UNIVERSIDAD ESTATAL DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

CÁTEDRA DE CLÍNIICA II

TEMA:

SISTEMA INMUNOLÓGICO
Artritis reumatoide, Lupus eritematoso sistémico, Síndrome
antifosfolipídico, Esclerosis sistémica

INTEGRANTES:

• Jessenia Tatiana Chillogalli Tama

• Kiana Nohelia Sánchez Gómez
• Wellington David Recalde Flores
• Orlando Paul Quishpe Guaña
• Marlon Dumany Valverde Alulema

DOCENTE:

Dr. Fabian Ortega Matute

GRUPO:

MED-S-CO-8-7

GUAYAQUIL

CICLO II 2023-2024
 LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
DEFINICIÓN Y PREVALENCIA
El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmunitaria en la que órganos,
tejidos y células se dañan por la adherencia de diversos autoanticuerpos y complejos
inmunitarios. En la mayoría de los pacientes, hay autoanticuerpos años antes de que
aparezca el primer signo clínico.

• La Fundación de Lupus de América estima que 1.5 millones de estadounidenses,

y al menos cinco millones de personas alrededor del mundo, tienen un tipo
de lupus.
• El lupus ataca principalmente a mujeres en edad productiva. Sin embargo,
los hombres, los niñosy los adolescentes también desarrollan el lupus.
• El 90 % de las personas que viven con lupus son mujeres. La mayoría de las
personas con lupus desarrollan la enfermedad entre los 15 y los 44 años.
Si tiene un familiar con lupus u otra enfermedad autoinmunitaria, es más probable que
usted lo llegue a tener.
PATOGENIA Y ETIOLOGÍA
1. Una carga genética caracterizada por una alteración poligénica, la cual al tener
Interacción con el Medio Ambiente (luz UV, sexo, infecciones, drogas) causa
apoptosis defectuosa de las células, esta muerte celular provoca una exposición
de sus núcleos (ADN, ARN, proteínas), estas son eliminadas inadecuadamente
dando lugar a antígenos nucleares.
2. Respuesta Inmune anormal en la cual los linfocitos T y B específicos para Ag
nucleares interactuando con estos antígenos nucleares defectuosos, en respuesta a
esta interacción los Linfocitos B producen un Aumento de Anticuerpos
Antinucleares (ANA).
3. ANA se unen a los antígenos y forman inmunocomplejos y estos desencadenan
una respuesta inflamatoria, llamando así a mas células inmunes que a su vez crean
mas anticuerpos,
4. Estos nuevos autoanticuerpos se van a depositar en diferentes tejidos,
desarrollando esta respuesta inflamatoria, y va a producir las diferentes
manifestaciones clínicas.
5. cuando esta inflamación se vuelve crónica va a ver una pérdida de la función del
Órgano comprometido (insuficiencia renal, arterosclerosis, fibrosis pulmonar,
apoplejía, etc).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS GENERALES
El debut puede producirse como un cuadro sistémico de fiebre sin focalidad, un cuadro
constitucional: astenia, anorexia y pérdida involuntaria de peso y poliadenopatías o
asociado a la afectación de uno o varios órganos o sistemas
MANIFESTACIONES ARTICULARES
Las poliartralgias son el síntoma articular más frecuente.
La artritis puede afectar cualquier articulación, pero preserva columna y sacroilíacas.
Suele ser poliarticular, simétrica, no erosiva y con preferencia por articulaciones
pequeñas y medianas.
La afectación del aparato yuxtaarticular puede dar lugar a síntomas y deformidades
reversibles, denominada artropatía de Jaccoud, y puede llegar a ser no reversible, con
deformidades a nivel de las articulaciones interfalángicas «en cuello de cisne» o «en ojal
de botón».
La necrosis avascular de cabeza de fémur o de húmero suele producirse tras dosis altas y
prolongadas de glucocorticoides. El dolor brusco con impotencia funcional obliga a
descartar esta complicación mediante una gammagrafía ósea o una RM. La afectación
muscular es infrecuente.
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
Se presentan hasta en el 80% de los pacientes. Algunas son específicas siendo criterios
clasificatorios, como el lupus discoide o el eritema malar. Otras manifestaciones, como
la vasculitis leucocitoclástica, la livedo reticularis, el fenómeno de Raynaud o las lesiones
ampollosas son consideradas manifestaciones inespecíficas que pueden asociarse al lupus
sistémico.
Lupus cutáneo agudo
Eritema malar, en vespertilio o en alas de mariposa: se localiza en la región malar con
posible extensión al puente nasal. Es sobreelevado, doloroso y suele presentarse al debut,
muchas veces tras fotoexposición. Su resolución no deja secuelas, salvo telangiectasias
malares. El diagnóstico diferencial incluye la dermatitis seborreica y la rosácea, en la que
pueden observarse pústulas.
Exantema agudo: lesiones maculares similares al eritema malar, fotoinducidas, localizado
en zonas fotoexpuestas. Puede extenderse al resto del cuerpo y suele acompañar a
manifestaciones en otros órganos. Su resolución no deja secuelas.
Lupus cutáneo subagudo
Exantema papular eritematoso de zonas fotoexpuestas que puede presentarse como forma
cutánea aislada o como parte de un lupus sistémico. Suele afectar a escote, brazos, dorso,
cuello o tronco, en forma de lesiones mono- o policíclicas. Es más frecuente en los
pacientes con anticuerpos anti-Ro, cura sin secuelas. Existe una forma con proliferación
epidérmica conocida como psoriasiforme.
Lupus cutáneo crónico
1. Lupus discoide
Puede presentarse de forma aislada, aunque en menos del 10% puede ser parte de un lupus
sistémico. Las lesiones aparecen por encima del nivel de los hombros como una placa
eritematosa de extensión periférica y afectando a folículos pilosos en los que se producen
tapones foliculares y atrofia de los mismos.
2. Lupus profundus o paniculitis lúpica
Es una inflamación cutánea que se inicia en las zonas profundas de la dermis en forma de
nódulos dolorosos sin afectación de la epidermis en cara, muslos, brazos, tronco o nalgas.
Se debe a una vasculitis linfomonocitaria de los vasos dérmicos.
3. Lupus tumidus
Se manifiesta como placas rojo-violáceas brillantes en zonas acras fotoexpuestas como la
cara o las manos. Su resolución es lenta, aunque sin secuelas.
MANIFESTACIONES PULMONARES
La manifestación pulmonar más común de SLE es la pleuritis, con y sin derrame pleural.
Esta manifestación, cuando es leve, responde al tratamiento con antiinflamatorios no
esteroideos en los casos más graves, es necesario administrar un esquema breve a base de
glucocorticoides.
Otro dato de lupus activo corresponde a infiltrados pulmonares. Las manifestaciones
pulmonares con potencial letal incluyen inflamación intersticial que ocasiona fibrosis,
síndrome de pulmón retráctil y hemorragia intraalveolar; todas éstas quizá requieren
tratamiento inmunodepresor intensivo en las primeras etapas, así como atención médica
de apoyo. Se genera hipertensión arterial pulmonar en una pequeña proporción de
pacientes con SLE, los cuales deben recibir tratamiento de la misma forma que los
pacientes con hipertensión pulmonar idiopática.
MANIFESTACIONES RENALES
La nefritis suele ser la manifestación más grave a del SLE, puesto que ésta y las
infecciones constituyen las principales causas de mortalidad durante los primeros 10 años
de evolución.
La nefritis es asintomática en casi todos los pacientes con lupus, de manera que es
importante realizar un análisis general de orina en todo paciente con sospecha de esta
enfermedad.
La clasificación de la nefritis por lupus es básicamente histopatológica. Se recomienda
realizar una biopsia renal en todo paciente con SLE e indicios clínicos de nefritis; los
resultados se utilizan para planear el tratamiento actual y el del futuro cercano.
MANIFESTACIONES NEUROPSIQUIÁTRICAS
Su incidencia es baja, pero su gravedad es elevada, siendo un factor de pronóstico
desfavorable. El American College of Rheumatology (ACR) ha ordenado estas
manifestaciones en 19 categorías (cuadro 130-1). Las manifestaciones psiquiátricas de
tipo ansioso-depresivo son habituales y suelen ser reactivas. La psicosis puede ser tóxica
o farmacológica, como la psicosis esteroidea. Los pacientes con lupus y síndrome
antifosfolipídico, junto con las manifestaciones neurovasculares, tienen mayor
prevalencia de migraña, crisis de ausencia, meningoencefalitis, manifestaciones
extrapiramidales (corea-ataxia), mielitis y neuritis (tanto de pares craneales como de
nervio periférico).
MANIFESTACIONES CARDIACAS
La manifestación cardiaca más frecuente es la pericarditis, la cual casi siempre responde
al tratamiento con antiinflamatorios y rara vez origina taponamiento, Los trastornos
cardiacos más graves son la miocarditis y la endocarditis fibrinosa de Libman-Sacks. El
trastorno endocárdico genera insuficiencia valvular, casi siempre de la mitral o la aórtica
o episodios de embolia. Los pacientes con SLE tienen mayor riesgo de infarto del
miocardio, casi siempre por aterosclerosis acelerada, que tal vez se deba al ataque
inmunitario, la inflamación crónica o el daño oxidativo a las arterias o todas estas
anomalías.
MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS
La manifestación hematológica más frecuente del SLE es la anemia, por lo general de
tipo normocítico normocrómico, lo cual refleja la presencia de una enfermedad crónica.
En algunos casos, la hemólisis comienza pronto y es muy intensa, por lo que debe
administrarse una dosis alta de glucocorticoides, casi siempre con resultado positivo.
También es habitual observar leucopenia, que suele consistir en linfopenia, no en
granulocitopenia; rara vez predispone a padecer infecciones y no necesita tratamiento. No
obstante, la trombocitopenia puede ser un problema recurrente. Si el recuento plaquetario
es >40 000/uL y no hay hemorragia anómala, no es necesario administrar medida
terapéutica alguna.
MANIFESTACIONES DEL APARATO DIGESTIVO
La náusea, a veces con vómito, y la diarrea son datos de una exacerbación del SLE, lo
mismo que el dolor abdominal difuso causado por peritonitis autoinmunitaria o vasculitis
intestinal o ambos problemas a la vez. La vasculitis intestinal puede ser muy peligrosa;
algunas de sus complicaciones son perforaciones, isquemia, hemorragia y septicemia.
MANIFESTACIONES OCULARES
El SLE se acompaña con frecuencia de síndrome de Sjógren y conjuntivitis inespecífica,
pero estas afectaciones rara vez ponen en peligro la vista. Por el contrario, la vasculitis
retiniana y la neuritis óptica son manifestaciones graves: pueden provocar ceguera en un
lapso de días a semanas. Las complicaciones del tratamiento intraorbitario o por vía
general con glucocorticoides son cataratas (frecuente) y glaucoma.

