RESOLUCIÓN DE CASO CLÍNICO Método de Aproximación Orientado al Problema

CURSO: FARMACIA CLÍNICA CICLO: /X

TEMA: ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
FECHA: 10/04/2024
Grupo N° 6

✔ Resuelve casos clínicos identificando y evaluando los problemas relacionados

con el uso de los medicamentos, reales o potenciales, según la clasificación de
Minnesota: Indicación, Efectividad, Seguridad y Cumplimiento.
✔ Desarrolla un plan, establece metas terapéuticas y realiza seguimiento
farmacoterapéutico a los pacientes con diabetes mellitus.

MATERIALES Y EQUIPOS

✔ Formato resolución de casos clínicos.

PROCEDIMIENTO

✓ La resolución de casos clínicos se realiza con el Método de Aproximación Orientado al

Problema, que considera tres fases: Evaluación, Plan y Seguimiento
Farmacoterapéutico.

RESULTADOS

✓ Los estudiantes presentarán en clase los resultados de los problemas planteados por el
profesor.
 Un caso de diarrea por Clostridium difficile

RESUMEN:

Se trata de una mujer de 85 años, sin alergias conocidas, con antecedentes de artritis
reumatoide avanzada y osteoporosis. Intervenida de mastectomía. Al inicio del cuadro
estaba en tratamiento crónico con prednisona, 5mg diarios, ácido risendrónico semanal y
vitamina D+calcio diarios.

La paciente presentó infección respiratoria de vías bajas en enero de 2011, que precisó
ingreso hospitalario. Tras el alta hospitalaria, desarrolló un cuadro de diarrea crónica de 4-5
deposiciones diarias sin productos patológicos que persistió durante 4 a 5 meses. Durante
este tiempo precisó 2 ingresos por este proceso diarreico, uno en marzo por un cuadro más
leve y otro en junio de 2011 de mayor gravedad. Ambos en el servicio de medicina interna
de un hospital de segundo nivel.

En el último ingreso permaneció 23 días hospitalizada y en el momento de su admisión

presentaba signos de desnutrición e hipoproteinemia. Al alta del primer ingreso por infección
de vías respiratorias bajas presentaba coprocultivo negativo y diarrea persistente pese a
tratamiento de rehidratación oral, dieta astringente y loperamida cada 8h. El diagnóstico
etiológico se realizó en atención primaria, solicitando la toxina beta de Clostridium difficile en
heces, que fue positiva. El primer tratamiento tras la investigación de la presencia de toxina
en heces se prescribió en atención primaria y consistió en medidas de rehidratación oral
añadiendo metronidazol oral, 400mg/12h, durante un mes, dado que no mejoraba su cuadro
de forma estable. A pesar de este tratamiento, la paciente requirió ingreso hospitalario y
posteriormente se estudió en la consulta de digestivo. El especialista de digestivo
recomendó continuar el tratamiento con metronidazol y realizó una primera colonoscopia
que resultó sin alteraciones.

En un posterior episodio 2 meses después, la paciente requirió ingreso por aumento del
número de deposiciones hasta 5 diarias y afectación del estado general. Fue tratada con
ciprofloxacino. Además de esto, presentó leucocitosis de 25.000 × 109 en sangre y toxina
de C. difficile negativa en heces. En la ecografía se apreciaba la pared del intestino grueso
moderadamente engrosada y en la colonoscopia se informó de «cambios edematosos en la
mucosa intestinal desde ampolla rectal hasta sigma, algún afta milimétrica, y además desde
recto hasta ciego, lesiones nacaradas sobreelevadas que podían corresponder a
seudomembranas». La biopsia confirmó que se trataba de seudomembranas y no se
reconocieron hongos con PAS ni citomegalovirus con inmunohistoquímica.

Podemos interpretar este segundo episodio como un agravamiento tras la toma de

antibióticos para tratar la diarrea (ciprofloxacino), o bien puede ser debido a la falta de
efectividad del metronidazol frente al microorganismo. Al alta, la paciente fue tratada de
modo ambulatorio con vancomicina oral pautada por el especialista de digestivo, se
recomendaron medidas preventivas y experimentó mejoría clínica y curación del cuadro.
¿QUIÉN ES RESPONSABLE DEL PRM?
 1. MODELO PARA REALIZAR PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

DATOS ANTECEDENTES SIGNOS Y

EXÁMENES DE LABORATORIO
GENERALES MÓRBIDOS SÍNTOMAS
SEXO : MUJER ARTRITIS REUMATOIDE Coprocultivo
EDAD: 85 AÑOS AVANZADA OSTEOPOROSIS DIARREA Colonoscopia
INTERVENIDA DE MASTECTOMÍA PERSISTENTE

