Aplicación de proceso de Enfermería: estudio de caso de una paciente gestante

de 31.6 semanas, rotura prematura de membranas y embarazo gemelar

Applying nursing process: a case study of a pregnant patient of 31.6 weeks, premature rupture of
membranes and twin pregnancy

Ruth Chura Muñuico1

RESUMEN

La Rotura Prematura de Membranas (RPM) es una complicación del embarazo que causa el 40% de los partos
prétermino y conlleva el 10% de la mortalidad neonatal. El presente estudio tuvo como objetivo implementar el
proceso de Enfermería en el cuidado de una gestante de 31.6 semanas por FUR, Rotura Prematura de Membranas,
embarazo gemelar, antecedentes de fertilización in Vitrio e ITU en tratamiento, del Servicio de Ginecobstetricia
Sala “B” del Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé en el período de noviembre – diciembre 2011.
Los datos fueron obtenidos después de la valoración por patrones funcionales de Marjory Gordon, posteriormente
se encontraron diagnósticos de la Taxonomía II NANDA International 2012 – 2014 fundamentados en el modelo
de Virginia Herdenson. Se estandarizan los siguientes diagnósticos enfermeros para el plan de cuidados: Riesgo
de alteración de la diada materno fetal. Perfusión tisular periférica ineficaz. Riesgo de infección. Dolor agudo.
Ansiedad. Deterioro de la movilidad física. Trastorno del patrón de sueño. Déficit de autocuidado: baño, uso
de inodoro. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea. Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional.
Disposición para mejorar la gestión de la propia salud. El proceso de atención de Enfermería es importante
porque tiene repercusión sobre la profesión, la paciente y la enfermera; profesionalmente el proceso define el
foco del trabajo enfermero en la práctica clínica, con la perspectiva de favorecer la calidad de vida de la paciente
a través de los cuidados de calidad, y así seguir consolidando el trabajo de la Enfermería.

Palabras clave: Rotura Prematura Membranas, embarazo gemelar, proceso de atención de enfermería.

ABSTRACT

Premature Rupture of Membranes (PROM) is a complication of pregnancy that causes 40% of pre-term births
and carries 10% of neonatal mortality. This study aimed to implement the nursing process in the care of a 31.6
week old pregnant woman, Premature Rupture of Membranes, Twin pregnancy, history of fertilization in vitrio
and UTI treatment, in Obstetrics and Gynecology Service Room “B” National Teaching Hospital Child Mother
St. Bartholomew in the period November –December 2011. Data was obtained after the evaluation of Marjory
Gordon´s functional patterns, later diagnosed by The NANDA Taxonomy II International 2012 – 2014, a model
founded by Virginia Herdenson. The following nursing diagnoses for standardized care plan are as follows: Risk
of impaired fetal maternal Dyad, Ineffective peripheral tissue perfusion, Risk of infection, Acute pain, Anxiety,
Impaired physical mobility, sleep pattern disorder, Self-care deficit: bathing, toilet use, Risk for impaired skin
integrity, Risk for dysfunctional gastrointestinal motility and Willingness to better manage their own health.
The process of nursing care is important because it has an impact on the profession, the patient and nurse;
Professionally process defines the focus of nurses working in clinical practice, with a view to enhance the quality
of life of the patient through quality care and thus further strengthen the work of nursing.

Keywords: Premature Rupture Membranes, twin pregnancy, nursing care process

______________________
Enfermera especialista Ginecobstetricia, Profesor auxiliar de la E.A.P de Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad
1

Peruana Unión, Lima.