DIAGNÓSTICO
1. DATOS DE LABORATORIO
Las pruebas sirven para:
1. establecer o descartar el diagnóstico;
2. vigilar la evolución de la enfermedad, principalmente para indicar la presencia de
una exacerbación o daño de un órgano,
3. identificar efectos secundarios del tratamiento.
La presencia de anticuerpos circulantes es uno de los datos de laboratorio más importantes
y un elemento fundamental para el diagnóstico del lupus. Entre ellos destacan:

• Los anticuerpos antinucleares (ANA o antinuclear antibodies) se detectan en el

suero de > 95% de los pacientes. La técnica de detección más frecuente es la
inmunofluorescencia sobre células HEp2 y se consideran títulos de valor clínico
a partir de 1:160.
• Los anticuerpos contra el DNA de doble hebra (double strand DNA antibodies o
anti-dsDNA) se aíslan hasta en el 70% de los casos durante la enfermedad. Son
 de muy alta especificidad para el diagnóstico de LES y tienen valor evolutivo en
la actividad de la enfermedad, especialmente en nefritis lúpica.
• Los anticuerpos contra los antígenos extraíbles del núcleo (extractable nuclear
antigen o ENA) tienen valor cualitativo y se asocian a determinadas
manifestaciones de la enfermedad como los anticuerpos anti-Ro 52 o Ro 60 y el
lupus cutáneo subagudo, el síndrome seco, el lupus neonatal, el bloqueo AV
congénito o la miocarditis neonatal, los anticuerpos anti-RNP y el fenómeno de
Raynaud, o los anticuerpos contra la proteína ribosomal P y las manifestaciones
neurológicas. Entre ellos destaca un anticuerpo de especificidad superior al 90%
para LES, pero con una prevalencia entre el 10% y el 20% de los pacientes: el
anticuerpo anti-Smith o Sm.
• Los anticuerpos antifosfolipídicosestán dirigidos contra fosfolípidos de
membrana. Se han detectado hasta en el 50% de los enfermos afectos de LES y
clínicamente se asocian a fenómenos trombóticos, obstétricos, neurológicos,
livedo reticularis y trombocitopenia.
Entre otros hallazgos de laboratorio se encuentra la detección de inmunocomplejos
circulantes, hipergammaglobulinemia policlonal o déficits selectivos de
inmunoglobulinas, en especial IgG e IgA. Los valores séricos de los factores del
complemento C3 y C4, así como su actividad hemolítica CH50, descienden durante las
fases de la actividad de la enfermedad, teniendo valor como parámetro de seguimiento.
2. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
En la biometría hemática completa, el recuento de plaquetas y el análisis general de orina,
se identifican anomalías que contribuyen a establecer el diagnóstico y ayudan a tomar
decisiones terapéuticas.
TRATAMIENTO DEL LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
No hay curación para el SLE y las remisiones sostenidas completas son muy infrecuentes.
Existe un esfuerzo internacional para alentar a los médicos y pacientes a alcanzar bajos
niveles de actividad de la enfermedad (los síntomas más leves con la dosis más baja
posible de fármacos), lo cual puede lograrse en 1 año al menos en 30 a 50% de los
pacientes con SLE. Por tanto, el médico debe concentrarse en reducir las exacerbaciones
agudas, para más tarde diseñar estrategias de sostén destinadas a suprimir los síntomas lo
más posible y evitar el daño orgánico.
La elección terapéutica depende de: 1) si las manifestaciones de la enfermedad ponen en
peligro la vida o pueden causar daño orgánico, lo cual justifica medidas terapéuticas
agudas; 2) si es posible revertir las manifestaciones, y 3) el mejor método para prevenir
las complicaciones del SLE y su tratamiento.
MEDIDAS GENERALES
Evitar la exposición a los rayos ultravioleta en los enfermos con fotosensibilidad; prestar
una adecuada atención a las situaciones que pueden reactivar la enfermedad (embarazo,
infecciones, aborto, intervenciones quirúrgicas, toma de anticonceptivos). Los
anticonceptivos orales con estrógenos deben evitarse en las pacientes portadoras de
anticuerpos antifosfolipídicos o con historia trombótica previa
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

• AINE: en fiebre, artralgias, artritis y serositis (pleuropericarditis) moderada

• Antipalúdicos (hidroxicloroquina): inicialmente destinados al tratamiento de
las manifestaciones menores de la enfermedad (generales, cutaneomucosas y
articulares), actualmente existe suficiente evidencia para aconsejar y mantener el
tratamiento con estos fármacos en todos los pacientes diagnosticados de LES dado
que previenen brotes, poseen efecto antitrombótico, mejoran el perfil metabólico
y tienen efecto positivo sobre la mortalidad. Se prefiere la hidroxicloroquina a la
cloroquina por su menor tasa de efectos adversos, especialmente a nivel ocular
(maculopatía que requiere revisiones oftalmológicas periódicas).
• Glucocorticoides: su uso debe restringirse, si es posible, al periodo de brote y,
después, reducir la dosis de forma paulatina. A bajas dosis (<20 mg/día) se usan
para el manejo de situaciones leves (sin riesgo vital) pero que no se controlan con
tratamientos menos agresivos (antipalúdicos, AINE) como son la artritis y
serositis (MIR). Las dosis altas se reservan para afectación del SNC,
glomerulonefritis proliferativa, neumonitis, anemia hemolítica autoinmune y
trombocitopenia grave.
• Inmunosupresores: se emplean en pacientes con afección grave que no
responden al tratamiento con glucocorticoides a dosis altas, o como fármacos
ahorradores de corticoides. El metotrexato puede ser útil en la afectación articular
persistente. En pacientes con nefritis lúpica clase III y IV se recomienda
ciclofosfamida en pulsos (mensuales o quincenales), especialmente en aquellos
casos con deterioro grave de la función renal (Cr >3 mg/dl), o bien micofenolato
mofetilo. Otros inmunosupresores que pueden usarse en el LES son: ciclosporina,
tacrolimus y azatioprina.
• Belimumab: primer fármaco biológico aprobado para el lupus. Inhibe la proteína
estimuladora de linfocitos B (BLyS). Está indicado como tratamiento adyuvante
en lupus activo con autoanticuerpos positivos y un alto grado de actividad a pesar
del tratamiento estándar. Ha sido recientemente aprobado para nefritis lúpica,
asociado a inmunosupresores convencionales; no está indicado para la afectación
del SNC. Se recomienda control de inmunoglobulinas a los 3 meses.
• Fármacos anti-CD20 (rituximab): en casos refractarios a tratamiento
convencional, especialmente en nefritis lúpica, aunque también en alteraciones
hematológicas o neurológicas graves.

NEFRITIS LUPICA

CLASE I La nefritis de clase I describe la estructura histológica normal del glomérulo

por cualquier técnica o con microscopio de luz, con depósitos mínimos en el mesangio
bajo el microscopio electrónico de inmunofluorescencia
CLASE II La clase II señala la presencia de complejos inmunitarios en el mesangio con
proliferación mesangial.

De manera típica, las lesiones de clases I y II se acompañan de manifestaciones

mínimas y de función renal normal; el síndrome nefrótico es raro. Las personas con
lesiones circunscritas al mesangio renal tienen un pronóstico excelente y no suelen
necesitar tratamiento de su nefritis lúpica

CLASE III La clase III describe a las lesiones focales con proliferación o cicatrices que
a menudo abarcan sólo un segmento del glomérulo, tienen la evolución más variable. En
25 a 33% de los pacientes se desarrollan hipertensión, sedimento urinario activo y
proteinuria ante una proteinuria dentro de límites nefróticos.

