Acv Isquemico

ACV ISQUEMICO
Un accidente cerebrovascular (ACV) es un déficit neurológico súbito, casi siempre focal, causado
por alteraciones de la circulación sanguínea cerebral. El 80-85% es isquémico.
FACTORES DE RIESGO:
NO MODIFICABLES MODIFICABLES
Edad avanzada HTA Enfermedad vascular
Sexo Tabaquismo Hormonoterapia
Raza/etnia Diabetes Consumo de estimulantes
Herencia Dislipidemias Síndrome metabólico
Alcoholismo Síndrome de aneas obstructivas del sueño
Enfermedad cardiaca Otros factores
potencialmente emboligena
FISIOPATOLOGIA DEL ACV ISQUÉMICO

Se produce una trombosis vascular in situ (en el lugar o proviene de otro lado como el corazón)
que da por resultado la reducción de la luz del vaso y la limitación del flujo.
à se produce la reducción del flujo sanguíneo cerebral (FSC) à al alcanzar niveles críticos
provoca un infarto cerebral en el territorio afectado.
Penumbra isquémica à área cerebral amenazada co un flujo sanguíneo < del 50% del normal,
que rodea al área central del infarto donde el tejido cerebral ya ha sufrido la muerte.
La posibilidad de preservar esta zona de tejido viable que puede progresar a irreversible
constituye la esencia del tratamiento temprano de los ACV isquémicos agudos à “ventana
terapéutica”:
Ventana Terapéutica: Periodo comprendido entre el inicio de los síntomas neurológicos y el
tiempo máximo en que el tratamiento de repercusión puede ser realizado. El riesgo de reperfundir
al paciente después de la ventana terapéutica es el ACV hemorrágico.
Autorregulación cerebrovascular à mecanismo fisiológico que permite mantener constante el

FSC durante los cambios de la TA.
Rango aproximado de regulación normal: 50-150 mmHg de TAM
- Por debajo o por encima de estos rangos la autorregulación se pierde y el FSC acompaña a
los cambios de la TAM
- HTA crónica à asociado a la desviación hacia a la derecha de la curva
La autorregulación es deficiente inmediatamente después del ACV y el tejido cerebral isquémico
depende en forma directa del flujo colateral circulante.
CLASIFICACIÓN
- Atero-tromboembólico o de grandes vasos cerebrales
- Lacunares o de los pequeños vasos
- Cardioembólicos
- Otras etiologías
- Causas desconocidas.
CLINICA
Por evolución natural de los síntomas
- AIT
- Déficit neurológico isquémico reversible
- ACV en evolución
- ACV completo
- ICTUS o STROKE
- Ictus progresivo
- Sangrado post infarto
- Ictus maligno
Clínica según territorio vascular:
- ARTERIA CEREBRAL MEDIA: Sus oclusiones son embolias de origen cardíaco. La clínica
varía en función de si es oclusión total o de una de sus ramas y de si es del hemisferio
dominante o no.
Se presenta con hemiparesia faciobraquial y hemianopsia homónima contralateral
La clínica es contralateral de la parte motora. El habla varía según el hemisferio afectado,
derecho o izq.
- ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR: Observa debilidad y pérdida sensitiva principalmente

miembro inferior (por Irrigación de caras internas de los hemisferios).
Las lesiones frontales muestran reflejos de liberación (chupeteo palmomentoniano) y cambios
de comportamiento, mutismo y abulia.
Infarto bilateral (o malformaciones de una sola rama de arteria cerebral anterior) da mutismo
acinético que plantea diagnóstico diferencial de estado vegetativo. Clínica→ hemiparesia
crural contralateral y sin hemianopsia.
- TERRITORIO VERTEBROBASILAR O POSTERIOR: Hemianopsia contralateral con de visión

macular a veces da alexia acalculia
- SISTEMA VERTEBROBASILAR: síndromes alternos y signos de pares craneales

ipsilaterales. puede producir pérdida de conciencia brusca con o sin recuperación posterior.
- ARTERIA BASILAR: las placas de ateromas afectan el tercio proximal y las embolias en el
segmento distal. compromete estructuras del tronco cerebral, en especial la protuberancia,
dando deterioro del sensorio, síndrome cerebeloso, déficit motor y sensitivo y afectación de
pares craneales. se puede presentar con náuseas, vómitos, disartria, hipoestesia, anestesias
contralateral
- ARTERIA CARÓTIDA INTERNA: produce síntomas por embolismo debido a placas en ese
lugar pero su oclusión puede ser asintomática gracias al polígono de Willis. la clínica más
típica es la amaurosis fugaz por oclusión de la arteria oftálmica. síntomas hemisféricos o
también puede dar ACM
CONDUCTA PREHOSPITALARIA
- Evaluar ABC; el administrar oxígeno si fuese necesario
- Iniciar protocolo para ACV
- Realizar un examen físico
- Realizar una prueba prehospitalaria validada de ACV y la herramienta para medir la gravedad.
- Establecer la hora de inicio de los síntomas
- Seleccionar la derivación al centro de ACV más apropiado
- Verificar la glucosa y tratar al paciente si es necesario
- Proporcionar notificación prehospitalaria; al llegar trasladar a la sala de imágenes
- Cerebral
Regla de las 5C para detectar un ACV

- Cabeza: dolor de cabeza repentino y de máxima intensidad
- Cuerpo: disminución de la fuerza o de la sensibilidad
- Ceguera: perdida de la visión
- Confusión: dificultad para hablar o entender
- Caída: mareos o perdida del equilibrio
Recomendaciones
- Escalas para personal de salud que orientan a signos probables de ACV Cincinnati (CPSS) y
Los Angeles (LAPS)
- Evaluación inmediata, estabilizar al paciente, derivación inmediata y segura a centro primario
de atención de ACV
EN LA CONDUCTA PREHOSPITALARIA NO SE LA BAJA LA TA. PORQUE HAY UN ÁREA DE

PENUMBRA, SI BAJO LA TA VA A RECIBIR AÚN MENOS O2.
CONDUCTA HOSPITALARIA
- Interrogatorio dirigido: Interrogar sobre la hora de inicio de los síntomas, el uso de
medicamentos previos y antecedentes médicos y factores de riesgo
- ABCD
- Examen neurológico
- NIHSS
- Criterios de inclusión/ exclusión para rt-PA
ABCD
- Permeabilidad de la vía aérea, respiración-ventilación, circulación y déficit neurológico, en
virtud del orden de riesgo vital
AyB
- Colocar oxigeno suplementario si la saturación de O2 es <94%
- Evaluar requerimientos de intubación según score de coma Glasgow ≤ 8 puntos y colocación
de sonda nasogástrica
C à circulación
- Colocación de 2 vías periféricas de preferencia en región antero-cubital
- Control estricto de la FC y de la PA (limite 185/110 mmHg en los que van a ser sometidos a
trombólisis, mientras que se acepta limite 220/120 mmHg a los que no sean candidatos a
dicho tratamiento)
- Monitoreo continuo a ritmo cardiaco
- ECG, aunque no debe retrasar la neuroimagen
- Comenzar hidratación con soluciones osmóticas al 0,9% manteniendo la euvolemia. No se
recomienda la administración de soluciones glucosadas en los que no hipoglucémicos
- Glucemia por punción digital con corrección inmediata a la hipoglucemia (<60mg/dl) o de la

hiperglucemia, sugiriéndose atención en las primeras 24hs con objetivo entre 140-180 mg/dl)
- Laboratorio à plaquetas, glucemia, urea, creatinina, ionograma, coagulograma
- Control estricto de la temperatura
- “nada por boca”à inicialmente hasta la evaluación de la deglución por técnica validada
- El uso de catéteres uretrales permanentes debe ser evitado
- Posición semisentada o cabecera a 30º en pacientes con riesgo de broncoaspiración y
posición a 0º en aquellos sin hipoxemia ni riesgo de aspiración
Activar código de stroke si presenta foco neurológica con menos de 4 horas (ventana
convencional 3hs, ventana extendida para trombolíticos 4,5 hs)
ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS INMEDIATOS ANTE SOSPECHA DE ACV:

● Glucemia
● Saturación de oxígeno
● TC sin contraste
● RMN (protocolo stroke)
Que veo en la TC:

RMS (PROTOCOLO STROKE)
Dwi: + a los 30 min y FLAIR: 4-6hs (mismatch)
- Evidenciar lesiones pequeñas corticales y subcorticales
- Información precisa sobre el territorio vascular
- Estudio de vasos intracraneales sin contraste (TOF)
- Limitaciones: disponibilidad, costo, claustrofobia, marcapasos o implantes metálicos
- Evaluar estudio de vasos extracraneales por angioRMN
RMN no debe retrasar el uso de RTPA
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS INMEDIATOS ANTE SOSPECHA

- Tomografía de cerebro sin contraste o RM
- Glucemia primero esto
- Saturación de oxigeno
- Ionograma/creatinina plasmáticos
- Hemograma
- Tiempo de protrombina y KPTT
- Electrocardiograma y marcadores de isquemia cardiaca
DIAGNÓSTICO
Se realiza luego de análisis de factores de riesgo vasculares y episodios de ACV previos.
Después con examen físico y neurológico y neuroimagen
TRATAMIENTO
Tratamiento agudo está dirigido fundamentalmente a salvar la penumbra isquémica.
Trombolisis:
- Periodo ventana convencional 3 horas
- Periodo ventana extendida 3 a 4,5hs se hace con alteplasa: rt-pa
Criterios de inclusión Criterios de exclusión
1. Tiempo ventana hasta 4,5hs Absolutos:
2. Mayor a 18 años - NIHSS > 25
3. Consentimiento informado - Compromiso extenso del infarto con >1/3 del territorio de
4. TC o RMN encéfalo con la ACM
isquemia evidente que no Relativo:
supera 33% del territorio de - Edad >80 años
ACV - Uso de anticoagulantes orales independientemente del
RIN
ANTECEDENTES DE ACV PREVIOS Y DBT

Manejo de TA: La HTA moderada podría ser ventajosa al mejorar la perfusión cerebral del tejido
isquémico o perjudicial por exacerbar el edema y la transformación hemorrágica. La disminución
de la presión arterial por debajo de 140 mmHg se asocia a un peor pronóstico, el cual se
incrementa por cada descenso de 10 mmHg
Criterios para tratar la HTA
- Pacientes con tratamiento con rt-PA à no deben superar TAS >185, o TAD >110
- No candidatos a rt-PA à no deben superar TAS >220 o TAD >120
Monitoreo cardíaco: El IAM y las arritmias son complicaciones potenciales. monitoreo cardíaco
por lo menos las primeras 24 horas
Medidas generales:
- Precoz: promover el uso de miembro parético
- Asegurar buena deglución antes del inicio de la Alimentación oral
- No suplementos nutricionales
- Debe administrarse antibióticos y se sospecha neumonía o infección urinaria, no de manera
profiláctica
- Prevención de TVP, administración subcutánea de anticoagulantes
Recomendaciones del tratamiento:
1) Ventana < 4,5 hs se recomienda tto con rt-PA IV
2) Ventana < 4,5hs y OGVC se recomienda tto con rt-PA Iv seguido de TM en caso de no
obtener mejoría
3) Ventana entre 4,5 a 6 hs se recomienda TM
4) Ventana < 6hs, OGVC y contraindicación para tto con rt-PA se recomienda TM
Prevención secundaria del ACV:

Dejar de fumar, mejor los hábitos alimenticios, realizar ejercicio, controlar la TA Antiagregación o

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Autorregulación cerebrovascular à mecanismo fisiológico que permite mantener constante el

- ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR: Observa debilidad y pérdida sensitiva principalmente

- TERRITORIO VERTEBROBASILAR O POSTERIOR: Hemianopsia contralateral con de visión

- SISTEMA VERTEBROBASILAR: síndromes alternos y signos de pares craneales

Regla de las 5C para detectar un ACV

EN LA CONDUCTA PREHOSPITALARIA NO SE LA BAJA LA TA. PORQUE HAY UN ÁREA DE

- Glucemia por punción digital con corrección inmediata a la hipoglucemia (<60mg/dl) o de la

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS INMEDIATOS ANTE SOSPECHA DE ACV:

Que veo en la TC:

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS INMEDIATOS ANTE SOSPECHA

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