Rec 2024 074

Comisión Nacional de los Derechos Humanos
RECOMENDACIÓN NO. 74 /2024
SOBRE EL CASO DE VIOLACIONES A LOS

DERECHOS HUMANOS A LA PROTECCIÓN DE
LA SALUD Y A LA VIDA EN AGRAVIO DE V; ASÍ
COMO, AL ACCESO A LA INFORMACIÓN EN
MATERIA DE SALUD EN AGRAVIO DE V, VI1 Y
VI2, EN EL HOSPITAL REGIONAL DEL INSTITUTO
DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS
TRABAJADORES DEL ESTADO EN MORELIA,
MICHOACÁN.
Ciudad de México a, 9 de abril 2024
MTRA. BERTHA MARÍA ALCALDE LUJÁN

DIRECTORA GENERAL DEL INSTITUTO DE SEGURIDAD
Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO
Apreciable directora general:
1. La Comisión Nacional de los Derechos Humanos, con fundamento en lo dispuesto

en los artículos 1º, párrafos primero, segundo y tercero, y 102, apartado B de la
Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos; 1, 3, primer párrafo, 4, 6,
fracciones I, II y III, 15, fracción VII, 24, fracciones II y IV; 41, 42, 44, 46 y 51 de la Ley
de la Comisión Nacional de los Derechos Humanos; 128 a 133 y 136 de su Reglamento
Interno, ha examinado las evidencias del expediente CNDH/PRESI/2021/7587/Q, sobre
la atención médica brindada a V, en el Hospital Regional del Instituto de Seguridad y
Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, en Morelia, Michoacán.
2. Con el propósito de proteger la identidad de las personas involucradas en los hechos

y evitar que sus nombres y datos personales sean divulgados, se omitirá su publicidad,
en términos de lo establecido en los artículos 6, apartado A, fracción II de la Constitución
Política de los Estados Unidos Mexicanos; 4, párrafo segundo de la Ley de la Comisión
Nacional de los Derechos Humanos; 78, párrafo primero y 147 de su Reglamento Interno;
68, fracción VI, y 116, párrafos primero y segundo, de la Ley General de Transparencia
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y Acceso a la información Pública; 1, 3, 9, 11, fracción VI, 16, 113 fracción I y párrafo
último, así como 117, párrafo primero, de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la
información Pública, y 1, 6, 7, 16, 17, y 18 de la Ley General de Protección de Datos
Personales en Posesión de Sujetos Obligados. Dicha información se pondrá en
conocimiento de la autoridad recomendada, a través de un listado adjunto en el que se
describe el significado de las claves utilizadas, con el deber de dictar las medidas de
protección de los datos correspondientes.
3. Para una mejor comprensión del presente documento, las claves, denominaciones y
abreviaturas utilizadas de las personas involucradas en los hechos, son las siguientes:
DENOMINACIÓN CLAVE
Persona Víctima Directa V
Persona Quejosa Q
Persona Víctima Indirecta VI
Persona Autoridad Responsable AR
Persona Servidora Pública PSP
4. En la presente Recomendación, se hace la referencia a distintas instituciones,

ordenamientos jurídicos y Normas Oficiales Mexicanas, así como organismos
internacionales de derechos humanos, por lo que se harán con las siglas acrónimos y
abreviaturas, a efecto de facilitar la lectura y evitar su constante repetición, los cuales
podrán identificarse como sigue:
INSTITUCIONES
DENOMINACIÓN SIGLAS/ACRÓNIMO/
ABREVIATURA
Corte Interamericana de Derechos CrIDH
Humanos.
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INSTITUCIONES
DENOMINACIÓN SIGLAS/ACRÓNIMO/
ABREVIATURA
Organización Mundial de la Salud OMS
Suprema Corte de Justicia de la Nación SCJN
Comisión Nacional de los Derechos Comisión Nacional, Organismo
Humanos Nacional, CNDH
Comisión Ejecutiva de Atención a CEAV, Comisión Ejecutiva
Víctimas
Fiscalía General de la República FGR
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales ISSSTE

de los Trabajadores del Estado.
Hospital Regional del Instituto de Seguridad HR-ISSSTE-M
y Servicios Sociales de los Trabajadores
del Estado en Morelia, Michoacán.
Urgencias del Hospital Regional del UHR- ISSSTE-M
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales
de los Trabajadores del Estado en Morelia,
Michoacán.
Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital UCIHG-ISSSTE-M
General del Instituto de Seguridad y
Servicios Sociales de los Trabajadores del
Estado en Morelia, Michoacán.
Subcomité de Quejas Médicas del ISSSTE Subcomité de Quejas
Órgano Interno de Control Específico en el OICE-ISSSTE
ISSSTE.
NORMATIVIDAD
NOMBRE ABREVIATURA
Ley General de Salud Ley General Salud
Reglamento de la Ley General de Salud Reglamento de la Ley General de

en Materia de Prestación de Servicios de Salud
Atención Médica
Reglamento de Servicios de Médicos del Reglamento de Servicios de
Instituto de Seguridad y Servicios Médicos ISSSTE
Sociales de los Trabajadores del Estado.
Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3- NOM-del Expediente Clínico
2012, del Expediente Clínico
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I. HECHOS
5. El 20 de agosto de 2021, Q interpuso queja ante este Organismo Nacional, en

agravio de V, por la inadecuada atención médica que le proporcionó personal del HR-
ISSSTE-M. El 27 de agosto de 2020, V ingresó a dicho nosocomio por presentar heridas
de arma de fuego en cuello, cadera derecha y pierna izquierda, provocadas durante un
evento social en un bar en Queréndaro, Michoacán.
6. Q refirió que durante la hospitalización de V en el HR-ISSSTE-M, éste estuvo una

semana sin alimento, ni si quiera por vía intravenosa, aunado a que no se le retiró el
proyectil de arma de fuego con entrada en el muslo, derecho, presentando cada día
aumento de hormigueo, acalambramiento, dolor intenso, inflamación y menor movilidad
en la pierna izquierda, así como dolor en toda la cadera; aunado a estar perdiendo
sangre por la herida.
7. Q manifestó que a V, no le realizaron los estudios de laboratorio requeridos,

desconociendo sus niveles de hemoglobina y demás niveles; aunado a que se reportó
ictericia generalizada1 y evacuaciones de sangre cuatro días antes de su fallecimiento,
señalando que no le dieron seguimiento al padecimiento de V.
8. V estuvo internado en el nosocomio antes citado hasta su fallecimiento ocurrido el 6

de septiembre de 2020, estableciéndose como causas de muerte: “sepsis2 en persona
con antecedentes de heridas por proyectil de arma de fuego y VIH”.
9. Con motivo de lo anterior se inició el expediente CNDH/PRESI/2021/7587/Q, y para

documentar las violaciones a los derechos humanos, se solicitó diversa información al
1Coloración amarilla en la piel, las membranas mucosas o los ojos.

2Infección grave que se produce cuando el sistema inmunitario del cuerpo responde de manera extrema a
una infección, lesionando sus propios tejidos y órganos.
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ISSSTE, cuya valoración lógico-jurídica es objeto de análisis en el capítulo de

Observaciones y Análisis de las Pruebas de esta Recomendación.
II. EVIDENCIAS
10. Escrito de Q, recibido en esta Comisión Nacional, el 20 de agosto de 2021, en la

cual, presentó queja en contra de las personas servidoras públicas medicas en el HR-
ISSSTE-M, por la inadecuada atención médica brindada a V desde su ingresó el 27 de
agosto de 2020, hasta su fallecimiento en dicho nosocomio.
11. Oficio DNSyC/SAD/JSCDQR/DAQMA/03374-4/2022 de 1 de junio de 2022, por

medio del cual el Jefe de Servicios del Departamento de Atención a Quejas Médicas y
Administrativas del ISSSTE, remitió a este Organismo Nacional lo siguiente:
11.1 Informe emitido por AR9 de 18 de abril de 2022 de la reseña de la atención

que se le proporcionó a V.


11.4 Informe emitido por la Coordinación de Traumatología del HR-ISSSTE-M, el

12 de mayo de 2022 sobre la atención que se le proporcionó a V.
11.5 Expediente clínico de V, integrado en el HR-ISSSTE-M, del cual destacó las

siguientes notas medicas:
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11.5.1 Nota médica del servicio de Urgencias del HR-ISSSTE-M de 27 de

agosto de 2020, a las 02:10 horas, firmada por AR1.
11.5.2 Nota médica del servicio de Urgencias del HR-ISSSTE-M de 27 de

agosto de 2020, a las 03:00 horas, emitida por AR2 y nota de cirugía urgencias
a las 3:55 horas, suscrita por AR3.
11.5.3 Estudios de laboratorio practicados a V en el HR-ISSSTE-M, el 27

de agosto de 2020, a las 06:42 horas.
11.5.4 Nota médica de evolución a urgencias de V, de 27 de agosto de

2020, a las 10:00 horas, firmada por AR4.
11.5.5 Nota médica de valoración angiología urgencias, de 27 de agosto de

2020, a las 10:30 horas, firmada por AR5 y AR6.
11.5.6 Hoja de operaciones del HR-ISSSTE-M de 27 de agosto de 2020, a

las 12:00 horas, firmada por AR7, donde consta la descripción de la operación
practicada a V.
11.5.7 Nota médica de evolución de V, de 28 de agosto de 2020, a las 08:40

horas, firmada por AR7 y nota médica de evolución de V, de 29 de agosto de 2020, a
las 09:00 horas, firmada por AR11.
11.5.8 Hojas de la enfermera del HR-ISSSTE-M de 29, 30 y 31 de agosto de 2020.
11.5.9 Solicitud de interconsulta de V, de 31 de agosto de 2020, firmada por

AR8.
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11.5.10 Hoja de la enfermera del HR-ISSSTE-M de 01 de septiembre de

2020.
11.5.11 Hoja de evolución de V, de 1 y 2 de septiembre de 2020, a las 09:00

y 08:30 horas, firmadas por AR7.
11.5.12 Nota postquirúrgica de V, de 02 de septiembre de 2020, a las 20:45

horas, firmada por AR10.
11.5.13 Indicaciones médicas para V, de 03 de septiembre de 2020, a las

10:00 horas.
11.5.14 Hoja de la enfermera del HR-ISSSTE-M de 05 de septiembre de

2020.
11.5.15 Hoja de evolución de V, de 05 de septiembre de 2020, a las 08:00

horas.
11.5.16 Nota médica de Medicina Interna, de 06 de septiembre de 2020, a

las 13:30 horas, firmada por AR12.
12. Correo electrónico de 17 de junio de 2022, recibido por personal de esta Comisión
Nacional; a través del cual Q remitió copias del certificado y acta de defunción de V; así
como estudio de Infectología practicado a V en el HR-ISSSTE-M.
13. Oficio DNSyC/SAD/JSCDQR/DAQMA/07697-4/2022 de 27 de diciembre de 2022,

por medio del cual el Jefe de Servicios del Departamento de Atención a Quejas Médicas
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y Administrativas del ISSSTE, remitió a este Organismo Nacional lo siguiente:
13.1 Oficio 2.11.15.4.2/1654 de 12 de agosto de 2022, por parte del Director del
HR-ISSSTE-M, a través del cual remitió copia completa y legible de las notas de
evolución de la atención que se le proporcionó a V el 3 y 4 de septiembre de 2020;
así como de la hoja de egreso hospitalario.
14. Opinión especializada en materia de medicina de 13 de julio de 2023, elaborada

por personal de esta Comisión Nacional, en la cual se concluyó que, la atención médica
brindada a V del 27 de agosto al 6 de septiembre de 2020, en el HR-ISSSTE-M fue
inadecuada.
15. Acta circunstanciada de 28 de agosto de 2023, en la que personal de esta Comisión

Nacional asentó que como resultado de las Brigadas de trabajo con servidores públicos
del ISSSTE, se indicó que la queja médica continúa en el Subcomité de quejas de ese
Instituto.
16. Acta circunstanciada de 13 de septiembre de 2023, en la que personal de este

Organismo Autónomo asentó que Q expresó que V, al día de su deceso no estaba
casado ni tuvo hijos, precisando que se declaró como únicos y universales herederos de
todos los bienes de V, a VI1 y VI2, proporcionado el domicilio donde las citadas personas
pueden ser localizadas; de igual forma comentó que en breve proporcionara copia de las
identificaciones de VI1 y VI2; así como, del acta de nacimiento de V.
17. Acta circunstanciada de 20 de octubre de 2023, en la que personal de esta Comisión

Nacional, hizo constar la llamada telefónica con Q, en la que manifestó que no ha
presentado denuncia penal ni queja alguna ante alguna otra autoridad por los hechos
motivo de la presente queja; aunado a que manifestó que desconoce si existe alguna
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investigación respecto de los hechos violentos perpetrados en contra del agraviado en

el bar de Queréndaro, Michoacán.
18. Actas circunstanciadas de 23 de octubre, 21 de noviembre y 5 de diciembre de 2023,

en la que personal de esta Comisión Nacional hizo constar que una servidora pública del
ISSSTE, comentó que la queja médica continúa en el Subcomité de Quejas.
19. Acta circunstanciada de 18 de enero de 2024, en la que personal de esta Comisión

Nacional, acudió al HR-ISSSTE-M a fin de actualizar determinados datos de las personas
autoridades responsables dentro de la presente Recomendación.
20. Acta circunstanciada de 3 de abril de 2024, en la que personal de esta Comisión

Nacional estableció comunicación con Q, a quien se le hizo del conocimiento el avance
y estado que guarda el expediente de queja.

