Opal Jones

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Sol SIB1UP

Biblioteca Int, Simpa Sobar

111110311
519411111
UNIVERSIDAD DE PANAMÁ

VICERRECTORÍA DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO

PROGRAMA DE MAESTRÍA EN CIENCIAS DE ENFERMERÍA CON


ESPECIALIZACIÓN EN NEFROLOGÍA

FACTORES ASOCIADOS A LA APARICIÓN DE INSUFICIENCIA


RENAL CRÓNICA EN PACIENTES SOMETIDOS A
HEMODIÁLISIS, COMPLEJO HOSPITALARIO
METROPOLITANO DR. ARNULFO ARIAS MADRID,
DICIEMBRE 2008 A MARZO 2009

OPAL JONES WILLIS

TESIS PRESENTADA COMO UNO DE LOS REQUISITOS PARA


OPTAR AL GRADO DE MAESTRÍA EN CIENCIAS DE
ENFERMERÍA CON ESPECIALIZACIÓN EN NEFROLOGÍA

PANAMÁ, REPÚBLICA DE PANAMÁ

2013
11

PÁGINA DE APROBACIÓN

Aprobado por:
Directora de Tesis: -19(.?/, Q(u - ¿UdÇ 71 1,1 it°
Nombre y Título

Miembro del Jurado: ZU/2i4Lb-


Nombre y Título

Miembro del Jurado: PS-0-~/3_ /2-¿--44---(1 gvtí Ahlerrar(uYóY9(a-1


Nombre y Título

Representante de Vicerrectoría
De Investigación y Postgrado:
,
tfL (i cf¿k

Coordinadora de Postgrado
y Maestría. Facultad de Enfermería: 0-olL,
t10-rie)

Fecha:
111

DEDICATORIA

Dedico este trabajo con mucho cariño a mi madre


Leonor ( q e.p d ) quien desde el cielo, vela por mí y
me da la fortaleza para seguir adelante

A mis hermanos, Migdalia y Oscar quienes


representan un gran apoyo y siempre tienen una voz
de aliento y estímulo para mí

A mi sobrino, Aramis Alberto, para quien deseo


que este logro sea un ejemplo digno de imitar

Con todo mi amor, a mi hija Opal Adriana,


quien a su corta edad representa para mí una
inspiración y para quien deseo
ser siempre un buen modelo
IV

AGRADECIMIENTO

Al finalizar este estudio, deseo expresar mi más


profundo agradecimiento a Dios Todopoderoso, por
permitirme escalar un peldaño más en mi vida
profesional

A todos mis profesores y profesoras por su asistencia y


orientación, en especial a la Magistra Argelia del Rosario
Paredes, por compartir conmigo sus conocimientos y
experiencias, a los pacientes que cooperaron en las
prácticas y recolección de datos durante mis estudios

Agradezco a mis amigas, Ruby Herenia Castillo y Elba


Itzel de lsaza, por no permitirme desfallecer en los
momentos en que me faltaron las fuerzas para continuar

Y deseo agradecer de manera muy especial a mis


asesores y amigos Amelia de De la Cruz, Anselmo Mc
Donald, Mitzi Cubilla y César García sin cuyo apoyo y
asesoría no hubiera podido culminar este trabajo

La Autora
y

ÍNDICE GENERAL

PÁGINA DE APROBACIÓN
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
ÍNDICE GENERAL y
ÍNDICE DE CUADROS VIII

ÍNDICE DE FIGURAS XI

RESUMEN 1
SUMMARY 2

CAPÍTULO 1
1 Introducción 4
11 Descripción del Área Problemática 4
1.2 Planteamiento del Problema 5
1 3 Antecedentes del Problema . 6
1.4 Justificación del Estudio 7
1 5 Objetivos del Estudio 8
1 5 1 General 8
1 5 2 Específicos 8
1 6 Formulación de Hipótesis 9
1 7 Variables del Estudio 11
1 8 Definición de Términos 12

CAPÍTULO 2
2 Fundamentación Teórica 21
2 1 Marco Empírico 21
2 2 Teoría Seleccionada 27
2 2 1 Teoría de los Cuidados Transculturales de Madeleine
Leininger 28
VI

2 3 La Insuficiencia Renal Crónica 31


2.3 1. Concepto 31
2.3 2 Etapas de la Insuficiencia Renal Crónica 34
2.3 3 Fisiopatología de la Insuficiencia Renal Crónica 37
2 3 3 1 Factores Genéticos 52
2 3 4 Factores Asociados 53
2 341 Pobre control de la Diabetes 53
2 3 4 2 Parientes cercanos con nefropatía 54
2 3 4 3 Hipertensión Arterial 55
2 3 4 4 Hipercolesterolemia 55
2 3.4 5 Infecciones del Tracto Urinario 56
2346 Tabaquismo 56
2 3 4 7 Raza Negra 57
2 3 4 8 Obesidad 59
2 3 4.9 Años de padecer de diabetes 59
2 3 5 Tratamiento 60
2 35 1 Control Glicémico 60
2 35 2 Tratamiento Antihipertensivo 61
2 3 5.3 Restricción de Proteínas 64
2 35 4 Tratamientos Sustitutivos 66
2 3 5 4 1 Diálisis Pentoneal 67
2 3 5 4 2 Hemodiálisis 69
2 3.5 4 3 Trasplante Renal 71

CAPÍTULO 3
3 Aspectos Metodológicos 74
3 1 Diseño del Estudio 74
3 2 Población y muestra del Estudio 75
3 3 Técnica 76
3 4 Instrumento para la Recolección de Datos 78
VII

3 5. Procedimiento para la Recolección de Datos 79


3.6 Manejo y Tabulación de los Datos 80

CAPÍTULO 4
4 Resultados y Discusión 82
4 1 Análisis Descriptivo 82
4 2 Análisis Estadístico y Prueba de Hipótesis 125

CONCLUSIONES 133
RECOMENDACIONES 134
BIBLIOGRAFÍA 135
ANEXOS 145
ÍNDICE DE CUADROS

CUADRO I Distribución de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Según


Grupo Étnico, Complejo Hospitalario Metropolitano Dr Arnulfo Arias
Madrid, Marzo, 2009 .. 82

CUADRO II Distribución de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Según


Sexo, Complejo Hospitalario Metropolitano Dr Arnulfo Arias
Madrid, Marzo, 2009 85

CUADRO III Distribución de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Según


Edad, Complejo Hospitalario Metropolitano Dr Arnulfo Arias
Madrid, Marzo, 2009 87

CUADRO IV Distribución de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica


Según Diagnóstico de Diabetes Mellitus, Complejo Hospitalario
Metropolitano Dr Arnulfo Arias Madrid, Marzo, 2009 90