Correspondencia: ruhis@upeu.edu.pe

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Aplicación de proceso de Enfermería: estudio de caso de una paciente gestante de 31.6 semanas, rotura prematura de membranas
y embarazo gemelar

INTRODUCCIÓN factor arriba mencionado, existen otros factores asociados

a ruptura prematura de membranas que son: Bajo nivel
Rotura Prematura de Membranas socioeconómico, fumar, enfermedades adquiridas por
transmisión sexual, parto pretérminos anteriores, labor
La Rotura Prematura de Membranas (RPM) de parto pretérmino en semanas anteriores en el actual
ovulares, se entiende como la pérdida de la integridad embarazo, conización cervical por tratamientos al
del saco ovular, con la consiguiente salida de líquido cuello del útero, polihidramnios, embarazos múltiples,
amniótico (LA) y la puesta en comunicación de amniocentesis, cerclaje del cuello del útero y sangrados
la cavidad amniótica con el canal endocervical y vaginales durante el actual embarazo, enfermedades
la vagina. Sucede antes del inicio del parto, y con pulmonares durante el embarazo, bajo índice de masa
independencia de la edad gestacional. Usandizaga corporal, (Vigil et al, 2011).
(2005).
Según Drife (2005) refiere que la infección
Según Cararach 2006, la época de gestación se intrauterina es el principal factor causal, en el presente
divide en: caso de estudio nos damos cuenta que la paciente
tiene un examen de orina alterado, es decir que tiene
• RPM pretérmino. Antes de la semana 37 de
ITU, significa que la causa del RPM es la ITU.
gestación.
• RPM a término. Posterior a la semana 36
Diagnóstico
completa de gestación.
• A la hora de orientar el tratamiento, se
La RPPM ocurre en cerca del 3% de todos
clasifican según la semana de gestación en la
los nacimientos, sin embargo, en embarazo de
que se produjo la rotura.
término los porcentajes son muchos más altos y las
• Mayor o igual a 35 semanas: Fetos maduros.
complicaciones mínimas. La ruptura de membranas
• Entre 26 y 34 semanas: Fetos inmaduros.
puede documentarse utilizando varias técnicas
• Menor a 26 semanas: Fetos previables.
diagnósticas, según Mercer (2003).
Etiología
Clínica, o visualización de la salida de líquido
Vivanco (2012) refiere que las membranas fetales amniótico transcervical o la acumulación de líquido
están constituidas por una capa interna denominada en fondo de saco vaginal aunado a la historia de la
amnios y otra capa externa denominada corion. Están paciente de pérdida transvaginal de líquido confirma
separadas por tejido conectivo denso que contiene el diagnóstico de ruptura de membrana en cerca del
una pequeña proporción de elastina. Tanto el colágeno 90% de los casos.
como la elastina tienen un papel fundamental en la
integridad de la membrana corioamniótica. Ambas Ecografía, cuando no se visualiza la salida de
están protegidas por el músculo uterino y el soporte líquido amniótico transcervical y hay historia de
mecánico que supone el cuello del útero cerrado. En salida de líquido. En estos casos la sospecha de
condiciones normales, la ruptura de las membranas se ruptura de membranas aumenta ante la presencia
produce de forma espontánea durante el parto, a los de oligoamnios, sin embargo, no se puede con solo
4 centímetros de dilación del cérvix y coincidiendo observar el líquido amniótico disminuido confirmar
habitualmente con el aumento de presión intrauterina la ruptura de membranas.
causada por la contracción. Cuando la bolsa
amniótica se rompe, en otras circunstancias de la Prueba con Nitrazina, consiste en usar un papel
citada anteriormente, hay que valorar la presencia amarillo preparado para tal fin, donde lo que se
de algún proceso que las debilite, exceptuando una cuantifica es el cambio del PH normal de la vagina
agresión mecánica como puede ser amniocentesis o (4.5-6.0) y al colocarle el líquido, que sospechamos se
la amnioscopia. torna de color azul/púrpura (ph 7.1-7.3), confirmando
la presencia de líquido amniótico. Esta prueba puede
La causa de la ruptura prematura de membranas presentar falsos positivos ante la presencia de sangre,
es multifactorial y varía con la edad gestacional. semen o por la presencia de vaginosis bacteriana.
En algunas pacientes más de una posible causa es
encontrada. A medida que la ruptura ocurre a menor Prueba de arborización en Helecho, se coloca el
edad gestacional, se observa una mayor asociación con líquido existente en el fondo del saco vaginal o de las
la infección del corion/decidua 7 aunque, en algunos paredes lateral de la vagina y se observa en forma de
casos, es difícil saber si la infección es la causa o es helechos al microscopio. Puede ser un falso positivo
secundaria a la ruptura de las membranas. Además del si se incluye moco cervical.