Anamnesis farmacológica

MEDICAMENTOS ANTES MEDICAMENTOS ACTUAL

PREDNISONA 5 MG METRONIDAZOL 400 MG

ACIDO RISENDRONICO CIPROFLOXACINO

VIT D + CALCIO VANCOMICINA 125 MG

 2. Clasificación de PRM según Minnesota

DOSIFICACIÓN
INDICACIÓN MEDICAMENTO RESULTADOS
Dosis Frec Via Dur
C/
ARTRITIS REUMATOIDE PREDNISONA 5 MG VO - EFECTIVO/NO SEGURO
24HRS
1/
OSTEOPOROSIS ACIDO RISENDRONICO - VO - EFECTIVO/SEGURO
SEMANA
C/24 VO -
OSTEOPOROSIS VIT D + CALCIO - EFECTIVO/SEGURO
HRS
INF. BACTERIANA 400 MG C/12 VO 1 MES NO EFECTIVO/NO
METRONIDAZOL
(DIARREA) HRS SEGURO

INF. BACTERIANA NO EFECTIVO/NO

CIPROFLOXACINO - - - - SEGURO
(DIARREA)
C/6 HRS VO 10
INF. BACTERIANA (DIARREA) VANCOMICINA 125 MG EFECTIVO/SEGURO
DIAS
 3. Desarrollo de un plan de seguimiento farmacoterapéutico

TIPO DE PRM DESCRIPCIÓN PRIORIDAD

SE TRATA DE UNA MUJER DE 85 AÑOS, SIN ALERGIAS
CONOCIDAS, CON ANTECEDENTES DE ARTRITIS
REUMATOIDE AVANZADA Y OSTEOPOROSIS.
PRM DE SEGURIDAD: INTERVENIDA DE MASTECTOMÍA. LA PACIENTE
PRESENTÓ INFECCIÓN RESPIRATORIA DE VÍAS BAJAS
ALTA
Reacción adversa al EN ENERO DE 2011, QUE PRECISÓ INGRESO
medicamento HOSPITALARIO. TRAS EL ALTA HOSPITALARIA,
DESARROLLÓ UN CUADRO DE DIARREA CRÓNICA DE
4-5 DEPOSICIONES DIARIAS SIN PRODUCTOS
PATOLÓGICOS QUE PERSISTIÓ DURANTE 4 A 5 MESES.
 4. LISTA DE PRM:

ANÁLISIS SOAP

S Paciente: mujer de 85 años

Motivo de consulta, en un lapso de 4-5 meses la paciente ingresa en

dos oportunidades al hospital por un cuadro de diarrea crónica sin
productos patológicos.

O - Se le diagnosticó toxina en las heces.

- Se abordó realizando una colonoscopía sin presentar
alteraciones y se trató con metronidazol 400mg/12h
- Posteriormente, tras un reingreso por aumento de deposiciones
fue tratada con ciprofloxacino.

A 1. Riesgo asociado al uso de Metronidazol

La diarrea persistente grave que se produce durante el

tratamiento o durante las semanas siguientes puede deberse a
la colitis pseudomembranosa (en la mayoría de los casos
causada por Clostridium difficile). Esta enfermedad intestinal,
precipitada por el tratamiento antibiótico, puede poner en riesgo
la vida y requiere un tratamiento inmediato adecuado.

Link: https://cima.aemps.es/cima/pdfs/en/ft/62223/FT_62223.pdf

2. Metronidazol en la prevención de diarrea asociada a antibióticos

e infección por Clostridium difficile en pacientes hospitalizados
de alto riesgo

El uso de metronidazol para prevención de diarrea asociada a

antibióticos no se relaciona con disminución en su aparición,
mientras que para infección por C. difficile podría resultar en una
alternativa efectiva en seleccionados pacientes de alto riesgo.
Se requieren a futuro nuevos estudios que involucren mayor
número de pacientes.

Link: https://www.elsevier.es/es-revista-gastroenterologia-
hepatologia-14-articulo-metronidazol-prevencion-diarrea-
asociada-antibioticos-S0210570518301043#:~:text=El%20uso
%20de%20metronidazol%20para,prospectivo%20dise
%C3%B1ado%20para%20este%20fin.

3. Diarrea asociada al uso de antibióticos

 Cuando los antibióticos alteran el equilibrio bacteriano en el
sistema digestivo, la bacteria C. difficile puede crecer
rápidamente sin control. La bacteria C. difficile genera toxinas
que atacan el revestimiento del intestino. Los antibióticos que se
relacionan más comúnmente con la infección por C. difficile son
la clindamicina, las fluoroquinolonas como el ciprofloxacino.

Link:
https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/antibiotic-
associated-diarrhea/symptoms-causes/syc-20352231

4. Las reacciones adversas al fármaco notificadas con mayor

frecuencia son náuseas y diarrea.
Link:
https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/62300/
FichaTecnica_62300.html

Mecanismo de acción: Como agente antibacteriano

perteneciente al grupo de las fluoroquinolonas, la acción
bactericida de ciprofloxacino se debe a la inhibición tanto de la
topoisomerasa de tipo II (ADN-girasa) como de la topoisomerasa
de tipo IV, necesarias para la replicación, la transcripción, la
reparación y la recombinación del ADN bacteriano.

Los antibióticos pueden dar lugar a una diarrea por dos

mecanismos: el primero es su propio efecto tóxico directo en el
intestino, y el segundo, una alteración de la flora intestinal,
reduciéndose ciertas poblaciones de bacterias intestinales con
funciones particulares sobre el metabolismo de los azúcares o
permitiendo que puedan multiplicarse bacterias resistentes que
producen la diarrea (como el Clostridium difficile)

P Plan farmacológico: cambio de antibiótico, reemplazar por Vancomicina

antibiótico que pertenece al grupo de los "glucopéptidos" y funciona
eliminando ciertas bacterias que causan infecciones.

Plan no farmacológico: dieta saludable baja en fibra, hidratación

constante durante el día (electrolitos).
 5. OBJETIVOS Y ACCIONES:

DESCRIPCIÓN DE PRIORIDAD OBJETIVOS ACCIONES PROPUESTAS

PRM TERAPÉUTICOS
PACIENTE MUJER DE 85 ALTA LLEVAR UN RETIRAR EL CIPROFLOXACINO
AÑOS DE EDAD, SIN TRATAMIENTO CON LLEVAR UN TRATAMIENTO
ALERGIAS CONOCIDAS, REHIDRATACIÓN ORAL FARMACOTERAPÉUTICO CON LA
CON ANTECEDENTES DE LLEVAR UNA DIETA VANCOMICINA
ARTRITIS REUMATOIDE ASTRINGENTE
AVANZADA Y EDUCAR AL PACIENTE
OSTEOPOROSIS. ACERCA DEL
INTERVENIDA DE TRATAMIENTO
MASTECTOMÍA. AL INICIO
DEL CUADRO ESTABA EN
TRATAMIENTO CRÓNICO
CON PREDNISONA, 5 MG
DIARIOS, ÁCIDO
RISENDRÓNICO SEMANAL
Y VITAMINA D + CALCIO
DIARIOS.

OBJETIVOS ACCIONES PROPUESTAS RESULTADOS REVISIÓN DEL

TERAPÉUTICOS PLAN
LLEVAR UN TRATAMIENTO RETIRAR EL CIPROFLOXACINO
CON REHIDRATACIÓN LLEVAR UN TRATAMIENTO
ORAL FARMACOTERAPÉUTICO CON LA (LA RAM MEJORA) (PRM RESUELTO)
LLEVAR UNA DIETA VANCOMICINA
ASTRINGENTE
EDUCAR AL PACIENTE
ACERCA DEL
TRATAMIENTO
 6. PRM: SEGURIDAD _ Reacción Adversa al Medicamento

A.- Criterio de Evaluación Descripción del caso clínico Número Puntaje

Compatible
Se menciona que hubo un agravamiento tras la toma de
a) Secuencia temporal antibióticos (ciprofloxacino) para tratar la diarrea. 1 +2
La reducción de las bacterias beneficiosas crea un entorno
favorable para que bacterias resistentes, como Clostridium
difficile, se multipliquen.
RAM BIEN CONOCIDA
b) Conocimiento previo Las reacciones adversas al fármaco notificadas con mayor 1 +2
frecuencia son náuseas y diarrea.
LA RAM MEJORA
c) Efecto de retiro 1 +2
se retira el ciprofloxacino
NO HAY REEXPOSICIÓN O INFORMACIÓN
d) Efecto de reexposición 3 0
INSUFICIENTE

e) Causas alternativas HAY INFORMACIÓN SUFICIENTE PARA DESCARTAR 4 +1

UNA EXPLICACIÓN ALTERNATIVA

SI HAY FACTORES CONTRIBUYENTES

f) Factores contribuyentes 1 +1
Edad: 85 años y diarreas frecuentes

g) Exploraciones SI HAY EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

1 +1
complementarias La biopsia confirmó la presencia de seudomembranas.

Puntaje total DEFINIDA 9

1. ATC GRUPO 2 .OMS ÓRGANOS Y 3.RAM 4.CAUS 5.GRAVEDAD 6.TIPO

FARMACOLÓ SISTEMAS ALIDAD
GICO

J01MA02 Fluoroquinolo Antibacterianos Sistema Diarrea DEFINID GRAVE B

nas para uso digestivo severa A
sistémico
CONCLUSIÓN

En conclusión, se ha detectado que la paciente desarrolló un cuadro diarreico debido a la

sobreexposición al antibiótico ciprofloxacino, administrado durante su estancia hospitalaria.
Además, es posible que esta situación se haya visto agravada por un tratamiento previo con
antibióticos debido a una infección en las vías respiratorias bajas.