CUADRO V Distribución de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica


Según Tratamiento de la Diabetes Mellitus, Complejo
Hospitalario Metropolitano Dr Arnulfo Arias Madrid, Marzo,
2009 93

CUADRO VI Distribución de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica


Según, Control Glicémico, Complejo Hospitalario Metropolitano
Dr Arnulfo Arias Madrid, Marzo, 2009 95

CUADRO VII Distribución de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica


Según Diagnóstico de Hipertensión Arterial, Complejo
Hospitalario Metropolitano Dr Arnulfo Arias Madrid, Marzo,
2009 97
IX

CUADRO VIII Distribución de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica


Según Tipo de Hipertensión Arterial, Complejo Hospitalario
Metropolitano Dr Arnulfo Arias Madrid, Marzo, 2009 99

CUADRO IX Distribución de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica


Según Tratamiento de la Hipertensión Arterial, Complejo
Hospitalario Metropolitano Dr Arnulfo Arias Madrid, Marzo,
2009 102

CUADRO X Distribución de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Según


Antecedentes de Trastornos Renales, Complejo Hospitalario
Metropolitano Dr Arnulfo Arias Madrid, Marzo, 2009 106

CUADRO XI Distribución de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica


Según Tipo de Trastornos Renal, Complejo Hospitalario
Metropolitano Dr Arnulfo Arias Madrid, Marzo, 2009 108

CUADRO XII Distribución de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica


Según Tipo de Tratamiento Recibido por Enfermedades
Renales Previas, Complejo Hospitalario Metropolitano Dr
Arnulfo Arias Madrid, Marzo, 2009 112

CUADRO XIII Distribución de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Según


Antecedentes de Tabaquismo, Complejo Hospitalario
Metropolitano Dr Arnulfo Arias Madrid, Marzo, 2009 114

CUADRO XIV Distribución de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Según


Antecedentes Heredo-Familiares de Trastorno Renal, Complejo
Hospitalario Metropolitano Dr Arnulfo Arias Madrid, Marzo,
2009 116
x

CUADRO XV Distribución de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Según


Nivel de Triglicéridos, Complejo Hospitalario Metropolitano Dr
Arnulfo Arias Madrid, Marzo, 2009 119

CUADRO XVI Distribución de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Según


Nivel de Colesterol, Complejo Hospitalario Metropolitano Dr
Arnulfo Arias Madrid, Marzo, 2009 121

CUADRO XVII Distribución de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Según


Nivel de Lipoproteínas de Alta Densidad (HDL), Complejo
Hospitalario Metropolitano Dr Arnulfo Arias Madrid, Marzo,
2009 123
X1

ÍNDICE DE FIGURAS

FIGURA N°1 Distribución de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Según


Grupo Étnico, Complejo Hospitalario Metropolitano Dr Arnulfo
Arias Madrid, Marzo, 2009 84

FIGURA N° 2 Distribución de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Según


Sexo, Complejo Hospitalario Metropolitano Dr Arnulfo Arias
Madrid, Marzo, 2009 86

FIGURA N° 3 Distribución de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Según


Edad, Complejo Hospitalario Metropolitano Dr Arnulfo Arias
Madrid, Marzo, 2009 89

FIGURA N° 4 Distribución de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Según


Diagnóstico de Diabetes Mellitus, Complejo Hospitalario
Metropolitano Dr Arnulfo Arias Madrid, Marzo, 2009 , 92

FIGURA N° 5 Distribución de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Según


Tratamiento de la Diabetes Mellitus, Complejo Hospitalario
Metropolitano Dr Arnulfo Arias Madrid, Marzo, 2009 94

FIGURA N°6 Distribución de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica


Según, Control Glicémico, Complejo Hospitalario Metropolitano
Dr Arnulfo Arias Madrid, Marzo, 2009 96
FIGURA N° 7 Distribución de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Según
Diagnóstico de Hipertensión Arterial, Complejo Hospitalario
Metropolitano Dr Arnulfo Arias Madrid, Marzo, 2009 98

FIGURA N° 8 Distribución de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Según


Tipo de Hipertensión Arterial, Complejo Hospitalario
Metropolitano Dr Arnulfo Arias Madrid, Marzo, 2009 101
X11

FIGURA N° 9 Distribución de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica


Según Tratamiento de la Hipertensión Arterial, Complejo
Hospitalario Metropolitano Dr Arnulfo‘ Arias Madrid, Marzo,
2009 105

FIGURA N° 10 Distribución de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica


Según Antecedentes de Trastornos Renales, Complejo
Hospitalario Metropolitano Dr Arnulfo Arias Madrid, Marzo,
2009 107

FIGURA N° 11 Distribución de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Según


Tipo de Trastornos Renal, Complejo Hospitalario Metropolitano
Dr Arnulfo Arias Madrid, Marzo, 2009 111

FIGURA N°12 Distribución de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Según


Tipo de Tratamiento Recibido por Enfermedades Renales
Previas, Complejo Hospitalario Metropolitano Dr Arnulfo Arias
Madrid, Marzo, 2009 113

FIGURA N°13 Distribución de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Según


Antecedentes de Tabaquismo, Complejo Hospitalario
Metropolitano Dr Arnulfo Arias Madrid, Marzo, 2009 115

FIGURA N°14 Distribución de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Según


Antecedentes Heredo-Familiares de Trastorno Renal, Complejo
Hospitalario Metropolitano Dr Arnulfo Arias Madrid, Marzo,
2009 118

FIGURA N°15 Distribución de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Según


Cifras de Triglicéridos, Complejo Hospitalario Metropolitano Dr
Arnulfo Arias Madrid, Marzo, 2009 120
FIGURA N°16 Distribución de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Según
Cifras de Colesterol, Complejo Hospitalario Metropolitano Dr
Arnulfo Arias Madrid, Marzo, 2009 122

FIGURA N°17 Distribución de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Según


Cifras de HDL, Complejo Hospitalario Metropolitano Dr Amulfo
Arias Madrid, Marzo, 2009 124
1

RESUMEN

El daño a las nefronas debido a diversos factores causa una


INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA En este estudio cuali-cuantitativo,
descriptivo, transversal, correlacional, se analizan los factores asociados a
la aparición de la insuficiencia renal crónica en pacientes sometidos a
hemodiálisis en el Complejo Hospitalario Metropolitano de la Caja de
Seguro Social, a fin de comprobar si la prevención, la detección temprana
y el tratamiento ayudan a evitar que la insuficiencia renal aparezca o
empeore Se utilizó la población de 202 pacientes, escogiendo a
personas que cumplían con el atributo de haber sido diagnosticadas con
insuficiencia renal crónica, sometidos a hemodiálisis Se realizaron
observaciones en la Sala de Hemodiálisis en los cuatro turnos, durante
dos días consecutivos, aplicando el instrumento validado de manera
individual a cada paciente, los expedientes clínicos fueron revisados con
el propósito de identificar los factores mencionados en el marco teórico
Los resultados muestran que factores como la hipertensión (64 4%) y el
grado de consanguinidad con el familiar que ha sufrido de los riñones
(16 8%) y si éste ha tenido problemas renales (23 3%), demostró una
correlación positiva y estadísticamente significativa Otros factores como
la diabetes mellitus (31 2%), las dislipidemias (29 2%), la etnia (15 8%), se
consideran como factores de progresión de la Insuficiencia renal crónica
en pacientes sometidos a hemodiálisis, no como factores de aparición de
la enfermedad Se recomienda divulgar los resultados y enfatizar en
campañas de promoción de estilos de vida saludable
2

