Laboratorio 5. Pruebas de Coagulación en el Laboratorio Clínico.

Constitución de la Sangre
Agenda:

Sesión teórica de Laboratorio

Virtual, semana 3
Concepto de Hemostasia y
automa:zación en el laboratorio
de coagulación.
Etapa Preanalí:ca
Pruebas de coagulación de
Ru:na. TP, TTP, TT, T. Rep:lasa,
Dímero D, PDF, y cuan:ficación de
Fibrinógeno.
Dudas

Los Factores de la Coagulación

****Factor VIII sinte:zado

principalmente por células
endoteliales Sinusoidales y en
menor can:dad por CE de
pulmón, riñon, bazo cerebro.
 Hemostasia

Proceso fisiológico del organismo para mantener a fisiología de los

vasos sanguíneos y mantener la sangre líquida dentro de los
mismos.
Incluye interacciones entre endotelio vascular, plaquetas, y factores
de la coagulación, necesarios para formar y remover coágulos ante
daños al endotelio. Interacciones se encuentran reguladas por
sustancias procoagulantes y an:coagulantes.
La hemostasia se divide en 2:
Hemostasia primaria que incluye al sistema vascular y las plaquetas
Hemostasia Secundaria: Proteínas de la coagulación y al sistema
fibrinolí:co.

Hemostasia Primaria.
 Cascada de la Coagulación. Hemostasia Secundaria

. Automatización en el laboratorio de hematología

Etapa Pre-Analítica

– Pruebas de coagulación son de las mas delicadas y

susceptibles a errores pre-analíticos. Se debe garantizar
la correcta obtención, manipulación y conservación de la
misma.
– Aunque hoy en día los laboratorios poseen metodologías
automatizadas que ayudan en la exactitud y
reproducibilidad de las pruebas, los resultados no serán
fiables si no se tienen muestras tomadas adecuadamente
a pesar de tener materiales y equipos de alta gama.

Etapa Pre-Analítica. Aspectos

importantes
– Ayuno de 8 horas y descanso previo a la prueba, y en algunos casos solicitar no hacer ejercicios
intensos.
– Breve interrogación sobre el uso de anticoagulantes, antibióticos, aspirina, antiinflamatorios, etc.
Así también historial se sangrados, trombosis, hemorragias en la familia, hematomas, etc.
– Uso de tubos al vacío con Citrato de Sodio, llenado hasta la marca para garantizar proporción 1:9
(evitar resultados falsamente positivos) y tomado en el correcto orden.
– En el caso de catéteres o vías centrales de pacientes hospitalizados, se debe tener presente la
presencia de heparina en las mismas. (Heparina es un anticoagulante y puede extender
falsamente los tiempos de las pruebas)
 Etapa Pre-Analítica. Aspectos importantes
– Si se utilizan agujas pericraneales, es recomendado descartar
el primer tubo de muestra tomado para descartar el aire que
podría actuar como interferente.
– Muestras dactilares tienen alto riesgo de activar factores y
formar coágulos.
– Si la Mx es obtenida con jeringa, se debe tener el cuidado
pertinente de no verter muy rápido la sangre ya que puede
activar los factores de la coagulación, y si se hace muy lento, se
corre el riesgo de coagular la sangre.
– Agujas con calibre muy delgado, mayor a 25G pueden provocar
coágulo o activación de factores. Agujas de calibre muy bajo,
menores a 16G, pueden ocasionar hemólisis por turbulencia.
– Muestras NO APTAS para realizar pruebas de coagulación
– Mx no identificadas
– Muestras que se han derramado parte de su contenido
– Mx´s hemolizadas
– Mx´s con coágulo
– Mx´s que no guarden la proporción 1:9 (fuera de la marca)
– Mx´s muy Lipémicas o muy ictéricas.
– Almacenamiento de muestras
Pruebas de Coagulación de Rutina
– Pruebas para evaluación de los factores de la coagulación
– Tiempo de Tromboplastina Parcial
– Tiempo de Protrombina e INR
– Pruebas para Evaluar el estado fibrinolítico
– Dímero D
– Productos de degradación del Fibrinógeno.
– Cuantificación del Fibrinógeno.
Pruebas de Coagulación de Rutina.
Tiempo de Tromboplastina Parcial. (TTP)

