N° 5098-2023

MANIFIESTO DE MANEJO DE RESIDUOS SÓLIDOS PELIGROSOS

1.0 GENERADOR - Datos Generales

UNIDAD EJECUTORA 404 RED DE SALUD ACOBAMBA
Razón social y siglas:
PUESTO DE SALUD HUANCCALLACO
N° RUC: 20601083745 E-MAIL: Teléfono(s):
DIRECCION DE LA PLANTA (Fuente de Generación)
Av. [ ] Jr. [ ] Calle [ ] PLAZA PRINCIPAL DE HUANCCALLACO N° S/N
Urbanización: Distrito: CAJA ESPIRITU
Provincia: ACOBAMBA Departamento: HUANCAVELICA C. Postal:
Representante Legal: LUIS ALBERTO ESPLANA PAITAN D.N.I./L.E.: 41235851
Ingeniero responsable: EDWIN ANTONIO RODRIGUEZ CUETO C.I.P.: 130116
1.1 Datos del Residuo
1.1.1 NOMBRE DEL RESIDUO: RESIDUOS SOLIDOS HOSPITALARIOS - BIOCONTAMINADOS

1.1.2 CARACTERISTICAS
a) Estado del Residuo Sólido Semi-Sólido b) Cantidad: Ton.: M3:
c)Tipo de Envase
X
Recipiente PESO
Material N° de Recipientes
(Especifique la forma) (Kg)
BOLSAS ROJAS POLIETILENO
BOLSAS AMARILLAS POLIETILENO
CAJAS CARTÓN

1.1.3 PELIGROSIDAD (Marque con una “X” donde corresponda):

a) Auto combustibilidad b) Reactividad c) Patogenicidad d) Explosividad

e) Toxicidad f) Corrosividad g) Radiactividad h) Otros R/S Hospitalarios

Especifique

1.1.4 PLAN DE CONTINGENCIA

a) Indicar la acción a adoptar en caso de ocurrencia de algún evento no previsto:
Interrumpa el tráfico de vehículos y colocar salchichas absorbentes o arena de ser necesario se habilitaran
Derrame
diques que impidan que el derrame se expanda.
Colocar material absorbente que impida la infiltración a cursos de agua, de haberse producido un derrame con
Infiltración
infiltración se deberá realizar el recojo del material que pudiera haberse contaminado.
Incendio Trate de extinguir el fuego mediante agua o extinguidores de polvo químico sin exponer su integridad física.
Solicitara ayuda a los obreros, conductores, Supervisores de Seguridad o Supervisores Operativos a fin de
Explosión comenzar lo antes posible con el procedimiento que corresponda (aislamiento del área, auxilio del conductor,
etc.).
Accidente de Interrumpa el tráfico de vehículos, y de aviso a la comisaria mas cerca, paralelamente a la empresa EO-RS de
transito transporte.
Otros accidentes Todo el personal actuara de acuerdo con lo indicado en el plan de contingencia.
b) Directorio Telefónico de contacto de emergencia:
Teléfono
Empresa / dependencia de Salud Persona de contacto
(Indicar el código de la ciudad)
Ecogreen sur S.A.C. Oficina Administrativa Fredy Quispe Marquina 986228333
Ecogreen sur S.A.C. Oficina Administrativa Felipe Contreras Araujo 966803366
Ecogreen sur S.A.C. Planta Corina Vasquez Rodriguez 933431577
Ecogreen sur S.A.C Planta Ayacucho Felipe Contreras Araujo 966803366

Observaciones: El conductor de la EO-RS de transporte, en caso de emergencia se comunicara de inmediato con la empresa
consorcio ambiental ecogreen sur SAC (conctacto) a fin de tener conocimiento de lo sucedido
Consorcio Ambiental ECOGREEN SUR S. A. C. Asoc: LA FLORIDA Mz “D” Lt “12” CARMEN ALTO
HUAMANGA – AYACUCHO. Cel: 986228333- 966803366
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2.0 EO-RS TRANSPORTISTA

Razón social y siglas : CONSORCIO AMBIENTAL ECOGREEN SUR S.A.C. N° RUC: 20604022992
N° Registro Autoritativo N° Autorización Municipal N° Aprobación de Ruta (*)
EO-RS-0112-19-50104 C.COD.CIIU:D-3700-00 N° E-391410-2019
Dirección: Av. [ ] Jr. [ ] Calle [X ] LA FLORIDA MZ.N LT 12 N° S/N
Urbanización: LA FLORIDA Distrito: CARMEN ALTO Provincia: HUAMANGA
Departamento: AYACUCHO Teléfono(s) 066-634873 E-MAIL: ecogreensur@gmail.com
Representante Legal: FELPE CONTRERAS ARAUJO D.N.I./L.E 46496175
Ingeniero (a) Ambiental : SANDY SUSANA MAURICIO PEREZ C.I.P.: 219508

Observaciones:

Nombre del conductor del vehículo recolector Tipo de vehículo recolector Placa de rodaje Cantidad (TM)
Fredy Quispe Marquina Camion furgon AZI-946 4 TN
REFRENDOS
Generador – Responsable del Area Técnica del manejo de Residuos

Nombre Firma:
EO-RS Transporte – Responsable
Nombre SANDY SUSANA MAURICIO PEREZ Firma:
Lugar: PUESTO DE SALUD HUANCCALLACCO Fecha: Hora:

3.0 EO-RS DEL DESTINO FINAL

Marcar la opción que corresponda: Tratamiento Relleno de seguridad Exportación
Razón social y siglas: INNOVA AMBIENTAL S.A. x N° RUC:20302891452
N° Registro y Fecha de Vcto. R.D.N° Autorización Sanitaria N° Autorización Municipal Notificación al País Import.
EO-RS 00073 - 2020 Indeterminado DR 4661-2017-DCEA-DIGESA-SA RSG N°04/2019/MDCH -------------------
Dirección: Av. [ ] Jr. [ ] Calle [ ] Fundo Piedra Blancas, Sector Santa Rosa, Zona Quebrada (Km18 de La
N° S/N
Carretera San Domingo Olleros – Alt 62.5 Panamericana Sur).
Urbanización: ----------------- Distrito: Chilca Provincia: Cañete
Departamento: LIMA Teléfono(s) 206 - 0900 E-MAIL.Servicios@innova.Com.Pe
Representante Legal: Marcelo Socoowski Azevedo C.E: 005427570
Ingeniero Industrial : Fernando Vargas Olivera C.I.P.: 87851
Cantidad de residuos sólidos Peligrosos entregados y recepcionados – (TM):
Observaciones
:
REFRENDOS
EO-RS Transporte – Responsble
Nombre SANDY SUSANA MAURICIO PEREZ Firma:
EO-RS Tratamiento, Disposición Final o EC-RS de Exportacion o Aduana - responsables
Nombre Firma:
Lugar: Fecha: Hora:
REFRENDOS – Devolución del manifiesto al Generador
Generador – Responsable del Area Técnica del manejo de Residuos
Nombre Firma:
EO-RS Transporte – Responsable
Nombre SANDY SUSANA MAURICIO PEREZ Firma:
Lugar: Fecha: Hora:

Consorcio Ambiental ECOGREEN SUR S. A. C. Asoc: LA FLORIDA Mz “D” Lt “12” CARMEN ALTO
HUAMANGA – AYACUCHO. Cel: 986228333- 966803366
 N° 5098-2023

Consorcio Ambiental ECOGREEN SUR S. A. C. Asoc: LA FLORIDA Mz “D” Lt “12” CARMEN ALTO
HUAMANGA – AYACUCHO. Cel: 986228333- 966803366