SUMMARY

Damage to the nephrons due to vanous factors causes CHRONIC


KIDNEY FAILURE In this qualitative and quantitative, descriptive, cross-
sectional, correlational, study, we analyze the factors associated with the
onset of chronic renal failure patients undergoing hemodialysis at the
Metropolitan Hospital Complex of the Social Secunty Fund in order to
check whether prevention , early detection and treatment helps prevent the
onset or worsening of kidney failure We used the population of 202
patients, choosing people who met with the attnbute of being diagnosed
with chronic renal failure undergoing hemodialysis Observations were
made in the Ward of hemodialysis in four shifts, for two consecutive days,
using the validated instrument individually to each patient, medica' records
were reviewed with the airn of identifying the factors mentioned in the
theoretical framework The results show that factors such as hypertension
(64 4%) and the degree of consanguinity to the family who has suffered
from kidney (16 8%) and whether they has had kidney problems (23 3%)
showed a statistically significant positive correlation Other factors such as
diabetes mellitus (31 2%), dyslipidemia (29 2%), and ethnicity (15 8%) are
considered as factors in the progression of chronic renal failure patients
undergoing hemodialysis, not as factors of onset of disease It is
recommended to disseminate the results and emphasize promotion
campaigns of healthy lifestyles
3

CAPITULO 1
4

1. INTRODUCCIÓN

La enfermedad renal crónica es la pérdida permanente e irreversible de la


función renal que puede ser el resultado de daño físico y la presencia de alguna
enfermedad que afecte los riñones como la diabetes o la hipertensión arterial
Cuando los riñones se enferman no filtran los desechos o el exceso de agua de
la sangre Se le conoce como una enfermedad silenciosa porque no produce
muchos síntomas sino hasta que la enfermedad ha progresado El daño a las
nefronas causado por la glucosa no utilizada en la sangre causa una
insuficiencia renal crónica que se llama nefropatía diabética Al mantener
controlados los niveles de glucosa en la sangre, conocer y controlar los factores
de riesgo modificables, se puede retrasar o prevenir la nefropatía diabética

Factores de riesgo como el tabaquismo, las alteraciones de la glucosa, de los


lípidos y la obesidad, han sido considerados, tradicionalmente, responsables de
las enfermedades vasculares y cardiacas, pero hay que destacar que también
participan en la enfermedad renal La prevalencia de diabetes aumenta de forma
paralela con la de la obesidad y éstos son factores determinantes que
predisponen a la aparición de la nefropatía diabética

En este estudio, se analizaron los factores asociados a la aparición de la


Insuficiencia Renal Crónica, en pacientes sometidos a hemodiálisis

1.1. DESCRIPCIÓN DEL ÁREA PROBLEMÁTICA:

Las poblaciones humanas no son homogéneas en términos de


riesgos de enfermedades De hecho, probablemente el caso es que cada
ser humano tiene un riesgo singularmente definido, basado en su
constitución heredada (genética) más las características no-genéticas o
5

medioambientales adquiridas durante la vida Una meta de la


investigación es caracterizar tales riesgos, tanto a nivel individual como
también a nivel poblacional, para una planificación efectiva de las
estrategias de prevención y tratamiento Esta perspectiva de la
enfermería nefrológica no sólo aplicaría para las enfermedades, sino a
la variación en los rasgos normales como son factores de riesgo de
enfermedades tales como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus así
como las respuestas al tratamiento, los efectos adversos de los agentes
farmacéuticos y las complicaciones como la insuficiencia renal crónica

La complicación renal que se presenta con frecuencia en el paciente


es la insuficiencia renal crónica la cual evolucionó lentamente a lo largo
del tiempo De hecho, según Jácome (2005), más de 20 millones de
estadounidenses — uno de cada nueve adultos — padecen de
insuficiencia renal crónica, y la mayoría de ellos ni siquiera lo saben
Tener riesgo elevado significa una probabilidad por encima del promedio
de desarrollar esta enfermedad

Debido a todo lo expresado surge el interés de estudiar los factores


de riesgo que llevan a esta condición, a fin de comprobar si la
prevención, la detección temprana y el tratamiento ayudan a evitar que la
insuficiencia renal aparezca o empeore en los pacientes sometidos a
hemodiálisis

1.2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:

Una vez analizado el hecho de que la insuficiencia renal crónica es un


problema de salud, y que la diabetes es una de las causas principales
de insuficiencia renal crónica, como nos dice Jorge Arteaga (1999),
inclusive, muchos expertos creen que es posible que estos grupos
6

tengan una tendencia genética para desarrollar estas enfermedades,


según la investigación realizada en el Hospital Mano Rivas de San
Pedro Sula en Honduras (1999) nos sentimos en condición de
plantearnos el siguiente problema.
¿Cuáles son los factores asociados a la aparición de la insuficiencia
renal crónica en pacientes sometidos a hemodiálisis en el Complejo
Hospitalario Metropolitano Dr Arnulfo Arias Madrid'?

1.3. ANTECEDENTES DEL ESTUDIO:

El deterioro que caracteriza la enfermedad renal tiene lugar en los


glomérulos y alrededor de los mismos Los glomérulos son las unidades
filtradoras de sangre de los riñones Al comienzo de la enfermedad, la
eficiencia de la filtración disminuye y se pierden proteínas importantes de
la sangre por la orina Los/ las profesionales médicos juzgan la
presencia y extensión de la enfermedad renal incipiente midiendo el
contenido de proteínas de la orina Más adelante, en el curso de la
enfermedad, los riñones pierden la capacidad de retirar de la sangre los
productos de desecho, como la creatinina y la urea Mediante la
determinación de estos productos en la sangre se sabe qué tanto ha
avanzado la enfermedad renal Los / las profesionales de enfermería
participamos de esa atención multidisciplinana que requieren estos
pacientes, pudiendo observar también cómo la incidencia es mayor en
determinado grupo de la población

