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    El documento describe la consulta médica de rutina de un niño de 4 años. El niño acude a control médico y los exámenes físicos y de laboratorio no muestran evidencia de patologías.

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    ESTABLECIMIENTO DE N° HISTORIA

    NOMBRE APELLIDO SEXO EDAD


    SALUD CLÍNICA

    ACHOTE
    SAN MARCOS DIEGO SEBASTIAN Hombre 4 años, 2 meses, 1 días 0551101934
    YANCHAGUANO

    1. MOTIVO DE CONSULTA

    CONTROL MEDICO

    2. ANTECEDENTES PERSONALES

    TIPO DE ANTECEDENTE ANTECEDENTE DESCRIPCIÓN

    HA RECIBIDO VITAMINA A SI

    3. ANTECEDENTES FAMILIARES

    TIPO DE ANTECEDENTE ANTECEDENTE DESCRIPCIÓN

    NO EXISTEN ANTECEDENTES FAMILIARES REGISTRADOS PARA ESTA ATENCIÓN.

    4. ENFERMEDAD ACTUAL

    PACIENTE ACUDE A CONTROL MEDICO

    5. REVISIÓN DE ÓRGANOS Y SISTEMAS

    ÓRGANOS Y SISTEMAS EVIDENCIA PATOLÓGICA DESCRIPCIÓN

    Órganos de los Sentidos Sin Patología

    Respiratorio Sin Patología

    Cardio Vascular Sin Patología

    Digestivo Sin Patología

    Genital Sin Patología

    Urinario Sin Patología

    Esquelético Sin Patología

    Muscular Sin Patología

    Nervioso Sin Patología

    Endocrino Sin Patología

    Hemo Linfático Sin Patología

    Tegumentario (Piel y Faneras) Sin Patología

    6. SIGNOS VITALES Y ANTROPOMÉTRICOS

    FECHA: 2023-05-10 14:26:28 PROFESIONAL: MIRYAN JANETH CAÑAR JIMENEZ ESPECIALIDAD: Medicina Familiar Y Comunitaria

    MSP / HCU-form.002 / 2017 CONSULTA EXTERNA - ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO


    Página 1 de 3
    VHC 11.7 Peso 15.9

    Hemoglobina 13 IMC/E 0.91

    FC 110 Temp. 35.9

    FR 23 T/E -1.04

    SAT 02 95 P/E -0.07

    I.M.C 16.56 P/T 0.86

    Talla/estatura 98

    7. EXAMEN FÍSICO

    EXAMEN/REGIÓN
    EVIDENCIA PATOLÓGICA DESCRIPCIÓN
    ANATÓMICA

    TORAX: SIMÈTRICO, EXPANSIBLE, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO. CORAZÒN RÌTMICO NO


    Tórax Sin Patología
    SOPLOS

    CABEZA: NORMOCEFÀLICA, CABELLO DE IMPLANTACION NORMAL OREJAS: CONDUCTOS


    AUDITIVOS PERMEABLES OJOS: PUPILAS ISOCÒRICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ,
    Cabeza Sin Patología
    CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS ANICTÈRICAS BOCA: MUCOSAS HÙMEDAS OROFARINGE: NO
    ERITEMATOSA, NO CONGESTIVA

    ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL Y PROFUNDA,


    Abdomen Sin Patología
    RUIDOS HIDROEREOS PRESENTES

    8. DIAGNÓSTICOS

    DIAGNÓSTICOS CÓDIGO TIPO CONDICIÓN CRONOLOGÍA DESCRIPCIÓN

    CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO Z001 Prevención Subsecuente

    9. PLAN DE TRATAMIENTO

    PRESCRIPCIONES

    CANTIDAD DOSIS MEDICAMENTO VÍA ADMIN. FRECUENCIA

    4 50000 RETINOL (VITAMINA A) - LIQUIDO ORAL - 50000 UI - Caja x frasco x 10 mL con dosificador ORAL En Este Momento

    10. EVOLUCIÓN

    PACIENTE ESTABLE. SE ENTREGA MEDICACIÒN A LA MADRE Y SE EXPLICA COMO ADMINISTRAR, REFIERE ENTENDER.

    11. PRESCRIPCIONES

    VÍA DURACIÓN MEDIO


    FECHA MEDICAMENTO FRECUENCIA MAÑANA TARDE NOCHE
    ADMIN. (DÍAS) DIA

    RETINOL (VITAMINA A) - LIQUIDO ORAL - 50000 UI - Caja En Este


    2023-05-10 ORAL 1
    x frasco x 10 mL con dosificador Momento

    INSTRUCCIONES: 50000 unidades internacionales en este momento por 1 día

    ADVERTENCIAS:

    MSP / HCU-form.002 / 2017 CONSULTA EXTERNA - ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO


    Página 2 de 3
    FECHA HORA ESPECIALIDAD NOMBRE DEL PROFESIONAL CÓDIGO FIRMA

    1010-
    2023-05-10 14:40 Medicina Familiar Y Comunitaria MIRYAN JANETH CAÑAR JIMENEZ 2016-
    Firmado electrónicamente por:
    MIRYAN JANETH CANAR
    1763580 JIMENEZ

    MSP / HCU-form.002 / 2017 CONSULTA EXTERNA - ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO


    Página 3 de 3

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