Ictericia Neonatal

La ictericia afecta a más del 60% de los niños durante la primera semana de vida, por lo que se trata de uno
de los hallazgos más frecuentes en la exploración del recién nacido (RN). Esta pigmentación amarillenta de la
piel es expresión clínica de la elevación de la bilirrubina en sangre, que en la mayoría de los niños es un
fenómeno fisiológico. Sin embargo, la bilirrubina es potencialmente tóxica para el sistema nervioso central, por
lo que es esencial una adecuada evaluación de todos los neonatos ictéricos. La ictericia aparece cuando la
bilirrubina total alcanza, aproximadamente, 5 mg/dL.

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

En el ciclo del metabolismo de la Bb juega un papel importante el grupo hemo procedente de la degradación
de los glóbulos rojos y el papel hepático en la conjugación y excreción de la Bb. El porcentaje mayor de Bb
proviene de la degradación del grupo hemo (80%). La Bb circula en la sangre como fracción indirecta/no
conjugada (insoluble), libre o unida a albúmina hasta su llegada al hígado, donde sufre un proceso de
conjugación a Bb directa/ conjugada (soluble), siendo así captada por los lisosomas y el aparato de Golgi y
excretada al intestino delgado desde la vesícula biliar. Las bacterias intestinales juegan un importante papel
en la transformación a urobilinógeno y estercobilinógeno, modo en el cual se excreta en heces. Parte de la Bb
vuelve al hígado mediante recirculación enterohepática. En el período neonatal, existen características
específicas que alteran el normal metabolismo de la Bb. Existe: un mayor volumen de hematíes con menor
vida media; una menor concentración de albúmina con menor afinidad por la Bb; un menor nivel de enzimas
encargadas de la conjugación; y una ausencia de bacterias intestinales con menor conversión a urobilinoides.
Todo ello hace más difícil la excreción de Bb

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LAS HIPERBILIRRUBINEMIAS

La causa más frecuente de ictericia es la fisiológica; le siguen en orden de frecuencia las ictericias hemolíticas
por isoinmunización ABO o por déficit enzimático (glucosa-6-fosfato deshidrogenasa). El momento de
aparición de la ictericia puede ayudar a orientar el diagnóstico (Cuadro 2.20.2). Las ictericias hemolíticas
pueden estar presentes al nacer o tener un inicio precoz, mientras que la fisiológica suele aparecer del
segundo al cuarto día y las ictericias por hepatitis o atresia de vías biliares son más tardías y prolongadas.
Desde el punto de vista clínico resulta didáctico clasificar las hiperbilirrubinemias según el Cuadro 2.20.3.

Ictericia fisiológica

Ictericia fisiológica 1. Ictericia por leche materna

En la primera semana de vida, más del 60% de los RN aparentemente sanos presentarán cierto grado de
ictericia, denominada fisiológica o icterus simplex neonatorum. Esta ictericia refleja niveles de bilirrubina que
no precisan tratamiento: se encuentran por debajo del percentil 95 en los nomogramas poblacionales.

Clínica.

 Se aprecia generalmente a partir del segundo día, siendo más manifiesta en el 3º y 4º, para disminuir
rápidamente, de modo que en la inmensa mayoría de los casos no es perceptible al octavo día. En
algunas ocasiones se aprecia ya al final de las 24 horas. Por el contrario, en otras (un 5%
aproximadamente) es más prolongada, pero sólo excepcionalmente el icterus simplex llega a los 12
días.
 El tinte ictérico de piel y mucosas se considera mínimo o moderado.
 Además, la ictericia es “monosintomática”, lo cual significa que es el único síntoma o signo llamativo en
el neonato.
Laboratorio. La ictericia fisiológica se debe a hiperbilirrubinemia de franco predominio indirecto o no
conjugada. El aumento diario es inferior a 5 mg.

Patogenia. Niveles de bilirrubinemia mayores que en edades posteriores son apreciables en todos los RN
ya en la sangre del cordón umbilical (hasta 4 mg por 100) Aumentos discretos de bilirrubina no tienen
acción patógena y, como ya se ha indicado, tienen un efecto antioxidante protector. Varios factores están
implicados en la ictericia fisiológica: el neonato sufre una sobrecarga de bilirrubina relacionada con el
mayor volumen de los hematíes y con el acortamiento de su vida media (8-10 mg/kg al día; adulto: 3,8
mg/kg/día). Además, existe un déficit de captación por el polo proximal del hepatocito a cargo de la
ligandina. El principal factor que determina la ictericia del RN es el déficit fisiológico de la enzima
glucuroniltransferasa, que limita la capacidad del hígado para metabolizar la bilirrubina producida en los
primeros días, haciéndola apta para su eliminación renal. Por último, existe un aumento de la circulación
enteroplasmática. Cuando se produce la saturación de la capacidad de fijación de bilirrubina a la albúmina
(más baja en el RN, especialmente en el prematuro), difunde a través de la pared capilar al espacio
conjuntivo y, a través de éste, al intracelular, dando lugar, en definitiva, a la ictericia.

