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Auditoria en Salud

AUTOEVALUACIÓN PARA LA ACREDITACIÓN INSTITUCIONAL.

YINESA CORDOBA MARTINEZ

ALEJANDRA MARIA HERNANDEZ RAMIREZ

JUAN LUIS LEONES HERAS

ANGIE VANESSA BAQUERO GOMEZ

DOCENTE

ERIKA BIBIANA RODRÍGUEZ

FUNDACIÓN UNIVERSITARIA DEL AREA ANDINA

ESPECIALIZACIÓN AUDITORIA EN SALUD

AUDITORIA DE LA CALIDAD II

2024
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Auditoria en Salud

Contenido
1. INTRODUCCIÓN.................................................................................................................3
2. DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD...................................................................................4
3. CONCLUSIONES...............................................................................................................19
4. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS..............................................................................20
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1. INTRODUCCIÓN

A través del siguiente documento, se busca conocer los conceptos que hasta el momento
nos llevan a la profundidad del Sistema Único de Acreditación en términos de
autoevaluación, mejoramiento, y estándares de calidad para de esa manera identificar dentro
del marco normativo legal, los conceptos claves definidos en las normas y políticas
nacionales que guían la implementación del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad,
referentes al Sistema Único de Acreditación en Colombia. Con lo cual se espera determinar
los parámetros que guían la acreditación de la calidad en salud y a partir del establecer
procesos de mejoramiento de la calidad en la prestación de servicios de salud. Razón por la
cual este documento nos llevaría a esbozar una base conceptual y normativa que guía la
operatividad del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad - SOGC en el marco del
Sistema General de Seguridad Social en Salud - SGSSS.

De igual manera a través del conocimiento y aplicación de conocimientos como

Autoevaluación, Mejoramiento y análisis de estándares podemos ver las igualdades y
diferencias de los diferentes actores en el papel de la acreditación dentro de las IPS. Por tal
razón mediante la realización de la actividad evaluativa podremos ordenar, relacionar,
jerarquizar la información obtenida en el Eje N° 2 "Auditoria de la Calidad II"

Es por eso que durante el desarrollo del siguiente trabajo se mostrara, una empresa del
sector salud, la cual es reconocida en el país como una de las mejores empresas dedicadas al
cuidado de la salud, en la cual se realizan procesos continuos de autoevaluación, donde
identifican sus dificultades, amenazas, debilidades y oportunidades de mejora, las cuales les
permite fijarse objetivos de renovación continua día tras día, con esto comprenderemos la
importancia de realizar acciones encaminadas al mejoramiento continuo de las instituciones
en las cuales laboramos, y poder aportar a la mejora continua.
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2. DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD

2.1 SELECCIONEN UNA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE

SALUD QUE PRESTE SERVICIOS AMBULATORIOS U HOSPITALIZACIÓN,
PREFERIBLEMENTE DONDE ALGUNO DE LOS INTEGRANTES DEL
GRUPO ESTÉ TRABAJANDO O HAYA TRABAJADO, CON EL FIN DE TENER
UN CONOCIMIENTO PREVIO INSTITUCIONAL.

La I.P.S. Indígena Capera S.A.S es una entidad privada, creada con el ánimo de mejorar

los servicios en salud a las comunidades específicamente indígenas, pero presta sus servicios

a toda la población afro descendiente, a través de programas de promoción y prevención,

encaminados a la educación y construcción colectiva de adecuados hábitos y estilos de vida

saludables en las comunidades rurales dispersas, por tal razón; para I.P.S. el mejoramiento de

la salud implica dar la atención básica, prioritaria y necesaria a los pacientes, además de

brindar espacios para la educación y el suministro de elementos y/o materiales que permitan a

las comunidades un adecuado manejo en cuanto a las afecciones de salud y el sostenimiento y

manteamiento de las necesidades de salubridad. Es decir, trabajamos para que la atención sea

personalizada y la recuperación y rehabilitación del paciente sea cada día más eficaz.

(CAPERA IPS, 2023).