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 Ruth Chura Muñuico

Fibronectina Fetal, la determinación de fibronectina Tratamiento medicamentoso

fetal a nivel cervico-vaginal ha sido recomendada por
algunos investigadores, sin embargo, por sus altos Según la Federación Latinoamericana de Sociedad
falsos positivos no es recomendado como prueba para Española de Ginecología (2011).
diagnosticar ruptura de membranas ovulares.
Antibióticos en la RPM.
Una vez diagnosticada la RPM, es muy importante
• Ampicilina 2gr IV/6h + Eritromicina 250
la precisión de la edad gestacional, la determinación
mgIV/6h durante 48 horas, seguido de 5 días
del bienestar fetal y la ausencia de corioamnionitis
con Amoxicilina y Eritromicina oral.
(Martinez et al 1998)
• Eritromicina 250 mg oral/6h durante 10 días.
• Eritromicina 250 mg IV/6h durante 24 horas,
Decisión terapéutica
seguido de Eritromicina 500 mg oral/6h hasta
una semana.
En la actualidad no existe un tratamiento
• Ampicilina 2 gramos iniciales seguido de 1
establecido. Se intenta tratar las consecuencias
gr/4h durante 3 días y seguir con:
derivadas de esta circunstancia, en función de los
1gr/8h de Amoxicilina + Clavulánico, durante
riesgos maternos y fetales. A continuación se detalla
5-10 días.
el tratamiento según (Vivanco, 2012).
• Ampicilina 1 gr IV/6h durante 24 h, seguido
de Amoxicilina 500 mg/8h oral hasta una
Normas generales para todas las gestantes
semana o hasta recibir el resultado negativo
del cultivo de Estreptococo del grupo B.
Al ingreso se realizará: historia clínica completa,
constantes maternas (temperatura, pulso y tensión Tratamiento con corticoides
arterial), exploración obstétrica básica, valoración
• La terapia con corticoides ha demostrado
cervical mediante visualización con espéculo
acelerar la maduración pulmonar fetal.
registro cardiotocográfico basal (RCTGB), ecografía
• Se recomienda la administración a la mujer de
(tamaño fetal, edad gestacional, descartar presencia
Betametasona 12 mg/día IM, durante 2 días.
de malformaciones, valoración de LA.), extracción
• Tratamiento con tocolíticos la valoración se
de sangre: hemograma, determinación de proteína C
realizará de forma individualizada según la
reactiva (PCR), coagulación, tomas para urocultivo
situación clínica de la mujer. (Gilbert, 2003).
y cultivo vagino-rectal para la identificación del
• Actitud terapéutica según semanas completas
estreptococo del grupo B.
de gestación.
• Se detallará la actitud terapéutica según Dare
Controles periódicos: toma de temperatura y
citado por Vivanco y Mori. (Vivanco, Mori,
pulso, RCTGB se repetirá 2 veces al día, durante los
2012).
tres primeros días, hemograma y PCR, 1 vez al día.
Gestaciones de 35 o más semanas de gestación
Si los controles anteriores han salido normales, el
RCTGB se realizará 1 vez al día, los análisis cada 2 A partir de las 34 semanas la finalización de la
días y la ecografía cada semana para ver la evolución gestación, ha demostrado tener mejores resultados
del LA. Si existieran dudas sobre la existencia de una que el tratamiento conservador. Los corticoides no
infección, se realizará un perfil biofísico fetal para tienen indicación.
comprobar su estado (Gonzales, 2006).
En función del índice de Bishop se puede esperar
Si existen signos de corioamnionitis o hipoxia un período de 12 a 24 horas para que el parto se inicie
fetal, en función de las características de cada centro, espontáneamente, o inducirlo mediante la utilización
se valorará la vía más adecuada de finalización de la de oxitocina IV o prostaglandinas, según la situación.
gestación, en relación a la viabilidad fetal e interés
materno-fetal. Gestaciones de 26 a 34 semanas

Desde el punto de vista de la madurez pulmonar, Según el protocolo de la S.E.G.O. se debe de valorar
la seguridad en el diagnóstico y la gravedad de la de forma individualizada el riesgo de prematuridad
afectación fetal, se podrá valorar completando el y de infección. El tratamiento conservador con el
tratamiento con corticoides para finalizar la gestación. objetivo de continuar, en la medida de lo posible, la
(Cararach, 2006). gestación estaría indicado hasta que se compruebe
la madurez fetal, aparezcan complicaciones que

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y embarazo gemelar

aconsejen finalizar el embarazo, el riesgo de infección Patrón descanso sueño

supere el riesgo de prematuridad, se alcance la
semana 34 (aunque podría adelantarse en función de • Con problemas para dormir por interrupciones
los resultados perinatales de cada hospital). por el personal para el tratamiento y por
preocupaciones personales.
El reposo en cama, la administración de corticoides
durante 48 horas y los antibióticos profilácticos
Patrón perceptivo cognitivo
mejoran los resultados maternos y fetales. Un vez que
se decide finalizar la gestación, la extracción fetal se • Paciente quejumbrosa con facies de dolor.
realizará por la vía más segura. (Burroughs, 2002). • Refiere presentar dolor a nivel de la cintura y
cabeza en un a escala de 4 de la EVA.
Por debajo de las 26 semanas de gestación
Patrón actividad ejercicio
El tratamiento será expectante hasta la semana
31, similar al descrito anteriormente. El riesgo de • FR: 24 x´
secuelas importantes es elevado y las probabilidades • Respiración profunda
de supervivencia disminuyen. Se valorará de forma • FC: 110x´
específica cada circunstancia. • PA: 140/80 mm Hg
• Edemas en MM II (+)
• Presenta catéter periférico en MSI
Proceso de Atención de Enfermería
• Capacidad de autocuidado II °
• Posición trendelenburg
Valoración
• Reposo absoluto, no puede realizar baño, uso
de inodoro
Según patrones funcionales de Marjori Gordon
Patrón nutricional metabólico
(NANDA, 2012)
Datos significativos: Por patrones funcionales. • Palidez en piel y mucosas.
• Hb: 11.3 gr/dl.
• Peso de 4 Kg en los últimos 12 días
Patrón percepción control de la salud
• Apetito aumentado.
• Antecedentes de fertilización in vitrio. • Dentadura incompleta.
• Cesárea anterior (2008) RN nació prematuro y • Aumento de 5.5 kg en 12 días.
murió a los 7 días. • Patrón eliminación.
• Antecedentes de preeclampia en embarazo • Realiza 1 deposición diaria con dificultad.
anterior. • Actualmente recolectando orina de 24 horas
• Posoperada de colecistectomía año 2007. para proteinuria.
• Poscesareada 2008.
Patrón sexualidad reproducción
• Tuvo Hepatitis A hace 4 años.
• Gastritis hace 5 años. • Gestante de 31.6 semanas (embarazo gemelar).
• Tomó Ciprofloxaciono 1 pastilla cada 12 horas • Mamas sensibles.
por presentar ITU. • 1 RN prematuro por cesárea que falleció a los
• Alérgica al tramal. 7 días.
• Regular estado de higiene. • Pérdida de líquido amniótico en regular
• “Deseo saber si el líquido que está eliminando cantidad (prolongado).
es malo y si le va a afectar a mis bebés”. • Última relación sexual hace 2 días.
Exámenes auxiliares
Patrón Autopercepción autoconcepto-tolerancia
situación al estrés
Ecografía Fetos discordantes
• Ansiosa PCR: aumentado
• Temerosa TGP: aumentado
• Presenta nerviosismo.
Priorización de los diagnósticos encontrados
• Preocupada por pérdida de líquido y estado
de salud de sus bebés, situación laboral y • Riesgo de alteración de la diada materno fetal
alejamiento con su familia por transferencia. relacionado con complicaciones del embarazo:

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 Ruth Chura Muñuico

Rotura Prematura de Membranas y gestación Objetivo general: Paciente disminuirá riesgo de

múltiple. alteración de la diada materno/fetal, durante el turno.
• Perfusión tisular periférica ineficaz relacionado
con hipertensión arterial, evidenciado por PA Intervenciones:
de 140/80 mmHg y Edema (+) MMII. • Controlar funciones vitales (PA,FC, T)c/4
• Riesgo de infección relacionado a presencia horas.
de catéter periférico, RPM y disminución de • Control de LCF C/4 horas.
la hemoglobina. • Valorar perdida de líquido amniótico
• Dolor agudo relacionado con agentes lesivos verificando, cantidad.
(biológicos) evidenciado por conductas • C/ 4 horas.
expresivas de dolor, máscara facial y FC • Mantener a la paciente en reposo absoluto,
aumentado. posición trendelenburg.
• Ansiedad relacionado con cambios en el • Administrar Dexametasona 6mg c/12 IM
estado de salud, situación económica y laboral • Evitar tacto vaginal constante.
evidenciado por expresión de preocupaciones • Educar a la madre sobre los cuidados en
sobre el estado de salud de sus bebés, situación paciente con RPM y posibles complicaciones.
económica y laboral. • Efectivizar, si fuera necesario, exámenes de
• Deterioro de la movilidad física relacionado con ecografía o doppler obstétrico. (Reder, 1995)
prescripción de restricción de movimientos,
evidenciado por reposo absoluto secundario a Evaluación: Objetivo Parcialmente Alcanzado:
RPM. Paciente presenta funciones dentro de los parámetros
• Trastorno del patrón de sueño relacionado normales (PA, FC, T), los LCF de ambos bebés están
con interrupciones por controles y tratamiento dentro de los parámetros normales pero aún presenta
evidenciado por insatisfacción del sueño y pérdida de líquido amniótico.
referencia de pocas horas de sueño.
• Déficit de autocuidado: baño, uso de inodoro 2. Diagnóstico de enfermería: Perfusión tisular
relacionado a tratamiento (reposo absoluto) periférica ineficaz relacionado con hipertensión
por RPM evidenciado por incapacidad de arterial, evidenciado por PA de 140/80 mmHg,
baño general e incapacidad de uso de inodoro. Edema (+) MMII.
• Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
Relacionado con inmovilización física. Definición: Disminución de la circulación
• Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional sanguínea periférica que puede comprometer la salud.
relacionado a reposo absoluto y ansiedad. Dominio 4: Actividad/reposo
• Disposición para mejorar la gestión de la Clase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar.
propia salud (secundario a controles prenatales Código: 00204
regulares y referencia de querer conocer las Página: 239
complicaciones de RPM).
Objetivo general: Paciente presentará perfusión
tisular periférica eficaz, durante el turno.
Plan de cuidados de enfermería
Resultados esperados: Paciente presentará PA/
1. Diagnóstico de enfermería: Riesgo de dentro de los parámetros normales (100/60-130/80)
alteración de la diada materno/fetal relacionado con Paciente presentará disminución de edemas en
complicaciones del embarazo: Rotura Prematura de MMII
Membranas y gestación múltiple.
Intervenciones:
Definición: Riesgo de alteración de la diada • Control de PA c/4 horas.
simbiótica materno–fetal como resultado de • Valorar signos premonitores de preeclampsia
comorbilidad o condiciones relacionadas con el como zumbido de oído, cefalea, etc.
embarazo. • Administrar Nifedipino 10mg VO si Pa>
140/80mmhg PRN.
Dominio 8: Sexualidad • Coordinar con la nutricionista para la
Clase 3: Reproducción administración de dieta hiposódica e
Código: 00209 hiperproteica.
Página: 331 • Efectivizar Proteinuria de 24 horas.
• Realizar examen de Albuminuria. Diario.

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y embarazo gemelar

• Control de peso diario. • Realizar higiene perineal con antisépticos en

• Controlar estrictamente el BH cada turno. cada turno.
• Mantener MMII elevados durante el turno. • Canalizar vía periférica con una adecuada
• Educar a la paciente sobre los signos técnica aséptica cada 72 horas.
premonitores de la preeclampsia y su • Mantener vía periférica limpia y con adecuada
tratamiento. fijación, en cada turno.
• Administrar medicamentos endovenosos
diluidos (por volutrol) cada vez que se
Evaluación: Objetivo alcanzado, paciente presenta
administre.
perfusión tisular eficaz durante el turno, presenta una
• Administrar suero fisiológico o Cl Na 15cc
PA de 110/70 y disminución de edemas en miembros
después de administrar medicamentos.
inferiores.
• Coordinar con el servicio de nutrición para
adecuada ingesta de alimentos ricos en hierro,
3. Diagnóstico de enfermería: riesgo de infección
vitamina C y proteínas, durante su estancia
relacionado con presencia de catéter de vía periférica,
hospitalaria.
RPM y disminución de la hemoglobina.
• Administrar sulfato ferroso 300mg C/24 horas
previa prescripción médica.
Definición: aumento del riesgo de ser invadido
• Efectivizar exámenes de laboratorio:
por organismos patógenos.
hemograma, cuando el médico lo solicite.
Dominio 11: Seguridad/Protección • Educar a la paciente sobre la importancia de
Clase 1: Infección consumir alimentos ricos en hierro.
Código: 00004
Página: 417 Evaluación: Objetivo Parcialmente Alcanzado.
Paciente presenta vía periférica libre de infección,
Objetivo general: paciente disminuirá riesgo de
con una temperatura de 36.5°C, con líquido amniótico
infección durante estancia el turno.
con características normales, pero aún mantiene
hemoglobina disminuida.
Intervenciones:
• CFV (T y pulso) cada turno. CONCLUSIÓN
• Valorar vía periférica en busca de signos de
flogosis (color, calor, dolor y tumefacción), Los cuidados enfermeros actualmente se desarrollan
durante el turno. siguiendo el proceso enfermero, procedimiento que
• Valorar signos de anemia (palidez de piel y parte de la aplicación del método científico permitiendo,
mucosas, disminución de la Sat Oxigéno, etc). a los profesionales de enfermería, prestar cuidados de
• Valorar signos de corioamnionitis: dolor en una forma racional, lógica y sistemática, tratándose de
zona pélvica, LCF, FC, c/4hr. un elemento garante de la calidad de los cuidados. De
• Observar características de secreción vaginal, los 9 diagnósticos planteados en el presente caso, 7
olor y color de líquido amniótico cada 4 horas. fueron alcanzados y 2 fueron parcialmente alcanzados.
• Administrar Ampicilina 1 gr EVC/ 6 hrs,
Eritromicina 500mg VO C/ 6hr.

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 Ruth Chura Muñuico

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Referencias bibliográficas; Tablas y figuras. La extensión total del manuscrito, incluyendo las referencias
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Se acepta como máximo de diez tablas y figuras; el número máximo de referencias bibliográficas es 40.
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