Ictericia y lactancia materna

Ictericia por leche materna. La asociación entre lactancia materna e ictericia prolongada es un fenómeno
bien conocido que afecta a dos tercios de los niños amamantados. Los RN con adecuada instauración de
la lactancia materna tienen niveles de bilirrubina semejantes a los niños alimentados con fórmula durante
los primeros 5 días de vida; posteriormente, la mayoría de los niños alimentados con lactancia materna
mantienen niveles estables o presentan un segundo aumento de bilirrubina que alcanza las cifras más
altas alrededor de los 10-15 días de vida, para descender progresivamente. Este fenómeno se ha atribuido
a gran variedad de mecanismos: inhibición de la glucuronil transferasa hepática mediante metabolitos
presentes en la leche materna, como el pregnandiol, o por ácidos grasos libres (producidos por la
actividad lipasa de la leche materna), efecto de la taurina en el metabolismo de los ácidos biliares o
aumento de la circulación entero-hepática de la bilirrubina por la actividad beta-glucuronidasa de la leche
materna. Aunque ninguno de estos mecanismos ha demostrado ser el responsable, el aumento de la
absorción de bilirrubina en el intestino de los niños amamantados sí parece estar implicado en el
fenómeno. Este proceso fisiológico recuerda que la bilirrubina tiene probablemente acciones favorables,
como su efecto antioxidante. La persistencia de ictericia después de los 3 meses o niveles por encima de
los 9 mg/dL sugieren otras etiologías y, en casos extremos, precisan interrumpir la lactancia materna
durante 1-2 días o realizar tratamiento con fototerapia.

Ictericia por “falta” de leche materna o hipogalactia.

La concentración de bilirrubina en niños alimentados correctamente con lactancia materna es semejante a

la de los niños alimentados con fórmula durante los primeros 5 días de vida; se trata de niños que inician
la alimentación al pecho en la primera hora de vida, realizan 10-12 tomas al día, no reciben agua ni otros
suplementos y tienen una adecuada posición que asegura la correcta transferencia de la leche, por lo que
la máxima pérdida de peso con respecto al nacimiento es del 8%. Aunque durante mucho tiempo se ha
considerado como un fenómeno fisiológico que muchos niños amamantados desarrollen niveles más
elevados de bilirrubina, actualmente numerosos datos señalan que se trata de un fenómeno patológico
debido, no a la lactancia materna (breastfeeding), sino al fracaso de instauración de la lactancia materna
(breast-nonfeeding jaundice). En estos casos se produce una situación de deprivación de alimento
(hipogalactia) que implica un significativo aumento de la circulación entero-hepática y puede llegar a poner
al RN en riesgo de desarrollar una encefalopatía por bilirrubina, especialmente en niños portadores de
polimorfismos genéticos que disminuyen la capacidad de conjugación de la bilirrubina.

Hiperbilirrubinemia no conjugada patológica

Hiperbilirrubinemia no conjugada patológica

1. Hemolítica

2. Por reabsorción de sangre

3. Por deglución de sangre

4. Por aumento de la circulación enterohepática de la bilirrubina

5. Endocrinológica (hipotiroidismo, hipopituitarismo)

6. Ictericia no hemolítica familiar tipos 1 y 2 y enfermedad de Gilbert

7. Síndrome de Driscoll-Lucey

8. Alteraciones mixtas en las que puede haber tanto bilirrubina no conjugada, como conjugada: galactosemia, tirosinosis, hipermetioninemia,
enfermedad fibroquística

Ictericia hemolítica.

Está presidida por la enfermedad hemolítica del RN, tanto por isoinmunización Rh, como ABO u otras
mucho menos frecuentes frente a otros antígenos eritrocitarios (véase cap. 2.21). Otras causas son la
esferocitosis hereditaria, eliptocitosis, picnocitosis, acantocitosis, hemoglobinopatías, anemias hemolíticas
enzimopénicas (déficit de G6PDH), carencia de vitamina E, hiperhidratación materna con hipoosmolaridad
en el RN y hemólisis (véase cap. 18.3).

Reabsorción de sangre.

La presencia de hematomas, cefalohematomas o cualquier sangrado interno puede condicionar un

aumento de la bilirrubina, que puede ser más tardío.

Absorción digestiva. Tanto la ingesta de sangre materna durante el parto o una hemorragia digestiva
pueden aumentar la bilirrubina no conjugada por mecanismo similar al anterior.

