Infección Con Osteomielitis en Pie de Charcot Mayo 21

INFECCIÓN CON OSTEOMIELITIS EN PIE DE CHARCOT
Sirvent González, M; Riera Hernández, C; Pérez Andrés, R; Reynaga Sosa, E; Alonso Pedrol, N;
Viadé Julià, J.
Equipo multidisciplinar de Pie Diabético. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona
(Barcelona)
MOTIVO CONSULTA
Varón de 59 años procedente de otro hospital que consulta en nuestra Unidad de
pie Diabético por úlcera en pie izquierdo secundaria a neuroartropatía de Charcot.
Explica que hace 1 mes ingresó en urgencias de su centro de origen por fiebre
donde le efectuaron un drenaje y pautaron antibiótico que todavía está tomando
(Amoxicilina/ácido clavulánico 875/125 x 8 horas (Fig. 1).
Fig. 1
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
- Sin alergias medicamentosas conocidas
- Fumador activo hasta enero 2017
- Hipertensión arterial
- Dislipemia
- Obesidad
- Diabetes mellitus 2 diagnosticada en el 2017 con control metabólico
aceptable en seguimiento por médico de atención primaria y
endocrinólogo.
 Complicaciones:
 Retinopatía diabética no proliferativa (Último fondo de ojo
en octubre del 2019)
 Nefropatía diabética con cociente albúmina/creatinina
positivo y FG de 71
 Ictus en tratamiento con anticoagulantes orales.
 Cardiopatía isquémica con IAMSEST
 Neuroartropatía de Charcot del pie izquierdo diagnosticada
en nuestra Unidad hace un año. Entonces presentaba
deformidad a nivel del tarso, con movimientos articulares
controlados a nivel de Lisfranc y Chopart, y también durante
la flexión dorsal y plantar del pie. Fue diagnosticado de pie
de Charcot (Eichenholz II-III) con localización anatómica
Sanders II. En el estudio biomecánico en dinámica se observó
la elevación del talón izquierdo (Fig. 2), con apoyo en valgo
del medio pie y ligera cojera. Se indicó la confección de
soportes plantares para la contención del arco longitudinal
interno y alza posterior de 0,8 mm en el pie izquierdo para
corregir la asimetría y utilizar botines para una buena
adaptación del soporte plantar y sujeción del pie.
Fig. 2
EXPLORACIÓN FÍSICA
Consciente y orientado, con buen estado general. Frecuencia cardíaca de 66x’.
Temperatura axilar 35’1º. TA 122/68 mm/Hg. SAT O2 99.00 %. Peso 90 kg.
Extremidad inferior izquierda:
 Pulso pedio y tibial posterior palpables
 Sensibilidades (palestésica, barestésica y dolor) ausentes
 Úlcera plantar de 2 cm de diámetro a nivel de la articulación de la primera
cuña y del primer metatarsiano con trayecto hasta la cara dorsal y celulitis
del dorso del pie (Fig. 3). Dentro del trayecto se encontraron restos de
apósitos que hacía más de 3 semanas que ya no utilizaba. Test contacto
óseo positivo. Termometría cutánea +2º.
 Signos de desarticulación a nivel de la articulación de Lisfranc
Fig. 3
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
 Análisis de sangre: Hemoglobina 8.4 g/dL, Hematocrito 25.6 %, Leucocitos
9.80 x10^9/L, Plaquetas 554 x10^9/L, Tiempo de Protrombina 28 %,
Fibrinógeno 709 mg/dL, TTPA 48.6 seg, Creatinina 0.69 mg/dL, Proteína C
reactiva 91.10 mg/L.
 Radiografías (Figs.4, 5)
Fig. 4 Fig. 5
Fig.4. Radiografía dorsoplantar de ambos pies, de hace un año. Deformidad del