La IPS Indígena CAPERA S.A.S, como Institución Prestadora de Servicios de Salud de

Baja Complejidad presta servicios de salud contando con el cumplimiento de los requisitos de

Ley (Decreto 2309 y Resolución 1403 de 2006), en su integridad y de conformidad brindara

sus servicios en cuatro sedes de atención, que estarán ubicadas en Litoral de San juan (las

comunidades de Palestina, Papayo, y Docordo) y en Acandi, como también en las

comunidades dispersas a través de jornadas de salud extramurales. Todos los servicios,

inscritos en el REPS.
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La IPS tiene cuatro sedes de baja complejidad en los municipios Litoral del San Juan
(comunidades de Papayo, Palestina y Discordó) y Acandi; como se observa en la figura No 1.

De la misma manera tenemos accesibilidad a una rápida gestión técnica, asistencial y

administrativa en Quibdó facilitando el cumplimiento de las normas que interesan las IPS y
para agilizar los procesos administrativos con las EPS y entes de control.

La IPS indígena capera obtiene sus ingresos por medio la contratación con las tres

EPS que operan en el municipio, los contratos son por capitado y el porcentaje es como

ordena la ley, el máximo a contratar es el 40 % de la población total, que corresponde a 2500

personas, el resto de los ingresos se hace por cuenta de la atención de consultas particulares

datos modificados.

Figura 1. Ubicación sede acandi choco

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Misión

“Ofrecer un servicio de salud integral con participación comunitaria; atención, de acuerdo

a los signos y síntomas presentados y un tratamiento pertinente según el criterio médico que

sobre estas puedan aplicarse, ajustados a la normatividad vigente para los usuarios,

garantizando un proceso de diagnóstico confiable y oportuno; brindar calidez humana,

orientación e información profesional y acertada sobre los factores de riesgos identificados y

satisfacer las necesidades de nuestros pacientes, con el fin de promover la salud en los

usuarios, el desarrollo profesional-personal de nuestro equipo de trabajo y lograr su máxima

integración social en igualdad de derechos y oportunidades”.

Visión.

“Ser una institución reconocida a nivel regional, nacional y local; altamente competitiva

en la prestación de servicios de salud integral, y al mismo tiempo en la implementación de

programas y estrategias de los distintos niveles de atención debidamente certificados por los

estándares de calidad y un profundo compromiso y responsabilidad social”.

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3. LEAN CON DETENIMIENTO EL SIGUIENTE ESTÁNDAR Y SUS CRITERIOS, EL
CUAL SE HA TOMADO DEL MANUAL DE ACREDITACIÓN EN SALUD
AMBULATORIO Y HOSPITALARIO DE COLOMBIA

ESTANDAR 20

La organización de acuerdo con el tipo de servicio que presta, garantiza que el equipo de
salud cuente con programas de promoción y prevención, en los cuales se identifican y evaluar
sistemáticamente las necesidades relacionadas con la prevención de enfermedades y
promoción de la salud y se da respuesta teniendo en cuenta la participación de los usuarios.

Criterios

1. Se aseguran directrices y/o procedimientos para evaluar la necesidad de la prevención de

enfermedades y promoción de la salud para todos los usuarios independientemente del
diagnóstico incluida la prevención de infecciones.

a. Se evalúa para cada usuario la necesidad de la prevención de enfermedades y de la

promoción de la salud en especial si es la primera vez que el usuario entra en contacto
con la organización o con el sistema de salud.

2. La necesidad de los pacientes es revisada por los profesionales en salud, como médicos y
enfermeras de conformidad con los cambios en el estado del paciente o por solicitud del
mismo.

a. La identificación de la necesidad de la prevención de enfermedades y la promoción

de la salud se realiza atendiendo a las condiciones sociales del usuario y los
antecedentes culturales.

3. El equipo de salud responsable de la atención del usuario conoce las necesidades del
usuario para la prevención de enfermedades y la promoción de la salud.

a. Se desarrollan estrategias de atención integral que incluyen los programas de

prevención y promoción y las acciones resolutivas se evalúa el cumplimiento de los
programas de promoción y prevención de acuerdo con la normatividad vigente y se
mide la adherencia de los usuarios y los resultados en salud.

b. Se evalúa la adherencia de los colaboradores a las guías.