Nacional asentó que como resultado de las Brigadas de Trabajo con servidores públicos
del ISSSTE, se indicó que la queja médica continúa en el Subcomité de Quejas de ese
Instituto.

Nacional asentó que como resultado de las Brigadas de Trabajo con servidores públicos
del ISSSTE, se indicó que las quejas médicas del ISSSTE se inician cuando las
presentan directamente los derechohabientes o sus familiares, lo cual no aconteció en
el presente caso; sin embargo, los hechos materia de esta Recomendación estaban
siendo investigados por el Comité de Quejas Médicas del ISSSTE, con el número de
expediente integrado por esta CNDH, para su posible determinación.
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III. SITUACIÓN JURÍDICA
23. A la fecha de la emisión de la presente Recomendación, no se cuenta con evidencia

de que se haya iniciado Carpeta de Investigación con alguna autoridad ministerial o algún
Procedimiento Administrativo con motivo de los hechos narrados por Q, como
consecuencia de la inadecuada atención médica que se le brindó a V en el HR-ISSSTE-
M.
IV. OBSERVACIONES Y ANÁLISIS DE PRUEBAS
24. Del análisis lógico-jurídico de los hechos y evidencias que integran el expediente
CNDH/PRESI/2021/7587/Q, en términos de lo dispuesto en los artículos 41 y 42, de la
Ley de la Comisión Nacional de los Derechos Humanos, haciendo uso de un enfoque
lógico jurídico de máxima protección de las víctimas, a la luz de los instrumentos
nacionales e internacionales en materia de derechos humanos, de los antecedentes
emitidos por este Organismo Nacional, así como de criterios jurisprudenciales aplicables
de la CrIDH y de la SCJN, se cuenta con evidencias que acreditan violaciones a los
derechos humanos a la protección de la salud, a la vida por la inadecuada atención
médica en agravio de V y al acceso a la información en materia de salud en agravio de
V, VI1 y VI2, atribuibles a AR1, AR2, AR3, AR4, AR5, AR6, AR7, AR8, AR9, AR10, AR11
y AR12, adscritos al HR-ISSSTE-M, por las siguientes consideraciones:
A. DERECHO A LA PROTECCIÓN DE LA SALUD
25. De manera inicial y, previo al análisis de las consideraciones médicas, sobre el caso
documentado, este Organismo Nacional valora la pertinencia de puntualizar la
importancia del abordaje de los temas relacionados con la salud, reiterando que ese
derecho debe entenderse como la prerrogativa de exigir al Estado un sistema de proteger
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y velar por el restablecimiento de la salud, y que el desempeño de los servidores públicos

de las instituciones es fundamental, ya que de sus acciones u omisiones dependerá la
eficacia con que éste se garantice; la efectividad del derecho a la protección de la salud
demanda la observancia de elementos esenciales que garanticen servicios médicos en
condiciones de disponibilidad …”.3
26. Lo anterior, con el propósito no sólo de visibilizar un tema médico, sino que es
necesario potenciar la sensibilidad sobre las repercusiones y efectos irreversibles que
las prácticas y decisiones del personal médico pueden generar durante la atención de
los derechohabientes.
27. Los Principios de París previenen las competencias de las Instituciones Nacionales
de Derechos Humanos, dentro de las que contemplan “(…) formular recomendaciones a
las autoridades competentes (…)”.4
28. Esta CNDH ha señalado que la protección a la salud es un derecho humano vital e
indispensable para el ejercicio de otros derechos, que debe ser entendido como la
posibilidad de las personas a disfrutar de una gama de facilidades, bienes, servicios y
condiciones necesarias para alcanzar su más alto nivel.5
29. El numeral 4 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, en su

cuarto párrafo, reconoce que toda persona tiene derecho a la protección de la salud,
3 Recomendación General 15 “Sobre el derecho a la protección de la salud”, del 23 de abril de 2009,

párrafos 23 y 24, Recomendación 38/2016 “Sobre el caso de violencia obstétrica y violaciones a los
derechos a la protección de la salud de V1 y V2 y a la vida de V2, en el Hospital General de Zona número
8 del Instituto Mexicano del Seguro Social en Uruapan, Michoacán”, párrafo 21.
4 Principios relativos al estatuto y funcionamiento de las Instituciones Nacionales de Protección y Promoción
de los Derechos Humanos “Principios de París”.

5 CNDH. Recomendaciones: 79/2021, párrafo 20; 6/2021, párrafo 25; 35/2020, párrafo 33, 23/2020, párrafo
36; 80/2019, párrafo 30; 47/2019, párrafo 34; 26/2019, párrafo 36; 77/2018, párrafo 16; 1/2018, párrafo 17;
56/2017, párrafo 42; 50/2017, párrafo 22; 66/2016, párrafo 28 y 14/2016, párrafo 28.
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definiendo la normatividad nacional a la salud, como “un estado de completo bienestar

físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”.6
30. El numeral primero de la Observación General 14, del Comité de Derechos

Económicos, Sociales y Culturales, señala que:
La salud es un derecho fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás

derechos humanos. Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel
posible de salud que le permita vivir dignamente. La efectividad del derecho a la salud
se puede alcanzar mediante numerosos procedimientos complementarios, como la
formulación de políticas en materia de salud, la aplicación de los programas de salud
elaborados por la OMS o la adopción de instrumentos jurídicos concretos.7
31. El párrafo 1º del artículo 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos,

afirma que: "(…) toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure,
(…) la salud y en especial (…) la asistencia médica y los servicios sociales necesarios
(…)”.
32. En el artículo 10.1, así como en los incisos a) y d) del numeral 10.2, del “Protocolo
de San Salvador”, se reconoce que todas las personas tienen derecho a la salud,
entendida como el disfrute del más alto nivel de bienestar físico, mental y social, por lo
que el Estado debe adoptar medidas para garantizar dicho derecho.
33. La CrIDH en el “Caso Vera Vera y otra vs Ecuador”8 estableció que: “(…) los
derechos a la vida y a la integridad personal se hallan directa e inmediatamente
6 “Artículo 1o. Bis. Se entiende por salud como un estado de completo bienestar físico, mental y social, y
no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. Ley General de Salud, publicada el 7 de febrero
de 1984 en el Diario Oficial de la Federación”
7 El derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud: 11/08/2000. E/C.12/2000/4, CESCR
OBSERVACION GENERAL 14.

8 Excepciones Preliminares, Fondo Reparaciones y Costas. Sentencia e 19 de mayo de 2011, párrafo 43.
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vinculados con la atención a la salud humana (…)”.
34. Los artículos 1°, 2°, fracciones I, II y V; 23, 27, fracciones III y X; 32, 33, fracciones I
y II de la Ley General de Salud; 8°, fracciones I y II; 9° y 48 del Reglamento de la Ley
General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica; XI, de la
Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre; 25.1 de la Declaración
Universal de los Derechos Humanos; 2.1 y 12.2, inciso d), del Pacto Internacional de
Derechos Económicos, Sociales y Culturales, en términos generales prevén el derecho
a la protección de la salud.
35. En el caso particular, de las evidencias analizadas se advirtió que AR1, AR2, AR3,
AR4, AR5, AR6, AR7, AR8, AR9, AR10, AR11 y AR12 médicos adscritos al HR-ISSSTE-
M, omitieron brindar la atención adecuada a V, al haber desestimado su condición de
salud, sus factores de riesgo y sintomatología, pudiendo haberle brindado la atención
médica adecuada que requería, derivado de su calidad de garantes de conformidad con
los artículos 32 y 33 fracción II de la Ley General de Salud, lo que se tradujo en una mala
praxis9 y en consecuencia, la evidente violación al derecho humano, a la protección de
la salud de V, que derivó en la pérdida de su vida, como se estableció en la Opinión
Médica del 13 de julio de 2023, emitida por un especialista en medicina de este
Organismo Nacional en la que se concluyó que la atención médica brindada a V por
personal médico del citado nosocomio, fue inadecuada; por lo que, a continuación se
analizará en el presente caso.
9 De acuerdo con Cristina Cerquella Senecal, en “Responsabilidad profesional de Enfermería”, la mala

praxis comprende el error, la negligencia, la impericia, la falta de cuidados asistenciales, la falta de
información o consentimiento informado, la omisión de deber de auxilio, la violación del secreto profesional,
o el intrusismo en que incurra la persona profesional de la salud en su atención al paciente.
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A.1. VIOLACIÓN AL DERECHO HUMANO A LA PROTECCIÓN DE LA SALUD POR

LA INADECUADA ATENCIÓN MÉDICA BRINDADA A V
36. El 27 de agosto de 2020, a las 02:10 horas, V ingresó al servicio de Urgencias del
HR-ISSSTE-M, referido mediante ambulancia de Hospital Civil no especificado, por ser
derechohabiente de dicha Institución, sin detallarse algún tipo de atención médica
recibida en tal nosocomio, el motivo de la atención derivó de que horas atrás (no
especificado) V fue agredido por terceras personas con un arma de fuego, lesionándolo
en el cuello y muslo derecho.
37. De manera inicial V fue atendido por AR1 médico urgenciólogo en el HR-ISSSTE-M
a quien le señaló que era residente de la Ciudad de Guadalajara y se encontraba de
vacaciones en Morelia, Michoacán, durante la evaluación lo encontró con los signos
vitales normales, manifestando dolor en el hemitórax izquierdo, cuello y muslo derecho.
38. A la exploración física se diagnosticó a V consciente, quejumbroso, disfónico10 y

pálido, con una herida de entrada por proyectil de arma de fuego en “cara lateral tercio
medio del cuello derecho”, con orificio de salida a nivel de “tercio distal izquierdo”,
enfisema subcutáneo11 en el “tercer superior” del cuello, dolor y crepitación en el “tercio
medio con distal” de la clavícula izquierda, ruidos cardíacos ritmos y sin agregados,
campos pulmonares en hemitórax derecho con ruidos anormales trasmitidos, abdomen
distendido, movimientos intestinales disminuidos y sin haber orinado, dolor a la palpación
media y profunda de la región inferior, “no compromiso peritoneal”, segunda herida por
proyectil de arma de fuego con orificio de entrada en el muslo derecho cara latero-externa
10 Pérdida del timbre normal de la voz.

11Condición médica en la cual el aire o los gases se acumular debajo de la piel en los tejidos subcutáneos.
Esto puede ocurrir debido a la filtración o escape de aire desde los pulmones u otras estructuras internas
a través de una lesión o ruptura en los tejidos. El aire se acumula en forma de burbujas o bolsas visible y
palpables bajo la piel.
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en el tercio proximal con aumento de volumen y sin orificio de salida, pulso de la rodilla
ipsilateral “disminuido”, llenado capilar retardado de 3-4 segundos y una tercera herida
por proyectil de arma de fuego en el tercio medio-distal, cara anterior de pierna (tibia) no
especificada, también sin herida de salida.
39. AR1 integró los diagnósticos de herida por proyectil de arma de fuego en cuello,
muslo derecho y probable fractura de la clavícula izquierda a descartase lesión de la vía
aérea y seropositivo, diagnóstico que no incluyó la descripción de la herida en la pierna,
motivo por el cual indicó el ingreso de V a la Unidad Médica debido al riesgo de presentar
una posible lesión vascular, prescribiendo tratamiento médico inicial con ayuno,
soluciones intravenosas, analgésicos opiáceos, protector de la mucosa gástrica,
antinflamatorio esteroideo, antibioticoterapia, toxoide tetánico, colocación de una sonda
urinaria, oxígeno suplementario, estudios de laboratorio y gabinete, vigilancia del
compromiso circulatorio y la vía aérea, así como valoración por el servicio de Cirugía
General de la Unidad.
40. De acuerdo con AR1, el 27 de agosto de 2020, a las 03:00 horas, es decir, 50
minutos después de su ingreso a Urgencias, describió el estudio tomográfico de tórax y
cuello documentó hallazgos relacionados con “aire libre y aumento de volumen” en el
cuello, esófago sin aparente compromiso, pulmones sin alteraciones, base del hemitórax
derecho con “infiltrado nodular” y tendencia a la consolidación,12 así como radiografías
de fémur y tibia sin fracturas, al igual que apreciándose en hombro izquierdo “cuerpo
extraño” (proyectil).
41. El mismo 27 de agosto de 2020, a las 03:55 horas, es decir, una hora y 45 minutos
después de su ingreso, V fue valorado por AR2 y AR3 personas médicos cirujanos en el
12Término utilizado para describir un hallazgo en una radiografía de tórax en la cual se observa una
opacidad o sombreado anormal en los pulmones. Esta opacidad indica la presencia de un proceso
patológico, como una infección, inflamación o acumulación de líquido en los tejidos pulmonares.
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HR-ISSSTE-M, donde acorde con la nota elaborada por éstos, no fueron mencionados
los signos vitales de V, encontrándolo con dolor referido en el cuello y muslo derecho,
“dificultad respiratorio leve” y sin fiebre, a la exploración física se describió tranquilo,
quejumbroso, disfónico, facie de dolor y pálido, con herida por proyectil de arma de fuego
en la zona II del cuello de lado derecho, sin salida, alojándose el proyectil en la parte
superior del hombro izquierdo, región que presentaba dolor y crepitación, a nivel
ventilatorio con ruidos respiratorios anormales en el pulmón derecho, sin alteraciones
cardíacas o abdominales, en la cara lateral externa del muslo derecho con presencia de
orificio de entrada por proyectil de arma de fuego, doloroso, con aumento de volumen y
sin salida, tercio medio anterior de la pierna izquierda (tibia) con orificio de entrada,
también sin salida, extremidades que conservaban los pulsos de forma adecuada y
cursaba con un llenado circulatorio en límites normales cada 03 segundos, de acuerdo
con AR2, el estudio tomográfico simple de tórax y cuello referido con anterioridad
tampoco evidenciaba alguna lesión vascular, de la vía aérea u “orgánica”, estudio que
no obra en el expediente analizado, considerando lo anterior y siendo lo más urgente en
ese momento haber descartado una hemorragia, el proyectil que se identificó en el
hombro izquierdo, fue extraído previo aseo de la región, sin ninguna complicación,
procediendo de forma posterior al aseo del orificio en la zona II del cuello de lado derecho
y las heridas de la extremidad inferior derecha, descartándose nuevamente que
presentara alguna fractura asociada.
42. Por lo anterior, AR2 indicó continuar con el tratamiento ya establecido, así como
determinó que complementariamente V, debía ser valorado por el Servicio de
Otorrinolaringología y Cirugía Vascular, como parte de atención integral.
43. Complementario al manejo establecido, el mismo 27 de agosto de 2020, a las 10:00