Aumento de la circulación enterohepática de la bilirrubina.

Cuando hay retardo en la eliminación de meconio, la bilirrubina que ha sido excretada es reabsorbida y
vuelve a la circulación. Existe particular riesgo en las oclusiones intestinales (atresia o estenosis intestinal,
enfermedad de Hirschsprung, íleo o tapón meconial), en el íleo paralítico por fármacos (hexametonio) y en
el ayuno prolongado. En esta última situación también se asocia disminución de la glucuronoconjugación
hepática por déficit de ingesta calórica. En la estenosis hipertrófica de píloro, aunque hayadéficit de
ingesta calórica, el mecanismo etiopatogénico por el que se produce la hiperbilirrubinemia no conjugada
no está bien establecido. Labrune, Odievre y otros han comprobado una deficiencia prolongada de la
enzima glucuroniltransferasa-difosfato (UDPG-T) después de la pilorotomía y sugieren que la
hiperbilirrubinemia de esta afección no es más que una manifestación precoz de la enfermedad de Gilbert.

Ictericia endocrinológica.

Puede existir ictericia en el periodo neonatal en: hipopituitarismo, diabetes insípida, insuficiencia
suprarrenal y, sobre todo, en el hipotiroidismo.

Hipotiroidismo congénito. Un 10% de los RN con hipotiroidismo congénito presentan ictericia

prolongada, que puede durar desde un mes hasta 8 meses. Por ello la persistencia de ictericia debe
considerarse como un posible signo precoz de insuficiencia tiroidea, especialmente si se trata de un RN de
peso elevado para su edad gestacional fruto de una gestación prolongada. Generalmente se inicia al
segundo o tercer día, y es tanto más precoz cuanto antes se manifiestan los signos de hipotiroidismo. Es
intensa, pero con tinte rojizo, presentando con frecuencia remisiones o atenuaciones transitorias antes de
desaparecer. El diagnóstico se basa en descartar otras ictericias patológicas del RN y en la búsqueda de
los signos precoces de hipotiroidismo, así como en la disminución de T4 y aumento de TSH.

Hipopituitarismo congénito. Estos niños pueden presentar un cuadro similar de ictericia prolongada, que
suele ir asociada a hipoglucemia y puede acompañarse ocasionalmente de micropene y fisura palatina.

Insuficiencia suprarrenal congénita.

HIPERBILIRRUBINEMIAS CONJUGADAS

Hiperbilirrubinemias conjugadas
A. Obstrucción del flujo biliar

1. Atresia de vías biliares extrahepáticas

2. Atresia de vías biliares intrahepáticas

3. Quiste de colédoco y estenosis del conducto biliar

4. Síndrome de bilis espesa (tapón biliar)

5. Enfermedad fibroquística

6. Litiasis de colédoco

7. Otras ictericias obstructivas: tumores, hemangioendotelioma hepático, linfadenopatías, bridas

B. Lesión de las células hepáticas

1. Hepatitis neonatal idiopática (hepatitis de células gigantes)

2. Infección bacteriana (sífilis, listerias, tuberculosis)

3. Infección vírica (rubéola, citomegalovirus, herpes, Coxsackie B, hepatitis B y C, VIH)

4. Infección parasitaria (toxoplasmosis)

5. Tóxica (sepsis bacteriana, nutrición parenteral, fármacos)

6. Errores congénitos del metabolismo: galactosemia, fructosemia, tirosinemia, déficit de alfa-1-antitripsina, enfermedad
fibroquística, enfermedad de Gaucher, glucogenosis tipo IV, enfermedad de Wolman, hemocromatosis neonatal idiopática,
enfermedad de Niemann-Pick, síndrome cerebro-hepatorenal de Zellweger, enfermedad de Byler, síndrome de Rotor, síndrome
de Dubin-Johnson

C. Sobrecarga crónica de bilirrubina

1. Eritroblastosis fetal complicada

2. Deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa y otras deficiencias enzimáticas de los eritrocitos

3. Esferocitosis, eliptocitosis y otras alteraciones de membrana

4. Porfiria eritropoyética congénita

Las hiperbilirrubinemias por obstrucción del flujo biliar y por alteraciones hepáticas se tratan en el capítulo
2.23

PREVENCIÓN DEL DAÑO CEREBRAL POR BILIRRUBINA

El cerebro es particularmente susceptible a la toxicidad por bilirrubina, que puede producir encefalopatías
aguda y crónica (véase cap. 2.22). El kernícterus, caracterizado por parálisis cerebral atetoide y/o sordera
neurosensorial, sigue siendo la patología más fácilmente prevenible entre las causas de daño cerebral en
la infancia. Es difícil definir un nivel de bilirrubina seguro para evitar la encefalopatía por bilirrubina. Las
guías clínicas basadas en la evidencia y en el consenso pretenden reducir la incidencia de daño cerebral,
a la vez que minimizar los daños colaterales no deseados, como preocupación familiar, disminución de la
lactancia materna o tratamiento excesivo a neonatos que no lo necesitan.

