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    Autorizacion Historia Clínica ARL

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    José Bernardo Cortes Quecano autoriza a ARL SURA a informar a su empleador José Bernardo Cortes Quecano y a Seguros de Riesgos Laborales Suramericana S.A. sobre cualquier condición de salud relacionada con riesgos laborales. También autoriza a su empleador a acceder a su historia clínica ocupacional y datos registrados. Finalmente, autoriza a ARL SURA a suministrar copias de la evaluación médica ocupacional y exámenes paraclínicos a la gerencia de su empresa José Bernardo Cort

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    Anexo No 3.

    AUTORIZACIÓN PARA EL CONOCIMIENTO DE LA HISTORIA


    CLÍNICA OCUPACIONAL

    Información General
    Nombres y apellidos del trabajador: JOSE BERNARDO CORTES
    QUECANO
    Número de documento de identidad: 3.024.176
    Actividad Evaluación médica ocupacional _X_
    Examen paraclínico ____
    Nombre del médico o institución que presta el servicio: ARL SURA
    ___________________
    José Bernardo Cortes Quecano (Nombre del trabajador) identificado (a) con
    la cédula de ciudadanía número 3.024.176, autorizo expresamente a__ ARL
    SURA _(Nombre del médico o institución que presta el servicio), para que
    informe a José Bernardo Cortes Quecano (nombre del empleador y si es
    posible la Gerencia o Dirección encargada) y a Seguros de Riesgos Laborales
    Suramericana S.A., como Administradora de Riesgos Laborales, a la cual estoy
    afiliado(a), sobre las condiciones de mi estado de salud que pudieran estar
    relacionadas con la exposición a factores de riesgo laboral. De igual manera
    autorizo para que José Bernardo Cortes Quecano _(nombre del
    empleador) tenga acceso a mi historia clínica ocupacional, y a todos los datos
    que en ella se registren o lleguen a registrarse, en este sentido autorizo a ARL
    SURA (Nombre del médico o institución que presta el servicio) para que una
    vez efectuado la evaluación médica ocupacional y los exámenes paraclínicos
    suministre copia de las mismas a (Gerencia o persona encargada) de mi
    empresa __ José Bernardo Cortes Quecano ____(nombre de la empresa).

    ________________________________________________________________
    Firma del trabajador
    Cédula de ciudadanía número ___________ de__________

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