horas, V, fue atendido por AR4 persona médico Urgenciólogo en el HR-ISSSTE-M, quien
describió las mismas condiciones clínicas de V, la disfonía y el enfisema subcutáneo
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manifestando, en esta ocasión a interpretación de AR4, el estudio tomográfico del tórax

y cuello sí presentaba una lesión a nivel de vía área (laringe) causante de la disfonía, sin
poderse descartar en dicho estudio que también existiera una lesión esofágica,
identificados tales hallazgos, AR4 indicó llevar a cabo estudios complementarios
consistentes en un esofagograma13 y una tomografía más específica para evaluar los
vasos del cuello con el uso de medio de contraste, agregando al manejo otro antibiótico,
antieméticos, monitoreo de signos vitales cada 4 horas, vigilancia cardiaca continua,
oximetría de pulso, glucometría capilar y curva térmica.
44. El 27 de agosto de 2020, a las 10:30 horas, es decir, 8 horas y 20 minutos después
de su ingreso a Urgencias y tratamiento inicial, V, fue valorado por AR5 médico adscrito
al Servicio de Angiología en el HR-ISSSTE-M y AR6 persona médico general en el HR-
ISSSTE-M, mencionado sus antecedentes y las heridas ya referidas, a la exploración
física se describió con los signos vitales en rangos normales, orientado, cooperador,
reactivo, pálido, el hemicuello derecho con herida de bala la cual presentaba orificio de
salida de lado contralateral en la región supraclavicular, con presencia de “crepito” en
hemicuello derecho que ya se extendía hacia el tórax con adecuados movimientos y
ruidos ventilatorios, a nivel cardiovascular y abdominal sin alteraciones, la extremidad
inferior derecha con herida de bala sin salida en la cadera derecha y pulsos normales en
toda la extremidad, lo que corroboraba la integridad vascular del miembro.
45. Posterior a dicha exploración física, AR5, citó los resultados de los estudios de
laboratorio solicitados, documentando la elevación del número de leucocitos en 21 mil
células (normal entre 5 y 12 mil células), los cuales pueden verse incrementados durante
los procesos infecciosos o como parte de la respuesta a un trauma, una hemoglobina14
13 Prueba radiológica que se realiza para evaluar el esófago, que es el tubo muscular que conecta la
garganta con el estómago. En esta prueba, se utiliza un medio de contraste líquido opaco a los rayos X,
para visualizar el esófago y detectar posibles anomalías o enfermades (perforación).
14 Proteína del interior de los glóbulos rojos que transporta oxígeno desde los pulmones a los tejidos y
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y hematocrito15 ligeramente disminuidos de 13.1 gr/dl (normal 14-18 gr/gl) y 39.1%

(normal 42-52%), lo que se traduce en anemia leve probablemente relacionada con la
pérdida de sangre en las heridas, la cual debido a los valores documentados fue menor,
lo que refuerza el hecho de no haber requerido manejo quirúrgico de urgencia durante
su ingreso por sangrado del cuello o de la extremidad inferior derecha e izquierda, el
resto de las pruebas de laboratorio no presentaron ninguna alteración significativa,
acorde con AR5 y como había sido solicitado, V fue sometido a una angiotomografía del
tórax y cuello donde se corroboró que los grandes vasos no presentaban ninguna
alteración, debido a la ausencia de daño vascular, se determinó que no se requería de
tratamiento por parte del servicio de Angiología, sin embargo, se sugirió que los servicios
relacionados con la atención médica del cuello valoraran a la brevedad a V, debido a que
el enfisema observado en la región del tórax podía comprometer la vida del paciente,
aunque en ese momento se encontrara estable.
46. A las 11:00 horas de ese 27 de agosto de 2020, V, fue atendido por el AR7 personal
médico Otorrinolaringólogo en el HR-ISSSTE-M, el cual lo describió con disfonía y
dificultad para comunicarse, motivo por el que difirió el interrogatorio, acorde con el AR7
fueron “revisados” los estudios de imagen ya señalados (tomografía de tórax y cuello,
angiotomografía y esofagograma) evidenciando una lesión bilateral en la laringe a nivel
de cartílago tiroides, así como aire libre en el cuello (adelante y atrás de la faringe,
espacio paravertebral) y en el tórax, del mismo modo que a la exploración física encontró
crepitación y aumento de volumen en el lado derecho del cuello.
47. De acuerdo con la nota quirúrgica del 27 de agosto de 2020 a las 12:00 horas, por
AR7, es decir, 10 horas después de su ingreso al HR-ISSSTE-M, previa valoración
preanestésica con riesgo anestésico-quirúrgico IV,16 el agraviado fue sometido a la
órganos del cuerpo.

15 Volumen de glóbulos con relación al total de la sangre; se expresa de manera porcentual.
16 Procedimiento quirúrgico en el cual se realiza una abertura en la tráquea, específicamente en la parte
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traqueostomía indicada, previa anestesia general, la cánula fue insertada a nivel del 2, 3
y 4 anillo de la tráquea sin presentar complicaciones, durante intervención se
documentaron como hallazgos que la vía aérea se encontraba “desplazada a la derecha”
y la laringe a la izquierda, posterior a la intervención, AR7 estableció como tratamiento
postquirúrgico mantener en ayuno a V, administrar soluciones intravenosas,
antibioticoterapia y protector de la mucosa gástrica, analgésicos, antiinflamatorio
esteroide, monitoreo de los signos vitales, cuidados generales de enfermería, posición
semiflower, cuidados en la cánula de traqueostomía y su pase al piso de Cirugía General,
ingreso en el que se señaló que el servicio de Otorrinolaringología quedaba solo como
interconsultante y no como responsable de V, lo cual desde el punto de vista del médico
especialista de esta Comisión Nacional, incumple con lo establecido en el artículo
número 51 de la Ley General de Salud, el artículo 9 y 48 del Reglamento de la Ley
General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica y los
artículos número 22 y 63 del Reglamento de Servicios Médicos del ISSSTE, esto debido
a que si AR7 indicó el ingreso de V al piso de Cirugía General para continuar con su
atención intrahospitalaria, dicho personal y servicio médico era el responsable de seguir
con el tratamiento de V.
48. De acuerdo con la Opinión Médica de este Organismo Nacional, no existe evidencia
de que el Servicio de Cirugía General haya intervenido o valorado a V debido a una
posible lesión del esófago o esto haya sido solicitado por el servicio de
Otorrinolaringología. Aunado a que durante la atención proporcionada por AR7 no se
señaló cuál sería el abordaje posterior en cuanto a si se requeriría de manejo quirúrgico
o conservador para dicha lesión, o el plan terapéutico a seguir.
baja del cuello, para crear una vía de acceso directa a la vía respiratoria. Esta abertura, conocida como
estoma traqueal, se realiza para permitir el paso del aire hacia los pulmones cuando la vía respiratoria
normal está obstruida o comprometida. Mediante la traqueostomía, se puede establecer una vía de
respiración alternativa, lo que facilita la oxigenación y la eliminación de secreciones respiratorias.
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49. El 28 de agosto de 2020, a las 08:40 horas, es decir, aproximadamente 30 horas

después de su atención inicial y 20 horas después de la traqueostomía, V fue valorado
nuevamente por AR7, el cual refirió de nueva cuenta los antecedentes, describiéndolo
con una “adecuada evolución” durante la evaluación, se concretó a describir solo las
condiciones en las que se encontró la traqueostomía, la cual no presentó ninguna
alteración, en relación con las secreciones se refirieron escasas y de características
muco-sanguinolentas reportadas por enfermería, referido lo anterior, AR7 estableció que
el tratamiento proporcionado por el Servicio de Otorrinolaringología consistiría en
mantener los cuidados de la traqueostomía, continuando como servicio interconsultante,
agregándose que aún se encontraba pendiente la valoración de la lesión esofágica para
poderse definir la conducta a seguir, valoración que no manifestó quién realizaría o si
está ya había sido solicitada, tratamiento proporcionado por AR7, que desde el punto de
vista del médico especialista de esta Comisión Nacional, fue inadecuado, ya que pese a
que se continuaba sospechando de una lesión esofágica, además de la traqueostomía,
el médico omitió realizar la exploración física de V, particularmente del cuello y tórax para
determinar la evolución manifestada, asimismo, reportar los signos vitales, de la misma
manera que no solicitó la valoración de V por el servicio de Cirugía General, aunque esta
no había sido realizada y/o se encontraba pendiente, así como omitió indicar los estudios
requeridos para la vigilancia, seguimiento y la atención de V con sospecha de perforación
esofágica (radiografía de cuello y tórax, esofagograma y/o endoscopia) y solicitar
valoración por Unidad de Cuidados Intensivos, lo cual incumple con lo establecido en la
literatura médica especializadas, el artículo 51 de la Ley General de Salud, los artículos
9 y 48 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios
de Atención Médica, el artículo número 22 del Reglamento de Servicios Médicos del
ISSSTE y el numeral 6.2.1 de la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA-2012, del
expediente Clínico.
50. Para personal especializado de esta Comisión Nacional, fue importante comentar
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que para ese momento de la atención, el tiempo considerado como el ideal para llevar a
cabo la reparación quirúrgica del esófago de primera instancia (24 horas) había sido ya
superado, lo cual incrementaba el riesgo de desarrollar complicaciones, tales como la
fuga continua de secreciones en el cuello y tórax, formación de fístulas, formación de
colecciones, abscesos, infecciones pulmonares (neumonía) y mediastinitis,17 esta última
complicación aguda de enorme gravedad desarrollada como consecuencia de la
continuidad anatómica que existe entre el espacio cervical (cuello) y el tórax (mediastino),
complicación más grave y causa principal de muerte en las perforaciones esofágicas y
la cual ya se había evidenciado casi desde su ingreso.
51. El 29 de agosto de 2020, a las 09:00 horas, es decir, un día después del ingreso de
V al piso de cirugía, fue atendido por la persona médico de nombre desconocido debido
a que este se encuentra ilegible en las constancias, adscrito al servicio de
Otorrinolaringología, quien lo describe “sin cambios en su diagnóstico y antecedentes”,
con buena evolución y sin referir dolor, “resto sin cambios" y traqueostomía sin
alteraciones, durante la valoración el médico/a no describió los signos vitales o algún
otro hallazgo clínico del cuello o el tórax, indicando así continuar con el mismo manejo
prescrito a base de ayuno, protector de la mucosa gástrica, antibioticoterapia, analgésico,
antinflamatorio esteroideo, vigilancia, cuidados generales y toma de signos vitales por
turno, los cuales fueron registrados solo una vez durante el día por el personal de
enfermería, reportándose una presión arterial disminuida de 90/50 mmHg (normal entre
90/60 y 130/80 mmHg), lo cual no fue considerado por el médico/a tratante.
52. Tratamiento proporcionado que de conformidad con la Opinión Médica de este
17Condición médica caracterizada por la inflamación o infección del mediastino. El mediastino es la región
del tórax que se encuentra entre los pulmones y contiene diversas estructuras, como el corazón, los
grandes vasos sanguíneos, el esófago y la tráquea, La inflamación o infección puede propagarse a través
de los tejidos o los vasos sanguíneos, lo que lleva a la formación de abscesos o la diseminación de
microorganismos.
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Organismo Nacional fue inadecuado, ya que, pese a que se sospechaba de una

perforación esofágica y ésta no había sido descartada, la persona médico omitió realizar
la exploración física del paciente, particularmente del cuello y del tórax para determinar
la evolución presentada, señalar o reportar los signos vitales, de la misma manera que
no solicitó la valoración de V por el servicio de Cirugía Genera aunque esta no había sido
realizada y/o se encontraba pendiente, así como, indicar los estudios requeridos para la
vigilancia, seguimiento y la atención de V con sospecha del cuadro (radiografía de cuello
y t6rax, esofagograma y/o endoscopia) y solicitar valoración por Unidad de Cuidados
Intensivos, incumpliendo con lo establecido en la literatura médica especializada, el
artículo 51 de la Ley General de Salud, el articulo 9 y 48 Reglamento de la Ley General
de Salud en Materia de prestación de Servicios de Atención Médica, el artículo 22 del
Reglamento de Servicios Médicos del ISSSTE y el numeral 6.2.1 de la Norma Oficial
Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del Expediente Clínico.
53. El 30 de agosto de 2020, a las 08:30 horas, tres días después de su ingreso a la
unidad médica, V fue atendido por persona médico de nombre ilegible, adscrito al
Servicio de Otorrinolaringología, quien durante la valoración no describió sus signos
vitales, ni hizo referencia a algún otro hallazgo clínico asociado, indicando continuar con
el mismo plan de tratamiento ya establecido, a su vez, refirió que el esofagograma
solicitado 3 días atrás sería llevado a cabo al siguiente día, agregando que el personal
de enfermería señaló en su nota que ese mismo día V seguía con presión arterial
disminuida 90/50 mnHg, además de presentar secreciones espesas y gasas de la
traqueostomía “muy sucias”, por lo que el tratamiento se considera inadecuado, ya que
nuevamente, pese a que se sospechaba de una perforación esofágica, ésta no había
sido descartada y lo cual se consideraba de atención inmediata, el médico/a omitió
realizar la exploración física de V, particularmente del cuello y del tórax para determinar
la evolución presentada, señalar o reportar los signos vitales, de la misma manera que
no solicitó su valoración por el servicio de Cirugía General aunque ésta no había sido
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realizada y/o se encontraba pendiente y tampoco solicitar valoración por Unidad de

