Formato Consentimiento Historia Clinica

Yo, , mayor de edad, identificado(a) como aparece al pie de mi firma en este documen
mentales, actuando sin presiones de ninguna índole, con pleno conocimiento de mi estado de salud y teniendo en cuenta lo dispuesto en
en la Resolución 2346 de 2007, modificada por la Resolución 1918 de 2009 y las demás normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan,
expresamente al médico laboral de la sociedad C.I. CREACIONES SEGAR S.A.S. para que conozca mi historia clínica, todos aquellos datos y
registran o lleguen a ser registrados y los resultados de los exámenes complementarios a mí realizados, con el fin de analizar las causas de
ocasionando la patología que padezco y que pueda intervenir de forma oportuna para darle una pronta solución a mi padecimiento en be
oportuno reintegro a mis labores ya sea con las respectivas recomendaciones y/o restricciones emitidas por el médico tratante, luego de u
rehabilitación.
Así mismo, autorizo que se informe al Subsistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo de la empresa, al equipo Investigador de
de Riesgos Laborales a la cual me encuentro afiliado, sobre las condiciones de mi estado de salud que pudieran estar relacionadas o agrav
riesgo laborales, con el fin de que sean intervenidos.
De igual manera, autorizo el registro fotográfico o fílmico de mí puesto de trabajo y actividades o tareas que yo ejecuto en cumplimiento d
requerirse.
Autorizo en caso de ser necesario, hacer entrega de los anteriores documentos (copia de historia clínica, registros fotográficos y fílmicos),
definir controversias en relación con la profesionalidad del evento o sus secuelas y al porcentaje de pérdida de capacidad laboral generada
Calificación, Autoridades Judiciales, EPS, entre otras).
Hago constar que el presente documento ha sido leído, entendido y explicado en su integridad, por lo que en constancia firmo y acepto su
FIRMA DEL TRABAJADOR: ______________________________________

NOMBRE DEL TRABAJADOR: ______________________________________
C.C: ______________________________________
FECHA: ______________________________________
QUIEN INFORMA LA AUTORIZACIÓN:______________________________________
FIRMA:______________________________________
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACIÓN PARA ACCESO DE HISTORIA CLÍNICA OCUPACIONAL
, mayor de edad, identificado(a) como aparece al pie de mi firma en este documento, en pleno uso de mis facultad
o sin presiones de ninguna índole, con pleno conocimiento de mi estado de salud y teniendo en cuenta lo dispuesto en el Artículo 34 de la Ley 23 de 19
346 de 2007, modificada por la Resolución 1918 de 2009 y las demás normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan, en forma libre y voluntaria, aut
médico laboral de la sociedad C.I. CREACIONES SEGAR S.A.S. para que conozca mi historia clínica, todos aquellos datos y documentos anexos que en ella
a ser registrados y los resultados de los exámenes complementarios a mí realizados, con el fin de analizar las causas del origen clínico que me está
ología que padezco y que pueda intervenir de forma oportuna para darle una pronta solución a mi padecimiento en beneficio de mi salud, así como el
o a mis labores ya sea con las respectivas recomendaciones y/o restricciones emitidas por el médico tratante, luego de un adecuado proceso de
o que se informe al Subsistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo de la empresa, al equipo Investigador de la enfermedad y a la Administra
es a la cual me encuentro afiliado, sobre las condiciones de mi estado de salud que pudieran estar relacionadas o agravadas con la exposición a agentes
on el fin de que sean intervenidos.
utorizo el registro fotográfico o fílmico de mí puesto de trabajo y actividades o tareas que yo ejecuto en cumplimiento de mi contrato laboral en caso d
e ser necesario, hacer entrega de los anteriores documentos (copia de historia clínica, registros fotográficos y fílmicos), a aquellas entidades que pueda
as en relación con la profesionalidad del evento o sus secuelas y al porcentaje de pérdida de capacidad laboral generada por las mismas (Juntas de
dades Judiciales, EPS, entre otras).
el presente documento ha sido leído, entendido y explicado en su integridad, por lo que en constancia firmo y acepto su contenido libre de toda coacció
AJADOR: ______________________________________
ABAJADOR: ______________________________________
________________________________
________________________________
LA AUTORIZACIÓN:______________________________________
______________________________
FR-121
Versión: 01
FECHA: 28/03/2022
Página: 1 de 1
umento, en pleno uso de mis facultades
o en el Artículo 34 de la Ley 23 de 1981 y
uyan, en forma libre y voluntaria, autorizo
tos y documentos anexos que en ella se
as del origen clínico que me está
n beneficio de mi salud, así como el
o de un adecuado proceso de
r de la enfermedad y a la Administradora
gravadas con la exposición a agentes de
nto de mi contrato laboral en caso de
cos), a aquellas entidades que puedan

erada por las mismas (Juntas de
to su contenido libre de toda coacción.

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cos), a aquellas entidades que puedan

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