Lesiones de clase III son simplemente la manifestación inicial de la enfermedad de clase

IV. Otros piensan que la enfermedad de clase III grave es una lesión aislada que
necesita tratamiento

CLASE IV comprende las lesiones proliferativas difusas y globales que se extienden

hasta la mayor parte de los glomérulos. Los individuos con este tipo de lesiones por lo
general exhiben una gran concentración de anticuerpos contra DNA,
hipocomplementemia, hematuria, cilindros eritrocíticos, proteinuria, hipertensión e
hipofunción renal; 50% de los pacientes tienen proteinuria dentro de rangos nefróticos.
La función renal de los pacientes con estructuras semilunares en la biopsia se puede
deteriorar rápidamente. Sin tratamiento, esta lesión crónica conlleva el peor pronóstico
para los riñones. Sin embargo, si con el tratamiento se logra la remisión (definida como
la normalización de la función renal y una proteinuria ≤330 mg/100 mL), los resultados
renales serán excelentes

CLASE V La lesión de clase V describe los depósitos inmunitarios subepiteliales que

asumen una distribución membranosa; una subcategoría de las lesiones de clase V es la
que se caracteriza por la presencia de lesiones proliferativas y algunas veces ha sido
llamada nefropatía membranosa y proliferativa mixta; esta categoría de lesión se trata
igual que la glomerulonefritis de clase IV. En 60% de los casos el cuadro inicial consta
de un síndrome nefrótico o grados menores de proteinuria. Estos pacientes tienen
predisposición a padecer trombosis de la vena renal u otras complicaciones trombóticas

Los pacientes con lupus y lesiones de clase VI tienen una frecuencia mayor de 90% de
glomérulos escleróticos y nefropatía terminal con fibrosis intersticial. En conjunto,
alrededor de 20% de los individuos con nefritis lúpica alcanzarán la etapa final de la
enfermedad que obligue a diálisis o trasplante.

TRATAMIENTO

CLASE I Y II
• Clase I: una etapa mesangial o de cambios mínimos. No requiere tratamiento
inmunosupresor.

• Clase II: etapa proliferativa mesangial: se indica el tratamiento inmunosupresor si la

proteinuria es representativa de 1g/24 horas. Se recomienda que se puede utilizar
prednisona a la misma que se le puede asociar con micofenolato o también azatioprina.
Hidroxicloroquina 200mg

• Clase III “focal”

El tratamiento puede estar asociado a un derivado del ácido micofenólico. Si la

respuesta es completa se reduce progresivamente la dosis de prednisona y a partir de los
6 meses reducción progresiva de la dosis de micofenolato; la terapia se mantendrá
durante un mínimo de 3 años.

Posteriormente se continua con un tratamiento de mantenimiento, donde se tiende a

utilizar los medicamentos hasta 3 o 4 años de tratamiento

Clase IV Glucocorticoides a dosis altas (prednisona p.o. 1 mg/kg de peso y día) y

ciclofosfamida i.v. (500 mg/15 días durante 3 meses) o derivados del ácido
micofenólico como el micofenolato de mofetilo (2-3 g/día) o el micofenolato sódico
(720-1.440 mg/día). En las formas graves con proliferación extracapilar se ha sugerido
el empleo previo de bolo de metilprednisolona (500 mg/día i.v. durante 3 días). Los
resultados son mejores cuando existen lesiones glomerulares activas (necrosis,
proliferación celular, etc.) que en presencia de lesiones esclerosantes.

TERAPIA DOBLE: corticoides + MPAA o Corticoides+ Ciclofosfamida

Si en 2 a 3 meses no consigue disminuir la proteinuria al 25% y sin mejoría de paratros

inmunológicos emplear Belimumab mas ICN (TERAPIA TRIPLE:
corticoides+MPAA+Belimumab o corticoides+ MPAA+ ICN), siendo ICN y
belimumab una terapia individualizada)

• Clase V “membranosa lúpica”, donde se debe tener dos opciones que son:

a. Si la proteinuria es nefrótica: tratamiento con prednisona acompañada de un

inmunosupresor como micofenolato, ciclofosfamida, azatioprina o anticalcineurínicos.
Resumiendo, así empleamos corticoides, MPAA, ICN o anticalneurinicos)

En un punto intermedio si la proteinuria es de 1 a 3.5g/24h a pesar del uso de

inhibidores SRAA se emplea hidroxicloroquina+ corticoides +ICN (anticalcineurínicos)

b. Si la proteinuria no es de carácter nefrótico y se ve que la funcionabilidad renal no se

ha visto afectada entonces se debe optar por intensificar a los medicamentos
antiproteinúricos.(IECA .ARA II +Hidroxicloroquina)
Consideramos MPAA como tratamiento de mantenimiento por 3 a 5 años

• Clase VI “esclerosis avanzada” se indica el tratamiento inmunosupresor tomando en

cuenta aquellas características extrarrenales. Se prepara al paciente para diálisis o para
un trasplante renal.

Por ello, actualmente se insiste en pautas secuenciales que incluyen inicialmente la

administración de ciclofosfamida con dosis menores (fase de inducción), seguida de
otros inmunodepresores como el micofenolato o la azatioprina (fase de mantenimiento).

DERMATITIS POR LUPUS

Lupus cutáneo agudo

Eritema malar, en vespertilio o en alas de mariposa: se localiza en la región malar con

posible extensión al puente nasal. Es sobreelevado, doloroso y suele presentarse al

debut, muchas veces tras fotoexposición. Su resolución no deja secuelas, salvo

telangiectasias malares.

Lupus cutáneo subagudo

Exantema papular eritematoso de zonas fotoexpuestas que puede presentarse como

forma cutánea aislada o como parte de un lupus sistémico

Lupus cutáneo crónico

Lupus discoide Puede presentarse de forma aislada, aunque en menos del 10% puede ser

parte de un lupus sistémico. Las lesiones aparecen por encima del nivel de los hombros

como una placa eritematosa de extensión periférica y afectando a folículos pilosos en

los que se producen tapones foliculares y atrofia de los mismos.

Lupus profundus o paniculitis lúpica

Es una inflamación cutánea que se inicia en las zonas profundas de la dermis en forma

de nódulos dolorosos sin afectación de la epidermis en cara, muslos, brazos, tronco o

nalgas. Se debe a una vasculitis linfomonocitaria de los vasos dérmicos.

Lupus tumidus

Se manifiesta como placas rojo-violáceas brillantes en zonas acras fotoexpuestas como

la cara o las manos. Su resolución es lenta, aunque sin secuelas.

LUPUS EN EL EMBARAZO

La fertilidad no se ve afectada por el LES, salvo exposición a fármacos con toxicidad

gonadal como la ciclofosfamida. Las pacientes pueden desarrollar menopausia precoz

tras dosis elevadas de ciclofosfamida, sobre todo en edad perimenopáusica.

La gestación en enfermas de LES es considerada una gestación de riesgo. Se

recomienda una gestación programada en ausencia de actividad. La ausencia de

actividad renal y el control de cifras tensionales mejora el pronóstico gestacional. Existe

un mayor riesgo de aborto, muerte fetal, retraso de crecimiento intrauterino o

preeclampsia/eclampsia. Este último cuadro clínico obliga al diagnóstico diferencial de

un brote de nefritis lúpica. En este último caso, suelen coexistir otras manifestaciones

clínicas, sedimento de orina activo, hipocomplementemia y marcadores serológicos

como aumento de los títulos de ANA y anti-dsDNA. Durante la gestación, los brotes

suelen disminuir en frecuencia y ser más leves. En el puerperio la enfermedad puede

reactivarse. La presencia de anticuerpos antifosfolipídicos o anticuerpos anti-Ro es

relevante. Los primeros condicionan un mayor riesgo de aborto o muerte fetal por

trombosis placentaria. Las pacientes portadoras de anti-Ro tienen un riesgo de un 2% de

bloqueo AV fetal entre las semanas 18 y 24. Este riesgo aumenta hasta el 15%-20% en

la siguiente gestación si en la previa se ha producido bloqueo AV. En estos casos, se ha

propuesto un seguimiento y, en caso de bloqueo, iniciar tratamiento con dexametasona

o cesárea e inserción de marcapasos. La miocarditis fetal por anti-Ro es esporádica,

pero de alta mortalidad (hasta el 80%). En los fetos se identifica una miocardiopatía

dilatada con hipertrofia miocárdica secundaria a fibroelastosis.

 SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO

Patogenia

Se cree que los anticuerpos podrían producir los fenómenos trombóticos como
consecuencia de su interacción con los fosfolípidos unidos a proteínas expresadas en las
membranas de las células endoteliales y de las plaquetas y provocar su activación. Para
esta unión se requiere además la presencia de un cofactor sérico, identificado como la
β2 -glucoproteína I. También la protrombina puede participar como cofactor para el
anticoagulante lúpico. Otros mecanismos implicados son la alteración del equilibrio
prostaciclina/tromboxano, la inhibición de mecanismos anticoagulantes (proteína C/S o
de la antitrombina) o de la fibrinólisis, así como la interferencia con la acción de la
anexina A5.
Cuadro clínico
Los fenómenos trombóticos más habituales son las trombosis venosas profundas en las
extremidades, que a menudo se complican con tromboembolias pulmonares, seguidas
en frecuencia por las trombosis arteriales cerebrales, que se manifiestan en forma de
AVC o demencia multiinfártica. Pueden aparecer también trombosis en cualquier otro
territorio vascular. Las trombosis de las arterias renales y las lesiones intravasculares
renales pueden provocar la tríada característica de hipertensión, proteinuria e
insuficiencia renal. Las muertes embriofetales constituyen otro fenómeno importante y
se producen en cualquier período del embarazo, aunque son más características del
segundo y tercer trimestre. Se atribuyen a alteraciones en la circulación y trombosis de
los vasos placentarios y fetales, así como a la acción inhibitoria de estos anticuerpos
sobre la anexina A5. Otras manifestaciones del síndrome son trombocitopenia, anemia
hemolítica, lesiones valvulares cardíacas, hipertensión pulmonar, livedo reticularis,
toxemia gravídica y diversas alteraciones neurológicas (mielitis transversa, epilepsia,
déficit cognitivo, corea y síndrome de Guillain-Barré). Algunos pacientes pueden
desarrollar un cuadro trombótico multisistémico (fundamentalmente con afección renal,
pulmonar, cardíaca y neurológica) de curso muy grave y denominado síndrome
antifosfolipídico catastrófico.
Diagnóstico

Tratamiento

Dada la morbilidad y la mortalidad potencial en la recurrencia de AVC o trombosis

venosas con tromboembolias pulmonares, se aconseja la administración de

anticoagulantes, heparina en el episodio agudo y, posteriormente, dicumarínicos durante

períodos prolongados. Se recomienda que los pacientes que sufren trombosis arteriales

reciban tratamiento combinado con anticoagulantes orales y antiagregantes o bien

anticoagulación de mayor intensidad a la habitual. Otras terapéuticas inmunodepresoras

deben reservarse sólo para el tratamiento de la enfermedad autoinmune de base, si esta

lo requiere.