Cuidados Intensivos, incumpliendo con lo establecido en la literatura médica
especializada, el artículo 51 de la Ley General de Salud, el articulo 9 y 48 Reglamento
de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica,
el artículo 22 del Reglamento de Servicios Médicos del ISSSTE y el numeral 6.2.1 de la
Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del Expediente Clínico.
54. De acuerdo con los estudios de laboratorio documentados el 30 de agosto de

2020, se reportó nuevamente la disminución significativa del número de leucocitos en
6600 células, así como un descenso nuevamente en los niveles de hemoglobina y
hematocrito colocándose en 10.6 g/dl y 33.1%, disminución poco significativa respecto a
los valores reportados con anterioridad (28 de agosto de 2020), indicativo de anemia
moderara, sin que se identificara en ese momento algún foco de sangrado relacionado
con su eventual disminución, condición que podría relacionarse con múltiples factores
los cuales no fueron especificados porque no se realizó una valoración y estudio integral
de V por parte de las personas medicas tratantes del Servicio de Otorrinolaringología,
quienes solo se refirieron como interconsultantes, laboratorios que no fueron referidos
durante la atención médica proporcionada por el otorrinolaringólogo. A partir de esa
fecha, en el expediente analizado no obran otros reportes de estudios de laboratorio, ni
evidencia de que éstos hayan sido solicitados por el personal médico durante las
atenciones subsecuentes, lo cual se relaciona con desatención de V.
55. Subsecuentemente, el 31 de agosto, el 1 y 2 de septiembre de 2020, a las 09:00

horas V fue valorado nuevamente por AR7 quien lo ingresó al piso de Cirugía General
de la referida unidad médica, describiéndolo con una “adecuada evolución" y dolor
referido a nivel de la cadera y la pierna lesionadas por los proyectiles de arma de fuego
documentados desde su ingreso, durante la exploración física no se refirieron los signos
vitales generales y las condiciones clínicas de las extremidades, concretándose de nueva
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cuenta a señalar que la traqueostomía y la cánula usada no presentaban alteraciones,

hasta esa ocasión, AR7 manifestó que existía la disminución del enfisema subcutáneo
sin describirse ubicación anatómica o mayores datos al respecto, en relación con el
esofagograma programado para el 31 del mismo mes y año, según lo documentado.
Ambos días V se mantuvo en espera de que se realizará, sin que fuera llevada a cabo,
asociado a lo anterior, AR7 cito también como pendiente su valoración por el Servicio de
Cirugía General, primera vez que se mencionó específicamente a tal Servicio, lo cual
corrobora el hecho de que V se encontraba a cargo del Servicio de Otorrinolaringología
y solo existir notas de este Servicio, además de resaltar que, desde la sospecha de la
lesión esofágica no había sido valorado por el cirujano general.
56. A pesar de lo anterior, AR7 indicó seguir con el mismo tratamiento, solicitando que
fuera evaluado por el Servicio de Infectología para la infección por VIH, agregando que
el personal de enfermería señaló que se llegaba a presentar ansioso y desesperado,
pálido y con hipotensión arterial en una de las tomas (8060 mmHg), por lo que el personal
médico de esta CNDH, consideró el tratamiento como inadecuado, ya que, pese a la
sospecha de una perforación esofágica, y no haberse realizado el esofagograma y
encontrarse aún pendiente la atención del paciente por el Servicio de Cirugía General,
AR7, nuevamente omitió realizar la exploración física de V, particularmente del cuello y
del tórax para determinar la evolución presentada, señalar o reportar los signos vitales,
de la misma manera que no solicitó su valoración por el servicio de Cirugía General,
aunque ésta no había sido realizada y/o se encontraba pendiente, así como, omitió
indicar los estudios requeridos para la vigilancia, seguimiento y la atención del paciente
con sospecha del cuadro y solicitar valoración por la Unidad de Cuidados Intensivos,
incumpliendo con lo establecido en la literatura médica especializada, el artículo 51 de
la Ley General de Salud, el articulo 9 y 48 Reglamento de la Ley General de Salud en
Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, el articulo número 22 del
Reglamento de Servicios Médicos del ISSSTE y el numeral 6.2.1 de la Mexicana NOM-
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004-SSA3-2012, del Expediente Clínico.
57. No pasa inadvertido que, si bien en reiteradas ocasiones las personas médicas
adscritas al Servicio de Otorrinolaringología del HR-ISSSTE-M señalaron que, durante la
atención de V el esofagograma y la valoración por el Servicio de Cirugía General por la
probable lesión esofágica se encontraba pendiente y no eran llevadas a cabo, en ninguna
de sus intervenciones documentaron que éstas fueran solicitadas por ellos, pese a que
eran requeridas para su atención integral y normar la conducta a seguir, tal y como lo
señala el numeral 6.3 de la Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del Expediente Clínico, que
establece que, cuando se requiera de una interconsulta por algún médico especialista,
la solicitud deberá elaborarla el médico y quedara asentada en el expediente clínico, lo
cual no sucedió ni se llevó a cabo por el personal del Servicio de Otorrinolaringología.
58. En este contexto, aunque desde su ingreso a piso el día 27 de agosto de 2020 se
sospechó de una lesión esofágica, fue hasta el 31 de agosto de 2020, en el expediente
analizado exista registro de solicitud para el estudio de esofagograma, el cual, fue
solicitado nuevamente por AR8 personal médico coordinador de cirugía en el HR-
ISSSTE-M, documentándose como Servicio solicitante Cirugía General, en este sentido,
en el expediente analizado no consta ninguna nota médica elaborada por tal Servicio y/o
AR8 relacionadas con el estudio de la lesión esofágica; no obstante, de lo que si hay
evidencia es que, el manejo diario y el seguimiento descrito durante la atención del
paciente fue proporcionado en su totalidad por el Servicio de Otorrinolaringología; sin
embargo, queda claro que, aunque haya sido Otorrinolaringología o Cirugía General,
existe un evidente retraso en el abordaje diagnóstico y terapéutico del agraviado respecto
a la probable lesión esofágica, ya que, el estudio de esofagograma requerido como parte
de su manejo integral no fue realizado oportunamente y tampoco fue valorado por el
médico cirujano, siendo que en este tipo de alteraciones, el tiempo de la atención resulta
un factor pronóstico.
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59. Para el 2 de septiembre 2020, sin hora referida, V fue valorado por AR9 personal
médico general e infectólogo en el HR-ISSSTE-M, debido a la infección por VIH, acorde
con AR9 se describió a V sin datos de infección aguda por el virus y sin alteraciones o
complicaciones asociadas, hasta ese momento de la atención médica, aproximadamente
con 7 días sin recibir el tratamiento antirretroviral, lo que se asociaba a la hospitalización,
considerando que V se encontraba en ayuno por la herida en el cuello, también determinó
que el tratamiento podría reanudarse una vez que se suspendiera el ayuno indicado, ya
que, esa era la única vía para su administración, de considerarse por los médicos
tratantes otra forma de alimentación como podría ser una gastrostomía,18 el médico
valoraría su administración de esa manera, considerándose realizar ajustes una vez
administrado, manejo considerado en apego a lo establecido en la Guía de Práctica
Clínica para el Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infección por el VIH
del IMSS (IMSS-245-09), puesto que, en esos momentos, la infección por VIH no
requería de su atención urgente, siendo lo primordial el tratamiento de las lesiones en el
cuello, documentándose meses atrás una adecuada respuesta al manejo y una carga
viral indetectable, lo cual proporcionaba un margen de tiempo para reiniciar el tratamiento
una vez retomada la alimentación.
60. Sin previa indicación médica y/o nota de atención realizada por el Servicio de Cirugía
General, el 2 de septiembre de 2020, de acuerdo con la nota postquirúrgica elaborada
por AR10 médico cirujano en el HR-ISSSTE-M, bajo los diagnósticos de lesión faríngea
y laríngea secundaria a herida por proyectil de arma de fuego, previa valoración
preanestésica y bajo anestesia regional, V fue sometido a una gastrostomía, intervención
que cursó sin complicaciones y de la cual no se indicó cual fue el motivo de su realización,
sin embargo, se encuentra indicado adecuadamente como manejo complementario en
18 Procedimiento quirúrgico que consiste en la colocación de una sonda de alimentación a través de la piel
y la pared estomacal. Esta intervención se realiza con fines terapéuticos o de soporte nutricional cuando la
alimentación oral no es posible o está comprometida (perforación esofágica).
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los casos de perforación esofágica relacionado con el apoyo nutricional. Durante la

intervención quirúrgica no se refirió, mencionó o documentó la exploración o el abordaje
quirúrgico del cuello y/o esófago. Pese a dicho procedimiento, hasta ese momento de la
atención sin valoración del paciente por el Servicio de Cirugía General y sin llevarse a
cabo el esofagograma indicado.
61. En el expediente medico analizado no obran notas médicas de evolución

correspondientes al 3 y 4 de septiembre de 2020, lo cual incumple con lo establecido en
el numeral 8.3 de la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del Expediente
Clínico; desconociendo la evolución de V durante esos días, observando una vez más el
descuido de este, sin embargo, de acuerdo con las indicaciones médicas elaboradas por
el AR7 y los registros de enfermería correspondientes a los mismos días, V continúo con
el tratamiento médico establecido, el inicio de dieta polimérica por la gastrostomía,
antibioticoterapia analgésico, antiinflamatorio esteroideo, vigilancia y cuidados
generales. Llama la atención a este Organismo Nacional, el hecho de que, en las notas
elaboradas por el personal de enfermería, V cursó con la administración de oxígeno
suplementario por mascarilla, sin referirse las causas, periodo en el que fue reportado
por el personal de enfermería como complicable, con signos inestables, además de
nuevo evento de hipotensión arterial de 90/60 mmHg.
62. Así también se realizó el 4 de septiembre de 2020, una hoja de referencia al Hospital
Regional ISSSTE “Valentín Gómez Farias”, unidad médica de adscripción de V, firmada
por AR8, la cual, de conformidad con la Opinión Médica de personal de esta Comisión
Nacional, se realizó inadecuadamente, debido a que cuando V no se le había brindado
el manejo quirúrgico requerido desde su ingreso debido a la sospecha de la lesión
esofágica consistente en la colocación de un drenaje, reparación de la lesión y/o
derivación del esófago.
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63. Para el 5 de septiembre de 2020, a las 08:00 horas, es decir, 3 días después de la
gastrostomía y 9 días después de su atención inicial en UHR- ISSSTE-M, V fue valorado
por una persona médico de nombre ilegible, adscrito al Servicio nuevamente de
Otorrinolaringología del HR-ISSSTE-M, quien lo describió “sin cambios en los
diagnósticos previos” y en ese momento “delicado” sin poder identificarse debido a la
escritura ilegible en la nota médica, de lo que se pudo extraer de la nota es que, durante
su valoración, se concretó a describir la traqueostomía y su cánula, encontrándose sin
alteraciones, así como el “resto sin cambios”, por lo anterior, se indicó solicitar valoración
de V por los servicios de Medicina Interna, Traumatología y Cirugía General, hasta ese
momento sin precisar el porqué, primera solicitud de atención que se daba de manera
expresa para la atención de V por el Servicio de Cirugía General hasta 9 días después
de su hospitalización, solicitudes de valoración por tales Servicios de que no obran en el
expediente analizado, asociado a lo anterior fueron prescritos también estudios de
laboratorio (biometría, química, electrolitos y coagulación), seguimiento laboratorial que
no existía desde el 30 de agosto de 2020, así como continuar con el manejo establecido.
64. Lo que de conformidad con la Opinión Médica de este Organismo Nacional, fue
inadecuado debido a que, V se continuaba con sospecha de una perforación esofágica,
ésta no había sido descartada, lo que contribuyo al deterioro de su estado de salud,
aunado a que se omitió realizar la exploración física de V, particularmente del cuello y
del tórax, señalar o reportar los signos vitales, de la misma manera que no se indicó los
estudios requeridos para la vigilancia, seguimiento y la atención de sospecha de una
perforación esofágica, así como, no se elaboró los formatos indicados para la solicitud
de las interconsultas con las personas médicos especialistas de manera urgente,
particularmente al Servicio de Cirugía General, así como solicitar interconsulta a la
Unidad de Cuidados Intensivos, una vez más incumpliendo con lo establecido en la
literatura médica especializada, el artículo 51 de la Ley General de Salud, el articulo 9 y
48 Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestaci6n de Servicios de
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Atención Médica, el artículo 22 del Reglamento de Servicios Médicos del ISSSTE y el

