20 minutos; siguiente de 10-20 mg cada 2
a 6 horas. Dosis máxima: 180 mg. Inicio de acción: 5 a 10 minutos (5).

Dentro de la revisión se encontró que la presencia de síntomas de severidad no es

sinónimo de traslado así como la eclampsia “que durante las convulsiones puede haber
desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal, aumento de la contractilidad uterina.
Después de la convulsión se puede presentar taquicardia fetal, disminución de la
variabilidad. Es importante diferenciar que la eclampsia no es sinónimo de cesárea, sino
que esta se debe valorar con datos como: edad gestacional, presentación fetal, examen
cervical y otros” (5).

En hipertensión gestacional o preeclamsia se indica que la determinación del parto debe

ser por las consideraciones obstétricas. Se menciona que en la hipertensión gestacional
o preeclamsia no severa se prefiere el parto vaginal (5). Siendo de esta manera la falta
de conocimiento que los trabajadores de la salud el mal manejo y el gasto de recursos
como lo es el traslado para la atención del parto en estas patologías.

En estos casos, donde hay deterioro progresivo, se recomienda el parto si se tiene >34
semanas de embarazo. El parto no se debe retrasar por la administración de esteroides
en el periodo pretérmino tardío. Si la paciente tiene <34 semanas, estado materno y fetal
estable, se puede considerar el manejo expectante, siempre con monitorización
constante de la madre y el feto junto con exámenes como hemograma completo,
plaquetas, enzimas hepáticas y creatinina en suero (5). Condiciones que impiden el
manejo expectante:

Materno

– Presión arterial no controladas t 160/110 mmHg sin respuesta al tratamiento

antihipertensivo.
– Cefaleas persistentes refractarias al tratamiento.
– Dolor epigástrico o del cuadrante superior derecho, que no responde al uso de
analgésicos.
– Alteraciones visuales, del sensorio o déficit motor.
– Accidente cerebrovascular.
– Infarto al miocardio.
– Síndrome de HELLP.
– Insuficiencia renal progresiva o nueva con una creatinina en suero !1,1 mg/dl
– Edema pulmonar
– Eclampsia

21
 – Sospecha de desprendimiento de placenta, sangrado vaginal o placenta previa.

Profilaxis:
Se recomienda el uso de AAS a dosis bajas (80-150mg) administración nocturna, en
pacientes de alto riesgo ó con screening positivo para preeclampsia antes de la semana
16 (9).

Las recomendaciones para la suplementación de calcio, se basan en ensayos

controlados aleatorios que incluyen al menos 1 g/ d de suplementos orales para las
mujeres con una ingesta dietética baja de calcio, definida como ≤600 mg / día (9).

Cuestión por desconocimiento no se administra aun cuando las guías hacen referencia
en la mejoría significativa en aquellos pacientes que presentan riesgo de presentar
preeclamsia.

Prevención
Es recomendable la identificación de factores personales, cardiovasculares, metabólicos,
trombóticos y feto- placentarios, para otorgar tratamientos personalizados que podrían
ofrecer una oportunidad para proveer una prevención personalizada de los trastornos
hipertensivos del embarazo (9).

El uso y conocimiento para el manejo e interpretación de USG son primordiales para el

mejor pronóstico para el paciente ya que se recomienda la medición del índice de
pulsatilidad de las arterias uterinas y cálculo de IP medio entre la semana 11-13.6, en
caso de contar con los recursos (ultrasonido Doppler y operador capacitado)(9).

Resultados
Conociendo cuales son los criterios para un adecuado diagnóstico, en particular la
utilización de pruebas reactivas de orina, se pudo cuantificar 11 pacientes que se les
diagnosticó enfermedad hipertensiva del embarazo de las cuales se obtuvieron 4
pacientes sin tener las pruebas de laboratorio rápidas de orina, cuatro pacientes con
diagnóstico de esta misma patología contaban con pruebas reactivas pero sin datos
patológicos, también se pudo observar de manera positiva diagnósticos de tres pacientes
con enfermedad hipertensiva del embarazo y con pruebas rápidas positivas que se
correlacionaba con la clínica. (Ver gráfico 3)

22
 Mujeres embarazadas con enfermedad
hipertensiva del embarazo con y sin examen
general de orina
4.5
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
ego 300mg/dl proteinas no realizados ego no patologico

Gráfico 3 Hoja diaria de consulta CESSA Chilón Elaborado por MPSS Carlos Guzmán Martínez

Teniendo en cuenta del nivel de atención y de la carencia de medicamentos, el uso de

medicamentos de primera línea en base a evidencia científica es la metildopa como viene
en las guías de práctica clínica (1), la cual no hay en el centro de salud CESSA Chilón,
dejando como segunda línea la hidralazina contando con esta en gran cantidad y al
alcance de los médicos generales y los medico pasantes del servicio social. Siendo el
segundo manejo adecuado y el que debería predominar para la atención de la
enfermedad hipertensiva del embarazo y preeclamsias, no obstante, esto no es así, el
manejo es inadecuado, haciendo uso de medicamentos que no están en las Guías de
Práctica Clínica. (ver gráfico 4).

