Formatos para Anticipos y Rendiciones 2024

“Año del Bicentenario, de la consolidación de nuestra
Independencia, y de la conmemoración de las heroicas

batallas de Junín y Ayacucho”
GOBIERNO REGIONAL DE HUANCAVELICA
UNIDAD EJECUTORA 405 RED DE SALUD
ANGARAES
HOJA DE RECEPCIÓN DE VIÁTICOS - AÑO 2024

NOMBRES Y APEL: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
DEPENDENCIA : OFICINA O UNIDAD
CONDICIÓN LABOCAS N° TELEFONO XXXXXXXXXX
ANTICIPO:
1 MEMORANDUM DE AUTORIZACIÓN (ORIGINAL)
2 FORMATO N° 01: PLAN DE TRABAJO DIARIO
a) Firmado por el comisionado y por el jefe inmediato o jefe inmediato superior
3 FORMATO N° 02: SOLICITUD DE VIÁTICOS SIGA - MEF
a) Firmado por el comisionado y por el jefe inmediato o jefe inmediato superior
4 FORMATO N° 03: PLANILLA DE VIÁTICOS SIGA - MEF
a) Firmado por el comisionado y por el jefe inmediato o jefe inmediato superior.
5 FORMATO N° 04: COMPROMISO DE DEVOLUCIÓN DE VIÁTICOS SIGA - MEF
a) Firmado por el comisionado para los casos de anticipos.
6 CERTIFICACIÓN DE CRÉDITO PRESUPUESTARIO
7 DNI, POI Y RESOLUCIÓN DE APROBACIÓN
8 COPIA DE RESOLUCIÓN DE DESIGNACIÓN Y/O DE CONTRATO Y/O ÚLTIMA ADENDA
RENDICIÓN:
1 ANEXO N° 01: COPIA DEL MEMORANDUM DE AUTORIZACIÓN. X
2 ANEXO N° 02: INFORME TÉCNICO DE COMISIÓN DE SERVICIOS. X
3 ANEXO N° 03: RENDICIÓN DE CUENTAS POR COMISIÓN DE SERVICIO SIGA - M X
a) Adjuntar: Facturas, B/V, Tickets, otros.
b) Firmado por el comisionado y por el jefe inmediato o jefe inmediato superior.
4 ANEXO N° 04: DECLARACIÓN JURADA SIGA - MEF X
5 ANEXO N° 05: RENDICIÓN POR ITINERARIO SIGA - MEF. X
a) Firmado por el comisionado y por el jefe inmediato o jefe inmediato superior.
6 ANEXO N° 06: CONSTANCIA DE PERMANENCIA EN COMISIÓN DE SERVICIO OF X
OTROS
NOTA: Los trabajdores en condición de contratados deberán adjuntar sus contratos vigentes.
FIRMA DEL COMISIONADO

“Año del Bicentenario, de la consolidación de nuestra Independencia, y
de la conmemoración de las heroicas batallas de Junín y Ayacucho”
UNIDAD EJECUTORA 405 RED DE SALUD ANGARAES
FORMATO N° 01
PLAN DE TRABAJO DIARIO
FECHA DE SOLICITUD 2/18/2024
COMISIONADO: : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX DNI N° XXXXXXXX
LUGAR DE DEST: HUANCAVELICA
CONSULTAS Y DUDAS SOBRE LOS PROCESOS EN BIENES Y SERVICIOS

MOTIVO DE VIA
AL GOBIERNO REGIONAL DE HUANCAVELICA.
RETORNO
HORA DE FECHA DE
7:30 A.M 2/19/2024 PROGRAMAD 2/19/2024
SALIDA SALIDA
O
DÍA 8/09/2023 PRIMER DÍA PROGRAMADO
TAREA PROGRACONSULTAS Y DUDAS SOBRE LOS PROCESOS EN BIENES Y SERVICIOS
AL GOBIERNO REGIONAL DE HUANCAVELICA.
DÍA SEGUNDO DÍA PROGRAMADO
TAREA PROGRA
DÍA TERCER DÍA PROGRAMADO
TAREA PROGRA
FIRMA DEL JEFE INMEDIATO FIRMA DEL COMISIONADO