numeral 6.3 de la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del Expediente Clínico.
65. El 6 septiembre de 2020, a las 08:00 horas de nueva cuenta, V fue valorado por
personal del Servicio de Otorrinolaringología del cual se desconoce su nombre por ser
ilegible en la nota médica correspondiente, quien inicialmente lo describió con un
pronóstico “malo” y una coloración amarilla generalizada persistente de la piel y
mucosas, hallazgo clínico que no había sido señalada con anterioridad por las personas
médicos tratantes, lo cual se relaciona con el mal abordaje y exploración física realizada
a V durante la valoración, dicho galeno se concretó nuevamente a describir la
traqueostomía y la cánula, encontrándola sin alteraciones, considerando los hallazgos,
indicó recolectar los estudios de laboratorio solicitados el día anterior, así como
“continuar valoración por Medicina Interna y Cirugía’ y “resto sin cambios”, tratamiento
que de acuerdo con la Opinión Médica de este Organismo Nacional fue inadecuado, ya
que se seguía sospechando de una perforación esofágica y esta no había sido
descartada, se omitió realizar la exploración física de V, particularmente del cuello y del
tórax, señalar o reportar los signos vitales, de la misma manera que no indicó los estudios
requeridos para la vigilancia, seguimiento y la atención de V con sospecha de una
perforación esofágica, así como, omitió elaborar los formatos indicados para la solicitud
de las interconsultas a las personas médicas especialistas de manera urgente,
particularmente al Servicio de Cirugía General, a pesar de que V llevaba desde el 28 de
agosto de 2020 esperando tal valoración, así como el esofagograma, además de solicitar
valoración por la Unidad de Cuidados Intensivos, ya que, desde su ingreso no se le había
abordado dicha patología la cual se consideraba de atención prioritaria, lo cual no
sucedió en toda su atención en la referida unidad hospitalaria.
66. Resulta de importancia puntualizar que, si bien, en diversas ocasiones el personal

médico adscrito al Servicio de Otorrinolaringóloga reiteró que V sería valorado por el
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médico cirujano, así como que sería sometido a la realización de un esofagograma como
parte de la atención, no existe evidencia de que estas personas médicas que tuvieron a
su cargo a V, hayan gestionado o solicitado tales atenciones, concretándose solo a
mencionarlas en las notas médicas.
67. Se destacó que, no se llevó a cabo la valoración de V por parte del Servicio de
Cirugía General, ni se realizó el esofagograma indicado debido a la sospecha de la lesión
o perforación esofágica desde el 28 de agosto de 2020, observando que el 6 de
septiembre de 2020, a las 13:30 horas, de acuerdo con la nota médica elaborada por
AR11 persona médico Otorrinolaringólogo en el HR-ISSSTE-M, una vez que Q le refirió
que V había presentado sangre en las evacuaciones a mitad de la semana, lo cual no
fue documentado por ninguno de los médicos tratantes que tuvieron a su cargo a V hasta
ese momento y tampoco se identificó en las notas elaboradas por enfermería, durante la
exploración física se estableció que V presentaba hipotensión arterial de 70/40 mmHg,
motivo por el cual AR11 le administró una carga de soluciones intravenosas, sin
presentar mejoría, ante la poca respuesta solicitó apoyo al Servicio de Medicina Interna,
quienes identificaron a V sin signos vitales, motivo por el cual iniciaron maniobras de
reanimación cardiopulmonar (básica y avanzada) sin obtener respuesta, determinándose
su defunción a las 15:40, hecho que se vio corroborado en la nota médica elaborada por
el AR12 persona médico Internista y Geriatra en el HR-ISSSTE-M, encargado de haber
realizado las maniobras de reanimación, quien también lo mencionó con ictericia
generalizada sin explicarse las causas, condición que queda poco clara debido a lo
sucinto de las notas médicas y el mal abordaje médico de V durante toda su
hospitalización a cargo del Servicio de Otorrinolaringología.
68. Cabe hacer mención que al ser un caso médico legal, PSP1, solicitó su traslado al
Servicio Médico Forense en Morelia, Michoacán, para llevar a cabo la necropsia de ley y
determinar las causas de la muerte de V, documento que no fue anexado al expediente
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de queja, por lo que no es posible establecer lo encontrado en dicho estudio

neuroquirúrgico, con lo que si se cuenta es con el certificado de defunción de 6 de
septiembre de 2020, elaborado por PSP2, donde se determinó que V murió a causa de
“sepsis en persona con antecedentes de heridas por proyectil de arma de fuego y VIH",
lo que se traduce al hecho de que V falleció debido a un proceso infeccioso sistémico
desarrollado como consecuencia de la herida en el cuello, principal complicación y causa
de mortalidad relacionada con la perforación del esófago que no se valoró, trató y
descartó de forma adecuada en el HR-ISSSTE-M, como ya se señaló anteriormente.
69. Considerando lo anterior, del análisis global del caso y desde el punto de vista
médico legal, se determinó que, la atención médica brindada a V del 27 de agosto al 06
de septiembre de 2020, por parte del personal médico adscrito al Servicio de
Otorrinolaringología del HR-ISSSTE-M, fue inadecuada, ya que, durante el abordaje
diagnóstico y terapéutico de la herida por proyectil de arma de fuego penetrante de
cuello, no se solicitó y/o gestionó la valoración de V por el servicio de Cirugía General,
así como no se llevaron a cabo los estudios indicados y requeridos durante su atención
pese a que se sospechó de una lesión o perforación esofágica, no se llevó a cabo un
estudio integral que causó el deterioro de su estado de salud y su posterior fallecimiento,
ya que, la sepsis establecida como causa de su defunción se relaciona directamente con
dicha lesión de cuello, condición que no fue diagnosticada y tratada de forma oportuna y
adecuada, proceso séptico del cual no obran otros hallazgos que sugieran un origen
distinto.
70. Por otro lado, el personal médico adscrito al servicio de Urgencias, Angiología,
Cirugía General y Otorrinolaringología del HR-ISSSTE-M, incurrió en inobservancia al
numeral 5.10 y 5.11 de la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del Expediente
Clínico, ya que las notas y reportes médicos no contenían el nombre completo de quien
las elaboró, cédula profesional, así como lenguaje técnico médico con abreviaturas y
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letra legible, omisiones que no influyeron en la evolución del agraviado.
71. De lo anterior, en la Opinión Médica emitida por esta CNDH, se señaló que la
atención médica brindada a V por parte de AR1, AR2, AR3, AR4, AR5, AR6, AR7, AR8,
AR9, AR10, AR11 y AR12 fue inadecuada por lo siguiente:
71.1 La atención médica que se le proporcionó a V del 27 de agosto al 06 de

septiembre de 2020, por parte del personal médico adscrito al servicio de
Otorrinolaringología del HR-ISSSTE-M, fue inadecuada, ya que no se proporcionó
un oportuno y adecuado manejo para la herida por proyectil de arma de fuego
penetrante de cuello por AR7 y de los médicos de quienes se desconocen sus
nombres, lo cual incumplió con lo establecido en la literatura médica
especializada, la Ley General de Salud, el Reglamento de la Ley General de Salud
en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, el Reglamento de
Servicios Médicos del ISSSTE y la Norma Oficial Mexicana NOM- 004-SSA3-
2012, del Expediente Clínico.
71.2. Las omisiones en la atención a V condicionaron el deterioro de su estado de

salud y posterior fallecimiento, ya que, la sepsis establecida como causa de su
defunción referida en el certificado de defunción de 6 de septiembre de 2020, se
relaciona directamente con la lesión y/o perforación del esófago producida por
proyectil de arma de fuego en cuello, condición que no fue diagnosticada y tratada
de forma oportuna y adecuada, proceso séptico del cual no obran otros hallazgos
que sugieran un origen distinto.
71.3. Aunado a que el personal médico adscrito al servicio de Urgencias,

Angiología, Cirugía General y Otorrinolaringología del HR-ISSSTE-M, incurrió en
inobservancias a la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del
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Expediente Clínico, tal y como se señaló en la Opinión Médica por personal de

esta CNDH.
72. Por lo anterior, se vulneró el derecho humano a la protección de la salud en agravio

de V, tutelado en los artículos 4°, párrafo cuarto de la Constitución Política de los Estados
Unidos Mexicanos, 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales y 10 del Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos
Humanos en materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales “Protocolo de San
Salvador”, así como lo señalado en la Observación General 14 del Comité de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas.
B. DERECHO A LA VIDA
73. El derecho humano a la vida implica que toda persona disfrute de un ciclo existencial
que no puede ser interrumpido por algún agente externo. Las disposiciones que
establecen su protección se encuentran previstas en los artículos 6.1. del Pacto
Internacional de Derechos Civiles y Políticos, 4.1. de la Convención Americana sobre
Derechos Humanos, 3 de la Declaración Universal de Derechos Humanos y I de la
Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre.
74. De la lectura a los citados artículos se advierte un contenido normativo de doble

naturaleza, a saber: el deber del Estado de respetar la vida humana mediante la
prohibición de su privación arbitraria; así como el deber de adoptar todas las medidas
apropiadas para proteger y preservar el derecho a la vida de quienes se encuentre bajo
su jurisdicción; o bien, que no se les impida el acceso a los medios que los garanticen.19
75. La CrIDH ha considerado que:
19 CNDH, Recomendación 53/2022, párrafo 56.

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“El derecho a la vida es un derecho humano fundamental, cuyo goce pleno es un

prerrequisito para el disfrute de todos los demás derechos humanos ( ). Los Estados
tienen la obligación de garantizar la creación de las condiciones necesarias para que no
se produzcan violaciones de ese derecho inalienable, así como el deber de impedir que
sus agentes, o particulares, atenten contra el mismo. El objeto y propósito de la
Convención, como instrumento para la protección del ser humano, requiere que el
derecho a la vida sea interpretado y aplicado de manera que sus salvaguardas sean
prácticas y efectivas (effet utile)”.20
76. El derecho a la vida y a la protección de la salud, tienen la profunda interrelación y

se hallan directa e inmediatamente vinculados con la atención de la salud humana21; en
el presente caso, las mismas evidencias y consideraciones que sirvieron de base para
acreditar la inadecuada atención médica brindada a V por AR1, AR2, AR3, AR4, AR5,
AR6, AR7, AR8, AR9, AR10, AR11 y AR12, también son el soporte que permite acreditar
la violación a su derecho a la vida.
B.1. VIOLACIÓN AL DERECHO HUMANO A LA VIDA DE V
77. Como se precisó en la Opinión Médica emitida por este Organismo Nacional, AR1,
AR2, AR3, AR4, AR5, AR6, AR7, AR8, AR9, AR10, AR11 y AR12 fueron omisos en
brindar a V una atención médica adecuada, toda vez que no se proporcionó un oportuno
y adecuado manejo para la herida por proyectil de arma de fuego penetrante de cuello.
78. En el presente caso, el personal médico identificado como responsable debieron

valorar, diagnosticar adecuada y oportunamente a V, así como atender la urgencia que
20 “Caso Zambrano Vélez y otros vs Ecuador”. Fondo, Reparaciones y Costas. Sentencia 4 de julio de 2017,
párr. 78 y 79.
21 “Caso Albán Cornejo y otros vs. Ecuador”. Excepciones Preliminares, Fondo, Reparaciones y Costas.
Sentencia de 22 de noviembre de 2017, párrafo 117.

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presentó, en virtud de que las omisiones en su atención condicionaron el deterioro de su

estado de salud y su posterior fallecimiento, ya que, la sepsis establecida como causa
de su defunción referida en el certificado de defunción de 6 de septiembre de 2020, se
relaciona directamente con la lesión y/o perforación del esófago producida por proyectil
de arma de fuego en cuello.
79. Determinándose la muerte de V en el certificado de defunción, a las 15:15 horas del

6 de septiembre de 2020, causas: “sepsis en persona con antecedentes de heridas por
proyectil de arma de fuego y VIH".
80. De lo expuesto, este Organismo Nacional concluye que AR1, AR2, AR3, AR4, AR5,
AR6, AR7, AR8, AR9, AR10, AR11 y AR12, vulneraron los derechos a la protección de
la salud de V y como consecuencia de ello a la vida, previstos en el numeral 6.1. del
Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos, 4.1. de la Convención Americana
sobre Derechos Humanos, 3 de la Declaración Universal de Derechos Humanos y I de
la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre; en concordancia con
los diversos 1°, párrafos primero, segundo y tercero, 4°, párrafo cuarto Constitucionales;
1, 2, fracciones I, II y V; 23 y 27, fracciones III; 32, 33 fracción II, y 51 párrafo primero de
la Ley General de Salud.
C. DERECHO DE ACCESO A LA INFORMACIÓN EN MATERIA DE SALUD
81. De las evidencias que se allegó esta Comisión Nacional, se advirtió que en el
expediente clínico V integrado en el HR-ISSSTE-M, algunas notas médicas no cumplen
con la NOM “Del expediente clínico”.
82. El artículo 6º, párrafo segundo, de la Constitución Política de los Estados Unidos
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Mexicanos reconoce el derecho al libre acceso a información.22
83. Este Organismo Nacional en la Recomendación General 29/2017,23 párrafo 27,

consideró que “(…) el derecho a la protección de la salud y el derecho a la información,
por virtud del principio de interdependencia, son mutuamente vinculables para su
realización y de la garantía de estos se supedita la debida integración del expediente
clínico.”
84. Resulta aplicable la sentencia del “Caso Albán Cornejo y otros vs. Ecuador” del 22
de noviembre de 2007, emitida por la CrIDH, en cuyo párrafo 68 refiere “… la relevancia
del expediente médico, adecuadamente integrado, como un instrumento guía para el
tratamiento médico y fuente razonable de conocimiento acerca de la situación del
enfermo, las medidas adoptadas para controlarlas y, en su caso, las consecuentes
responsabilidades”; de este modo, “la deficiente integración del expediente clínico,
constituye una de las omisiones que deben analizarse y valorarse, en atención a sus
consecuencias, con la finalidad de establecer la posible existencia de responsabilidades
de diversa naturaleza.”24
85. El Comité de Derechos Económicos Sociales y Culturales de la Organización de las

Naciones Unidas previene que, en materia de salud, el derecho de acceso a la
información “comprende el derecho de solicitar, recibir y difundir información e ideas
acerca de las cuestiones relacionadas con la salud. Con todo, el acceso a la información
no debe menoscabar el derecho de que los datos personales relativos a la salud sean
22 Toda persona tiene derecho al libre acceso a información plural y oportuna, así como a buscar, recibir y
difundir información e ideas de toda índole por cualquier medio de expresión.
23 CNDH. “Sobre el expediente clínico como parte del derecho a la información en servicios de salud”, 31
de enero de 2017.
24 CrIDH. “Caso Albán Cornejo y otros vs. Ecuador”. Fondo, Reparaciones y Costas. Sentencia de 22 de
noviembre de 2007, párrafo 68.

