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    Autorización para Conocimiento de Historia Clínica

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    Lina Velasquez
    Este documento autoriza a la Administradora de Riesgos Laborales SURA a acceder a la historia clínica del individuo y registrar fotográficamente o en video la evolución de su condición médica después de un accidente laboral. También autoriza entregar esta información a entidades que evalúen controversias relacionadas con el evento o sus secuelas y el porcentaje de pérdida de capacidad laboral resultante.

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    Este documento autoriza a la Administradora de Riesgos Laborales SURA a acceder a la historia clínica del individuo y registrar fotográficamente o en video la evolución de su condición médica después de un accidente laboral. También autoriza entregar esta información a entidades que evalúen controversias relacionadas con el evento o sus secuelas y el porcentaje de pérdida de capacidad laboral resultante.

    Título original

    AUTORIZACIÓN PARA CONOCIMIENTO DE HISTORIA CLÍNICA (002)

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    AUTORIZACIÓN PARA CONOCIMIENTO DE HISTORIA CLÍNICA Y PARA SEGUIMIENTO DE

    EVOLUCIÓN DEL CUADRO CLÍNICO SECUNDARIO A ACCIDENTE DE TRABAJO O


    ENFERMEDAD LABORAL

    Yo, _______________________________________________ identificado con documento


    de identidad número ___________________________ y en desarrollo del Articulo 34 de la
    ley 23 de 1981, autorizo expresamente a ARL SURA. Administradora de Riesgos Laborales,
    a la cual estoy afiliado o estuve afiliado a través de la empresa
    ___________________________________, para tener acceso a mi Historia Clínica y a
    todos aquellos datos que en ella se registran o lleguen a ser registrados, tanto por
    conocimiento directo, como por fotocopia parcial o total del documento.
    De igual manera, autorizo el registro fotográfico o fílmico del estado de la evolución del
    cuadro orgánico y funcional posterior al accidente con el objetivo de evidenciar su mejoría
    o deterioro, sirviendo esto de base para la toma de conductas médicas y jurídicas a que dé
    lugar. De ser requerido, autorizo también el registro fotográfico o fílmico de las condiciones
    del puesto de trabajo y la forma de realizar la labor asignada.
    Autorizo en caso necesario, a hacer entrega de los anteriores documentos (Copia de
    Historia Clínica, registros fotográficos y fílmicos), a aquellas entidades que puedan definir
    controversias en relación con la profesionalidad del evento o sus secuelas y al porcentaje
    de pérdida de capacidad laboral generadas por las mismas. (Juntas de calificación,
    Autoridades Judiciales).

    Firma: __________________________________ Documento No. ____________________


    Ciudad y Fecha: ____________________________________________________

    ACTUALIZACIÓN DATOS DE CONTACTO TRABAJADOR


    Dirección correspondencia (incluir barrio, localidad y ciudad):
    _____________________________________________________________________
    Correo electrónico:
    ______________________________________________________________________
    Teléfonos de contacto: ___________________________________________________
    EPS: __________________________________________________________________
    Fondo de pensiones (AFP): ________________________________________________

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