“Año del Bicentenario, de la consolidación de nuestra Independencia, y
de la conmemoración de las heroicas batallas de Junín y Ayacucho”
CONSTANCIA DE PERMANENCIA EN COMISIÓN DE SERVICIO
APELLIDOS Y NOMBRES DEPENDENCIA DE ORIGEN

FECHA DE INICIO Y TÉRMINO DE LA COMISIÓN
INICIO TÉRMINO
MOTIVO DE LA PERMANENCIA
DEPENDENCIA DEL DESTINO
EQUIPO CON QUIEN SE TRABAJA
Firma y sello del Funcionario del

Órgano donde realizó la comisión
U.E. 405 RED DE SALUD ANGARAES
ANTICIPO:
* HOJA DE TRÁMITE DE SOLICITUD DE REQUERIMIENTO DE

ANTICIPO DE VIAJE
* MEMORANDUM ORIGINAL DE AUTORIZACIÓN DE
COMISIÓN DE SERVICIO
* FORMATO N° 01: PLAN DE TRABAJO DIARIO O
DOCUMENTO DE INVITACIÓN, SUSCRITO POR EL
COMISIONADO Y FIRMA DE APROBACIÓN DEL JEFE
INMEDIATO O JEFE INMEDIATO SUPERIOR.
* FORMATO N° 02: SOLICITUD DE VIÁTICOS FORMATO SIGA,
SUSCRITO POR EL COMISIONADO Y FIRMA DE
APROBACIÓN DEL JEFE INMEDIATO O JEFE INMEDIATO
SUPERIOR.
* FORMATO N° 03: PLANILLA DE VIÁTICOS FORMATO SIGA,
SUSCRITO POR EL COMISIONADO Y FIRMA DE
APROBACIÓN DEL JEFE INMEDIATO O JEFE INMEDIATO
SUPERIOR.
*
FORMATO N° 04: COMPROMISO DE DEVOLUCIÓN DE
VIÁTICOS POR COMISIÓN DE SERVICIOS AL INTERIOR DEL
PAÍS FORMATO SIGA, SUSCRITO POR EL COMISIONADO
* COPIA DE RESOLUCIÓN DE DESIGNACIÓN, COPIA DE
CONTRATO O ULTIMA ADENDA
CERTIFICADO DE CRÉDITO PRESUPUESTARIO Y MARCO
PRESUPUESTAL CON TIPO DE RECURSO
DNI
RENDICIÓN
* HOJA DE RECEPCIÓN PARA RENDICIÓN DE VIÁTICOS

* ANEXO N° 01: COPIA DEL MEMORANDUM DE
AUTORIZACIÓN POR COMISIÓN DE SERVICIO
* ANEXO N° 02: INFORME TÉCNICO DETALLADO EN
ORIGINAL
* ANEXO N° 03: RENDICIÓN DE CUENTAS POR COMISIÓN DE
SERVICIOS (REPORTE SIGA)
* ANEXO N° 04: DECLARACIÓN JURADA (REPORTE SIGA)
* ANEXO N° 05: RENDICIÓN POR ITINERARIO (REPORTE
SIGA)
* ANEXO N° 06: CONSTANCIA DE PERMANENCIA EN
COMISIÓN DE SERVICIO OFICIAL POR CADA IPRESS Y/O
INSTITUCIÓN VISITADA.
REEMBOLSO
* INFORME TÉCNICO DETALLADO

* CERTIFICADO DE CRÉDITO PRESUPUESTARIO
* COPIA DEL PLAN OPERATIVO INSTITUCIONAL APROBADO
* COPIA DE RESOLUCIÓN DE DESIGNACIÓN, COPIA DE

CONTRATO O ULTIMA ADENDA
* DNI
* MEMORANDUM DE AUTORIZACIÓN POR COMISIÓN DE
SERVICIO
* PLAN DE TRABAJO DEBIDAMENTE AUTORIZADO POR LA
UNIDAD COMPETENTE Y/O DOCUMENTO DE INVITACIÓN
* FORMATO DE SOLICITUD DE VIÁTICOS
* FORMATO DE PLANILLA DE VIÁTICOS