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tratados con confidencialidad”.25
86. La NOM “Del expediente clínico”, establece que:
“El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la materialización del

derecho a la protección de la salud. Se trata del conjunto único de información y datos
personales de un paciente, … integrado por documentos escritos, gráficos,
imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magnetoópticos…
mediante los cuales se hace constar… las diversas intervenciones del personal del área
de la salud, así como describir el estado de salud del paciente; además de … datos acerca
del bienestar físico, mental y social (…)”.
87. Sobre el expediente clínico como parte del derecho a la información en servicios de
salud, esta Comisión Nacional consideró que:
“la debida integración de un expediente o historial clínico es una condición necesaria para
que el paciente usuario del servicio de salud pueda ejercer con efectividad el derecho a
estar informado para estar en condiciones de tomar una decisión consciente acerca de su
salud y conocer la verdad”.26
88. Igualmente, reconoció que dicho derecho comprende: 1) el acceso para recibir todo
tipo de información relacionada con la atención de la salud; 2) la protección de los datos
personales; y, 3) la información debe cumplir con los principios de: a. Accesibilidad: que
se encuentre disponible para el paciente; b. Confiabilidad: que se sustente en criterios,
prácticas, estudios y análisis realizados por una institución profesional y especializada
en la disciplina médica; c. Verificabilidad: que se pueda corroborar con la institución
médica tratante; d. Veracidad: que permita conocer la verdad sobre la atención otorgada
25 Observación General 14 “El derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud” (Artículo 12 del Pacto
Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales). Aprobada por la Asamblea General de la
ONU, el 11de mayo de 2000.
26 CNDH. Recomendación General 29/2017.
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al paciente; y, e. Oportunidad: mediante datos actualizados sobre el estado de salud de

la persona.27
C. 1. INADECUADA INTEGRACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
89. Las irregularidades descritas en la elaboración del expediente clínico de V,

constituye una constante preocupación para esta Comisión Nacional, tan es así que en
diversas Recomendaciones emitidas por esta Institución, se señalaron las omisiones en
las que ha incurrido el personal médico cuando las notas médicas se encuentran
incompletas, son breves e ilegibles y presentan abreviaturas, a pesar de que esos
documentos están orientados a dejar constancia de los antecedentes de las personas
usuarias de los servicios médicos.
90. No obstante, de las Recomendaciones, el personal médico, en algunos de los

casos, persisten en no dar cumplimiento a la NOM “Del expediente clínico”, la cual es de
observancia obligatoria para brindar una atención oportuna, responsable y eficiente a las
personas usuarias, que se traduce en el respeto al derecho a la protección de la salud.
91. Las instituciones de salud son solidariamente responsables del incumplimiento de

la citada norma, de manera que, como parte de la prevención, a la que la autoridad
responsable está obligada, debe tomar medidas para que la Norma Oficial Mexicana
respectiva se cumpla en sus términos.
92. A fin de que se evite incumplir con los numerales 8, 8.1 y 8.1.3 de la NOM “Del
expediente clínico”, los cuales establecen que “De las notas médicas en hospitalización,
5.10 todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora y nombre
completo de quien la elabora…”.
27 CNDH, párrafo 34.

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93. La NOM “Del expediente clínico”, prevé que el expediente clínico:
“Es un instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a la protección

de la salud. Se trata del conjunto único de información y datos personales de un paciente
(…) mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la
atención médica, las diversas intervenciones del personal del área de la salud, así como
describir el estado de salud del paciente; además de incluir en su caso, datos acerca del
bienestar físico, mental y social del mismo (…) los cuales, el personal de salud deberá
hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones
correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las
disposiciones jurídicas aplicables” (…).28
94. Sin duda, las irregularidades señaladas en la integración del expediente clínico
constituyen una constante preocupación para este Organismo Nacional, ya que
representa un obstáculo para conocer los antecedentes médicos de los pacientes y su
historial clínico detallado para su tratamiento, a fin de deslindar las responsabilidades
que correspondan, vulnerándose también el derecho que tienen las víctimas y sus
familiares a que se conozca la verdad respecto de la atención médica que se les
proporciona en las instituciones públicas de salud, las cuales son solidariamente
responsables de su cumplimiento.
95. La sentencia del “Caso Albán Cornejo y otros vs. Ecuador”, de la CrlDH, reconoce
que:
“(…) la relevancia del expediente médico, adecuadamente integrado, como un instrumento

guía para el tratamiento médico y fuente razonable de conocimiento acerca de la situación
del enfermo, las medidas adoptadas para controlarla y, en su caso, las consecuentes
responsabilidades. La falta de expediente o la deficiente integración de éste, así como la
28 Prefacio y artículo 4.4. de la NOM-004-SSA3-2012.

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ausencia de normas que regulen esta materia al amparo de normas éticas y reglas de
buena práctica, constituyen omisiones que deben ser analizadas y valoradas, en atención
a sus consecuencias, para establecer la posible existencia de responsabilidades de
diversa naturaleza”.
96. Derivado de todo lo anterior, se observa que de las evidencias de las cuales se
allegó esta Comisión Nacional, el personal adscrito al HR-ISSSTE-M, omitió establecer
el nombre completo y datos de identificación en las notas medicas de la atención
brindada a V del 27 de agosto al 6 de septiembre de 2020, por lo que incumplieron con
lo establecido en la normatividad nacional e internacional sobre la integración del
expediente clínico, vulnerando así el derecho humano de acceso a la información en
materia de salud en agravio de V y sus demás familiares VI1 y VI2.
D. RESPONSABILIDAD
D.1. RESPONSABILIDAD DE LAS PERSONAS SERVIDORA PÚBLICAS
97. Como ha quedado acreditado en la presente Recomendación la responsabilidad de

AR1, AR2, AR3, AR4, AR5, AR6, AR7, AR8, AR9, AR10, AR11 y AR12, provino de una
inadecuada atención médica en agravio de V, que derivó en la violación al derecho a la
protección de la salud que repercutió en la pérdida de la vida de V.
98. AR1, AR2, AR3, AR4, AR5, AR6, AR7, AR8, AR9, AR10, AR11 y AR12, incumplieron
con el deber de garantizar la atención médica integral con calidad y diagnóstico
temprano, negándole a V un tratamiento oportuno de conformidad con los principios
científicos y éticos que orientan la práctica médica, lo cual tuvo como consecuencia que
se le brindará una atención médica inadecuada que afectó su salud y que derivó en su
fallecimiento, contraviniendo lo dispuesto en los artículos 1, 2, fracciones I, II y V; 23, 27
fracción III; 32, 33, fracciones I y II de la Ley General de Salud; 8, fracciones I y II; 9 y 48
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del Reglamento de la Ley General de Salud.
99. Las omisiones en la atención a V condicionaron el deterioro de su estado de salud y

su posterior fallecimiento, ya que, la sepsis establecida como causa de su defunción, se
relaciona directamente con la lesión y/o perforación del esófago producida por proyectil
de arma de fuego en cuello, condición que no fue diagnosticada y tratada de forma
oportuna y adecuada por AR1, AR2, AR3, AR4, AR5, AR6, AR7, AR8, AR9, AR10, AR11
y AR12.
100. Este Organismo Nacional acreditó que las omisiones atribuidas al personal
médico de referencia constituyen evidencia suficiente para determinar que incumplieron
con su deber de actuar con disciplina, legalidad, objetividad, profesionalismo, honradez,
lealtad, imparcialidad, integridad, rendición de cuentas, eficacia y eficiencia como
personas servidoras públicas en términos de lo dispuesto por los artículos 7, fracción I,
II y VII de la Ley General de Responsabilidades Administrativas.
101. En consecuencia, con fundamento en los artículos 1º, párrafo tercero y 102,
apartado B de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos; 6°, fracción III;
71, párrafo segundo; 72, párrafo segundo, y 73, párrafo segundo, de la Ley de la
Comisión Nacional de los Derechos Humanos, y 63 del Reglamento Interno de la
Comisión Nacional de los Derechos Humanos, este Organismo Nacional en ejercicio de
sus atribuciones presentará vista administrativa ante el Órgano Interno de Control
Específico en el ISSSTE, en contra de AR1, AR2, AR3, AR4, AR5, AR6, AR7, AR8, AR9,
AR10, AR11 y AR12, por las irregularidades en que incurrieron en la atención médica de
V.
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D.2. RESPONSABILIDAD INSTITUCIONAL
102. Conforme al párrafo tercero del artículo 1° Constitucional:
“Todas las autoridades, en el ámbito de sus competencias, tienen la obligación de

promover, respetar, proteger y garantizar los derechos humanos de conformidad con los
principios de universalidad, interdependencia, indivisibilidad y progresividad. En
consecuencia, el Estado deberá prevenir, investigar, sancionar y reparar las violaciones a
los derechos humanos, en los términos que establezca la Ley”.
103. La promoción, el respeto, protección y garantías de derechos humanos

reconocidas en el artículo citado, también consideran en los distintos tratados y
convenciones de derechos humanos suscritos por México. Por ello, su cumplimiento
obligatorio no deriva sólo del mandato constitucional, sino también de los compromisos
internacionales adquiridos mediante la suscripción y/o ratificación de dichos tratados.
104. El contenido de las obligaciones y las acciones que el Estado debe realizar para
cumplirlas ha sido materia de diversos pronunciamientos por parte de los organismos
internacionales de protección de los derechos humanos, como la CrIDH y aquellos que
conforman el sistema universal de las Naciones Unidas.
105. Cuando las autoridades incumplen con esas obligaciones, faltando a la misión que
le fue encomendada, en agravio de quienes integran su sociedad, es inevitable que se
genere una responsabilidad de las instituciones que lo conforman, independientemente
de aquella que corresponda de manera específica a las personas servidoras públicas, a
quienes les concierne de manera inmediata el despliegue de labores concretas para
hacer valer esos derechos.
106. En la presente Recomendación ha quedado expuesta la responsabilidad de las