Los síntomas relacionados con la insuficiencia renal por lo general


sólo ocurren en las últimas etapas de la enfermedad, cuando la función
renal ha disminuido a menos del 10 al 25 por ciento de la capacidad
normal Durante muchos años antes de que se llegue a ese punto, la
7

enfermedad renal en la diabetes es un proceso silencioso y que posee


vanos factores relacionados que requieren ser estudiados

1.4. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO:

La enfermedad renal en estadio terminal se ha venido incrementando


especialmente en los diabéticos tipo 2, y de aquellos que tienen
nefropatía diabética, una gran parte terminan siendo pacientes de
hemodiálisis Ocasionalmente la nefropatía diabética puede ser la forma
de presentación de la diabetes, como informan los doctores Benítez,
Gómez y Castañer del Instituto Superior de Medicina Militar "Dr Luis
Díaz Soto" en Bolivia (2004)

La importancia de este estudio sería el de descubrir si los factores


étnicos, ambientales, nutricionales o de otro tipo que se mencionan en la
literatura, predisponen a los pacientes sometidos a hemodiálisis a
padecer insuficiencia renal crónica, para así establecer programas
preventivos dirigidos a la comunidad en general o encaminar mejor el
tratamiento para evitar complicaciones mayores a aquellos que ya
padecen la enfermedad

Existe evidencia de que la hipertensión arterial es un factor de riesgo


importante asociado a la insuficiencia renal, pero el control de la presión
arterial retrasa la progresión de la misma, especialmente en aquéllos
pacientes que cursan con proteinuna A pesar de que el control de la
hipertensión arterial con cualquier antihipertensivo retrasa la insuficiencia
renal, los resultados muestran que los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina son más renoprotectores que otros

Los medicamentos antihipertensivos pueden retrasar en forma


significativa la evolución de la enfermedad renal Una clase de
8

medicamentos, los inhibidores de la enzima de conversión de la


angiotensina (IECA), han demostrado su eficacia para prevenir la
evolución a los estadios IV y V Los diuréticos, los betabloqueantes, los
moduladores del sistema nervioso adrenérgico y los bloqueantes de los
canales de calcio también pueden contribuir al control de la tensión
arterial en pacientes con diabetes mellitus En este sentido, este estudio
podrá aportar nuevos elementos para evitar o retardar la aparición de
insuficiencia renal crónica

La presente investigación resulta novedosa ya que a pesar de que se


encontró en la revisión bibliográfica una serie de estudios sobre este
tema 'realizados en Estados Unidos, Honduras, Cuba, Uruguay y Brasil,
no se conoce de otro estudio de este tipo en la República de Panamá

1.5. OBJETIVOS DEL ESTUDIO:

1.5.1. GENERAL:

Analizar los factores asociados a la aparición de insuficiencia renal


crónica en pacientes sometidos a hemodiálisis

1.5.2. ESPECÍFICOS:

• Describir las características de los pacientes diagnosticados con


insuficiencia renal crónica terminal sometidos a hemodiálisis
• Identificar los factores biológicos asociados a la aparición de insuficiencia
renal que presentan los pacientes sometidos a hemodiálisis en el
Complejo Hospitalario Metropolitano Dr Arnulfo Arias Madrid
9

• Determinar los factores socio-culturales asociados a la aparición de


insuficiencia renal crónica en los pacientes sometidos a hemodiálisis en el
Complejo Hospitalario Metropolitano de la Caja de Seguro Social
• Identificar factores heredo-familiares asociados a la aparición de
insuficiencia renal crónica en los pacientes sometidos a hemodiálisis en
el Complejo Hospitalario Metropolitano de la Caja de Seguro Social
• Realizar comparaciones entre los factores que presentan los pacientes
sometidos a hemodiálisis en el Complejo Hospitalario Metropolitano de la
Caja de Seguro Social y los presentados en la literatura

1.6. FORMULACIÓN DE HIPÓTESIS:

Las hipótesis planteadas tienen como objetivo establecer si existe


correlación entre los factores biológicos, socio-culturales y heredo-
familiares y la aparición de insuficiencia renal crónica en pacientes
sometidos a hemodiálisis en el Complejo Hospitalario Metropolitano Dr
Arnulfo Arias Madrid

H1 La proporción de pacientes sometidos a hemodiálisis en el


C H M Dr A A.M, que sufre de hipertensión es igual a 50%
Ha Más del 50% de los pacientes sometidos a hemodiálisis en el
C H.M Dr A.A M sufren de hipertensión

H2 La proporción de pacientes sometidos a hemodiálisis en el


C H M Dr A A M, que sufre de diabetes mellitus es igual a 50%

Ha Más del 50% de los pacientes sometidos a hemodiálisis en el


C H M Dr A A M sufren de diabetes mellitus

H3 El 50% de los pacientes sometidos a hemodiálisis en el


C H M Dr A A M tienen un nivel normal de triglicéridos
10

Ha Más del 50% de los pacientes sometidos a hemodiálisis en el


C H M.Dr A A.M tienen un nivel normal de triglicéridos

H4. El 50% de los pacientes sometidos a hemodiálisis en el


C H M Dr A A M tienen un nivel normal de colesterol
Ha Más del 50% de los pacientes sometidos a hemodiálisis en el
C H M Dr A A M tienen un nivel normal de colesterol

H6 El 50% de los pacientes sometidos a hemodiálisis en el


C H M Dr A A M tienen el HDL normal
Ha Más del 50% de los pacientes sometidos a hemodiálisis en el
C H M Dr A A M tienen un nivel normal de HDL

H6 El 50% de los pacientes sometidos a hemodiálisis en el


C H M Dr A A M tienen el LDL normal
Ha Menos del 50% de los pacientes sometidos a hemodiálisis en el
C H M Dr A A M tienen un nivel normal de LDL

H7 La proporción de pacientes sometidos a hemodiálisis en el


C H M Dr A A M, que fuma o fumaba es menor a 50%
Ha Más del 50% de los pacientes sometidos a hemodiálisis en el
C H M Dr.A A M fuma o fumaba

H8 El grado de consanguinidad con el familiar que ha sufrido de los


riñones, y si el paciente ha tenido o no antecedentes renales previos
son variables independientes
Ha El grado de consanguinidad con el familiar que ha sufrido de los
riñones, y si el paciente ha tenido o no antecedentes renales previos
son variables correlacionadas
11