Tratamiento y manejo de la enfermedad

hipertensiva del embarazo en la unidad CESSA
Chilón

total de traslados

traslado/losartan 50mg

traslado/hidralazina 10mg

traslado/nifedipino 30mg

hidralazina 10mg majeno en clinica

nifedipono 30mg manejo en clinica

0 2 4 6 8 10

Gráfico 4. Hoja diaria de consulta CESSA Chilón Elaborado por MPSS Carlos Guzmán Martínez
23
Así mismo con el análisis de las pacientes con enfermedad hipertensiva del embarazo,
el personal de la salud prefiere el traslado en aquellas pacientes que tienen manejo con
antihipertensivo de segunda línea e incluso con tratamiento que no están dentro de las
Guías de Práctica Clínica.

Discusión
El propósito de este análisis fue identificar si existía diferencias en las prácticas de
diagnóstico y tratamiento en el centro de salud CESSA Chilón entre mujeres
embarazadas con enfermedad hipertensiva del embarazo en relación con las guías de
práctica clínica y artículos que se revisaron.( Detección, Diagnóstico y Tratamiento de
Enfermedades Hipertensivas del Embarazo. CENETEC. 2017, Sociedad Española de
Ginecología y Obstetricia. Trastornos hipertensivos en la gestación.2020, . Preeclampsia:
recent insights. Hypertension. 2005)

Porcentaje de pacientes en base a su tratamiento

farmacologico en la unidad CESSA Chilón
60

50

40

30

20

10

0
hidralazina nifedipino losartan

Gráfico 5. Hoja diaria de consulta CESSA Chilón Elaborado por MPSS Carlos Guzmán Martínez

En cuanto a los diagnósticos realizados, en la población de los 11 pacientes que se les

diagnostico enfermedad hipertensiva del embarazo solo 3 de estos se les correlaciono
con los estudios de laboratorio que equivale al 27.27%, 4 no se les aplico y 4 más con
resultados no patológicos, siendo un 36.36% de cada uno respectivamente, obteniendo
un total de 7 pacientes o un 63.635% dentro de los cuales se les realizo estudios de
laboratorio como marca las guías de práctica clínica siendo un aspecto positivo con
adecuado apego y que solo el 36.36% no se les realiza.

24
Con respecto a resultados analizados relacionado a la población diana con enfermedad
hipertensiva del embarazo y preeclamsia se encontró que el tratamiento predomínate fue
el medicamento hidralazina que se ubica como segunda línea de tratamiento al alcance
para médicos, siendo un manejo de 6 pacientes de los 11 que se tenían en el análisis,
así el 54.5% de los pacientes que corresponde a más de la mitad, viéndose que hay
apego a las guías de práctica clínica en comparación al 45.45% con manejos fuera de
esté, aunque se podría mejorar así como la correlación de diagnósticos con laboratorios
y sus tratamientos para una mejor atención.

Conclusiones
Teniendo en cuenta la información y ciertos recursos limitados dentro de la unidad no da
impedimento para un adecuado diagnóstico y tratamiento de calidad en todas aquellas
pacientes que presenten la enfermedad hipertensiva del embarazo como las
complicaciones que es la preeclamsia.

Es de suma importancia la clasificación jerarca del uso de medicamentos de primera línea

para hacer un trabajo sistematizado y más organizado, en donde se lleve un buen control
de con bases científicas de los tratamiento.

La falta de talleres y capacitación para el personal de salud es una brecha importante que
se debe cubrir y a si disminuir el gasto de recursos innecesarios que el médico puede
pedir.

Por lo anterior considero relevante hacer énfasis en el mejoramiento y capacitación del

personal médico CESSA Chilón, además de reforzar los puntos positivos y así mejorar la
calidad de atención a las derechohabientes.

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Citas bibliográficas
1.- Detección, Diagnóstico y Tratamiento de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo.
Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, IMSS; 2017

2.- Duley L. The global impact of pre-eclampsia and eclampsia. Semin Perinatol
2009;33:130-7.

3.- Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Trastornos hipertensivos en la

gestación. Prog Obstet Ginecol 2020;63:244-272

4,- Cade TJ, Gilbert SA, Polvakov A, Hotchin A. The accuracy of spot urinary protein-to-
creatinine ratio confirming proteinuria in pre-eclampsia. Aust N Z J Obstet Gynaecol
2012;52:179-82.

5.-Salas R. B, Montero B. F, Alfaro M. G. Trastornos hipertensivos del embarazo :

comparación entre la guía de la Caja Costarricense del Seguro Social del 2009 y las
recomendaciones de la Asociación de Ginecología Obstetricia del 2019. Revista Médica
Sinergia Vol.5 Num,7, Julio 2020; 3-14

6.-Martín L.G.C, Carbajal G. Problema aún no resuelto : conceptos, actualización en la

fisiopatología de la preeclampsia. Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia. Vol. 3
2018;321–331.

7.- Fukui A, Yokota M, Funamizu A, Nakamua R, Fukuhara R, Yamada K,et al.

Changes of NK cells in preeclampsia. Am J Reprod Immunol. 2012 Apr;67(4):278-86.
doi: 10.1111/j.1600-0897.2012.01120.x.

8.- Roberts JM, Gammill HS. Preeclampsia: recent insights. Hypertension.

2005;46:1243–9.

9.- Detección, Diagnóstico y Tratamiento de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo.

Guía de Rerencia Rápida: Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC. 2017

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