Para la prevención de la morbilidad obstétrica en las mujeres con antecedentes de

abortos de repetición, pero sin antecedentes de trombosis, es recomendable la

administración de AAS (75- 125 mg/día), si es posible, antes de la concepción y durante

todo el embarazo. Algunos autores recomiendan asociar heparina de bajo peso

molecular desde el inicio del embarazo. En las mujeres que presentan antecedentes de

trombosis, la utilización de heparina de bajo peso molecular, junto con AAS, es la pauta

más recomendable. En la forma catastrófica, además de la anticoagulación deben

administrarse glucocorticoides y asociarse recambios plasmáticos, inmunoglobulinas

endovenosas y/o rituximab.

En la actualidad no parece necesario tratar a los pacientes con anticuerpos, pero sin

manifestaciones clínicas, a no ser que tengan un LES o un perfil de anticuerpos

antifosfolipídicos de alto riesgo (presencia mantenida de anticoagulante lúpico,

especialmente si se acompaña de anticuerpos anticardiolipina y anti-β2 -glucoproteína

I), en cuyo caso se recomienda el tratamiento profiláctico con AAS. El control estricto

de los factores de riesgo vascular presentes se considera primordial.

ARTRITIS REUMATOIDE

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune, crónica, sistémica,

lentamente progresiva la cual evoluciona hacia el daño articular e incapacidad si no es

diagnosticada y tratada oportunamente. Esta patología se caracteriza por ser

poliarticular, simétrica y seguir un patrón de afección predominante en las

articulaciones periféricas, suele respetar las articulaciones proximales (aunque en

algunos casos el compromiso de estas no excluye el diagnóstico). Su incidencia es de

0.6% a 1%, perjudica a todos los grupos étnicos y se identifica más frecuentemente en

el sexo femenino entre la 4ta y 6ta década de la vida, aunque en edades avanzadas la

diferencia de prevalencia entre ambos sexos disminuye. En décadas anteriores la AR se

consideraba una enfermedad benigna, sin embargo hoy día se sabe que esta patología

presenta un aumento en la tasa de mortalidad debido a todas complicaciones con las que

coexiste. Los descubrimientos terapéuticos en la AR han evolucionado y se intenta

controlar el progreso de la enfermedad para evitar la lesión articular y la discapacidad a

la que puede llevar esta patología, sin embargo, la AR continua siendo un tema de gran

interés médico debido a que al desconocer su etiología con exactitud cada día surgen

nuevas interrogantes acerca del abordaje óptimo que se le debe ofrecer al paciente para

mejorar su calidad de vida.

ETIOLOGÍA

Su causa aun es desconocida, no obstante, se ha observado que en la mayoría de casos

se relaciona con una predisposición genética del alelo HLA DR4, y/o los alelos

relacionados del complejo de histocompatibilidad clase II. (7, 8, 10, 11) Sin embargo,

los factores de riesgo genético no explican en su totalidad la aparición de esta patología,

por lo que se han postulado teorías que sugieren que, además de la predisposición

genética, puede haber influencia de factores ambientales como agentes infecciosos,

entre estos: virus Epstein-Barr (EBV), retrovirus, parvovirus B19, virus de la hepatitis

C, Mycobacterium tuberculosis y el micoplasma proteus; desencadenan la

manifestación de la enfermedad.
FISIOPATOLOGÍA

La alteración inicial parece ser una reacción inflamatoria inespecífica que se

desencadena por un estímulo desconocido. Se manifiesta como una inflamación

autoinmune sinovial, la cual se da por la infiltración de células inflamatorias,

predominantemente Células T y macrófagos a la membrana sinovial, lo que conlleva a

una lesión microvascular y un aumento en el número de células de revestimiento

sinovial e inflamación perivascular por células mononucleares, posteriormente este

proceso inflamatorio se extiende hacia el cartílago adyacente y el hueso ocasionando así

el daño articular. No está claro el mecanismo exacto mediante el cual se produce la

destrucción ósea cartilaginosa, aunque el líquido sinovial contiene enzimas capaces de

degradar el cartílago, la mayor parte de la destrucción se produce en yuxtaposición a la

membrana sinovial inflamada (pannus sinovial o tejido de granulación sinovial), que se

extiende hasta cubrir el cartílago articular. Se ha documentado además, que la mayoría

de los pacientes presentan Factor Reumatoide positivo, el cual es un anticuerpo dirigido

contra la parte Fc de la IgG. En este sentido, se debe aclarar que lo anterior no es

específico ya que no todos los pacientes con AR lo presentan, y además puede estar

positivo en otras patologías. Adicionalmente, se estudia la importancia de otros

anticuerpos como el anti-CCP y el ANA y su grado de relación con la patología. En la

siguiente figura se ilustra el mecanismo de la sinovitis inflamatoria y algunos de las

células involucradas en el proceso.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La evolución de la AR es variable, sin embargo, se han descrito estudios que revelan

que los pacientes mal controlados o con formas agresivas de la enfermedad presentan
aproximadamente 10 años menos de vida, acompañados de deterioro funcional y

progresión hasta la discapacidad. La mayor parte de los pacientes con AR despliegan un

curso insidioso, inicialmente se manifiestan con síntomas generales como astenia,

anorexia, debilidad generalizada, y síntomas músculo-esqueléticos inespecíficos, hasta

que se evidencia la sinovitis. En estadíos tempranos de la enfermedad es difícil

establecer un diagnóstico ya que su clínica es muy inespecífica, conforme avanza la

enfermedad aparecen síntomas más característicos como la afección poliarticular, en

especial de manos, muñecas, rodillas y pies; usualmente siguiendo una distribución

simétrica. Afección articular: Habitualmente se ven comprometidas las articulaciones

metacarpofalángicas y las muñecas, menos frecuente que las anteriores pero si muy

comúnmente afecta las articulaciones metatarsofalángicas, y en algunos pacientes se ha

observado incluso subluxación atloaxoidea. Generalmente esta enfermedad respeta las

articulaciones Interfalángicas distales. Su principal síntoma es el dolor en la articulación

afectada, otras manifestaciones tales como tumefacción y sensibilidad pueden no

situarse específicamente en las articulaciones. Es frecuente la rigidez generalizada sobre

todo en periodos de inactividad. Además como característica casi invariable, se presenta

rigidez matutina prolongada por más de una hora, sin embargo este síntoma no es

específico de AR debido a que se puede hallar en otros tipos de artritis. Al principio el

dolor y la inflamación reducen la capacidad de movimiento articular, gradualmente

evoluciona a deformidad, y en etapas avanzadas o formas agresivas origina incapacidad.

Las deformidades más características de la enfermedad son la desviación radial a nivel

de la muñeca con desviación cubital de los dedos, a menudo con subluxación palmar de

las falanges proximales (deformidad en Z), hiperextensión de articulación Interfalángica

proximal con flexión compensadora de Interfalángica distal (deformidad en cuello de

cisne), deformidad por flexión de las articulaciones Interfalángicas proximales por

extensión de las Interfalángicas distales (deformidad en botón), entre otras.

Manifestaciones Extrarticulares Al ser una enfermedad multiorgánica, la AR puede

comprometer cualquier sistema, consecuentemente, aumenta la mortalidad en los

pacientes que presentan estas manifestaciones en comparación con pacientes que cursan

con AR en formas menos agresivas, por lo que se torna indispensable valorar de forma

individual las complicaciones que puedan surgir para brindar el tratamiento adecuado.

Los nódulos reumatoides pueden aparecer en cualquier órgano, generalmente se

localizan en sitios de presión como la bolsa olecraneana, el área proximal del cúbito,

etc. Son de consistencia firme, adheridos a planos profundos, y suelen ser indoloros. El

compromiso cardiaco es una complicación frecuente, principalmente la pericarditis, a su

vez la enfermedad pulmonar se manifiesta con mayor frecuencia como pleuritis, aunque

también se han descrito neumonitis intersticiales, nódulos pulmonares, bronquiolitis

obliterante y con menor frecuencia se habla de hipertensión pulmonar. En cuanto al

compromiso neurológico, principalmente neuropatías por atrapamiento, mielopatía

cervical, mononeuritis múltiple (vasculitis), y polineuropatías son por lo general

secundarios a fenómenos vasculíticos. Se describen además alteraciones hematológicas

como: anemia multifactorial asociada tanto al proceso inflamatorio crónico como a la

ferropenia, suele ser normo citica -normo crómica. La trombocitosis es otra

manifestación común, puede también asociar leucocitosis o leucopenia, entre otros. En

las manifestaciones oculares, lo más frecuente es la queratoconjuntivitis seca derivada

de un Síndrome Sjögren secundario, puede presentar además epiescleritis o escleritis. El

compromiso óseo marcado por la osteopenia yuxtaarticular, puede evolucionar a

osteoporosis, tanto por el proceso de la enfermedad como por tratamiento corticoide. Se

han descrito lesiones en otros órganos como daño hepático, daño renal, amiloidosis

entre otras de las muchas complicaciones que se pueden manifestar.