Diagnostico

ESTUDIO CLÍNICO DE LA ICTERICIA NEONATAL

La ictericia aparece cuando la producción de bilirrubina supera la excreción. Una alteración en cualquiera
de los procesos descritos, si no es compensado por otro, provocará un aumento de la bilirrubina en sangre
y tejidos. Así, la ictericia puede deberse a los siguientes mecanismos:

a) hemólisis,
b) déficit de transporte,

c) perturbación de la captación,

d) déficit de la glucuronoconjugación,

e) déficit de transporte intracelular y de excreción,

f) colestasis intrahepática,

g) colestasis mecánica,

h) reabsorción intestinal.

Algunos factores etiológicos tienen un mecanismo de acción doble; así algunas infecciones producen a la
vez hemólisis y hepatotoxicidad.

Diagnóstico sindrómico. Se establece fundamentalmente por el color amarillento de la piel. Hay que
comprobar que esta coloración se debe a un aumento de la bilirrubina y no a factores ambientales (luz
artificial) u otro proceso que también altere la coloración de la piel, como anemia o carotenodermia. La
ictericia afecta a las conjuntivas y la carotenodermia, no.

Tipo de ictericia. Se determinará si se trata de un fenómeno fisiológico o patológico. Este punto puede
ser resuelto por los datos clínicos recogidos en la anamnesis y en el examen clínico: intensidad, duración,
momento de aparición, tipo clínico (rubínica, flavínica, verdínica), signos asociados, etc. Cualquier grado
de ictericia es patológico en las primeras 24 horas de vida; posteriormente es necesario determinar los
niveles de bilirrubina: para cada edad de vida (en horas), la probabilidad de que los niveles de bilirrubina
lleguen a ser excesivamente elevados o ya lo sean en el momento de la determinación (ictericia patológica
o hiperbilirrubinemia) suele definirse en relación a nomogramas obtenidos por consenso de expertos
basados en los conocimientos actuales. Debe recordarse que es posible una cifra en los límites “normales”
en presencia de una excesiva producción cuando la depuración hepática es suficiente.

Anamnesis. Debe comprender los siguientes aspectos de forma detallada:

a) Factores familiares: raza, antecedentes de familiares afectos de enfermedades hemolíticas,

antecedentes de hermanos con ictericia, grupo sanguíneo, Rh y Coombs indirecto en la madre. Patologías
maternas, como diabetes o hipertensión arterial. Consumo de drogas o fármacos, o infecciones durante la
gestación.

b) Factores perinatales: peso y edad gestacional, distocia, asfixia perinatal.

c) Factores del RN: hematocrito de cordón, grupo sanguíneo, Rh, Coombs directo, pérdida de peso,
momento del inicio de la ictericia, velocidad del incremento de la bilirrubina, cefalohematoma, presencia de
síntomas acompañantes sugestivos de enfermedad de base (infección, metabolopatía, sangrado), como
vómitos, letargia, rechazo del alimento, hepatomegalia, esplenomegalia, inestabilidad térmica, taquipnea o
apnea. Presencia de síntomas que sugieran colestasis, como coloración verdínica o pardusca, coluria,
hipocolia o acolia.

Exploración física. La exploración puede detectar: pérdida de peso, características de la coloración de

piel y mucosas, estado de hidratación, lesiones cutáneas, colecciones hemáticas, hepatoesplenomegalia,
masas abdominales, sensorio y exploración neurológica, que pueden orientar en el diagnóstico y en las
pruebas complementarias a solicitar. La ictericia debe valorarse en una habitación bien iluminada (mejor
con luz natural diurna) presionando con los dedos la piel para valorar bien su color y el del tejido
subcutáneo. La ictericia se suele apreciar primero en la cara y luego progresa caudalmente hacia el tronco
y las extremidades. El examen clínico y la anamnesis son suficientes a veces para orientar un diagnóstico
(Cuadro 2.20.1). Sin embargo, el diagnóstico debe confirmarse con la medida de la bilirrubina cuando se
sospeche ictericia patológica.