tarso izquierdo por neuroartropatía de Charcot, estadio evolutivo Eichenholz II-III y
localización Sanders II.
Fig. 5. Radiografía dorsoplantar del pie izquierdo. Osteolisis (destrucción del hueso
cortical y del patrón trabecular) del escafoides, cuneiforme medial, medio y lateral
y base del primer metatarsiano.
INTERVENCIÓN
Después de revertir la anticoagulación, se indica intervención urgente que se
efectúa mediante bloqueo poplíteo. Por medio de una incisión medial en la zona
del 1er metatarsiano, se extraen todos los fragmentos libres (cuneiforme medial,
medio y lateral escafoides y base primer metatarsiano) que son remitidos para
cultivo microbiológico. Se realiza una limpieza exhaustiva con agua oxigenada,
suero fisiológico y povidona yodada, dejando dos drenajes tipo penrose y
aproximándose los márgenes de la incisión quirúrgica (Figs. 6 y 7). Se inicia
tratamiento intravenoso con Piperacilina/Tazobactam. Se realizan radiografías de
control (Figs. 8-9).
Fig. 6 Fig. 7
Fig. 8 Fig. 9
Fig. 8 y 9. Radiografías simples posquirúrgicas dorsoplantar (Fig. 8) y oblicua interna
(Fig. 9) en las que se puede observar la resección de escafoides, cuneiformes y
mitad proximal del primer metatarsiano.
EVOLUCIÓN CLÍNICA
Análisis de sangre al siguiente día: leucocitos 8.300 (69,8%N, 21,1%L, 4,7%M,
3,6%E, 0,8%B), Hb 8,1g/dL, Htc 24,3%, 430.000 plaquetas, GOT 33 U/L, GPT 15 U/L,
Glu 71 mg/dL, Urea 25,6 mg/dL, Crea 0,67 mg/dL, Na 136,2 mmol/L, K 4 mmol/L,
PCR 63,3 mg/L, Col total 133 mg/dL, Quick 72 %, INR 1,27, Fibrinogeno 653 mg/dL,
TTPA 34,7 seg.
Al cabo de 48 horas el paciente se mantiene afebril sin precisar analgesia; La
herida quirúrgica presenta buen aspecto sin celulitis ni signos flogóticos. Se realiza
la primera cura, retirando los drenajes (Figs. 10-11). Realizamos vendaje de
contención y botina con yeso sintético (Plastic cast) (Fig.12) para mantener el pie
en una posición estable. No se permite el apoyo. Se reintroduce su terapia
anticoagulante oral habitual.
Fig. 10 Fig. 11
Fig. 12
Resultado del cultivo microbiológico: Enterobacter cloacae
Ampicilina R, Amoxicilina/ácido clavulánico R, Piperacilina/Tazobactam S,
Cefuroxima R, Cefotaxima I, Cefepima S, Meropenem S, Gentamicina S,
Ciprofloxacina S, Trimetroprim/Sulfametoxazole S.
Realizamos nueva cura a los 4 días tras la intervención, observando la buena
evolución de la herida (Figs. 13 y 14) y de la analítica sanguínea (PCR 24,5). Hacemos
una nueva botina de yeso sintético (Fig. 15) y el paciente recibe el alta con
ciprofloxacino 750 mg/12 horas hasta completar un total de 4 semanas.
Las curas domiciliarias se realizan mediante lavado con jabón, suero fisiológico
y povidona yodada cada 2-3 días por el equipo de atención primaria. El paciente
deberá llevar el Plastic cast las 24 horas y acudir a la UPD cada 8-10 días para
control.
Fig. 13 Fig. 14
Fig. 15
Al cabo de 24 días, el pie presenta buen aspecto (Fig. 16), no exuda y tiene un
grado de fijación aceptable. Retiramos los puntos e indicamos cambiar el Plastic
cast por una bota dinámica para comenzar a caminar siempre con ayuda de
bastones. Realizamos radiografías (Figs. 17 y 18).
Fig.16 Fig. 17 Fig. 18
Figura 17. Radiografía dorsoplantar en la que se observa una corticalización del

margen de resección proximal del primer metatarsiano, así como un
desplazamiento proximal del primer radio.
Figura 18. Radiografía lateral en carga en la que se evidencia un hundimiento del

tarso, inversión del arco plantar, que provoca que el cuboides sea el hueso en
posición más inferior.
A las 6 semanas de la intervención, el pie está estable y sin úlcera (Figs. 19-
21). Realizamos estudio biomecánico y con el medidor de cadera evaluamos
posibles asimetrías.
Recomendaciones:
Deberá seguir con venda de crepe y la bota dinámica unos 6 meses para
compactar al máximo la nueva configuración articular del pie. Posteriormente
valoraremos la posibilidad de realizar tenotomía parcial aquilea para reducir la
presión en el antepié y la confección de soportes plantares.
Fig. 19 Fig. 20 Fig. 21

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Fig.4. Radiografía dorsoplantar de ambos pies, de hace un año. Deformidad del

Fig.16 Fig. 17 Fig. 18

Figura 17. Radiografía dorsoplantar en la que se observa una corticalización del

Figura 18. Radiografía lateral en carga en la que se evidencia un hundimiento del

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