FACTORES DEL ENTORNO AR
Además de la predisposición genética se ha dicho que en la patogenia de RA intervienen
muy diversos factores del entorno y de ellos, el más reproducible es el tabaquismo.
Innumerables estudios de cohorte y con testigos han demostrado que tal adicción confiere
un riesgo relativo de que aparezca RA, de 1.5 a 3.5. En particular, las mujeres que fuman
cigarrillos tienen un riesgo de casi 2.5 veces mayor, de presentar RA, riesgo que persiste
incluso 15 años después de interrumpir el consumo de tabaco.
Como dato interesante el riesgo proveniente del tabaquismo se centra casi exclusivamente
en RF y en enfermedad con anticuerpos contra CCP positivos.
• Infecciones virales: Epstein-Barr (EBV) donde, los títulos de anticuerpo IgG
contra antígenos de EBV en sangre periférica y saliva son notablemente más
abundantes en individuos con RA que en la población general.
• Estudios recientes sugieren que la periodontitis puede participar en la patogenia
de la artritis reumatoide, en específico Porphyromonas gingivalis puede
desencadenar el desarrollo de artritis reumatoide y que la inducción de los
anticuerpos contra CCP

HISTOPATOLOGÍA
• Formación de pannus sinovial e invasión ósea: capa patológica de tejido de
granulación proliferativo, células inflamatorias mononucleares y células
mesenquimales similares a fibroblastos, que liberan citocinas y enzimas que, a su
vez, dañan e invaden el tejido conectivo circundante
• Hiperplasia del revestimiento sinovial con infiltrado de células mononucleares.
• Infiltrados inflamatorios perivasculares
• Angiogénesis
• Depósito de fibrina en superficies sinoviales.
• Nódulos reumatoides: necrosis fibrinoide central con histiocitos en empalizada
(células epitelioides)
PATOGENIA
• Ciertas proteínas del tejido intersticial (p. ej., proteína de filamento intracelular
vimentina, filagrina, colágeno tipo II) sufren una modificación postraduccional
que implica la conversión de arginina en citrulina (citrulinación).
• Las proteínas citrulinadas son reconocidas como extrañas por las células
presentadoras de antígenos que las presentan a las células T CD4+.
• La activación de las células T CD4+ conduce a las siguientes secuencias de
eventos:
✓ Producción de IL-4 → proliferación y diferenciación de células B →
producción de anticuerpos antipéptidos citrulinados → reacción de
hipersensibilidad tipo II y reacción de hipersensibilidad tipo III
✓ Migración de células T CD4+ a las articulaciones sinoviales → secreción
de citocinas (IFN-γ, IL-17) → reclutamiento de macrófagos → secreción
de citocinas (TNF-α, IL-1, IL-6) → inflamación y proliferación
• Ataques de inflamación, angiogénesis y proliferación → tejido de granulación
proliferativo con células inflamatorias mononucleares → pannus e hipertrofia
sinovial → invasión, destrucción progresiva y deterioro del cartílago y el hueso.
• Se producen anticuerpos contra la porción Fc de IgG (factor reumatoide, RF) para
ayudar a eliminar autoanticuerpos y complejos inmunes.
✓ El exceso de RF desencadena la formación de nuevos complejos inmunes y HSR
tipo III
✓ Los individuos con FR positivo tienen más probabilidades de desarrollar
manifestaciones extraarticulares
DIAGNOSTICO
RA se basa en gran medida en los signos y síntomas de la artritis inflamatoria crónica y
los resultados de análisis de laboratorio y estudios radiográficos

La aplicación de los criterios recién

revisados genera una puntuación de O a
10 y la puntuación >6 cumple con las
exigencias o normas para definir la RA

Asimismo, el RF sérico puede detectarse en 1 a 5% de la población sana. La presencia de

anticuerpos contra CCP en suero tiene, en promedio, la misma sensibilidad que la
presencia de factor reumatoide, para el diagnóstico de RA. Sin embargo, su especificidad
diagnóstica se acerca a 95%,
ANÁLISIS DEL LÍQUIDO SINOVIAL
De manera típica, el líquido sinovial de individuos con RA refleja el estado inflamatorio.
El recuento de leucocitos en dicho líquido puede variar mucho pero, en general, varía de
5 000 a 50 000 células/µL, en comparación con el recuento de leucocitos <2 000
células/µL en un cuadro no inflamatorio como la osteoartritis.
ESTUDIOS DE IMAGEN DE ARTICULACIONES
• Radiografías simples: el signo radiográfico inicial es la osteopenia periarticular.
• MRI: hallar sinovitis y derrames articulares, así como los cambios incipientes en
hueso y médula ósea
• Ecografía: intensificación de los vasos intraarticulares que denota inflamación

Es importante saber que incluso 10% de los pacientes con artritis inflamatoria que
cumplen con los criterios de clasificación de RA propios de ACR pasará por una fase de
remisión espontánea en un lapso de 6 meses
TRATAMIENTO ARTRITIS REUMATOIDE
El panorama terapéutico en la RA e incluyen:
1. El empleo del metotrexato como fármaco antirreumático modificador de la
enfermedad (DMARD, disease-modifying antirheumatic drug), y de primera
elección para tratar RA incipiente
2. La obtención de productos biológicos nuevos muy eficaces que se pueden utilizar
solos o en combinación con el metotrexato
3. La superioridad probada de los regímenes combinados con DMARD en
comparación con el metotrexato solo
Los fármacos utilizados para tratar RA se dividen en categorías generales:
antiinflamatorios no esteroideos (NSAID), glucocorticoides, como la prednisona y la
metilprednisolona; fármacos habituales como los DMARD y DMARD biológicos.
 • Antiinflamatorios no esteroideos
• Glucocorticoides
✓ su dosis de administración puede ser baja o moderada para obtener un
control rápido de la enfermedad antes de comenzar el tratamiento
totalmente eficaz a base de DMARD, que suele durar semanas o meses
para obtener efectos.
✓ A veces se emprende un ciclo de entre 1 y 2 semanas con
glucocorticoides para tratar exacerbaciones agudas
✓ Se necesitan a veces grandes dosis de glucocorticoides para tratar las
manifestaciones extraarticulares intensas de RA, como la enfermedad
intersticial pulmonar
• Antirreumáticos modificadores de la enfermedad
✓ capacidad de lentificar o evitar la progresión estructural de la RA
✓ Los DMARD corrientes incluyen hidroxicloroquina, sulfasalazina,
leflunomida y metotrexato (10-25 mg e/semana VO o por vía subcutánea)
✓ Su acción inicia casi después de 6 a 12 semanas
• Productos biológicos
1. Fármacos anti-TNF: El infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab,
etanercept.
2. Antagonista de receptor IL-1: Anakinra
3. Abatacept: inhibe la coestimulación de linfocitos T al bloquear las interacciones
de CD28-CD80/86
4. Anti-CD20: Rituximab (1 000 mg por vía IV x 2 en los días 0 y14 / se puede
repetir el ciclo c/24semanas)
5. Anti-IL6: Tocilizumab (precaución: mayor riesgo de infección, neutropenia y
trombocitopenia, ⇡ LDL)
Se evitan los anti-TNF en sujetos con infección activa o con antecedente de
hipersensibilidad a ellos, y están contraindicados en pacientes de hepatitis B crónica, o
insuficiencia cardiaca congestiva clases III/ IV
Investigaciones también han indicado que el esquema triple VO (hidroxicloroquina,
metotrexato y sulfasalazina) es una primera etapa razonable para tratar RA temprana
Se sabe que incluso 75% de las mujeres con RA tiene mejoría global de los síntomas
durante el embarazo, pero éstos se exacerban después del parto podemos dar:
hidroxicloroquina y la sulfasalazina
 ESCLERÓSIS SISTÉMICA Y TRASTORNOS RELACIONADOS

Enfermedad poco frecuente que causa discapacidad, desfiguración y mortalidad

sustanciales. Su peculiaridad es que puede afectar a cualquier órgano. Existe una
variabilidad marcada de los pacientes respecto a sus patrones de compromiso, esto va
relacionado a la progresión de la enfermedad y respuesta al tratamiento.

Clasificación de la Esclerosis sistémica

Se presentan criterios de estadificación para clasificar la esclerosis sistémica, siendo estos

los siguientes:
Aunque el rasgo distintivo es la piel gruesa e indurada (esclerodermia) también hay
cambios cutáneos de forma localizada unto con múltiples trastornos metabólicos
hereditarios como autoinmunitarios. Los pacientes con SSc pueden separarse en dos
subgrupos definidos por el patrón de compromiso cutáneo, manifestaciones clínicas y
datos de laboratorio junto a la evolución natural del paciente.