Exámenes complementarios en el diagnóstico de la ictericia. Debido a que la estimación visual de la

bilirrubina puede conducir a errores, se recomienda un bajo umbral para realizar la determinación de los
niveles, especialmente en niños con pigmentación oscura de la piel. Actualmente es posible la
determinación de la bilirrubina transcutánea, una técnica no invasiva que utiliza un flash de luz blanca que
se refleja en la piel. En función del color de la piel, ciertas longitudes de onda quedan retenidas. La luz
reflejada es separada por un espejo dicroico que permite detectar qué cantidad de luz ha quedado
retenida por la bilirrubina. Este valor se expresa con un índice numérico que se corresponde con un valor
de bilirrubina total. Se suelen hacer cuatro lecturas, dos en la frente y dos en el esternón (progresión
céfalo-caudal). Estudios recientes con diferentes equipos de medición indican que en la mayoría de RN los
valores transcutáneos varían como máximo 2 o 3 mg (35-51 μmol/L) respecto de los valores séricos y que,
en cifras inferiores a 15 mg/dL (257 μmol/L), pueden sustituir la determinación en sangre, evitando la
punción y el análisis bioquímico. Hay que tener en cuenta que la fiabilidad de los equipos de bilirrubina
transcutánea disminuye cuando aumenta la pigmentación cutánea o cuando la piel se ha “blanqueado” por
fototerapia. En estas condiciones se debe hacer una determinación del valor sérico de bilirrubina. En el
laboratorio debe estudiarse la bilirrubina total obtenida mediante punción venosa o capilar. En el estudio
de la hiperbilirrubinemia patológica se determinará también la fracción directa (para un nivel de bilirrubina
total ≤ 5 mg/dL, es patológica una fracción directa > 1,0 mg/dL; para valores de bilirrubina total > 5 mg/dL,
se suele considerar patológico un valor > 20% de la bilirrubina total). La determinación de la albúmina y del
cociente bilirrubina/albúmina puede ayudar a la toma de decisiones terapéuticas; una cifra de albúmina
inferior a 3 g/dL es un factor de riesgo adicional especialmente si se valora la práctica de una
exanguinotransfusión. Las técnicas para determinar la bilirrubina libre no ligada a albúmina todavía no
tienen una utilidad práctica bien establecida: antes de que se puedan realizar estudios multicéntricos será
necesario mejorar los aparatos de medida, estandarizar la metodología, conocer de forma más precisa los
mecanismos químicos implicados, evaluar la posible interferencia de los fotoisómeros presentes en la
sangre y corregir la posible interferencia de la hemoglobina. El hemograma y la extensión de sangre
periférica permiten valorar la presencia de anemia, de características sépticas y la morfología de los
hematíes cuando se sospecha una determinada etiología (esferocitosis, eritroblastosis). La cifra de
reticulocitos y el número de hematíes (valor más fidedigno que el hematocrito) ayudan a evaluar la
presencia de hemólisis. El test de Coombs es útil ante una posible isoinmunización grupal o de Rh entre la
madre y el niño. La gasometría puede señalar la presencia de acidosis, que aumenta la permeabilidad de
la barrera hematoencefálica a la bilirrubina y el riesgo de daño neuronal. Los cultivos de sangre, orina y
líquido cefalorraquídeo están indicados cuando se sospecha que una infección es el origen de la
hiperbilirrubinemia. Cuando existan factores genéticos o raciales (raza negra o países mediterráneos) o
cuando se produzcan aumentos bruscos o intermitentes de la bilirrubina, deberá determinarse la actividad
de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PDH). Es importante tener en cuenta que las cifras de G6PDH
pueden estar elevadas cuando hay hemólisis, por lo que cifras normales de actividad en el periodo
neonatal no excluyen la enfermedad. Si se sospecha este diagnóstico la actividad enzimática debe volver
a determinarse hacia los tres meses de edad.

Potenciales evocados auditivos del tronco cerebral. El aumento excesivo de bilirrubina produce
alteraciones en los potenciales evocados auditivos y estas alteraciones son más acusadas cuantos
mayores son los valores de bilirrubina. La relación es mayor con los valores de bilirrubina libre. Estas
alteraciones pueden revertir con la práctica de una exanguinotransfusión.

Otros datos analíticos. En las hepatitis neonatales, las elevadas cifras iniciales de bilirrubina van
disminuyendo, aunque de un modo irregular y, al avanzar el proceso, se aprecia un predominio de la
reacción directa (bifásica). De las pruebas de función hepática, la actividad aminotransferásica en los RN
experimenta variaciones más amplias que en edades sucesivas, con estabilización entre el décimo día (a
término) y el vigésimo (prematuros). En la atresia de vías biliares se observan, inicialmente, valores
normales, pero más tarde se produce un aumento especialmente de la fracción pirúvica. En las hepatitis
neonatales se aprecia incremento notable con inversión en la relación de la fracción pirúvica, pero el
aumento no es tan intenso como en otras edades y por sí solo es incapaz de distinguir entre atresia de
vías biliares y hepatitis neonatal. El aumento de gamma-glutamiltranspeptidasa indica lesión hepática,
mientras la leucina-amino-peptidasa se incrementa más en la atresia de vías biliares. También indican
colestasis la aparición de la lipoproteína X y el aumento de 5’-nucleotidasa (colestasis extrahepática). Para
más datos.
 Tratamiento