– Tiempo de Tromboplastina Parcial (TTP)

– Evalúa la vía intrínseca de la cascada de la coagulación. Nos evalúa los factores: XII, XI, X, IX, VIII y
Calicreína y factores de la vía común.
– Utilizado para monitoreo de terapia con Heparina no fraccionada(tratamiento de eventos
trombóticos).
– Las pruebas actuales traen 2 reactivos: El primero es un reactivo que trae una ¨tromboplastina
parcial¨ que posee fosfolípidos y un activador de contacto. El otro reactivo es CaCl.
– Principio del TTP
– La prueba mide el tiempo en segundos que tarda el plasma del paciente al entrar en contacto con el
reactivo que en este caso es una tromboplastina parcial (No calcificada).
– La prueba se realiza a 37C en presencia de fosfolípidos y un activador de vía de contacto (sílica, vidrio o
caolín). Al comenzar la reacción, el activador (sílica o caolín) activa los factores calicreína, HMWK, XII y XI
en presencia de fosfolípidos; posteriormente al agregar calcio, el factor XI activa al factor IX y finalmente
se activa la vía común hasta la formación de fibrina.

Procedimiento del TTP

Interpretación del TTP

– Valores Normales: 20 a 40 segundos.
– Tiempos Extendidos:
– Ausencia o mutación de 1 o más factores de la coagulación involucrados en la vía
intrínseca. (Hemofilia, por ejemplo)
– Presencia de Heparina en el paciente
– Contaminación del tubo con heparina.
– Presencia de Inhibidores adquiridos como Anticoagulante Lúpico
– Tiempos disminuidos:
– CID
– Reacción de Fase aguda.
 Pruebas de Coagulación de Rutina. Tiempo de Protrombina e INR
– Tiempo de Protrombina (TP) e INR
– Evalúa la vía extrínseca de la cascada de la coagulación. Nos evalúa los factores: II, VII, X(Vitamina
K dependientes) y factor V.
– Utilizado para monitoreo de terapia con Warfarina (Antagonista de la Vitamina K)
– Las pruebas actuales consisten de 1 reactivo que posee una tromboplastina tisular (Factor III) en
conjunto con Calcio.
– Tiempo de Protrombina (TP) e INR
– La prueba mide la cantidad de segundos que tarda el plasma del paciente para formar el coágulo al
entrar en contacto con la tromboplastina tisular calcificada en exceso
– Esta prueba tiene 3 formas de reportarse. En segundos, En % de actividad(se debe realizar curva de
calibración con pool de plasmas normales) y con el INR o Índice de Normalización Internacional que
internacionalmente es lo que se utiliza para monitoreo terapéutico de pacientes anticoagulados.

¿Por qué el TP se expresa diferente?

– Internacionalmente se ha implementado el ¨valor Quick¨. Este valor consiste en el tiempo de protrombina medido
del paciente y se expresa en relación con el tiempo de coagulación de una persona Sana. (Esto es el % de actividad)
– Los valores Quick medidos con distintos tipos de reactivos de tromboplastinas no son comparables entre si ya que
la sensibilidad de los mismos hacia los factores de la coagulación cambia mucho. Entonces, la OMS en 1983 aprobó
una tromboplastina estándar de referencia a la cual todos los demás fabricantes deben calibrar su reactivo
producido a este estándar de la OMS. Ese valor de calibración de cada fabricante se conoce como Índice de
Sensibilidad Internacional (ISI). Estos valores permiten conocer las distintas sensibilidades de las tromboplastinas.
– Entonces debido a lo anterior, internacionalmente, la vigilancia terapéutica hacia pacientes anticoagulados se ha
estandarizado mediante el INR, que consiste en usar el Valor ISI, el TP del paciente y un TP normal precisamente
para reducir la variación entre laboratorios y aportar valores clínicamente útiles.
– INR sólo debe usarse para pacientes con tratamiento anticoagulante
– El TTP solo se expresa como segundos, no presenta el dilema anterior.