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c. Se toman acciones frente a las desviaciones de los resultados obtenidos.

4. A la hora de la identificación de necesidades de salud de los pacientes la institución tiene

en cuenta lo siguiente:

a. Necesidades físicas: los diferentes profesionales en salud realizan a los

pacientes las diferentes pruebas y exámenes de rutina para determinar sus
necesidades médicas, algunas de las cosas que se hacen durante un examen
físico incluyen medir su peso, la presión arterial, temperatura, el ritmo
cardiaco, además de revisar sus oídos, nariz, pulmones, garganta y ojos. Con
el propósito de evaluar los diferentes factores de riesgo mediante la valoración
física.
b. Necesidades psicológicas: los profesionales en salud de la institución realizan
la valoración necesaria de necesidades psicológicas del paciente mediante
cualquier inquietudes o aspectos de salud mental, emocionales, espirituales o
conductuales de la vida del paciente que se identifiquen como importantes
para el por medio de la prestación de consultas por psicología y trabajadores
sociales.
c. Necesidades educativas o de información de los usuarios: la institución
mediante su equipo de salud realiza la identificación de necesidades de
informar a los pacientes en cuanto a su patología y tratamiento, así mismo
realiza las diferentes actividades de educación en cuanto a promoción de la
salud y prevención de las enfermedades
d. Necesidades socioeconómicas: La institución realiza la identificación de
necesidades socioeconómicas de los pacientes mediante la accesibilidad
geográfica y de los programas de salud, por el tiempo de traslado desde el
domicilio hasta el centro de salud, el tipo de transporte utilizado y tiempo de
espera, las situaciones sociales que incluye típicamente ingresos, educación y
ocupación de los pacientes. El personal se traslada a las zonas de difícil acceso

5. La evaluación e identificación de necesidades de salud de cada paciente, se documenta en la

historia clínica.

a. Los diferentes profesionales del equipo salud de la institución realiza el

diligenciamiento de todas las necesidades y demás información manifestada por los
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pacientes en sus historias clínicas. Todo queda debidamente documentado en las
historias clínicas de la institución.

4. REALICEN LA AUTOEVALUACIÓN CUALITATIVA DEL ESTÁNDAR DADO EN

EL PUNTO ANTERIOR ASÍ:

a. Identifiquen las fortalezas que tiene la institución seleccionada frente al estándar

20.

Fortaleza 1 (Alcance y contenido mínimo de las necesidades del usuario):

La I.P.S. Indígena Capera S.A.S cuenta con personal con capacidad técnica y
humana en salud capaz de evaluar las necesidades y los riesgos en cada situación
y así determinarla complejidad orientan a los pacientes al servicio requerido;

Fortaleza 2 (Quién evalúa las necesidades de los pacientes):

La institución cuenta con el personal idóneo para la evaluación de las

necesidades de los pacientes de La I.P.S. Indígena Capera S.A.S lo realiza desde
los médicos, enfermeras como la trabajadora social del SIAU, la psicóloga del
aérea de talento humano y todos los profesionales de la salud que tengan contacto
directo con cada uno de los usuarios.

Fortaleza 3 (El equipo de salud realiza la identificación de las necesidades):

Se tiene establecido en la identificación de las necesidades de la población de

acuerdo con el modelo de acción integral territorial MAITE, y las rutas integrales
de atención en la en salud que son las RIAS, según la normatividad vigente.

Fortaleza 4 (El equipo de salud realiza la identificación de necesidades con los

aspectos culturales):
Se identifican las necesidades educativas o de información de los usuarios, La
identificación de la necesidad de la prevención de enfermedades y la promoción
de la salud se realiza atendiendo las condiciones sociales del usuario y sus
antecedentes culturales, y, se toman conductas para poder dar resolutivita a la
condición de salud detectada. Se evalúa el cumplimiento de los programas de
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promoción y prevención de acuerdo con la normatividad vigente y se miden la
adherencia de los usuarios y los resultados en salud.