Normalmente se establece en función del riesgo de toxicidad neurológica, según los niveles plasmáticos
de la bilirrubina total y de sus fracciones, aunque la bilirrubina total no es un parámetro suficientemente
preciso. Por ello el tratamiento se establece según los protocolos de cada servicio, que generalmente se
estructuran siguiendo las últimas recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría. A pesar de la
gran variedad etiológica, la terapéutica de las ictericias del RN ofrece una serie de medidas generales que
pretenden modificar la insuficiencia hepática posible, y evitar la evolución hacia cuadros graves, precoces
(encefalopatía bilirrubínica, síndrome de la bilis espesada) o tardíos (cirrosis). Entre ellas se encuentran:

Medidas higiénicas. El RN se mantendrá en un ambiente térmico adecuado, que permita vestirle con
poca ropa y someterlo a luz natural.

Dieta. La alimentación recomendada, con muy pocas excepciones, es la lactancia materna.

Fluidoterapia endovenosa. Sólo se emplea en los casos graves, para mantener al RN a dieta mientras
se evalúa la necesidad de realizar una exanguinotransfusión. Aunque se prefiere la rehidratación oral en
caso de deshidratación, puede ser necesario administrar líquidos e iones endovenosos en niños con
importante afectación del estado general. Una buena hidratación es importante tanto para el normal
funcionamiento del hepatocito como para conservar una adecuada permeabilidad biliar.

Fototerapia:

Indicación de fototerapia:

Isoinmunización ABO: según curvas de evolución de la bilirrubina (Fig. )sumando 2 puntos a la

bilirrubina total obtenida.

Isoinmunización Rh: fototerapia profiláctica al ingreso del RN en la Unidad Neonatal. Cuando se inicie
fototerapia terapéutica se indicará también fenobarbital IM o EV lento (5 mg/Kg/12 horas, durante 3 días).

Iniciar FT cuando los valores de bilirrubina se sitúen por encima de la línea correspondiente a la edad
gestacional y peso de nacimiento. Siempre prevalecerá la edad gestacional

Es el tratamiento inicial de la hiperbilirrubinemia. Su objetivo es disminuir la concentración de bilirrubina no

conjugada circulante mediante la modificación de su forma y estructura, que se convierte en moléculas
que pueden excretarse incluso cuando existen alteraciones en la conjugación. Las radiaciones lumínicas
producen diferentes reacciones fotoquímicas en la bilirrubina no conjugada subcutánea y de la dermis, que
contribuyen de forma variable a la eliminación de la bilirrubina:
1) fotooxidación, con formación de moléculas polares incoloras que se excretan por la orina;

2) isomerización configuracional, que transforma el isómero estable original de la bilirrubina (4 Z, 15 Z) en

isómeros menos tóxicos y solubles en agua (4 Z, 15 E; 4 E,15 Z y 4 E,15 E) que se eliminan por la bilis; se
trata de una reacción reversible, por lo que pueden volver a entrar en la circulación enterohepática;

3) isomerización estructural de la bilirrubina a lumirrubina, molécula estable, hidrosoluble, que se elimina

por la bilis y el riñón; posiblemente sea el mecanismo de acción más importante de la fototerapia.

La absorción de luz por la bilirrubina es máxima en la región azul del espectro (alrededor de 460 nm), una
región en la que la penetración de la luz en el tejido aumenta significativamente al aumentar la frecuencia
de onda. Por eso se consigue una eficacia máxima al utilizar luz con longitudes de onda entre 460-490
nm. La eficacia de la fototerapia también depende de la irradianción de la fuente de luz (la potencia de la
energía emitida), que se puede medir con un radiómetro o espectrorradiómetro en μW/cm2/nm. La
distancia entre la fuente de luz y el paciente, la superficie de piel expuesta, la etiología y gravedad de la
hiperbilirrubinemia, determinan también la respuesta al tratamiento.

No existe un sistema único estandarizado de fototerapia. Los sistemas utilizados habitualmente son de luz
blanca (luz natural) o tubos azules fluorescentes, que concentran toda la luz en el espectro azul-verde. La
Academia Americana de Pediatría recomienda actualmente el uso de lámparas fluorescentes azules o
diodos emisores de luz (LED, Light-Emitting Diode). Los sistemas de fibra óptica son útiles en combinación
con las lámparas halogenadas o las fluorescentes azules.