Procedimiento del TP
 Pruebas de Coagulación de Rutina. Tiempo de Protrombina e INR

– Tiempo de Protrombina (TP) e INR

1. Primero se debe realizar una curva de calibración con
pool de plasmas, realizar diluciones y hacer el TP de
cada dilución para graficar así.
2. Con la curva ya realizada, las muestras de pacientes
pueden extrapolarse para calcular su % de actividad.

Pruebas de Coagulación de Rutina. Tiempo de Protrombina e INR

– Tiempo de Protrombina (TP) e INR
1. Primero se debe realizar una curva de
calibración con pool de plasmas, realizar
diluciones y hacer el TP de cada dilución para
graficar así.
2. Con la curva ya realizada, las muestras de
pacientes pueden extrapolarse para calcular
su % de actividad.
3. Cálculo del INR. El ISI debe obtenerse del Inserto
del Kit de reactivo de a casa comercial, los ISI
varían de un lote a otro.

Interpretación del TP
– Valores Normales:
– TP: 10-14 segundos
– % de actividad: 80-100%
– INR(Anticoagulados): 2 a 3 es rango terapéutico ideal. Arriba de 3 se aumenta el riesgo
de sangrado.
– Valores Aumentados o alargados:
– Déficit de factores I, II, V, VII** y X, ya sea congénito de uno o varios, o presencia de
inhibidores de los mismos.
– Insuficiencia Hepática y déficit de Vitamina K
– Sobre terapia con anticoagulantes o automedicación.
– Valores Acortados o disminuidos:
– Sin ninguna relevancia clínica importante, sangre coagula más rápido de lo normal.
Suplementos de vitamina K**
 Pruebas de Coagulación de Rutina

Otras pruebas para evaluar factores de la coagulación

– Tiempo de Trombina: Mide el tiempo que tarda en aparecer el coágulo tras la adición de una
preparación diluida de trombina al plasma del paciente. Valora la vía común. Se encuentra
prolongado en Hipo, hiper y disfibrinogenemias y en muestras con heparina.
– Tiempo de Reptilasa: Permite descartar la presencia de inhibidores antitrombóticos (inhibidores
que impiden la coagulación). El procedimiento es semejante al TT, solo que se usa u veneno de
reptil que permite la formación de fibrina pero que no es afectado por la presencia de inhibidores.

Pruebas de Coagulación de Rutina.

Dímero D
– El Dímero D es un producto de degradación del fibrina y se produce siempre que hay coagulación intravascular.
Es altamente sensible para pacientes con Trombosis venosa Profunda.
– Para Diagnóstico de Hipercoagulabilidad, estados fisiológicos donde el cuerpo hace un consumo acelerado de
factores de coagulación y hay riesgo alto de desangrarse y formación de trombos.
– Las metodologías utilizadas son: Inmunoensayo tipo ELISA (cuantificable) o partículas látex (semi-cuantitativo)
– También existe el ensayo: Productos de degradación del fibrinógeno, que se encuentran elevados en
hiperfibrinólisis primaria como secundaria.
 Procedimiento Dímero D

Pruebas de Coagulación de Rutina.

Determinación del Fibrinógeno.
– Fundamento
– Es la proteína de coagulación de mayor concentración en el plasma. Sus valores normales oscilan entre
200 – 400 mg/dL.
– Los ensayos actuales, tienen reactivos que poseen trombina en exceso para convertir el fibrinógeno en
fibrina en plasma diluido. A concentraciones altas de trombina y bajas de fibrinógeno el nivel de la
reacción está en función de la concentración de fibrinógeno.
– La deficiencia de fibrinógeno produce diátesis hemorrágica, lo cual puede deberse a causas hereditarias
o adquiridas como CID. El Fibrinógeno puede aumentarse en estados agudos inflamatorios.