42 / 55
personas servidoras públicas del HR-ISSSTE-M, por violación al derecho a la protección

de la salud por inadecuada atención médica, a la vida y acceso a la información en
materia de salud en agravio de V.
107. Esta Comisión Nacional advierte responsabilidad institucional a cargo de las

autoridades médicas del HR-ISSSTE-M, ya que, como se señaló en la opinión médica
emitida por personal de este Organismo Nacional, se encuentran omisiones por parte de
los médicos del citado nosocomio, con respecto a los lineamientos de la NOM “Del
Expediente Clínico”, como está ampliamente descrito en el cuerpo de la presente
Recomendación.
108. Lo anterior constituye, en sí misma, una violación al derecho a la protección de la

salud de las y los pacientes, toda vez que representa un obstáculo para conocer sus
antecedentes médicos e historial clínico detallado para su tratamiento, a fin de deslindar
las responsabilidades que correspondan, vulnerándose también, como ya se indicó, el
derecho que tienen las víctimas a conocer la verdad respecto de la atención médica que
se les proporcionó en las instituciones públicas de salud.
109. En tal contexto, este Organismo Nacional encuentra un claro nexo entre la violación
al derecho humano a la protección de la salud de V y las irregularidades señaladas en el
párrafo precedente, por parte de personal médico del HR-ISSSTE-M, al no integrar
debidamente el expediente clínico, conforme a lo establecido en la Constitución Política
de los Estados Unidos Mexicanos y la NOM “Del Expediente Clínico”, a fin de brindar
atención oportuna y de calidad, a todas las personas derechohabientes, que garantice la
no repetición de los hechos aquí plasmados.
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E. REPARACIÓN INTEGRAL DEL DAÑO Y FORMAS DE DAR CUMPLIMIENTO
110. Una de las vías previstas en el sistema jurídico mexicano para lograr la reparación
del daño derivado de la responsabilidad profesional e institucional, consiste en plantear
la reclamación ante el órgano jurisdiccional competente y otra es el sistema no
jurisdiccional de protección de derechos humanos, de conformidad con lo establecido en
los artículos 1, párrafo tercero, 108 y 109 de la Constitución Política de los Estados
Unidos Mexicanos; 44, párrafo segundo de la Ley de la Comisión Nacional de los
Derechos Humanos, y 65 inciso c) de la Ley General de Víctimas, que prevén la
posibilidad de que, al acreditarse una violación a los derechos humanos, atribuible a
personas servidoras públicas del Estado, la Recomendación que se formule a la
dependencia pública debe incluir las medidas que procedan, para lograr la efectiva
restitución de las personas afectadas en sus derechos fundamentales y las relativas a la
reparación de los daños y perjuicios que se hubieran ocasionado, para lo cual el Estado
debe investigar, sancionar y reparar las violaciones a los derechos humanos en los
términos establecidos en la Ley.
111. Para tal efecto, en términos de los artículos 1, párrafos tercero y cuarto, 2, fracción
I, 7, fracciones I, III y VI, 26, 27, fracciones II, III, IV y V, 62, fracción I, 64, fracciones I, II
y VII, 65 inciso c), 74, fracción VI, 75 fracción IV, 88, fracción II y XXIII, 96, 97, fracción I,
106, 110, fracción IV, 111, fracción I, 112, 126, fracción VIII, 130 y 131 de la Ley General
de Víctimas, y demás normatividad aplicable al caso concreto en la materia, al
acreditarse violaciones a los derechos humanos a la protección de la salud y en
consecuencia a la vida de V y al acceso a la información en materia de salud en agravio
de V, VI1 y VI2 por lo que se deberá inscribir a V, así como a VI1 y VI2, en el Registro
Nacional de Víctimas a cargo de la CEAV, a fin de que tengan acceso a los Recursos de
Ayuda, Asistencia y Reparación Integral, conforme a lo dispuesto en la Ley General de
Víctimas; para ello, este Organismo Nacional remitirá copia de la presente
44 / 55
Recomendación a la citada Comisión Ejecutiva.
112. Siendo aplicable al caso, lo previsto en los artículos 18, 19, 20, 21, 22 y 23 de los
“Principios y directrices básicos sobre el derecho de las víctimas de violaciones
manifiestas de las normas internacionales de derechos humanos y de violaciones graves
del derecho internacional humanitario, a interponer recursos y obtener reparaciones” de
las Naciones Unidas y en diversos criterios de la CrIDH, se considera que para garantizar
a las víctimas la reparación integral, proporcional a la gravedad de la violación y las
circunstancias de cada caso, es necesario cumplir los principios de restitución,
rehabilitación, compensación, satisfacción, garantías de no repetición, obligación de
investigar los hechos, así como identificar, localizar, detener, juzgar y/o, en su caso,
sancionar a los responsables.
113. En el “Caso Espinoza González vs. Perú”, la CrIDH resolvió que:
(…) toda violación de una obligación internacional que haya producido daño comporta
el deber de repararlo adecuadamente y que la disposición recoge una norma
consuetudinaria que constituye uno de los principios fundamentales del Derecho
Internacional contemporáneo sobre responsabilidad de un Estado (…) las
reparaciones deben tener un nexo causal con los hechos del caso, las violaciones
declaradas, los daños acreditados, así como las medidas solicitadas para reparar los
daños respectivos (...)29
114. Como ha quedado acreditado en la presente Recomendación, AR1, AR2, AR3,

AR4, AR5, AR6, AR7, AR8, AR9, AR10, AR11 y AR12, incurrieron en responsabilidad en
el desempeño de sus funciones, de acuerdo a las conductas y omisiones ya descritas en
el cuerpo del presente documento, mismas que configuraron violación al derecho humano
29Sentencia de 20 de noviembre de 2014 (Excepciones Preliminares, Fondos, Reparaciones y Costas),

párrafo 300 y 301.
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a la protección de la salud y a la vida, en agravio de V, así como al acceso a la información

en materia de salud en agravio de V, VI1 y VI2, consecuentemente, esta Comisión
Nacional considera que existen evidencias suficientes para concluir que incumplieron con
sus obligaciones de actuar con eficiencia y profesionalismo como personas servidoras
públicas, motivo por el cual resulta procedente la reparación de los daños ocasionados
en los términos siguientes.
i. Medidas de Rehabilitación
115. Estas medidas se establecen para buscar facilitar a las víctimas y a sus familiares
hacer frente a los efectos sufridos por causa de las violaciones de derechos humanos,
de conformidad con los artículos 27, fracción II y 62 de la Ley General de Víctimas; así
como del artículo 21 de los Principios y Directrices del instrumento antes referido. La
rehabilitación incluye “la atención médica y psicológica, así como servicios jurídicos y
sociales”.
116. Como parte de las medidas de rehabilitación, de conformidad con lo establecido

en los artículos 27 fracción II y 62, de la Ley General de Víctimas, el ISSSTE deberá
proporcionar a VI1 y VI2, la atención psicológica y/o tanatológica en caso de que la
requieran, misma que deberá brindarse gratuitamente, de manera inmediata, en el
horario y lugar accesible para las víctimas, con su consentimiento y previa información
clara y suficiente, proporcionada por personal profesional especializado; la cual, se
prestará atendiendo a su edad y sus especificidades de género, de forma continua, hasta
que alcancen el máximo beneficio; así también, en caso de no requerirla, se deberá de
dejar cita abierta a las víctimas para salvaguardar su derecho, cuando así lo determine
o deseen retomarla, toda vez que la citada medida de rehabilitación es un derecho de
las víctimas, por lo que será su voluntad acceder a ésta. Lo anterior, para el cumplimiento
del punto recomendatorio segundo.
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ii. Medidas de Compensación
117. Las medidas de compensación dispuestas por los artículos 27, fracción III, 64 de la
Ley General de Víctimas; la cual consiste en reparar el daño causado, sea material o
inmaterial. El daño inmaterial, como lo determinó la CrIDH, comprende: “(…) tanto los
sufrimientos y las aflicciones causados a la víctima directa y a sus allegados, el
menoscabo de valores muy significativos para las personas, así como las alteraciones,
de carácter no pecuniario, en las condiciones de existencia de la víctima o su familia.” 30
118. La compensación debe otorgarse de forma apropiada y proporcional a la gravedad

de la violación de derechos humanos sufrida por las víctimas, teniendo en cuenta las
circunstancias de cada caso. Ésta incluye los perjuicios, sufrimientos y pérdidas
económicamente evaluables que sean consecuencia de la violación de derechos
humanos, como el daño moral, lucro cesante, la pérdida de oportunidades, los daños
patrimoniales, tratamientos médicos o terapéuticos y demás gastos que hayan provenido
de los hechos violatorios de derechos humanos.
119. Para tal efecto, el ISSSTE deberá colaborar en el trámite ante la Comisión Ejecutiva
de Atención a Víctimas “CEAV”, para la inscripción en el Registro Nacional de Víctimas
de V, así como de VI1 y VI2, a través de la noticia de hechos que ese Instituto realice a
esa Comisión Ejecutiva con la presente Recomendación, y que esté acompañada del
Formato Único de Declaración de la CEAV, y una vez que ésta emita el dictamen
correspondiente conforme a los hechos y las violaciones a derechos humanos descritas
y acreditadas en el presente instrumento recomendatorio, proceda a la reparación
integral del daño a VI1 y VI2, por el fallecimiento de V, que incluya la medida de
compensación, en términos de la Ley General de Víctimas, y se envíen a esta Comisión
30Caso Bulacio Vs. Argentina, Sentencia de 18 de septiembre de 2003 (Fondo, Reparaciones y Costas),
párrafo 90.
47 / 55
Nacional las constancias con que se acredite su cumplimiento, ello para dar atención al
punto recomendatorio primero.
120. De conformidad con el artículo 97, 98 y 99 de la Ley General de Víctimas, la

solicitud de inscripción al Registro Nacional es un trámite que podrá realizarse de
manera personal y directa por la víctima, así como a través de su representante legal o
las autoridades competentes. No obstante, en aquellos casos en los cuales las víctimas
acreditadas en la presente Recomendación no acudan ante la Comisión Ejecutiva de
Atención a Víctimas (CEAV) a solicitar su inscripción, o bien las autoridades
competentes para realizar la inscripción no cuenten con los elementos necesarios para
tal caso, se les deberá dejar a salvo sus derechos ante dicha CEAV, para cuando ésta
así lo requiera, inicie con el proceso respectivo; ello en atención a que los derechos de
humanos son imprescriptibles, inalienables e irrenunciables.
121. De igual forma, y en el mismo tenor, en el caso de que la víctima de violaciones

a derechos humanos se encuentre inscrita en Registro Nacional de Víctimas a cargo
de la CEAV, y ésta no haya iniciado el proceso para acceder a los Recursos de Ayuda,
asistencia y reparación integral o en su caso no continue con el trámite respectivo, se
deberá dejar a salvo los derechos de la reparación integral daño, toda vez que dicha
solicitud debe de ser presentada por la víctima, de conformidad con el artículo 144 de
la Ley General de Víctimas; para que cuando ésta así lo solicite ante la CEAV se inicie
o retome el proceso correspondiente, en cumplimiento al artículo 1, párrafo tercero de
la Constitución Federal, así como el numeral 7 de la Ley General de Víctimas, toda vez
que son requisitos indispensables, tanto la inscripción como la solicitud de la víctima,
para otorgar la medida de compensación ordenada en el presente instrumento
recomendatorio.
48 / 55
iii. Medidas de Satisfacción
122. Las medidas de satisfacción tienen la finalidad de reconocer y restablecer la

dignidad de las víctimas; de acuerdo con lo dispuesto por los artículos 27, fracción IV y
73, fracción V, de la Ley General de Víctimas; se puede realizar mediante el inicio de las
investigaciones penales y administrativas a las autoridades y a las personas servidoras
públicas responsables de violaciones a derechos humanos.
123. En el presente caso, la satisfacción comprende que las personas servidoras

públicas adscritas al ISSSTE, deberán colaborar ampliamente con las autoridades
investigadoras, en el seguimiento de la vista administrativa que este Organismo Nacional
presente ante el Órgano Interno de Control Específico en el ISSSTE, en contra de AR1,
AR2, AR3, AR4, AR5, AR6, AR7, AR8, AR9, AR10, AR11 y AR12, a fin de que se inicie
el procedimiento que corresponda, a efecto de que dicha instancia realice la investigación
respectiva y resuelva lo que conforme a derecho proceda, de conformidad con lo
dispuesto en la Ley General de Responsabilidades Administrativas.
124. Por lo anterior, para dar cumplimiento al punto recomendatorio tercero el ISSSTE,
deberá informar las acciones de colaboración que efectivamente se realicen, y se remitan
a esta Comisión Nacional las constancias que acrediten dicha colaboración, atendiendo
los requerimientos de información oportunamente.
125. Sin perjuicio de lo anterior, de conformidad con los estándares internacionales, los
criterios de la CrIDH, los Principios de reparaciones de Naciones Unidas, punto 22, y la
Ley General de Víctimas, artículo 73, se considera como una medida de satisfacción a
las declaraciones oficiales o las decisiones judiciales que restablezcan la dignidad de las
víctimas. Por lo cual, la formulación y publicación de la presente Recomendación, en sí
misma constituye una medida de satisfacción, ya que esta tiene como fin dar a conocer
49 / 55
las violaciones a derechos humanos que se cometieron en agravio de V, para lo cual se

debe conjuntar con los otros tipos de medidas que componen la reparación integral del
daño a las víctimas.
iv. Medidas de no repetición
126. Las medidas de no repetición consisten en implementar las medidas que sean
necesarias para conseguir que los hechos violatorios de derechos humanos no se repitan
y contribuir a su prevención, para lo cual, el Estado deberá adoptar todas las medidas
legales y administrativas, y de otra índole, para hacer efectivo el ejercicio de los derechos
de las víctimas, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 27 fracción V, 74 y 75
de la Ley General de Víctimas.
127. Para tal efecto, es necesario que las autoridades del ISSSTE diseñen e impartan
en el plazo de seis meses, después de la aceptación de la presente Recomendación, un
curso integral dirigido a todo el personal de las áreas de Urgencias, Angiología, Cirugía
General y Otorrinolaringología del HR-ISSSTE-M; en particular a AR1, AR2, AR3, AR4,
AR5, AR6, AR7, AR8, AR9, AR10, AR11 y AR12, en caso de continuar laboralmente
activas, sobre capacitación y formación en materia de derechos humanos, que considere
los principios de accesibilidad, aceptabilidad, disponibilidad y calidad relacionados con el
derecho de protección a la salud, así como la debida observancia y contenido de la NOM
“Del expediente clínico”, el cual deberá ser efectivo para prevenir hechos similares a los
del presente caso, ello, con la finalidad de atender también a una cultura de paz del
Estado mexicano y, deberá ser impartido por personal que acredite estar calificado y con
suficiente experiencia en derechos humanos. Lo anterior, para dar cumplimiento al punto
recomendatorio cuarto.
128. Todos los cursos de capacitación serán impartidos por personal calificado,
50 / 55
especializado y con experiencia demostrada en materia de derechos humanos, a fin de