Hg La etnia afrodescendiente es un factor asociado a la aparición de

insuficiencia renal en pacientes sometidos a hemodiálisis en el


C H M Dr.A A M

Ha La etnia afrodescendiente no es un factor asociado a la aparición de


insuficiencia renal en pacientes sometidos a hemodiálisis en el
C H M Dr A A M

1.7. VARIABLES DEL ESTUDIO:

El estudio contempla las siguientes variables

a) VARIABLE DEPENDIENTE

Desarrollo de insuficiencia renal crónica en pacientes sometidos a


hemodiálisis en el Complejo Hospitalario Metropolitano de la Caja de
Seguro Social (C H.M Dr A A M)

b) VARIABLES INDEPENDIENTES

Factores Biológicos: hipertensión, diabetes mellitus, nivel de triglicéridos,


nivel de colesterol, nivel de HDL, nivel de LDL

Factores Socio-Culturales Tabaquismo

Factores Heredo-Familiares etnia, parientes que hayan padecido de


enfermedades renales
12

1.8. DEFINICIÓN DE VARIABLES:

DEFINICIÓN
VARIABLE DEFINICIÓN OPERACIONAL
CONCEPTUAL
DEPENDIENTE: La insuficiencia renal Para efectos de este estudio,
Desarrollo de crónica es la pérdida el desarrollo de insuficiencia
insuficiencia renal irreversible de la función de renal crónica será considerado
crónica en pacientes los riñones, avanza lenta y mediante el diagnóstico
sometidos a progresivamente Esta realizado por un nefrólogo a
hemodiálisis en el condición es el resultado personas sometidas a
Complejo frecuente de cualquier hemodiálisis Será medido a
Hospitalario enfermedad que produzca través de la revisión de
Metropolitano de la una destrucción gradual de expedientes en la Sala de
Caja de Seguro los riñones Ésta puede Hemodiálisis del Complejo
Social oscilar desde una disfunción Hospitalario Metropolitano
leve hasta una insuficiencia Arnulfo Arias Madrid, en un
renal severa, y puede darse período de cuatro meses, de
el caso de que continúe diciembre 2008 a marzo 2009
hasta un estado terminal de Se tomarán todos los
enfermedad renal expedientes que posean los
códigos correspondientes a
Insuficiencia renal crónica, más
el código de hemodiálisis
INDEPENDIENTE: Hipertensión: Hipertensión:
FACTORES La hipertensión arterial Todo paciente sometido a
BIOLOGICOS: (HTA) es caracterizada por hemodiálisis en el Complejo
hipertensión, un incremento continuo de Hospitalario Metropolitano de la
diabetes mellitus, las cifras de presión Caja de Seguro Social que
nivel de triglicéridos, sanguínea en las arterias tenga cifras de presión arterial
nivel de colesterol, Aunque no hay un umbral por encima de 140 mm de Hg
nivel de HDL, estricto que permita definir de sistólica y 90 mm de Hg de
nivel de LDL el límite entre el riesgo y la diastólica
seguridad, de acuerdo con
consensos internacionales,
una presión sistólica
sostenida por encima de
139 mmlig o una presión
diastólica sostenida mayor
de 89 mmHg, están
asociadas con un aumento
medible del riesgo de
aterosclerosis y por lo tanto,
se considera como una
hipertensión clínicamente
significativa
13

Diabetes Mellitus: Diabetes Mellitus


La diabetes mellitus (DM) es Personas con diagnóstico de
un conjunto de trastornos insuficiencia renal crónica
metabólicos, que afecta a sometidas a tratamiento de
diferentes órganos y tejidos, hemodiálisis en el
dura toda la vida y se C H M Dr.A.A M, que tengan un
caracteriza por un aumento nivel de glicemia sénca por
de los niveles de glucosa en arriba de 120mg/dL
la sangre hiperglucemia La
causan vanos trastornos,
siendo el principal la baja
producción de la hormona
insulina, secretada por las
células fl de los Islotes de
Langerhans del páncreas
endócrino, o por su
inadecuado uso por parte
del cuerpo, que repercutirá
en el metabolismo de los
carbohidratos, lípidos y
proteínas
Niveles de Triglicéridos Niveles de Triglicéridos
Los triglicéridos son el Todo paciente sometido a
principal tipo de grasa hemodiálisis en el Complejo
transportado por el Hospitalario Metropolitano de la
organismo Recibe el Caja de Seguro Social que
nombre de su estructura tenga cifras de triglicéridos por
química Luego de comer, el encima de 150 mg/dL
organismo digiere las
grasas de los alimentos y
libera triglicéridos a la
sangre Estos son
transportados a todo el
organismo para dar energía
o para ser almacenados
como grasa El valor normal
es de 150 mg/dL
Niveles de Colesterol Niveles de Colesterol
El colesterol es una Todo paciente sometido a
sustancia adiposa (de hemodiálisis en el Complejo
grasa) producida por el Hospitalario Metropolitano de la
hígado y se encuentra en Caja de Seguro Social que
todas las partes del tenga cifras de colesterol por
organismo El cuerpo utiliza arriba de 200 mg/dL
el colesterol para producir
14

hormonas, vitamina D y los


ácidos biliares que ayudan a
digerir la grasa
Nivel de colesterol total
recomendable es de menos
de 200 mg/dL
Niveles de HDL Niveles de HDL
HDL significa lipoproteína Personas con diagnóstico de
de alta densidad y, algunas insuficiencia renal crónica
veces, también se sometidas a tratamiento de
denomina colesterol hemodiálisis en el
"bueno" Las lipoproteínas C H M Dr A A M, que tengan un
están hechas de grasa y nivel de HDL menor de 60mg/dL
proteína Ellas transportan
el colesterol, los triglicéridos
y otras grasas, llamadas
lípidos, en la sangre desde
otras partes del cuerpo
hasta el hígado. Un nivel de
HDL de 60 mg/dL o superior
ayuda a proteger contra una
cardiopatía y nefropatía Niveles de LDL
Niveles de LDL Personas con diagnóstico de
LDL significa lipoproteína de insuficiencia renal crónica
baja densidad y, algunas sometidas a tratamiento de
veces, también se le hemodiálisis en el
denomina colesterol "malo" C H M Dr.A A M, que tengan un
Las lipoproteínas están nivel de LDL mayor de
hechas de grasa y proteína 100mg/dL
Ellas transportan el
colesterol, los triglicéridos y
otras grasas, llamadas
lípidos, en la sangre a
diversas partes del cuerpo
Valor normal óptimo menos
de 100 mg/dL
FACTORES SOCIO- El tabaquismo es la tabaquismo
CULTURALES: adicción al tabaco, Se considerará con tabaquismo
Tabaquismo provocada principalmente a todo paciente sometido a
por uno de sus hemodiálisis en el
componentes activos, la C H M Dr A A M que
nicotina, la acción de dicha actualmente fume o que haya
sustancia acaba fumado y lo dejó
condicionando el abuso de
su consumo
15

FACTORES Etnia: Etnia:


HEREDO- Una etnia (del griego É0vol- Para efectos de este estudio, la
FAMILIARES: ethnos, "pueblo" o "nación") etnia que se considerará es la
Etnia, es una población humana afrodescendiente Esta
Parientes que hayan en la cual los miembros se condición será determinada por
padecido de identifican entre ellos, observación directa utilizando el
enfermedades normalmente con base en índice de Vallois
renales. una real o presunta
genealogía y ascendencia
común, o en otros lazos
históricos Las etnias están
también normalmente
unidas por unas prácticas
culturales, de
comportamiento, linguistica
o religiosas comunes

Parientes que hayan Parientes que hayan


padecido de padecido de enfermedades
enfermedades renales: renales:
El parentesco por Son todos los pacientes que
consanguinidad o manifiesten tener parientes que
consanguineidad es la hayan padecido de trastornos
relación que existe entre las renales o que actualmente
personas unidas por un padecen de trastornos renales
vínculo de sangre, es decir, Pueden ser por línea
que tienen al menos un ascendente, descendente o
ascendiente en común La colateral
proximidad en el
parentesco por
consanguinidad se
determina por el número de
generaciones que separan
a los dos parientes, y se
mide en grados,
correspondiendo cada
grado a la separación entre
una persona y sus padres o
hijos Estos vínculos de
parentesco consanguíneo
se organizan en líneas de
parentesco, formadas por
una serie consecutiva de
grados, entre las que se
pueden distinguir
16

• Línea recta la serie


de grados existente entre
personas que descienden
una de la otra
o Línea recta
ascendente: une a alguien
con aquellos de los que
desciende de manera
directa padres, abuelos,
bisabuelos, tatarabuelos,
trastatarabuelos
o Línea recta
descendente liga al
ancestro con los que
descienden sucesivamente
de él de manera directa
hijos, nietos, bisnietos,
tataranietos, trastataranieto
• Línea colateral la
serie de grados existente
entre personas que tienen
un ascendiente común, sin
descender una de la otra
hermanos, tíos, primos
17

1.8.1. CONCEPTUAL

a) DESARROLLO DE INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA:

La insuficiencia renal crónica afecta a 2 de cada 10 000 personas


aproximadamente y cada año se registra un aumento del 4-5% de los
casos La insuficiencia renal crónica es la pérdida irreversible de la
función de los riñones, avanza lenta y progresivamente Esta condición
es el resultado frecuente de cualquier enfermedad que produzca una
destrucción gradual de los riñones Ésta puede oscilar desde una
disfunción leve hasta una insuficiencia renal severa, y puede darse el
caso de que continúe hasta un estado terminal de enfermedad renal La
insuficiencia renal crónica se desarrolla a lo largo de muchos años en
los cuales las estructuras internas del riñón se van destruyendo poco a
poco Durante las etapas iniciales de la enfermedad puede que no se
presenten síntomas De hecho, la progresión puede ser tan gradual que
los síntomas pueden presentarse sólo cuando la función renal es ya
inferior a la décima parte de la función normal (Borrero, 2003)

b) FACTORES ASOCIADOS EN PACIENTES SOMETIDOS A


HEMODIÁLISIS:

El termino "factor asociado" se usa ampliamente en la epidemiología


para definir una característica asociada directamente o indirectamente con
el riesgo de enfermedad Algunos factores están fijos desde el
nacimiento (por ejemplo, sexo o etnicidad) mientras que otros son
adquiridos durante la vida (por ejemplo, la exposición al humo del tabaco
u otras toxinas presentes en el mednambiente) se supone a menudo que
los factores de riesgo adquiridos antes del nacimiento no son modificables
mientras que aquellos que se adquirieron después del nacimiento son
modificables y manipulables a través de estrategias de intervención Pero
un modelo multifactonal de riesgo requiere la interacción de múltiples
18

factores heredados y no heredados para producir un perfil de riesgo


particular La identificación de factores heredados puede ayudar en el
descubrimiento de sus contrapartes medioambientales así como proveer
una estrategia racional identificando, a priori, a los miembros más
vulnerables de nuestra población hacia quienes deben enfocarse las
estrategias de prevención y tratamiento (Floretto, 2003)

Los siguientes factores aumentan el riesgo de los pacientes de tener


insuficiencia renal crónica
• pobre control de diabetes
• diabéticos con antecedentes heredo -familiares de nefropatía
• hipertensión arterial
• hipercolesterolemia
• infecciones del tracto urinario
• tabaquismo
• raza (más común en personas afrodescendientes) (Borrero, 2003)

1.8.2. OPERACIONAL:

a) DESARROLLO DE INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA:

Para efectos de este estudio, el desarrollo de insuficiencia renal


crónica será considerado mediante el diagnóstico realizado por un
nefrólogo a personas sometidas a hemodiálisis Será medido a través de
la revisión de expedientes en la Sala de Hemodiálisis del Complejo
Hospitalario Metropolitano Arnulfo Arias Madrid, en un período de cuatro
meses, de diciembre 2008 a marzo 2009 Se tomarán todos los
expedientes que posean los códigos correspondientes a Insuficiencia
renal crónica, más el código de hemodiálisis
19

b) FACTORES ASOCIADOS EN PACIENTES SOMETIDOS A


HEMODIÁLISIS:

Los factores asociados en pacientes sometidos a hemodiálisis serán


todos aquellos rasgos que forman parte de los estilos de vida de estos
pacientes, incluyendo factores biológicos como años de padecer de
diabetes, método de control de la diabetes, hipertensión, método de
control de la hipertensión, antecedentes de otros problemas renales,
dislipidemias, factores socio-culturales como tabaquismo y hábitos
alimenticios altos en proteínas y grasas, factores heredo-familiares como
parientes de primer y segundo grado de consanguinidad con trastornos
renales que presenten los pacientes sometidos a hemodiálisis en el
Complejo Hospitalario Metropolitano de la Caja de Seguro Social Será
medido a través de un formato de entrevista diseñado por la
investigadora
20

CAPÍTULO 2
21

2. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA

2.1. MARCO EMPÍRICO:

En el año 2007, un grupo de médicos españoles, realizó un estudio


comparativo de pacientes con insuficiencia renal crónica Se realizó la
prueba del ji-cuadrado entre los estadíos y la edad de los pacientes con
Diabetes Mellitus, exponiendo una correlación positiva y estadísticamente
significativa (p = 0,01 < 0,05) Por lo que es sugerente que a medida que
se incrementa la edad la posibilidad de progresión hacia los estadios más
avanzados de la Enfermedad Renal Crónica es aún mayor

Coincidiendo con el proyecto Encuesta Nacional de Salud 2003 en


Chile, donde se observó que la prevalencia de Enfermedad Renal Crónica
en fases 3 y 4 (Valores de Filtración Glomerular de 30-50 y 15-29 ml
respectivamente) es 5 7% y O 2% Estos porcentajes aumentaban
significativamente en mayores de 45 años y particularmente en mayores
de 65 años De acuerdo a lo que presentaron Mezzano AS, Aros EC En
el artículo "Enfermedad Renal Crónica clasificación, mecanismos de
progresión y estrategias de renoprotección", en la Revista Médica de
Chile (2003)

Además se concuerda también con el suplemento de la Revista


Noticias, órgano oficial del sindicato médico del Uruguay donde en
octubre del 2005 en el informe de salud renal se planteó que entre las
poblaciones de alto riesgo de padecer la Enfermedad Renal Crónica están
los diabéticos con edad avanzada (mayores de 65 años) Tomado del
artículo "Nefroprevención programa de salud renal" Montevideo,
Uruguay, (2005)
22

La tabla a continuación, muestra el comportamiento de la raza según


estadios de Enfermedad Renal Crónica Policlínico Juan Martí PI.