Indicaciones. El riesgo de encefalopatía por bilirrubina y, por consiguiente, la necesidad de tratamiento

con fototerapia dependen, no sólo de la cifra de bilirrubina total, sino de la edad gestacional del niño, su
edad en horas desde el nacimiento y la presencia o no de factores de riesgo, como enfermedad hemolítica
por isoinmunización, déficit de glucosa6-fosfato deshidrogenada, asfixia perinatal, letargia, inestabilidad
térmica, sepsis, acidosis o hipoalbuminemia menor de 3,0 g/dL. La decisión de iniciar el tratamiento suele
hacerse en relación a nomogramas obtenidos por consenso de expertos basados en los conocimientos
actuales (Fig. 2.20.5). El número de RN que será necesario tratar para prevenir que en un niño los niveles
de bilirrubina lleguen a 20 mg/dL (NNT) se encuentra en alrededor de 8-9.

Efectos secundarios. La fototerapia se ha utilizado en millones de niños durante más de 30 años y los
casos de toxicidad significativa comunicados son muy pocos. En presencia de colestasis puede producir el
síndrome del niño bronceado, en el que la piel, el suero y la orina adquieren una tonalidad marrón-
grisácea por un mecanismo no totalmente conocido; la clínica desaparece tras la retirada del tratamiento.
El síndrome generalmente tiene pocas consecuencias relevantes por lo que, si está indicado realizar
tratamiento con fototerapia, la presencia de hiperbilirrubinemia directa no debe considerarse una
contraindicación. De forma excepcional pueden aparecer lesiones cutáneas purpúricas y bullosas en niños
con ictericia colestásica grave, por sensibilización a las porfirinas circulantes. Los antecedentes familiares
de porfiria o el diagnóstico de porfiria congénita son contraindicación absoluta al uso de fototerapia debido
al riesgo de lesiones cutáneas graves. Un estudio ha señalado el riesgo de incrementar el número de
nevus melanocíticos atípicos en la edad escolar, lo que no ha sido confirmado por otros investigadores. El
riesgo teórico más grave podría relacionarse con un posible aumento del estrés oxidativo y la formación de
radicales libres. Son frecuentes otros efectos secundarios de poca gravedad. Hay un aumento de pérdidas
insensibles a través de la piel y de las heces, requiere separar a la madre del niño si no se dispone de
lámparas en la sala de obstetricia, dificulta la lactancia materna y la oclusión ocular resulta molesta para el
niño y sus familiares. Una diarrea acuosa, verdosa, aparece en el 10% de los casos, posiblemente por
acción local de un fotoproducto de la bilirrubina. También pueden aparecer exantemas cutáneos,
sobrecalentamiento o enfriamiento.

Técnica. Se coloca al RN desnudo, a excepción de la zona gonadal, y con los ojos vendados, teniendo
especial cuidado en cambiarlo de postura, controlar la temperatura, vigilar la presencia de una conjuntivitis
y no interpretar un blanqueamiento del niño como un descenso de bilirrubina. El foco de luz, cuanto más
cerca esté de la piel del niño, más efecto tendrá, pero se recomienda para cada equipo seguir las
indicaciones del fabricante. La fototerapia intensiva utiliza cifras de radiación en la banda de 430 a 490 nm
(usualmente, 30 μW/cm2/nm o mayor) y aplicada a la máxima superficie corporal posible. El tratamiento se
suspende cuando los niveles de bilirrubina han descendido hasta cifras consideradas normales, en función
de la edad, según el estado neonatal; es posible un fenómeno de rebote durante las primeras 24 horas.
Actualmente se prefiere la fototerapia continua. Si bien cuando los valores de bilirrubina no son extremos,
puede apagarse a ratos para tomar al niño en brazos o para alimentarlo.

Gammaglobulina intravenosa. Está indicada para reducir la necesidad de exanguinotransfusión en

isoinmunización Rh y ABO. Aunque los datos son limitados, es razonable asumir que podría ser también
útil en otros tipos de enfermedad hemolítica isoinmune, como anti-C y antiE. Se recomienda administrar
0,5 g/kg en 4 horas cuando el nivel de bilirrubina sérica total se sitúe a 2-3 mg/dL del nivel de
exanguinotransfusión. Si fuera necesario, se puede repetir la dosis 12 horas después.

Inhibición de la síntesis de bilirrubina. En la degradación del grupo HEM intervienen dos reacciones
enzimáticas que requieren la presencia de oxígeno y NADPH. La hemooxigenasa (HO) cataliza la primera
de estas reacciones formando biliverdina IX alfa. Si se inhibe esta reacción mediante competición con
análogos del HEM o inhibidores de la actividad de la HO se disminuirá la producción de bilirrubina. De
todas las sustancias ensayadas para disminuir esta reacción, la más efectiva ha sido la estaño-
mesoporfirina (SnMP). La SnMP actúa como inhibidor competitivo y se excreta, sin metabolizar, por la
bilis. Dado su mecanismo de acción, su uso es sobre todo profiláctico, normalmente en las primeras horas
de vida y siempre antes de que la bilirrubina haya alcanzado niveles altos. Se ha demostrado
especialmente útil en pacientes con riesgo de hiperbilirrubinemia por hemólisis y en el síndrome de
Crigler-Najjar tipo I. En este último se han empleado dosis repetidas durante largos periodos de tiempo sin
que se hayan descrito efectos colaterales. Habitualmente se administra una dosis de 4,5 mg/kg (6 μmol).
Varios ensayos clínicos han mostrado su eficacia para reducir la necesidad de fototerapia en RN a los que
se les administró una dosis única intramuscular de 6 μmol por kg de SnMP. En niños prematuros, el
tratamiento con SnMP redujo en 76% la necesidad de fototerapia; en niños con déficit de glucosa-6-
fosfato-deshidrogenasa ninguno de los tratados requirió fototerapia frente a más de 30% de los niños no
tratados; en niños a término con niveles de bilirrubina de 15 a 18 mg/dL ninguno de los niños tratados
precisó fototerapia frente a un cuarto de los niños control. Sin embargo, la preparación farmacéutica no
está disponible, y sólo es posible su uso hospitalario compasivo.

Activadores enzimáticos. El fenobarbital es un potente inductor enzimático a nivel del retículo

endoplásmico liso del hepatocito. Por vía oral su acción es lenta (3 días) y aumenta la actividad de la
glucuroniltransferasa en el hígado, la captación por aumento de ligandina y la excreción. Su administración
a gestantes con isoinmunización podría disminuir la necesidad de fototerapia o exanguinotransfusión en el
RN, aunque todavía no se dispone de datos concluyentes sobre ello. Otros activadores enzimáticos son el
clofibrato, que induce la glucuroniltransferasa y la síntesis de proteína Z transportadora, el dicofano, la
dietilnicotinamida, la niketamida y la uridindifosfoglucosa (UDPG). La heroína también tiene esta acción,
por lo que niños nacidos de madres drogadictas no suelen manifestar ictericia.

Quelantes. Para eliminar la bilirrubina indirecta se han utilizado resina de colestiramina, carbón activado,
penicilamina y agar-agar al 1%. Albúmina sérica humana. En los RN, especialmente en los prematuros, se
ha propuesto por algunos grupos la administración por vía venosa, lenta, de albúmina humana, en dosis
de 1 g/kg, para disminuir el efecto tóxico de la bilirrubina. Está contraindicada en las situaciones con
presión venosa central elevada, pues su principal efecto secundario es producir una hipervolemia.
También se contraindica en el síndrome de pérdida capilar, ya que puede favorecer la salida de líquido al
espacio intersticial y empeorar el cuadro clínico. En la actualidad sólo tendría indicación en los casos con
una franca hipoalbuminemia.

Exanguinotransfusión.

Isoinmunización ABO: según las curvas de evolución de la bilirrubina, sumando 2 puntos a la bilirrubina
total obtenida. Nunca pasar de 20 mg/dL de bilirrubina total real, no corregida.

Isoinmunización Rh: en cualquiera de las siguientes circunstancias:

a) Hidrops fetalis.

b) Bilirrubina de cordón, o inmediata al nacimiento, ≥ a 5 mg/dL y hemoglobina < 33%).

c) Aumento horario de bilirrubina ≥ 1 mg/dL/hora, a pesar de FT.

d) Aumento horario de bilirrubina ≥ 0,5 mg/dL/hora y hemoglobina entre 11- 13 g/dL (hematócrito entre 33
y 39%), a pesar de FT.

e) Bilirrubina ≥ 20 mg/dL o impresión de que alcanzará esa cifra con la velocidad que asciende.

f) Progresión rápida de la anemia (hemólisis muy activa) aunque la bilirrubina esté controlada con FT. La
necesidad de practicar varias ET vendrá determinada por las mismas indicaciones

Siempre que la bilirrubina sérica sobrepase los valores indicados, está indicado realizar una
exanguinotransfusión, que ocasionalmente será necesario repetir. La prevención sistemática de la
isoinmunización Rh en las gestantes y la accesibilidad del tratamiento con fototerapia han disminuido
notablemente la necesidad de este tratamiento. Casi siempre es posible un periodo de observación
durante el que se administra fototerapia intensiva y gamma-globulinas si se trata de enfermedad
hemolítica Rh o ABO. Sin embargo, se recomienda realizar una exanguinotransfusión inmediata cuando el
RN presente signos de encefalopatía aguda moderada o grave.