* ANEXO N° 03 RENDICIÓN DE CUENTAS POR COMISIÓN DE
SERVICIOS
* ANEXO N° 04 DECLARACIÓN JURADA
* FORMATO DE RENDICIÓN POR ITINERARIO (REPORTE
SIGA)
* CONSTANCIA DE PERMANENCIA EN COMISIÓN DE
SERVICIO OFICIAL POR CADA ESTABLECIMIENTO DE
SALUD O RED DE SALUD O INSTITUCIÓN VISITADA.
“Año del Bicentenario, de la consolidación de nuestra Independencia, y de la
conmemoración de las heroicas batallas de Junín y Ayacucho”
SOLICITUD DE VIÁTICOS
UNIDAD EJECUT: U.E. 405 RED DE SALUD ANGARAES

N° DE IDENTIFI : 1647
Centro de Costo:
Solicitante:
Motivo del Viaje:
Comisionado: N° Días/Hrs: 1 D 0h DNI : XXXXXXXX
FF/Rb META FUNCIÓN DIV. FUNC GRUPO FUNC PRG PROD/PRY ACT/AI/OBR
Orígen: Destino:
Obs.: Obs.:
Salida: 2/29/2024 Regreso: 2/29/2024 N° Días/Hrs: 1 D 0h
Tipo de Ru Origen Destino

Terrestre HUANCAVELICA-ANGARAES-LIRCAY HUANCAVELICA-HUANCAVELICA-HUANCAVE
Obs.: Obs.:
Terrestre HUANCAVELICA-HUANCAVELICA-HUANCAVELICA HUANCAVELICA-ANGARAES-LIRCAY
Obs.: Obs.:
COMISIONADO JEFE INMEDIATO

ANGARAES
PLANILLA DE VIÁTICOS
UNIDAD EJECUTO: U.E. 405 RED DE SALUD ANGARAES

N° DE IDENTIFIC : 1647
Datos del Comisionado:

Comisionado:
Escala: :
Centro de Co:
Motivo de Vi:
Detalle de Gastos de Comisión de Servicios:

Salida : Regreso: N° Días/Horas:
Concepto Clasificador Importe (S/.)
VIÁTICOS 2.3.2 1.2 2 147.00
PASAJES 2.3.2 1.2 1 0.00
TUUA 0.00
COMBUSTIBLE 2.3.1 3.1 1 0.00
OTROS GASTOS 2.3.2 1.2 99 0.00
SERV. DIVERSOS 2.3.2 7.11 99 0.00
CADENA FUNCIONAL
Meta/ Clasif. Monto
Cadena Funcional FF/Rb
Mnemónico Gasto S/
106 1-00 2.3. 2 1.2 2 147.00
Total: 147.00
Tipo de Viaje Destino Salida Regreso Días/Horas
Nacional Huancavelica - Huancavelica - Huancavelica ### 2/15/2024 1

ANGARAES
RENDICIÓN DE CUENTAS POR COMISIÓN DE SERVICIOS
UNIDAD EJECU : U.E. 405 RED DE SALUD ANGARAES

N° DE IDENTIF : 1647

Comisionado:
Escala :
Centro de Co:
Motivo de Vi:
Detalle de Gastos de Comisión de Servicios:

FECHA DOCUMENTONÚMERO RAZÓN SOCIAL CONCEPTOIMPORTE S/.
2/12/2024
BOLETA DE VENTA
(1) GASTOS CON DOCUMENTACIÓN SUSTENTATORIA

(2) GASTOS SIN DOCUMENTACIÓN SUSTENTATORIA
(3) TOTAL GASTADO (1+2)
MONTO A RECIBIR
COMISIONADO
MPORTE S/.
“Año del Bicentenario, de la consolidación de nuestra
ANGARAES
DECLARACIÓN JURADA
UNIDAD EJECU: U.E. 405 RED DE SALUD ANGARAES

N° DE IDENTIF : 1647
El suscrito : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, Identificado con D 12345678
Con domicilio en …………………………………………………….., declaro bajo juramento haber

efectuado gastos los cuales me fueron imposible obtener comprobantes de pago que sustenten los
gastos, según siguiente detalle:
Nº Fecha Concepto Monto S/.
7 DE ENERO DEL
1 2022 DEL MOVILIDAD LOCAL 42.00
8 DE ENERO
2 2022 DEL 43.00
9 DE ENERO
3 2022 44.00
4 45.00
TOTAL S/. 174.00
Son: CIENTO SETENTA Y CUATRO CON 00/100 SOLES
COMISIONADO
ANGARAES
RENDICIÓN POR ITINERARIO
UNIDAD EJECUT : U.E. 405 RED DE SALUD ANGARAES

N° DE IDENTIFIC : 1647

Comisionado :
Escala :
Centro de Costo :
Motivo de Viaje :
Salida: 1/15/2024 Regreso: 1/19/2024 N° Días:
Lugar de Comisión:
TIPO DE RUTA ORIGEN DESTINO
TERRESTRE HVCA - ANGARAES - LIRCAY HVCA - HVCA - HVCA
TERRESTRE HVCA - HVCA - HVCA HVCA - ANGARAES - LIRCAY

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Independencia, y de la conmemoración de las heroicas

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FIRMA DEL COMISIONADO

FECHA DE SOLICITUD 2/18/2024

COMISIONADO: : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX DNI N° XXXXXXXX

LUGAR DE DEST: HUANCAVELICA

CONSULTAS Y DUDAS SOBRE LOS PROCESOS EN BIENES Y SERVICIOS

DÍA SEGUNDO DÍA PROGRAMADO

DÍA TERCER DÍA PROGRAMADO

FIRMA DEL JEFE INMEDIATO FIRMA DEL COMISIONADO

CONSTANCIA DE PERMANENCIA EN COMISIÓN DE SERVICIO

APELLIDOS Y NOMBRES DEPENDENCIA DE ORIGEN

DEPENDENCIA DEL DESTINO

EQUIPO CON QUIEN SE TRABAJA

Firma y sello del Funcionario del

* HOJA DE TRÁMITE DE SOLICITUD DE REQUERIMIENTO DE

* HOJA DE RECEPCIÓN PARA RENDICIÓN DE VIÁTICOS

* INFORME TÉCNICO DETALLADO

* COPIA DE RESOLUCIÓN DE DESIGNACIÓN, COPIA DE

* FORMATO DE SOLICITUD DE VIÁTICOS

* FORMATO DE PLANILLA DE VIÁTICOS

UNIDAD EJECUT: U.E. 405 RED DE SALUD ANGARAES

Comisionado: N° Días/Hrs: 1 D 0h DNI : XXXXXXXX

Tipo de Ru Origen Destino

COMISIONADO JEFE INMEDIATO

UNIDAD EJECUTO: U.E. 405 RED DE SALUD ANGARAES

Datos del Comisionado:

Detalle de Gastos de Comisión de Servicios:

COMISIONADO JEFE INMEDIATO

RENDICIÓN DE CUENTAS POR COMISIÓN DE SERVICIOS

UNIDAD EJECU : U.E. 405 RED DE SALUD ANGARAES

Datos del Comisionado:

Detalle de Gastos de Comisión de Servicios:

(1) GASTOS CON DOCUMENTACIÓN SUSTENTATORIA

UNIDAD EJECU: U.E. 405 RED DE SALUD ANGARAES

El suscrito : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, Identificado con D 12345678

Con domicilio en …………………………………………………….., declaro bajo juramento haber

Son: CIENTO SETENTA Y CUATRO CON 00/100 SOLES

RENDICIÓN POR ITINERARIO

UNIDAD EJECUT : U.E. 405 RED DE SALUD ANGARAES

Datos del Comisionado:

Salida: 1/15/2024 Regreso: 1/19/2024 N° Días:

COMISIONADO JEFE INMEDIATO

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