Fortaleza 5 (La evaluación e identificación de necesidades de salud de cada

paciente, se documenta en la historia clínica):

La I.P.S. Indígena Capera S.A.S, cuenta con una historia clínica electrónica y un
software llamado SELENIUS

b. Por cada fortaleza identificada, liste las posibles evidencias (documentos,

registros fotográficos, bases de datos, entrevistas, etc.) que soportan la existencia
de la fortaleza.

Fortaleza

Fortaleza número 1: Registro individual del paciente que ingresa al La I.P.S. Indígena
Capera S.A.S a solicitar la atención médica ambulatoria la cual lo realiza la trabajadora
social.
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Fortaleza número 2: los diferentes profesionales en salud realizan a los pacientes las
diferentes pruebas y exámenes de rutina para determinar sus necesidades médicas,
algunas de las cosas que se hacen durante un examen físico.
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Fortaleza número 3: El documento técnico de aplicación modelo de acción integral

territorial MAITE, y las rutas integrales de atención en salud RIAS Registro de
capacitación.
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Fortaleza número 4: La institución realiza la identificación de necesidades

socioeconómicas de los pacientes mediante la accesibilidad geográfica y de los programas
de salud, por el tiempo de traslado desde el domicilio hasta el centro de salud.
(realización de visitas domiciliarias y salidas extramurales)
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Fortaleza número 5: Registro documental de la historia clínica en el sistema

SELENIUS- software
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c. Posteriormente, identifiquen las oportunidades de mejora frente al estándar 20.

Recordar que las oportunidades de mejora son las fallas, debilidades, brechas
que tiene la institución frente al estándar.

Oportunidad de mejora:

Mejora #1 (debilidad): Esa identificación y valoración de la población objetivo, es fragmentada,

es decir, sólo se realiza a los afiliados a la EPS que tienen contrato con La I.P.S. Indígena
Capera S.A.S

Mejora #2 (debilidad): Muchas veces el enfoque de la valoración de las necesidades se hace con
base en la enfermedad mas no de carácter preventivo.

Mejora #3 (debilidad): existe debilidad en la implementación del enfoque diferencial a pesar de

qué está en la normatividad, se atiende a toda la población, pero no se tiene un traductor
permanente del idioma indígena que facilite la comunicación teniendo en cuenta sus
características distintas culturales.
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Mejora #4 (debilidad): Identifican de forma muy general las necesidades
socioeconómicas y psicológicas de los usuarios de La I.P.S. Indígena Capera S.A.S, pero
no se tiene apoyo de otras entidades para un apoyo intersectorial.

Mejora #5 (debilidad): No todo el trabajador de la salud anexa en la historia clínica de

manera oportuna, clara y correcta la necesidad de salud de cada paciente y contiene
errores como la digitación y la falta de conocimientos en la codificación de los
diagnósticos para una buena facturación.

5. DESPUÉS DE LA AUTOEVALUACIÓN CUALITATIVA, REALICEN LA

AUTOEVALUACIÓN CUANTITATIVA DEL ESTÁNDAR, ASÍ:

Enfoque: Hace referencia a las directrices, métodos y procesos que en forma sistémica y
metódica utiliza la institución para ejecutar y lograr el propósito solicitado en cada estándar y
la forma en que se evalúa y mejora.

ENFOQUE

El enfoque sistémico tiene buen grado de integración que

Enfoque responde a todos los propósitos del estándar en la mayoría
4
sistémico de los procesos relacionado con el direccionamiento
estratégico

Enfoque El enfoque es proactivo y preventivo en todos los

5
proactivo procesos, hay evidencia de la gestión del riesgo

Enfoque El proceso de mejoramiento está basado en hechos y datos 3

evaluado y (acciones específicas realizadas y registradas) sobre
mejorado procesos claves que abarcan la mayoría de los productos y
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servicios

Implementación: Hace referencia al despliegue y aplicación del enfoque, a su alcance y

extensión a los procesos de la entidad que aplique y a los clientes o usuarios internos o
externos.