- SSc cutánea Difusa

- SSc Cutánea limitada
• Esclerosis cutánea difusa (dcSSc)
Por lo general se acompaña de induración cutánea extensa que empieza por los dedos
(Esclerodactilia), en estos pacientes se desarrolla con rapidez enfermedad pulmonar
intersticial y AKI.

• Esclerosis cutánea limitada (lcSSc)

Fenómeno de Raynaud por años, el compromiso de la piel permanece limitado a los
dedos, parte distal de las extremidades y la cara, no afecta al tronco. Presenta el síndrome
de CREST. El compromiso visceral tiende a tener una evolución insidiosa, hay úlceras
digitales isquémicas, hipertensión arterial pulmonar, hipotiroidismo, y la cirrosis biliar
primaria aparecen en complicaciones tardías.

• Síndrome SSc sin esclerodermia o sin afectación cutánea

En algunos pacientes el fenómeno de Raynaud, manifestaciones clínicas y de laboratorio
propias de SSc ocurren en ausencia de engrosamiento cutáneo.

• Esclerosis exclusivamente cutánea

Morfea en placas: placas nacaradas con un halo violáceo
Esclerodermia lineal: En cuero cabelludo y frente o extremidades, frecuente en niños
Morfea en gotas y Morfea generalizada

Incidencia y prevalencia

En USA, se estima que hay 46 casos por cada millón de habitantes al año, esto podría
reflejar diferencias en distintos casos, siendo exposiciones ambientales o genéticas las
que predispongan a la alteración, además de eso son las personas de raza negra las más
susceptibles predominando en mujeres, se pronuncia en la edad fértil, el rango de edad
donde predomina es entre los 65 y 74 años

Contribución genética a la patogenia de la enfermedad

La evidencia de contribución genética representa porcentajes muy bajos tanto así que solo
el 1,6% de los Px con SSc tienen un familiar en primer grado con la enfermedad. El
Riesgo de fenómeno de Raynaud, ILD, LES, AR, tiroiditis autoinmune, también es mayor
en familiares de primer grado. Los estudios genéticos muestran relaciones con variantes
comunes relacionadas con la activación y las señales de los linfocitos B y T. el GWAS
(Estudio genético) identifica una relación marcada con los haplotipos deñ antígeno
leucocitario humano clase II e el cromosoma 6. También hay otras vías que las relacionan
en la inmunidad innata y las vías del interferón.

Factores de Riesgo ambientales y laborales

Agentes infecciosos, microbioma intestinal, laborales, dietéticas y farmacológicas tengan

mayor participación. Hay evidencia que sugiere la participación del parvovirus B19,
Epstein-Barr, CMV, En pacientes renales el consumo de contraste de gadolinio, relaciones
laborales como minería donde se exponen a partículas de Sílice, resinas epóxicas,
hidrocarburos aromáticos, pinturas, diluyentes, xilenos y tricloroetileno, se cree que estas
sustancias podrían inducir a cambios genéticos como la metilación del ADN. Fármacos
como Bleomicina, pentazocina y cocaína pueden inducir al daño, la radioterapia para
cáncer también fue asociado a SSc

Patogenia de la Enfermedad

Son 3 los procesos fisiopatológicos los que expresan las manifestaciones clínicas
diversas, pero no quiere decir que sean causas, ya que la etiología es desconocidaw:
1. Microangiopatía Difusa
2. Inflamación y autoinmunidad
3. Fibrosis visceral y vascular en múltiples órganos

Así las 2 primeras en la etapa aguda y la última en la etapa crónica de la enfermedad.

Podría intervenir factores genéticos y ambientales, la sospecha más fuerte ha podido
establecerse entre el contacto con diversas sustancias y la aparición de manifestaciones
clínicas parecidas a la esclerodermia: Cloruro de polivinilo (Polimerización), sílice
(Mineros), disolventes orgánicos, siliconas (prótesis mamarias), bleomicina y
pentazocina, ingesta de aceite tóxico
Manifestaciones clínicas

Pueden afectar a cualquier órgano, pero claramente hay que saber diferenciar y estadificar
nuestro diagnóstico, la tabla a continuación lo resume.
1. Presentación clínica inicial:
Es muy distinta en cada subtipo difuso y limitado.
- En la forma cutánea difusa: el intervalo entre el fenómeno de Raynaud y el inicio
de otras manifestaciones es breve (semana a meses), los dedos se hinchan y con
picazón empieza una fase “Edematosa”. Los dedos, extremidades distales y cara
son los primeros en afectarse, síndrome del túnel carpiano, artralgias, debilidad
muscular fatiga y disminución de la movilidad articular. Luego avanza a fase
“Fibrosa”, con induración cutánea acompañada de pérdida de pelo y deterioro de
la capacidad de transpiración, en las articulaciones se volverá rígidas debido a la
fibrosis comprometiendo la movilidad, a menudo en esta tapa se produce daño
orgánico interno asintomático.

- En la forma cutánea limitada: evolución más lenta, el intervalo entre el fenómeno

de Raynaud y manifestaciones como reflujo gastroesofágico, talangiectasias
cutáneas o calcificaciones de tejidos blandos puede ser hasta de años, la PAH con
superposición de queratoconjuntivitis seca, poliartritis, vasculitis cutánea y
cirrosis aparecen muchos años después

Compromiso orgánico

• Fenómeno
Fenómeno
dede Raynaud
Raynaud
Complicación no cutánea mas frecuente, Vasoconstricción reversible en dedos de manos
y pies, a veces en punta de nariz y lóbulo de orejas, se desencadena por descenso de
temperatura, estrés emocional y vibración, inicia con palidez y cianosis de forma
variables, teniendo así su clasificación
- Fenómeno de Raynaud primario: Respuesta fisiológica exagerada al frío
- Fenómeno de Raynaud secundario: Ocurre en SSc, enfermedades del TC,
trastornos endocrinológicos y hematológicos y se complica con fármacos B
bloqueantes, y antineoplásicos, aquí se respalda con: Ausencia de necrosis o
ulceración de tejido digital y prueba ANA negatica.
- Fenómeno de Raynaud terciario: Edad más avanzada (30 años) más intenso,
ulceras isquémicas y pérdida de dedos
La capilaroscopia permite visualizar los capilares del lecho ungueal bajo aceite de
inmersión. La enfermedad de Raynaud se relaciona con asas vasculares paralelas con
espacios uniformes entre ellos, mientras que el fenómeno de Raynaud los capilares están
distorsionados con asas muy separadas e irregulares junto con zonas de ausencia vascular.

• Afección
Manifestaciones
Cutánea cutáneas
Engrosamiento cutáneo simétrico bilateral es el rasgo propio de SSc, el compromiso
empieza en los dedos y se extiende en forma ascendente a la parte proximal.
- Bronceado difuso pese a la no exposición solar
- En test negra, Hipopigmentación similar al vitíligo (Piel en sal pimienta)
- Esclerosis dérmica que oblitera folículos pilosos (Caída de cabello)
- Sequedad y prurito en la piel sobre todo en extremidades
- Contractura de las muñecas: por fibrosis de la piel y tendones subyacentes
- Atrofia muscular: por reducción de movilidad articular

En la piel de la cara también se presentan manifestaciones, como por ejemplo la piel tensa
y brillante además de pérdida de arrugas
- Reducción de movilidad de musculatura facial
- Adelgazamiento de los labios
- Abertura bucal reducida
- Nariz en forma de pico
Cuando la enfermedad adquiere estadios avanzados, la piel se vuelve delgada y atrófica
que está firmemente unida a la grasa subcutánea.
- Talangiectasias: Capilares cutáneos dilatados de 2 a 20 mm, la cantidad de estas
se relaciona directamente con la gravedad de la enfermedad vascular que incluye
la hipertensión arterial pulmonar
- Ulceraciones crónicas en las articulaciones de los dedos
- En prominencia ósea las ulceraciones son muy dolorosas pueden desarrollar
infecciones
- Acroosteólisis: perdida de tejido blando en las puntas de los dedos por la isquemia
puede acompañarse de resorción llamativa de las falanges terminales
- Calcificaciones cutáneas: en presencia de concentraciones normales de calcio y
fosfato, son de cristales de hidroxiapatita de calcio, es variable, van desde
diminutas lesiones hasta grandes masas fáciles de palpar, más frecuente en las
yemas de los dedos, palmas y superficies.

Afección Pulmonar
La supervivencia es muy baja en pacientes con SSc y está asociada a dos enfermedades
pulmonares, Las complicaciones pulmonares menos frecuentes de la SSc incluyen
neumonitis por aspiración secundaria al reflujo gastroesofágico crónico, hemorragia
pulmonar por telangiectasia Endo bronquial, restricciones pleurales, neumotórax
espontáneo, y toxicidad pulmonar por fármacos. El cáncer pulmonar tiene alta incidencia
en SSc.