sensibilizar al personal de ese Instituto que los reciba, en las que se incluya los
programas, objetivos, actividades, bibliografía, currículos de las personas facilitadoras,
listas de asistencia, videos y/o constancias otorgadas a los asistentes. También se
deberá mencionar en cada curso, que el mismo se imparte en cumplimiento de la
presente Recomendación. Hecho lo anterior, se deberán enviar a esta Comisión Nacional
las constancias que acrediten su cumplimiento.
129. También, en el plazo de dos meses, contados a partir de la aceptación de la

presente Recomendación, se deberá emitir una circular dirigida a todo el personal médico
de las áreas de Urgencias, Angiología, Cirugía General y Otorrinolaringología del HR-
ISSSTE-M, que contenga las medidas pertinentes de prevención y supervisión, a fin de
garantizar que se agoten las instancias pertinentes con la finalidad de satisfacer los
manejos médicos, conforme a lo dispuesto en la legislación nacional e internacional; así
como para la debida integración del expediente clínico de conformidad con la NOM “Del
expediente clínico”; hecho lo anterior, con el objeto de garantizar su no repetición, y se
remitan a este Organismo Nacional las constancias que se generen, entre ellas el acuse
de recepción de la circular y la descripción de cómo se difundió; ello para acreditar el
cumplimiento del punto quinto recomendatorio.
130. En razón de lo anterior, esta Comisión Nacional considera que las medidas de no
repetición previamente descritas, constituyen una oportunidad para que las autoridades
en el respectivo ámbito de sus competencias puedan fortalecer una sociedad más justa,
libre y respetuosa de la dignidad humana, mediante la realización de las acciones
señaladas y, en consecuencia, sumarse a una cultura de paz, legalidad y respeto a los
derechos humanos que conjunten valores, actitudes y comportamientos para su
protección y garantía, así como la adhesión a los principios de libertad, justicia,
solidaridad y tolerancia, con la finalidad de evitar hechos similares a los analizados en el
51 / 55
presente instrumento recomendatorio.
131. En consecuencia, esta Comisión Nacional le formula a Usted, Directora General del
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado,
respetuosamente, las siguientes:
V. RECOMENDACIONES:
PRIMERA. Colaborar en el trámite ante la Comisión Ejecutiva de Atención a Víctimas,

para la inscripción en el Registro Nacional de Víctimas a V, así como a VI1 y VI2, a través
de la noticia de hechos que ese Instituto realice a esa Comisión Ejecutiva con la presente
Recomendación, y que este acompañada de los Formatos Únicos de Declaración
diseñados por esa CEAV, y una vez que ésta emita el dictamen correspondiente
conforme a los hechos y las violaciones a los derechos humanos descritas y acreditadas
en la presente Recomendación, proceda a la reparación integral del daño a VI1 y VI2,
por el fallecimiento de V, que incluya la medida de compensación, en términos de la Ley
General de Víctimas; hecho lo anterior, se envíen a esta Comisión Nacional las
constancias con que se acredite su cumplimiento.
SEGUNDA. En coordinación con la CEAV y atendiendo a la Ley General de Víctimas, se

deberá proporcionar atención psicológica y/o tanatológica a VI1 y VI2, en caso de que la
requieran, misma que deberá brindarse gratuitamente, de manera inmediata, en el
horario y lugar accesible para las víctimas, con su consentimiento y previa información
clara y suficiente, proporcionada por personal profesional especializado; la cual, se
prestará atendiendo a su edad y sus especificidades de género, de forma continua, hasta
que alcancen el máximo beneficio; así también, en caso de no requerirla, se deberá de
dejar cita abierta a las víctimas para salvaguardar su derecho, cuando así lo determine
o deseen retomarla, toda vez que la citada medida de rehabilitación es un derecho de
las víctimas, por lo que será su voluntad acceder a ésta; hecho lo anterior, se envíen a
52 / 55
esta Comisión Nacional las constancias con que se acredite su cumplimiento.
TERCERA. Se colabore ampliamente con el Órgano Interno de Control Específico en el

ISSSTE, en el seguimiento de la vista administrativa que este Organismo Nacional
presente en contra de AR1, AR2, AR3, AR4, AR5, AR6, AR7, AR8, AR9, AR10, AR11 y
AR12, a fin de que se inicie el procedimiento que corresponda, a efecto de que dicha
instancia realice la investigación respectiva y resuelva lo que conforme a derecho
proceda, de conformidad con los dispuesto por la Ley General de Responsabilidades
Administrativas, y se remitan a esta Comisión Nacional las constancias que acrediten
dicha colaboración.
CUARTA. Se diseñe e imparta en el plazo de seis meses, contados a partir de la

aceptación de la presente Recomendación, un curso integral en materia de derechos
humanos, que considere los principios de accesibilidad, aceptabilidad, disponibilidad y
calidad relacionados con el derecho de protección a la salud así como la debida
observancia y contenido de la NOM “Del expediente clínico”, dirigido a todo el personal
médico de las área de Urgencias, Angiología, Cirugía General y Otorrinolaringología del
HR-ISSSTE-M; en particular a AR1, AR2, AR3, AR4, AR5, AR6, AR7, AR8, AR9, AR10,
AR11 y AR12, en caso de continuar laboralmente activas. El curso deberá ser efectivo
para prevenir hechos similares a los del presente caso, ello, con la finalidad de atender
también a una cultura de paz del Estado mexicano y, deberá ser impartido por personal
que acredite estar calificado y con suficiente experiencia en derechos humanos; en el
que se incluyan los programas, objetivos, actividades, bibliografía, currículos de las
personas facilitadoras, listas de asistencia, videos y/o constancias otorgadas a los
asistentes. Hecho lo anterior, se deberán enviar a esta Comisión Nacional las pruebas
que acrediten su cumplimiento.
QUINTA. En el plazo de dos meses, contados a partir de la aceptación de la presente

Recomendación, se deberá emitir una circular dirigida al personal médico de las áreas
53 / 55
de Urgencias, Angiología, Cirugía General y Otorrinolaringología del HR-ISSSTE-M, que

contenga las medidas adecuadas de prevención y supervisión, a fin de garantizar que se
agoten las instancias pertinentes con la finalidad de satisfacer los manejos médicos,
conforme a lo dispuesto en la legislación nacional e internacional, así como para la
debida integración del expediente clínico de conformidad con la NOM “Del expediente
clínico”; hecho lo anterior, con objeto de garantizar su no repetición, y se remitan a este
Organismo Nacional las constancias que se generen para acreditar el cumplimiento,
entre ellas el acuse de recepción de la circular y la descripción de cómo se difundió.
SEXTA. Se designe a la persona servidora pública de alto nivel de decisión que fungirá
como enlace con esta Comisión Nacional, para dar seguimiento al cumplimiento de la
presente Recomendación, y en caso de ser sustituida, deberá notificarse oportunamente
a este Organismo Nacional.
132. La presente Recomendación, de acuerdo con lo señalado en el artículo 102,

apartado B, de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, tiene el
carácter de pública y se emite con el propósito fundamental tanto de hacer una
declaración respecto de una conducta irregular cometida por las personas servidoras
públicas en el ejercicio de las facultades que expresamente les confiere la Ley, como de
obtener, en términos de lo que establece el artículo 1°, párrafo tercero constitucional, la
investigación que proceda por parte de las dependencias administrativas u otras
autoridades competentes para que, dentro de sus atribuciones, apliquen las sanciones
conducentes y se subsane la irregularidad de que se trate.
133. De conformidad con el artículo 46, segundo párrafo, de la Ley de la Comisión

Nacional de los Derechos Humanos, solicito a usted que la respuesta sobre la aceptación
de esta Recomendación, en su caso, se informe dentro de los quince días hábiles
siguientes a su notificación.
54 / 55
134. Igualmente, con el mismo fundamento jurídico, se solicita a usted que, en su caso,
las pruebas correspondientes al cumplimiento de la Recomendación se envíen a esta
Comisión Nacional, en el plazo de quince días hábiles siguientes a la fecha en que haya
concluido el plazo para informar sobre su aceptación.
135. Cuando las Recomendaciones no sean aceptadas o cumplidas por las autoridades
o personas servidoras públicas, deberán fundar, motivar y hacer pública su negativa, con
fundamento en los artículos 102 Apartado B, párrafo segundo, de la Constitución Política
de los Estados Unidos Mexicanos; 15 fracción X, y 46 de la Ley de la Comisión Nacional
de los Derechos Humanos, ante ello este Organismo Nacional solicitará al Senado de la
República o en sus recesos a la Comisión Permanente, que requieran su comparecencia
para que expliquen los motivos de su negativa.
PRESIDENTA
MTRA. MA. DEL ROSARIO PIEDRA IBARRA

BVH
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Comisión Nacional de los Derechos Humanos

RECOMENDACIÓN NO. 74 /2024

SOBRE EL CASO DE VIOLACIONES A LOS

MTRA. BERTHA MARÍA ALCALDE LUJÁN

Apreciable directora general:

1. La Comisión Nacional de los Derechos Humanos, con fundamento en lo dispuesto

2. Con el propósito de proteger la identidad de las personas involucradas en los hechos

4. En la presente Recomendación, se hace la referencia a distintas instituciones,

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales ISSSTE

Reglamento de la Ley General de Salud Reglamento de la Ley General de

5. El 20 de agosto de 2021, Q interpuso queja ante este Organismo Nacional, en

6. Q refirió que durante la hospitalización de V en el HR-ISSSTE-M, éste estuvo una

7. Q manifestó que a V, no le realizaron los estudios de laboratorio requeridos,

8. V estuvo internado en el nosocomio antes citado hasta su fallecimiento ocurrido el 6

9. Con motivo de lo anterior se inició el expediente CNDH/PRESI/2021/7587/Q, y para

1Coloración amarilla en la piel, las membranas mucosas o los ojos.

ISSSTE, cuya valoración lógico-jurídica es objeto de análisis en el capítulo de

10. Escrito de Q, recibido en esta Comisión Nacional, el 20 de agosto de 2021, en la

11. Oficio DNSyC/SAD/JSCDQR/DAQMA/03374-4/2022 de 1 de junio de 2022, por

11.1 Informe emitido por AR9 de 18 de abril de 2022 de la reseña de la atención

11.2 Informe emitido por AR12 de 24 de abril de 2022 de la reseña de la atención

11.3 Informe emitido por AR7 de 29 de abril de 2022 de la reseña de la atención

11.4 Informe emitido por la Coordinación de Traumatología del HR-ISSSTE-M, el

11.5 Expediente clínico de V, integrado en el HR-ISSSTE-M, del cual destacó las

11.5.1 Nota médica del servicio de Urgencias del HR-ISSSTE-M de 27 de

11.5.2 Nota médica del servicio de Urgencias del HR-ISSSTE-M de 27 de

11.5.3 Estudios de laboratorio practicados a V en el HR-ISSSTE-M, el 27

11.5.4 Nota médica de evolución a urgencias de V, de 27 de agosto de

11.5.5 Nota médica de valoración angiología urgencias, de 27 de agosto de

11.5.6 Hoja de operaciones del HR-ISSSTE-M de 27 de agosto de 2020, a

11.5.7 Nota médica de evolución de V, de 28 de agosto de 2020, a las 08:40

11.5.8 Hojas de la enfermera del HR-ISSSTE-M de 29, 30 y 31 de agosto de 2020.

11.5.9 Solicitud de interconsulta de V, de 31 de agosto de 2020, firmada por

11.5.10 Hoja de la enfermera del HR-ISSSTE-M de 01 de septiembre de

11.5.11 Hoja de evolución de V, de 1 y 2 de septiembre de 2020, a las 09:00

11.5.12 Nota postquirúrgica de V, de 02 de septiembre de 2020, a las 20:45

11.5.13 Indicaciones médicas para V, de 03 de septiembre de 2020, a las

11.5.14 Hoja de la enfermera del HR-ISSSTE-M de 05 de septiembre de

11.5.15 Hoja de evolución de V, de 05 de septiembre de 2020, a las 08:00

11.5.16 Nota médica de Medicina Interna, de 06 de septiembre de 2020, a

13. Oficio DNSyC/SAD/JSCDQR/DAQMA/07697-4/2022 de 27 de diciembre de 2022,

y Administrativas del ISSSTE, remitió a este Organismo Nacional lo siguiente:

14. Opinión especializada en materia de medicina de 13 de julio de 2023, elaborada

15. Acta circunstanciada de 28 de agosto de 2023, en la que personal de esta Comisión

16. Acta circunstanciada de 13 de septiembre de 2023, en la que personal de este

17. Acta circunstanciada de 20 de octubre de 2023, en la que personal de esta Comisión

investigación respecto de los hechos violentos perpetrados en contra del agraviado en

18. Actas circunstanciadas de 23 de octubre, 21 de noviembre y 5 de diciembre de 2023,

19. Acta circunstanciada de 18 de enero de 2024, en la que personal de esta Comisión

20. Acta circunstanciada de 3 de abril de 2024, en la que personal de esta Comisión

21. Acta circunstanciada de 3 de abril de 2024, en la que personal de esta Comisión

22. Acta circunstanciada de 5 de abril de 2024, en la que personal de esta Comisión

III. SITUACIÓN JURÍDICA

23. A la fecha de la emisión de la presente Recomendación, no se cuenta con evidencia

IV. OBSERVACIONES Y ANÁLISIS DE PRUEBAS

A. DERECHO A LA PROTECCIÓN DE LA SALUD

y velar por el restablecimiento de la salud, y que el desempeño de los servidores públicos

29. El numeral 4 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, en su

3 Recomendación General 15 “Sobre el derecho a la protección de la salud”, del 23 de abril de 2009,