IMPLEMENTACIÓN

Despliegue en la La implementación es más avanzada en servicios o

institución: procesos claves y no existen grandes brechas con el 2
respecto a otros servicios o procesos.

Apropiación Hay evidencias de apropiación en unos pocos clientes

por el cliente internos o externos, pero este no es consistente.
2
interno o
externo:

Comparación Se encuentra en etapa madura de comparación con las

mejores prácticas a nivel nacional de servicios o procesos 4
productos o factores claves solicitados en el estándar.

Resultados: Hace referencia a los logros y efectos alcanzados con la aplicación de los
enfoques.
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RESULTADO

Pertinencia La mayoría de los resultados referidos se relacionan con el

servicio o proceso, factores, productos y servicios,
4
solicitados en el estándar alcanzando los objetivos y metas
propuestas

Consistencia Existen evidencias que algunos logros son causados por el

3
enfoque implementado y por las acciones de mejoramiento

Avances de la Existen procesos de medición sistemáticos para la mayoría

medición de los servicios o procesos y factores claves de éxito 4
solicitados en el estándar

Tendencia Se observan tendencias positivas y sostenidas de 5

mejoramiento de todos los datos a lo largo del tiempo

Comparación Se encuentra en etapa madura de comparación con las 4

mejores prácticas a nivel nacional de servicios o procesos
productos o factores claves solicitados en el estándar

ENFOQUE IMPLEMENTACION RESULTADO GENERAL

PROMEDI
O 4 5 3 2 2 4 4 3 4 5 4 3,64
MEDIANA 4 5 3 2 2 4 4 3 4 5 4 4
MODA 4 5 3 2 2 4 4 3 4 5 4 4

3. CONCLUSIONES
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1. Para la mejora continua de la calidad en las instituciones u organizaciones prestadoras
de servicios de salud, es indispensable utilizar esta herramienta de acreditación, ya
que les permitirá desarrollar procesos continuos y sistemáticos de autoevaluación
interna y evaluación externa, de manera que puedan identificar oportunidades de
mejora y consolidación de todas y cada una de sus fortalezas. la acreditación más allá
de una certificación es una herramienta que facilita a los procesos a desempeñarse
mejor en su labor diaria, a través de los ejes acreditación como lo son la seguridad del
paciente, humanización del servicio, calidad en la atención brindada a los pacientes
entre otros aspectos.
2. La calidad siempre está buscando mejorar y para ello, se implementan una serie de
herramientas que permiten mejorar la calidad, como ejemplo, clasificar los estándares
y poder evaluarlos de manera cuantitativa para enfocarlos como los espacios de
oportunidades de mejora evidenciando que todo proceso está sujeto a mejoras. Este
tipo de actividades de autoevaluación permite plantear en las organizaciones
estrategias de mejoramiento continuo y realizar este tipo de análisis nos permite
ampliar la capacidad analítica y poder realizar aportes importantes encaminados a la
mejora continua de los procesos en las instituciones.
3. Finalmente podemos concluir la acreditación institucional apunta sustancialmente a
valorar la capacidad de la institución para sostener en el mediano y largo plazo, su
proyecto institucional y educativo, su capacidad para enfrentar y dar respuesta
oportuna a los rápidos cambios que plantea el entorno, Por otra parte, permite
reconocer y diferenciar el carácter de las instituciones como un todo, así como valorar
el cumplimiento de su misión y su impacto social.
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4. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

CAPERA IPS. (2023). IMFORMACIÓN BASICA DE LA IPS. Obtenido de CAPERA IPS.

Fundacion Universitaria del Area Andina. (2024). Autoevaluación, mejoramiento y análisis
de estándares. https://areandina.instructure.com/courses/40178.

Ministerio de Salud y Proteccion Social. (2014). Resolucion 2082 de 2014. Bogota:

https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Resoluci%C3%B3n
%202082%20de%202014.PDF.

Ministerio de Salud y Proteccion Social. (s.f.). Manual de Acreditación en Salud

Ambulatorio y Hospitalario en Colombia. Bogota:
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PSA/manual-
acreditacion-salud-ambulatorio.pdf.