- Enfermedad pulmonar intersticial: es la alteración característica más común, y

aumenta la frecuencia de carcinoma broncogénico y de celular alveolares, pueden
producir neumonías por aspiración debido al reflujo gástrico.
 - Hipertensión arterial pulmonar: Puede ser primaria sin necesidad de fibrosis
pulmonar, ocurre en el 10% de los pacientes con afectación cutánea limitada, si es
secundaria a fibrosis pulmonar, puede desencadenar un empeoramiento
progresivo de la disnea con aparición de insuficiencia cardiaca derecha

Afección Gastrointestinal
Ocurre en 90% de los pacientes con SSc (esclerodermia sistémica), tanto lcSSc
(esclerodermia sistémica cutánea limitada) como dcSSc (esclerodermia sistémica cutánea
difusa).
Hallazgos patológicos: fibrosis, atrofia del músculo liso y vasculopatía obliterante de
pequeños vasos.
→ Afección del tubo digestivo alto
Disminución de la abertura bucal
interfiere con la higiene dental regular.
Los dientes se aflojan por la pérdida del
ligamento periodontal.
Otras manifestaciones bucofaríngeas
por la combinación de xerostomía,
frenillo acortado y resorción de los
cóndilos mandibulares.
La mayoría de los pacientes tiene
síntomas de enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ERGE): pirosis,
regurgitación y disfagia. Los
antagonistas de los conductos del calcio
y los inhibidores de la fosfodiesterasa
pueden agravar más el reflujo. Las
manifestaciones no esofágicas de la
ERGE incluyen: disfonía, tos crónica y microaspiración, la cual puede causar infecciones
y agravar la enfermedad pulmonar intersticial (EPI) subyacente.
TC torácica: muestra esófago permeable y dilatado con aire intraluminal. En la
endoscopia puede encontrarse esofagitis erosiva corrosiva. Los pacientes con SSc y
esófago de Barrett requieren vigilancia endoscópica regular con biopsia.
Gastroparesia con saciedad temprana, distensión abdominal y agravación de los síntomas
de reflujo. Puede haber ectasia vascular del antro gástrico (EVAG). Estas lesiones
subepiteliales, reflejo de la vasculopatía difusa de pequeños vasos de la SSc, se describen
como "estómago en sandía". Los pacientes con EVAG pueden tener episodios recurrentes
de hemorragia gastrointestinal, lo que causa anemia crónica inexplicable.
→ Tubo digestivo bajo y afección anorrectal
 Pérdida de peso y la desnutrición por la alteración de la motilidad intestinal, malabsorción
y diarrea crónica secundaria a proliferación bacteriana excesiva. Esto da lugar a
malabsorción de grasa y proteína y deficiencias de vitaminas B12 y D, que pueden
exacerbarse por insuficiencia pancreática.
La disfunción motora intestinal puede causar pseudoobstrucción, los pacientes se
presentan con episodios recurrentes de dolor abdominal agudo, náusea y vómito y las
imágenes radiográficas muestran obstrucción intestinal aguda.
Compromiso del colon puede causar estreñimiento grave, a veces complicado con vólvulo
del sigmoide. Es posible que haya incontinencia fecal, hemorragia gastrointestinal por
telangiectasias y prolapso rectal.
Hallazgo radiográfico ocasional: neumatosis cistoide intestinal por el aire atrapado en la
pared intestinal, que en casos raros se rompe y causa neumoperitoneo benigno
Afección Renal: Crisis Renal Esclerodérmica
Se manifiesta con hipertensión acelerada acompañada de LRA e insuficiencia progresiva.
Patogenia: vasculopatía obliterante y estrechamiento luminal de las arterias renales
arqueadas e interlobulillares, con hemólisis intravascular consecuente, junto con
evidencia de activación de las vías del complemento.

Cambios renales en la crisis renal esclerodérmica. A, Proliferación de la íntima en las arterias renales de
mediano calibre. B, Fragmentación de eritrocitos por hemólisis intravascular en la crisis renal esclerodérmica.
Factores de riesgo: raza negra, sexo masculino y compromiso cutáneo difuso o
progresivo. Hasta 50% de los pacientes con esta crisis tiene anticuerpos contra la RNA
polimerasa 111, mientras que los pacientes con anticuerpos anti-centrómero parecen estar
protegidos de esta complicación. Los frotes tendinosos palpables, el derrame pericárdico,
la anemia nueva inexplicable y la trombocitopenia pueden anunciar una crisis renal
esclerodérmica inminente.
Los pacientes con riesgo alto y SSc temprana deben vigilar su presión sanguínea todos
los días. Los pacientes con SSc de alto riesgo sólo deben tomar prednisona cuando sea
indispensable y en dosis bajas (<10 mg/día).
Por lo general, los pacientes se presentan con hipertensión acelerada (> 150/90 mm Hg)
e insuficiencia renal oligúrica. La crisis renal normotensa conlleva un mal pronóstico. El
aumento de la presión sanguínea puede acompañarse de cefalea, visión borrosa,
insuficiencia cardiaca congestiva y edema pulmonar.
Análisis urinario muestra: proteinuria leve, cilindros granulares y hematuria
microscópica; es posible que haya trombocitopenia moderada y hemólisis
microangiopática con eritrocitos fragmentados.
La oliguria o un valor de creatinina 3 mg/100 mL al momento de la presentación predicen
un mal resultado (hemodiálisis permanente y mortalidad), igual que los hallazgos de
trombosis vascular y colapso isquémico glomerular en la biopsia.
En casos raros hay:
• Glomerulonefritis semilunar en la SSc y se relaciona con anticuerpos citoplásmicos
contra neutrófilos específicos para mieloperoxidasa.
• Glomerulonefritis membranosa puede ocurrir en pacientes tratados con D-
penicilamina.

Afección Cardíaca
Afecta al 10 a 50% de los pacientes con SSc. El compromiso cardiaco clínico, es más
frecuente en la dcSSc, puede ser primario o secundario a la PAH (hipertensión arterial
pulmonar), EPI o compromiso renal y se relaciona con malos resultados. Puede afectar al
Afección Cardíaca
endocardio, miocardio y pericardio por separado o juntos.
Compromiso pericárdico: se manifiesta como pericarditis, derrame pericárdico,
pericarditis constrictiva. La fibrosis del sistema de conducción es frecuente; puede ser
asintomática o manifestarse por bloqueo cardiaco. Las arritmias son frecuentes, incluyen
extrasístoles ventriculares, fibrilación auricular y taquicardia supraventricular.
Compromiso microvascular, vasoespasmo recurrente y lesión por isquemia-reperfusión
contribuyen a la fibrosis miocárdica en placas.
Puede haber miocarditis aguda o subaguda; el diagnóstico requiere imagen por resonancia
magnética (MRI) cardiaca o biopsia endomiocárdica. Aunque las modalidades nuevas
como la ecocardiografía Doppler hística (TDE, tissue Doppler echocardiography), la MRI
cardiaca y las imágenes nucleares (TC por emisión de fotón único [SPECT]) revelan una
elevada prevalencia de alteraciones en la función o perfusión miocárdica.
Los valores séricos de NT pro BNP, se usan como marcadores del compromiso cardiaco
primario.
→ Complicaciones musculoesqueléticas
El síndrome del túnel de carpo puede ser la manifestación inicial. La artralgia y rigidez
generalizadas en la enfermedad temprana. Se desarrollan contracturas fijas en las
articulaciones interfalángicas proximales y muñecas.
 Las contracturas de grandes articulaciones en
pacientes con dcSSc, se acompañan de frotes
tendinosos, caracterizados por crepitación áspera y
"correosa".
La sinovitis detectada por ecografía o MRI;
poliartritis erosiva en las manos y algunos tienen
superposición con artritis reumatoide seropositiva.
La debilidad muscular es frecuente y
multifactorial. En la etapa avanzada de la SSc
Acroosteólisis puede verse una miopatía no inflamatoria crónica
Manifestaciones menos reconocidas
caracterizada por atrofia y fibrosis, así como
aumento leve de enzimas musculares. La resorción ósea en las falanges terminales
De la enfermedad
produce pérdida de los penachos distales (acroosteólisis). La resorción de los cóndilos
mandibulares genera dificultades para la mordida. La osteólisis también puede afectar las
costillas y partes distales de las clavículas.

Síndrome seco, en el 30%; neuropatía periférica y neuralgia del trigémino;

endocrinopatías, como hipogonadismo; tiroiditis de Hashimoto, hipotiroidismo e
hipertiroidismo.
→ Cáncer
Existe mayor riesgo de cáncer en la SSc. El cáncer pulmonar y el adenocarcinoma
esofágico ocurren en presencia de EPI o ERGE de larga.
Los carcinomas mamario, pulmonar y ovárico y los linfomas tienden a ocurrir con una
relación temporal estrecha con el inicio de la SSc, en pacientes con autoanticuerpos contra
RNA polimerasa 111. En esta situación, la SSc puede representar un síndrome
paraneoplásico desencadenado por la respuesta inmunitaria antitumoral.