Ranchuelo 2005. N=87

ESTADIOS DE ERC
WASII, €01~ II~O& III ~II W irdgelle Total

No % No % No % No % No % No %

blanca 10 11.49 22 25.28 26 29.89 5 5.75 11 12.64 74 85.05

no blanca 2 2.30 3 3.45 6 6.89 2 2.30 13 14.95

Total 12 13.79 25 28.73 32 36.78 7 8.05 11 12.64 87 100

Fuente Encuesta realizada X =3 51 9 p =0,475« O 05

En la tabla se muestra la estratificación de la raza según los estadíos


de la Enfermedad Renal Crónica, observándose que el mayor número de
casos estudiados correspondió a la raza blanca con un 85.05% y un

14 95% para la raza negra.


Al determinarse la prueba del >cuadrado se demostró la correlación
existente entre los estadios y la raza (p = 0,475 <0,05) estadísticamente
significativa, concordando con el Dr. Miguel Rondón Nucete y col., quien,
en su trabajo del año 2002 señala que se ha encontrado que los pacientes
de raza negra tienen un riesgo aumentado hacia la progresión de la
Enfermedad Renal Crónica independientemente de otros factores.
Información presentada en la Revista de la Facultad de Medicina (2002)
por Rondón Nucete M, Rondón Guerra AV, Villarreal Y. en el Artículo "La

progresión de la enfermedad renal y tratamiento actual".


23

Así también, coincide con la Dra. Cintia Nora Galli, Dr. Marcelo Raúl
Ris, Dr. Juan Manuel Camus, y el Dr. Edmundo Cabrera Fischer en su
artículo publicado en el 2004 en la Revista de Nefrología diálisis y
trasplantes, que plantean que el resultado de una entidad de la
enfermedad nefrológica y la vasculopatía en el paciente con Enfermedad
Renal Crónica no es más que la asociación con procesos tales como
aterosclerosis, diabetes, edad, y raza negra, según lo presentado en la
Revista de Nefrología

La siguiente tabla muestra el comportamiento de algunos factores de


progresión asociados según estadios de la Enfermedad Renal Crónica.
Policlínico Juan Martí Pí. Ranchuelo 2005. N= 87

-nih_rilIJIStilp ':::ederitRnErrio Dislipidemia

Estadios
SI No Si No Si No
No % No % No % Na % No % No %
Estadío 1 3 13,0 9 14,1 12 14,1 - - 9 14,1 3 13
Estadio 2 , 9 39,1- 16 25 25 29,4 - -._ 19 29,7 6 26,1
Estadio 3 7 30,4 25 39,1 32 37,6 - - 26 40,6 6 26,1
Estadío 4 2 8,7 5 7,8 7 8,2 - - 6 , 9,4 1 4,3
Riesgo de 2 100 4 6,3 7 30,4
2 8,7 9 14,1 ,9 10,6
E R C
Total '23 100 64 100 85 100 ' 2 100 64 100" 23 100
Fuente Encuesta realizada Tabaquismo X =1,933 p = 0,748 » 0,09
Sedentaria mo X =14,143 p = 0,007 a 0,05
2
Disiupide mia X =9,420 p= 0,051 » 0,05

En la tabla antes presentada se encuentran las características


generales de la diabetes mellitus y los factores de progresión como: el
tabaquismo, sedentarismo y dislipidemias en los estadíos de la
Enfermedad Renal Crónica.
24

La correlación bivanada, utilizando la prueba del ji-cuadrado de los


valores de los estadíos de la Enfermedad Renal Crónica y de las variables
cualitativas, demostró una correlación positiva y estadísticamente
significativa con el sedentansmo (p =0,007 < 0,05), y una correlación
negativa con el tabaquismo y estadísticamente no significativa (p =0,748>
0,09), la dislipidemia mostró una relación negativa y sin significación
estadística, [p = 0,051 > 0,05]

En el estudio español, se encontró concordancia con el profesor


Orama J que expresa a Granma Internacional que la falta de ejercicios
físicos (sedentansmo) está muy directamente relacionada con la
Enfermedad Renal Crónica No concordando con él en cuanto a la
dislipidemia y el tabaquismo, de acuerdo a lo presentado en la
Conferencia "Crece tendencia de pandemia renal crónica" dictada en
Cuba en 2005

Coincide también con autores como Dr Diego León García el cual


expuso en la "Guía para el manejo de la enfermedad renal crónica", la
asociación independiente entre el daño renal y los factores de riesgo
cardiovascular como la dislipidemia, presentado en la "Guía para el
manejo de la enfermedad renal crónica", presentada en Bogota
Fundación para la Investigación y Desarrollo de la Salud y la Seguridad
Social, 2005

De igual manera concuerda con la National Kidney Foundation, en que


la Enfermedad Renal Crónica se presenta independientemente de la
causa que la originó, se denota que, aquí se toma al tabaquismo y a la
dislipidemia como factor de progresión de la Enfermedad Renal Crónica,
no como factor de iniciación de la enfermedad, como expresa Soriano
Cabrera de la Asociación Española de Nefrología
25

También expone la Amencan Cancer Society en referencias sobre el


sedentansmo donde se coincide que las personas que no están activas
tienen más probabilidad de contraer patologías crónicas del riñón que las
personas que hacen ejercicios regularmente (Atlanta Georgia, 2006)
No se observa coincidencia con la Dra Alba Cristina Herrera Bello en su
trabajo "Pesquisaje de Enfermedad Renal Crónica en un área de salud,"
en el año 2005 donde expuso, la no comprobación que el tabaquismo en
diabéticos se correspondiera con las estadísticas de la población Cubana
afecta de este daño a la salud, que a decir, de la serie reportada por
diversos estudios realizados a comienzos de este siglo alcanza el 55%
Igualmente el incremento de la excreción de albúmina -estrechamente
relacionado con la progresión de la enfermedad renal- fue
significativamente más elevado entre los fumadores

También un estudio australiano firmado por investigadores de la


Monash University Investigaron el tabaquismo y la salud renal en más
de 11 000 varones y mujeres mayores de 25 años Los resultados
muestran que los fumadores presentan elevados niveles de proteína en
orina, indicador de disfunción renal

Según se expresó en el curso de formación continuada del 2006 sobre


Enfermedad Renal Crónica auspiciado por la Sociedad Española de
Nefrología se dice que, prácticamente, el 100% de los pacientes
diabéticos tipo 2 presentan Hipertensión Arterial, y por lo tanto, la
complicación usual independiente de la nefropatía diabética es la
nefropatía no diabética y que su presentación más común es la
relacionada con la Hipertensión Arterial, donde el término nefroesclerosis
o sus sinónimos, se utilizan para referirse a la enfermedad renal que
puede aparecer como complicación de la Hipertensión Arterial esencial
26

Esta interpretación concibe al riñón como parte del sistema vascular y


a la enfermedad renal vascular como una expresión más de la
aterosclerosis sistémica. Concluyendo que el daño en el árbol vascular
intrarrenal y la aterosclerosis sistémica parecen ser paralelos y
relacionados entre sí de tal forma que, por un lado, los factores que
empeoran la aterosclerosis también tendrían un efecto deletéreo sobre la
progresión de la enfermedad renal

También se observa coincidencia en lo que expreso el Dr. C. Guijarro


dijo en su trabajo "Hiperlipemia y progresión de la enfermedad renal",
desafortunadamente, la presencia de otros factores concurrentes dificulta
la demostración del papel de la dislipemia. Parece probable que la
dislipemia per se juegue un papel concurrente y sinérgico con otros
factores de riesgo reconocidos para el desarrollo de lesión renal, como la
hipertensión o la diabetes, haciendo difícil discernir la contribución
específica de la dislipidemia en el deterioro de la función renal.

La tabla a continuación muestra el comportamiento del índice de Masa


Corporal según estadios de la Enfermedad Renal Crónica Policlínico
Juan Martí Pí. Ranchuelo 2005 n= 87

Riesgo de
Indice de Estadio 1 Estallo 2 Estadio 3 Estadio 4 Padecer de
rvlasa E.R.C.
Corporal
No No No. % No. %

Bajo peso 1, 7,8 - - _ 3 9,4 1 < 14,3 - -


Normo Peso 2 15,3 11 44,0 9 28,1 4 57,1 5 50,0
Sobrepeso 7 ' 53,8 6 24,0 9 28,1 2 28,6 2 20,0
Obeso 3 23,1 8 32,0 10 31,3 _. -. - 3 30,0
Obeso 3,1 - - - -
- - - - 1
evero S '
Total 13 100 25 ' 1-00 32 100 " 7 1_00 10 100
Fuente Encuesta realizada = 16,643 p 0,409 > 0,05
27

En la tabla se muestran las características generales de la relación de


I.M.C. con los estadíos de la Enfermedad Renal Crónica. Aplicándose la
prueba chi-cuadrado donde se demostró que en este estudio existe una
correlación negativa y estadísticamente no significativa del I.M.C. en la
diabetes mellitus (p = 0.409 > 0.05) con los estadíos de la Enfermedad
Renal Crónica.

Concordando con el Dr. Fernando Diz-Lois Martínez en la Revista


Guías Clínicas del 2003 en el artículo Nefropatía Diabética donde expresa
que la obesidad complica la evolución de la Enfermedad Renal Crónica,
solamente, a través de un peor control de la hipertensión arterial, de la
glicemia, elevación de los lípidos plasmáticos, además del aumento de la
presión de filtración glomerular.

Así mismo, se expresa en el curso de formación continuada de


Enfermedad Renal Crónica del año 2006, en el artículo "Mecanismos de
progresión de la enfermedad renal. Papel de la hipertensión arterial,
proteinuria y obesidad," que la inducción de hiperlipidemia mediante dietas
ricas en grasas acelera el daño renal.

En los estudios previos revisados, la mayor prevalencia de los


pacientes estudiados estuvo ubicada en los estadios II y III de la
enfermedad. Los factores de riesgos que más relevancia presentaron
fueron la raza, la edad, la obesidad y el sedentarismo.

2.2. TEORÍA SELECCIONADA

Se ha considerado pertinente para este estudio aplicar la Teoría de los


Cuidados Transculturales ya que esta define un conjunto de conceptos e
hipótesis interrelacionados de Enfermería transcultural que tienen en
28

cuenta las conductas, los valores y las creencias basados en las


necesidades culturales de los individuos y los grupos, para
proporcionarles unos cuidados de enfermería eficaces y satisfactorios, y si
tales prácticas de enfermería fallan en el reconocimiento de los aspectos
culturales de las necesidades humanas, la práctica de la Enfermería se
traducirá en cuidados menos eficaces y en algunas consecuencias
desfavorables para los beneficiarios

2.2.1. TEORÍA DE LOS CUIDADOS TRANSCULTURALES DE


MADELEINE LEININGER

Leininger ha desarrollado una teoría derivada de la disciplina de la


antropología y ha conceptualizado la teoría de modo distinto nuevo para
vincularla a la Enfermería

Ha definido la Enfermería Transcultural como " Un área pnncipal de /a


Enfermería que se centra en el estudio y el análisis comparativo de
distintas culturas y subculturas del mundo en relación con sus conductas
cuidantes, cuidados de enfermería, valores, creencias y patrones de
conducta relativos a la salud- enfermedad, con objeto de desarrollar un
cuerpo de conocimientos en el área científica y humanística para
proporcionar la práctica de unos cuidados de Enfermería específica y
universalmente culturales" (Alexander, 2005)

El objetivo de la Enfermería transcultural se extiende más allá de una


apreciación abierta de las distintas culturas, para proporcionar una base
cultural, una conceptuación cultural, una planificación cultural y una
operatividad cultural a los conocimientos y a las prácticas profesionales de
la Enfermería
29

Además, afirma esta Teoría que la Enfermería transcultural se está


convirtiendo en uno de los subcampos de estudio, de investigación y
práctica más importantes, relevantes y altamente prometedores del futuro
de la Enfermería

Leininger desarrolló la teoría a partir de la creencia de que las culturas


pueden determinar casi todos los cuidados que desean o necesitan recibir
de parte de los profesionales de la salud El objetivo de su teoría es que
los consumidores de cuidados propongan sus puntos de vista,
conocimientos, y prácticas como base para acciones y decisiones
profesionales y válidas Esta se puede considerar una teoría de la
enfermería global y holística por que toma en cuenta la estructura social,
el panorama mundial, valores, entorno, expresiones del lenguaje

La Teoría de Leininger posee unos supuestos que son

• La práctica de cuidados entre los humanos es un fenómeno


universal, pero las expresiones, procesos y modelos de cuidados
varían de una cultura a otra

• