República Bolivariana De Venezuela.

Universidad Bolivariana De Venezuela.

Coordinación Regional Socio académica del EGRKV

Unidad Curricular: Asesoramiento y Orientación Psicológico II

Sección PSI7- T1.HE.
PFG De Psicología.

Profesora: Estudiante:
Yusmily Márquez. Anyela Farfán.
Yojaira Perales
Rafael González
María Márquez
Gilson Lizardi
Mirla Fleury

Cuidad Bolívar, Mayo de 20

Datos del paciente.

Nombres y apellidos: Juan Alberto, Montes González
Edad: 14 años
Sexo , masculino
Fecha de nacimiento.10.10 2010

Dirección de residencia: Ud-128, Villa Bolívar, calle Monagas, casa 23, parroquia Unare. San
Félix. Estado Bolívar
Ocupación: Estudiante
Fecha de evaluación.14.05.2024

Datos de la madre:

Nombre y Apellidos: Carme Josefina, González Maya

Edad: 35 años
Ocupación: del hogar

Motivo de consulta

El adolecente juan Alberto, monte gonzalez asiste a la consulta psicologica

manifestando que no le gusta estudiar y se siente con mucho miedo en ir al colegio y con
las tareas, y manifiesta que le tiene miedo a su mamá y a su papá cómo reaccionan
cuando le va mal en el colegio, se siente muy mal, todo le preocupa, y no puede
concentrarme en el colegio”.

Descripción del problema. Paciente de 14 años de edad, estudiante de séptimo grado de

bachiller de un colegio del municipio angostura del Orinoco , fue remitido por el médico
general, al psicólogo por presentar estrés, miedo a todo, bajo rendimiento escolar” el
menor manifiesta “tengo miedo, me preocupan las clases, siento vergüenza frente a los
compañeros de clase ya que los profesores exponen las calificaciones negativas en grupo,
temo a reacciones de mis padres por las malas calificaciones”
Historia personal:

El paciente proviene de una familia nuclear, refiere que su niñez transcurrió de forma
tranquila, considera que le faltaron amigos que siempre se consideró más bien solitario,
así mismo refiere que allí empezó a sentir que era “soy menos que las demás
personas, menos capaz, soy temeroso, preocupado, nervioso e inseguro”.

En su contexto familiar no existe confianza con el padre ya que tiene temor hacia él
por sus reacciones constantes de malas palabras y frases como “ usted no sirve para
estudiar, el estudio es para los burros”, temor constante por reacciones hostiles ya que
frecuentemente llega pasado de tragos, con la madre se evidencia sobreprotección con
el menor, lo cree incapaz de lograr las cosas, presión constante con el rendimiento
escolar por temor a un nuevo fracaso académico, con el hermano mayor relación
distante y conflictiva quien le expresa que no estudie, que se coloque a trabajar, que él
estudio hasta 5 primaria y hay está ganándose la vida, con la hermana tiene vínculo
afectivo sólido, ella lo motiva a diario para que mejore en el estudio y en las relaciones
con los demás, en su contexto social es nula la relación con las demás personas, asiste
al colegio, la madre lo lleva y recoge diariamente, escasa relaciones interpersonales,
resistencia absoluta a interactuar con pares o expresar dudas e inquietudes con los
profesores dentro y fuera del aula de clases, tercera vez que cursa el grado escolar 7 ,
en el barrio o lugar de residencia no sale de su casa, no interactúa con sus vecinos, en
su contexto salud y sexualidad hay nula confianza en hablar con los padres temas de
sexualidad, el conocimiento que posee lo que ha recibido en el colegio y lo que
dialoga con su hermana, no cuenta con red de apoyo, guía por parte de sus padres en
esta temática enmarcada en cambios afectivos, sociales, consejos de crianza positivos
necesarios en esta etapa de transición a nivel biológico, cognoscitivo y social,
problemas de sueño, en el último mes ha perdido 2 kg de peso. De acuerdo con lo
anterior la madre del menor refiere que en la historia prenatal; el embarazo no fue
planeado ni deseado ya que estaba en proceso de separación con el padre del menor,
En su historia post-natal, el parto fue normal y durante la infancia el paciente se desarrolló
entre los cuidados de sus padres bajo principios y valores, inculcados e inmerso en los
constantes conflictos de pareja.

Descripción sincrónica. El paciente manifestó pensamientos de inutilidad, desesperanza

y nula concentración frente a las labores académicas, bajo peso corporal, disminución de la
actividad social, miedo, timidez, nervios y preocupación constante por todo, valora su
problema como “imposible de superar”.

Diagnóstico. De acuerdo con la historia clínica y las pruebas psicológicas aplicadas se

puede evidenciar que el paciente de 14 años presenta Trastorno de ansiedad generalizada
como se describe en la guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM-5 , Citado
por APA, (2014). Se menciona el trastorno de ansiedad generalizada :

1)Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco

2)Irritabilidad

3)Tensión muscular

4)Problemas de sueño (dificultad para dormirse o para continuar durmiendo, o sueño

inquieto e insatisfactorio.

La aplicación de la prueba de Beck, A. Epstein, N. Brown, G y Steer, R (1988). Inventario de

Ansiedad de Beck fundamento junto con los demás instrumentos utilizados en la evaluación del
diagnostica de la ansiedad generalizada
Plan de Intervención

El estudio de caso clínico se llevó a cabo en ocho (8) sesiones, una (1) semanalmente, se
estableció como objetivo principal terapéutico evaluar e intervenir desde el enfoque
cognitivo conductual situaciones que generan ansiedad en el paciente para reforzar
positivamente conductas asertivas frente a dichas situaciones y prevenir recaídas, en este
sentido se establecieron los siguientes objetivos específicos: 1) identificar el nivel y
naturaleza de la ansiedad, 2) deshacer creencias irracionales, 3) programar actividades
para desarrollar actividades sociales, 4) disminuir la activación fisiológica propia de la
ansiedad mediante técnica de relajación.

Al inicio de cada sesión se revisan las tareas asignadas al paciente y se aclaran las dudas
que hayan surgido, respecto al contenido abordado en la sesión anterior.

A continuación se especifica el contenido a tratar en cada sesión

Sesiones realizadas:

Sesión 1
Objetivo: conocer e identificar el motivo de consulta para plantear hipótesis preliminares y
elaboración de la historia clínica.
Desarrollo: se describe que durante la primera sesión se realizó la recepción de caso, entrevista
e historia clínica.

Sesión 2
Objetivo: continuar con la recolección de información lo cual permita identificar aspectos
relevantes de situaciones que requieran intervención terapéutica, continuación de
diligenciamiento de historia clínica del paciente y aplicación de los instrumentos de
evaluación para corroborar el diagnóstico.
Desarrollo: se estableció la empatía con el paciente donde se obtuvo información relevante
para la historia clínica, mediante el diálogo directo con la mamá del paciente se indago
aspectos importantes en el desarrollo de la vida del menor y quien además refiere la
ausencia en el proceso terapéutico del padre ya que no desea participar del mismo,
seguidamente se realizó la aplicación de los instrumentos de evaluación: Inventario de
Ansiedad de Beck según Beck et al., (1988), Inventario de Depresión de Beck-II (BDI-II)
según Sanz, J y García, M. (2013), el propósito fue aplicar este instrumento para descartar
síntomas de depresión ya que en el momento de la primera sesión el paciente manifestó
llanto constante.

Consecutivamente se orientó al paciente en la técnica de autorregistro, elaborada por

Beck, Rush, Shaw y Emery (1979), citado por Ruiz, Díaz & Villalobos, (2013); manejada
de forma continua entre las sesiones, para que el paciente debata y refute sus creencias en
la consulta psicológica, por lo general, esta técnica se utiliza en la primera fase de la sesión
para la identificación del ABC, que hacen referencia a los acontecimientos activadores (A),
que van acompañados de creencias irracionales (B) y cuyas consecuencias son emociones
y conductas disfuncionales (C).

Sesión 3
Objetivo: Revisar y analizar pensamientos automáticos y promover la comprensión del
paciente de sus dificultades para así deshacer creencias irracionales, modificar dialogo
interno e instruirlo en el uso de la técnica de relajación en la disminución fisiológica de la
ansiedad.
Desarrollo: se inicia la sesión terapéutica, donde se revisa el registro de pensamientos
automáticos, se identifica una percepción disfuncional de sí mismo, seguidamente le
informo al paciente y a la madre de familia los resultados de los instrumentos de
evaluación, la formulación del caso y se le propuso el plan de intervención acordando los
objetivos terapéuticos, seguidamente se instruyó al paciente en la técnica de relajación
propuesta por Jacobson (1939), citado por Ruiz, et al., (2013).
Describe que el objetivo de la técnica de relajación es reducir los niveles de activación
mediante una disminución progresiva de la tensión muscular, reducir el estado de
activación fisiológica facilitando la recuperación de la calma, el equilibrio mental y la
sensación de paz interior.

Consecutivamente se orientó al paciente en la técnica cognitiva de entrenamiento en auto

instrucciones Meichenbaum (1969) citado por Ruiz, et al (2013), describe que el
entrenamiento en auto instrucciones tiene por objetivo instaurar o modificar el dialogo
interno cuando el paciente se dice a sí mismo: “soy mal estudiante porque he perdido dos
veces el año”. Esta técnica pretende modificar el monólogo interno de los pacientes, de
forma que las auto verbalizaciones negativas sean sustituidas por auto verbalizaciones
positivas. Citado por Benedito Monleón, M., Carrió Rodríguez, M., Valle del Valle, G. D., &
Domingo González, A. (2004).

Posteriormente se acuerda junto a la mamá del paciente el contacto con la institución

educativa para involucrarlos al proceso terapéutico en pro y beneficio de brindar las
herramientas necesarias al paciente para ejecutar los trabajos respectivos en superación
de actividades académicas y sociales reconociendo en él aptitudes y potencialidades.

Sesión 4
Objetivo:
-Realizar evaluación de los avances obtenidos hasta el momento de las intervenciones
terapéuticas y refuerzo de las técnicas aprendidas
-Educar en el uso de las técnicas de desensibilización sistemática y en la programación de
actividades.
Desarrollo: Se inicia sesión terapéutica en la cual se observa al paciente estable a nivel
emocional y se realiza retroalimentación de lo trabajado en la sesión anterior, se evidencia
en él paciente comprensión y aplicabilidad de las técnicas entrenadas. Seguidamente se
instruye al paciente en la técnica de desensibilización sistemática que fue propuesta y
desarrollada por Wolpe, (1958-1969) y Ruiz, et al., (2013), como primera técnica de
exposición conductual que se basa en el condicionamiento clásico.
 Esta técnica está dirigida a reducir la ansiedad y las conductas de evitación suscitadas
ante determinados estímulos. Este procedimiento consiste en la elaboración de una
jerarquía adaptable al problema específico del paciente. Primero se orienta a la
paciente a relajarse en cada sesión, luego se incorpora un tipo de estimulación física
que enriquezca la escena ansiógena imaginada, dotando así de un mayor realismo
al paciente, como por ejemplo: un ambiente donde se generan; sonidos, olores
molestos, etc. En conclusión, la sensibilización sistemática es una forma de exposición
gradual y prolongada, con el fin de prevenir respuesta de escape.

Seguidamente se instruye al paciente en la programación de actividades es una de las

estrategias terapéuticas más importantes en terapia cognitiva. Durante la sesión,
terapeuta y paciente van programando las actividades diarias que realizará el paciente
utilizando una jerarquía de tareas según la dificultad percibida por éste, puesto que el
objetivo fundamental es que el paciente se perciba capaz de controlar su tiempo y
realizar algunas actividades, el programa que se establezca ha de ser realista para que
pueda llevarlo a cabo y obtener pruebas a favor de su capacidad, según Wolpe (1958)
y Ruiz, et al., (2013).

Sesión 5

Objetivo: aplicación de pruebas Inventario de Ansiedad de Beck según Beck et al., (1988),
Inventario de Depresión de Beck-II (BDI-II) según Sanz, J y García, M. (2013), con la
finalidad de evaluar avances obtenidos en el proceso terapéutico y refuerzo de las técnicas
aprendidas
Desarrollo: se realizó seguimiento a las técnicas manejadas en las anteriores sesiones:
autorregistros, relajación, entrenamiento en autoinstrucciones, desensibilización sistemática
y programación de actividades las cuales se evidenció por parte del paciente apropiación y
aplicabilidad de las mismas frente a su problemática, seguidamente se realizó una
evaluación de seguimiento Inventario de Ansiedad de Beck según Beck et al., (1988),
Inventario de Depresión de Beck-II (BDI-II) según Sanz, J y García, M. (2013) con la
finalidad de hacer un seguimiento a los síntomas.
Sesión 6
Objetivo: educar en el uso de técnicas de entrenamiento en habilidades sociales y técnica
de reestructuración cognitiva con el fin de mejorar la calidad de las relaciones
interpersonales, de relación, comunicación para así deshacer creencias irracionales.
Desarrollo: se instruye al paciente en el entrenamiento en habilidades sociales, según
Segrin (2009), citado por Ruiz, et al, (2013), describe que las habilidades sociales, es
un tratamiento cognitivo conductual, donde se aplica un conjunto de técnicas, con el
objetivo de mejorar la calidad de las relaciones interpersonales, de comunicación y de
relación. Esta técnica se aplica en pacientes con déficit en habilidades sociales,
además está asociado a numerosos problemas emocionales y de desadaptación como:
problemas de aislamiento social, fracaso escolar y delincuencia en la infancia y
adolescencia. Del mismo modo en adultos a problemas de aislamiento, depresión,
ansiedad social o problemas de pareja o de dificultad de establecer relaciones íntimas.

Consecutivamente se realizó la técnica de reestructuración cognitiva mediante el

empleo de ejemplos idiosincrásicos del paciente, se trata de que aprenda a identificar
sus distorsiones cognitivas y sus pensamientos automáticos negativos. Se abordan los
siguientes aspectos:
Sesgos de pensamiento: son errores que se comenten a la hora de interpretar la realidad.
Los más comunes son:
 Sobregeneralización: proceso de extraer una regla general a partir de uno o varios
hechos aislados.
 Error de evidencia: llegar a conclusiones sin contar con datos suficientes.
 Certeza vs probabilidad: consiste en valorar los hechos como seguros en lugar de
como probables.
 Pensamiento todo-nada: tendencia a clasificar las experiencias en una o dos
categorías opuestas, seleccionando las categorías del extremo negativo para
describirse a sí mismo, sin considerar términos relativos e intermedios.
  Pensamiento absolutista: valoración extremadamente negativa de la realidad.

 Identificación de pensamientos negativos: son ideas o imágenes estereotipadas, de

aparición repentina e inintencionada (automáticos), que no son fácilmente controlables
y parecen plausibles a la persona en el momento de su ocurrencia. Además, contienen
términos absolutos (horrible, insoportable, imposible, etc.) y predicen acontecimientos
negativos, según Monleón, Carrió, Valle & Domingo (2004).

Sesión 7

Objetivo: realizar evaluación y seguimiento de los avances obtenidos hasta el momento de

las intervenciones terapéuticas y refuerzo de las técnicas aprendidas.
Desarrollo: se realizó seguimiento, retroalimentación positiva y repaso de las técnicas
autorregistros, relajación, entrenamiento en autoinstrucciones, desensibilización
sistemática, programación de actividades, habilidades sociales y reestructuración cognitiva
para fortalecer el proceso terapéutico, el paciente se muestra atento y colaborador, se le
informa al paciente y a la madre de familia la importancia y la necesidad de aplicar las
técnicas aprendidas en caso de presentarse recaídas.

Sesión 8
Objetivo: aplicación de pruebas Inventario de Ansiedad de Beck según Beck et al., (1988),
Inventario de Depresión de Beck-II (BDI-II) según Sanz, J y García, M. (2013) con la
finalidad de evaluar avances obtenidos en el proceso terapéutico y manejo de prevención
de recaídas.
Desarrollo: se realizó la evaluación post intervención a través del Inventario de Ansiedad de
Beck según Beck et al., (1988), Inventario de Depresión de Beck-II (BDI-II) según Sanz, J y
García, M. (2013) y los criterios del DSMV, se hace cierre de historia clínica, se programan
dos sesiones de seguimiento vía telefónica, una mensual y otra durante los tres meses
posteriores con el fin de observar la estabilidad de los síntomas. Se realiza el cierre del
proceso terapéutico.
 Seguimiento

Se realizó seguimiento después de un mes de haber realizado el cierre de caso, a través de

la vía telefónica, la madre manifestó que el paciente aun asiste a la escuela de futbol,
comparte juegos de mesa con los amigos y vecinos de su edad y su rendimiento
académico mejoro logrando ganar el año escolar por lo cual los profesores y padres de
familia lo felicitaron, conversación que corroboro el paciente seguidamente a través de la
llamada telefónica, tanto paciente y madre de familia se mostraron colaboradores y
empáticos ante el seguimiento realizado.
Se realizó seguimiento después de tres meses de haber realizado el cierre de caso, a
través de vía telefónica, la madre manifestó que el paciente está muy bien, cada día menos
preocupado y miedoso, muy motivado en las labores académicas, la relación con su padre
ha mejorado, se alimenta mejor y ha ganado peso corporal, el paciente afirmo mantener los
logros conseguidos y seguir aplicando las técnicas aprendidas en vez de preocuparse
excesivamente, al igual manifestó que esta alegre, entusiasmado con el colegio, que tiene
nuevos amigos, pregunta a los profesores sin temor sus inquietudes, la relación con sus
padres cada día está mejor, comparte con los vecinos y adolescentes de su edad, asiste a
realizar trabajos grupales con sus compañeros de colegio, se dirige en su bicicleta a la
institución educativa, también manifestó muy alegremente que sigue asistiendo a la escuela
de futbol lo cual hoy en día juega muy bien, tanto paciente y madre de familia se mostraron
colaboradores y empáticos ante el seguimiento realizado.

Resultados
Inicialmente se aplicó la prueba psicológica Inventario de Ansiedad de Beck con el fin de
confirmar el trastorno de ansiedad, seguidamente se aplicó la prueba psicológica Inventario de
Depresión de Beck-II (BDI-II) para corroborar síntomas del trastorno de depresión, a
continuación se muestran los resultados arrojados por las pruebas aplicadas
 Resultados Inventario de Ansiedad de Beck

6
0

20 313
21 8
10
Puntajee

0
1 2 3
Evaluaciones

Figura 1. Inventario de Ansiedad de Beck

Según los resultado de la figura 3 en la primera evaluación de la Ansiedad con el inventario

de Ansiedad de Beck, el paciente obtuvo una puntuación de 31, lo cual indica ansiedad
grave, al aplicar la segunda evaluación de seguimiento en la quinta sesión el paciente
obtuvo una puntuación de 21, lo cual indica ansiedad moderada y en la tercera evaluación
post en la octava sesión el paciente obtuvo una puntuación de 8 lo cual indica una ansiedad
leve. De acuerdo a lo anterior el paciente presento síntomas de ansiedad debido a que
muestra repertorios de conducta como angustia, preocupación constante percibidos del
ambiente lo cual generan en él nervios, miedos, tristeza, temores ante las exigencias o
presiones del contexto, así mismo a medida que los niveles de ansiedad del paciente iban
disminuyendo los eventos de evitación iban siendo menos frecuentes.

En conclusión:

se confirman los síntomas de ansiedad, debido a que el paciente muestra temor al

enfrentar las actividades académicas, miedo a asistir al colegio por las calificaciones
negativas expuestas en público y a las reacciones de los padres por sus bajas
calificaciones lo cual causan en el la ansiedad generali
 Figura. Inventario de Depresión de Beck

Según los resultado de la figura 3 en la primera evaluación de la depresión con el inventario

de depresión de Beck-II (BDI-II), el paciente obtuvo una puntuación de 13 lo cual indica
mínima depresión , al aplicar la segunda evaluación de seguimiento en la quinta sesión el
paciente obtuvo una puntuación de 8 lo cual indica mínima depresión y en la tercera
evaluación post en la octava sesión el paciente obtuvo una puntuación de 6 lo cual indica
una mínima depresión, este instrumento de evaluación se aplica al paciente debido a que
en el primer instante que llega a consulta manifiesta llanto constante. En conclusión el
paciente no presenta síntomas depresivos. Durante las sesiones psicológicas el paciente
se mostró colaborador, respetuoso, utilizó lenguaje apropiado.

Así mismo las técnicas de intervención utilizadas en el estudio de caso clínico se direccionaron
mediante el plan de tratamiento desde el enfoque cognitivo conductual de la siguiente forma:
autorregistros, técnica de relajación, entrenamiento en autoinstrucciones, desensibilización
sistemática, programación de actividades, entrenamiento en habilidades sociales y
reestructuración cognitiva; donde el paciente adquirió estrategias de afrontamiento antes sus
problemas académicos, familiares y sociales; el paciente logro reducir considerablemente su
nivel de activación psicofisiológica, consiguió minimizar sus preocupaciones, mejorar su
capacidad para relajarse, concentrarse y afrontar los problemas. En relación a las
preocupaciones se redujeron sobre todo las relacionadas con los estudios y la relación con los
padres de familia, temas generadores de ansiedad para el paciente, al igual se consiguió
disminuir las respuestas de escape en los exámenes, consiguiendo que se relajara, focalizando
su atención en pensamientos positivos sustituyendo las creencias y pensamientos automáticos
desadaptativos por pensamientos racionales, y eliminar las respuestas de escape y evitación;
potencializando así el autoconcepto, actitudes, sentimientos y reconocimiento respecto a las
propias capacidades, habilidades, apariencia y aceptabilidad social
 Así mismo las técnicas de intervención utilizadas en el estudio de caso clínico se

direccionaron mediante el plan de tratamiento desde el enfoque cognitivo conductual de la

siguiente forma: autorregistros, técnica de relajación, entrenamiento en autoinstrucciones,

desensibilización sistemática, programación de actividades, entrenamiento en habilidades

sociales y reestructuración cognitiva; donde el paciente adquirió estrategias de afrontamiento

antes sus problemas académicos, familiares y sociales; el paciente logro reducir

considerablemente su nivel de activación psicofisiológica, consiguió minimizar sus

preocupaciones, mejorar su capacidad para relajarse, concentrarse y afrontar los problemas. En

relación a las preocupaciones se redujeron sobre todo las relacionadas con los estudios y la

relación con los padres de familia, temas generadores de ansiedad para el paciente, al igual se

consiguió disminuir las respuestas de escape en los exámenes, consiguiendo que se relajara,

focalizando su atención en pensamientos positivos sustituyendo las creencias y pensamientos

automáticos desadaptativos por pensamientos racionales, y eliminar las respuestas de escape y

evitación; potencializando así el autoconcepto, actitudes, sentimientos y reconocimiento respecto

a las propias capacidades, habilidades, apariencia y aceptabilidad social.

6
0

13
Puntaje

6
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0 1 2 3
Evalua
ciones