Valoración de laboratorio y biomarcadores

Anemia multifactorial: anemia microcítica (hemorragia gastrointestinal causada por
De la enfermedad
GAVE o esofagitis crónica). Anemia macrocítica (déficit de folato y vitamina B12
secundaria a proliferación bacteriana o fármacos). Anemia hemolítica microangiopática
(fragmentación mecánica de los eritrocitos).
VSG acelerada, FR positivo (25%), hipergammaglobulinemia.
Los ANA constituyen el dato inmunológico de mayor interés. Su frecuencia es
aproximadamente del 90% y el patrón de inmunofluorescencia más habitual es el
moteado, aunque el nucleolar es el más específico.
Los anti-Scl 70 (Ac anti-topoisomerasa 1), reactivos
frente al antígeno DNA-topoisomerasa I, se detectan
globalmente en el 20%-25% de los casos, y la mayoría
de los pacientes pertenece a la forma difusa.
Los anticuerpos anticentrómero, que se encuentran en
el 50% del conjunto, son característicos de la forma
limitada, donde se hallan presentes en el 70%-80% de
los casos. También son propios de la enfermedad
varios tipos de ANA que se han relacionado con
diversas manifestaciones clínicas. Así, los anti-RNA
polimerasa III se asocian con la crisis renal
esclerodérmica, los antifibrilarina o U3-RNP
(ribonucleoproteína) con la afección pulmonar tanto
intersticial como vascular y los anti-PM-Scl se
detectan en los casos de solapamiento con miositis. Autoanticuerpos relacionados con SSc:
patrones de inmunofluorescencia.
Diagnóstico, estadificación y vigilancia
SeDehace con base en datos clínicos y casi siempre es sencillo en pacientes con la
la enfermedad
enfermedad establecida.
Induración cutánea con un patrón de distribución simétrico característico acompañado
de las manifestaciones viscerales típicas.
En lcSSc → antecedente de fenómeno de Raynaud y síntomas de ERGE, junto con
esclerodactilia y cambios capilares en el pliegue ungueal, a menudo combinados con
telangiectasia cutánea y calcinosis de la piel.
La microscopia del pliegue ungueal es muy útil en esta situación, ya que a diferencia de
la SSc, los capilares del pliegue ungueal son normales. El
diagnóstico de la SSc en una etapa temprana puede ser
difícil. En la lcSSc, los síntomas iniciales a menudo son
inespecíficos, es posible que el fenómeno de Raynaud esté
ausente y la exploración física a veces sólo muestra edema
de la extremidad superior y dedos hinchados. Es posible
que en los pacientes con SSc temprana se diagnostique
artritis, SLE, miositis o más a menudo, enfermedad
indiferenciada del tejido conjuntivo. En semanas o meses
aparecen el fenómeno de Raynaud y la induración cutánea
progresiva.
Los autoanticuerpos específicos de SSc proporcionan un
alto grado de certeza diagnóstica. El fenómeno de Raynaud
con ulceraciones en las puntas de los dedos u otra
evidencia de isquemia digital, junto con telangiectasias,
motilidad esofágica distal alterada, EPI o PAH inexplicables o hipertensión acelerada con
insuficiencia renal en ausencia de induración cutánea evidente, sugiere el diagnóstico de
SSc sin esclerodermia.

Tratamiento de la esclerosis sistémica

enfermedad
→ Generalidades: principios generales

En la actualidad no se dispone de un tratamiento satisfactorio. La terapéutica comprende

dos tipos de medidas: unas de carácter general (o tratamiento de fondo) y otras
específicas.
→ Tratamiento de fondo: pacientes con la forma difusa, y con menos de 3 años de
evolución, micofenolato sódico, o de mofetilo, o metotrexato y dosis de
glucocorticoides inferiores a 10 mg/día.
→ Tratamiento específico depende de las manifestaciones presentes.
Fenómeno de Raynaud: protección frente al frío, bloqueadores de los canales del calcio,
como el nifedipino (20-30 mg/día) o el diltiazem (180 mg/día).
Úlceras necróticas: perfusión con prostaciclina (o sus análogos como el alprostadil) y el
bosentán, un antagonista dual de los receptores de la endotelina, a dosis de 125 mg/12 h
p.o., cuya eficacia se ha demostrado en el tratamiento de las úlceras digitales; los
antiagregantes plaquetarios (tipo AAS) pueden tener utilidad como terapia
complementaria. Es recomendable el uso de cremas hidratantes para la piel.
Manifestaciones esofágicas: inhibidores de la bomba de protones.
Sobrecrecimiento bacteriano intestinal: antibioticoterapia cíclica de amplio espectro
(metronidazol, eritromicina y rifaximina).
Rigidez y las artralgias: responden de forma variable a los AINE, y pueden recomendarse
hidroxicloroquina y/o metotrexato.
Enfermedad pulmonar intersticial: las medidas terapéuticas son muchas veces
sintomáticas (oxigenoterapia, broncodilatadores, antibioticoterapia), aunque se ha
observado mejoría, o estabilidad funcional, con la administración de ciclofosfamida —en
pulsos— o micofenolato y glucocorticoides.
La indicación de tratar la neumopatía intersticial se establece según una estratificación
basada en dos parámetros: la extensión de la afección pulmonar, medida mediante TCAR,
y el valor de la capacidad vital forzada.
Puede indicarse el tratamiento (ciclofosfamida en pulsos o micofenolato) si la extensión
de la afección pulmonar es superior al 20% o la capacidad vital forzada es inferior al 70%.
Hipertensión pulmonar: antagonistas de los receptores de la endotelina (bosentán,
ambrisentán), sildenafilo y prostaciclinas, tanto en monoterapia como en terapia
combinada, que en la mayoría de ocasiones es la pauta más utilizada.
Esclerodermia rápidamente progresiva: autotrasplante de progenitores hematopoyéticos.
No obstante, la selección de los pacientes todavía no está bien establecida.
Cardiopatía: tratarse en función del tipo de manifestaciones presentes.
Hipertensión arterial moderada como en la crisis renal esclerodérmica: IECA.
Serositis y la miositis: glucocorticoides.

EVOLUCIÓN Pacientes con dcSSc tienen progresión más rápida y peor pronóstico.

Primeros 4 años
de la enfermedad
• Engrosamiento • Piel suave y
cutáneo atrofica
• Crisis renal
esclerodérmica
2 a 4 años despues
del inicio de la Etapa tardía
enfermedad >6 años
PRONÓSTICO
La evolución natural de la enfermedad es variable. La mayoría de los enfermos, sin
embargo, tiene un curso prolongado y no es infrecuente una supervivencia superior a los
20 años, después del diagnóstico. Un porcentaje reducido de enfermos desarrolla un curso
rápidamente progresivo hacia el deterioro orgánico y la muerte. Las formas difusas tienen
peor pronóstico que las limitadas, porque presentan con mayor frecuencia afección renal,
pulmonar o cardíaca. En general, la aparición de alguna afección grave suele suceder
durante los primeros años de evolución.

ESCLERODERMIA LOCALIZADA
Trastornos cutáneos localizados.
Más frecuentes en niños que en
PRONÓSTICO
adultos, casi nunca se complican
con fenómeno de Raynaud o daño
orgánico interno significativo. La
morfea se presenta como placas
circulares múltiples o solitarias de
piel gruesa o rara vez como
induración diseminada (morfea
generalizada o panesclerótica); los
dedos casi siempre quedan
intactos. La esclerodermia lineal puede afectar los tejidos subcutáneos, lo que causa
fibrosis y atrofia de las estructuras de sostén, tendones, músculo e incluso hueso. En los
niños, el crecimiento de los huesos afectados se retrasa. Cuando la esclerodermia lineal
cruza grandes articulaciones puede causar contracturas considerables.

ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONJUNTIVO

Los pacientes con lcSSc coexistente con manifestaciones de LES, polimiositis y artritis
reumatoide tienen enfermedad mixta del tejido conjuntivo. Se acompaña de la presencia
de títulos altos de anticuerpos contra Ul -RNP. La presentación inicial característica es
con fenómeno de Raynaud relacionado con dedos hinchados y mialgia. Con el tiempo
pueden aparecer esclerodactilia, calcinosis de tejidos blandos y telangiectasias cutáneas.
Se observa exantema sugestivo de LES (eritema malar, fotosensibilidad) o
dermatomiositis (exantema en heliotropo en los párpados, exantema eritematoso en
nudillos). La artralgia es frecuente y algunos pacientes desarrollan poliartritis erosiva.
También es posible que haya fibrosis pulmonar e PAH aislada o secundaria.
Otras manifestaciones incluyen: motilidad esofágica alterada, pericarditis, síndrome de
Sjogren y enfermedad renal, en particular glomerulonefritis membranosa.
Laboratorio: aumento de ESR e hipergammaglobulinemia. Aunque se detectan títulos
altos de anticuerpos contra Ul-RNP, no se detectan los autoanticuerpos específicos de
SSc.
Tratamiento: glucocorticoides y el pronóstico de largo plazo es mejor que el de la SSc.
Aún se debate si esta enfermedad es en verdad una entidad distintiva o es un subtipo del
LES o la SSc.
→ Fascitis eosinofílica (fascitis difusa con eosinofilia)
Consiste en la inflamación y el engrosamiento de la fascia que pueden extenderse hacia
el músculo, el tejido celular subcutáneo y la dermis. Al comienzo, la fascia y el tejido
subcutáneo están edematosos e infiltrados por linfocitos, células plasmáticas, histiocitos,
mastocitos y eosinófilos. Con la progresión de la enfermedad, dichos tejidos aparecen
engrosados y fibróticos. El comienzo de la enfermedad se puede relacionar con un
ejercicio físico intenso o con un traumatismo y el paciente presenta dolor y edema de las
extremidades, seguidos rápidamente de induración de la piel y del tejido subcutáneo. La
piel adquiere un aspecto eritematoso brillante que se ha comparado a la piel de naranja.
La RM es característica. Puede afectar el tronco y la cara, pero el fenómeno de Raynaud
y la afección visceral están ausentes de forma característica.
Diagnóstico: VSG está acelerada y se detecta una eosinofilia en sangre periférica y en los
tejidos afectados, sobre todo al comienzo, así como elevación de la aldolasa e
hipergammaglobulinemia.
Tratamiento: glucocorticoides 1 mg/kg de peso y día, con reducción progresiva después
de las primeras 4 semanas. La hidroxicloroquina puede ser una alternativa terapéutica, al
igual que el metotrexato, la ciclosporina o las inmunoglobulinas i.v.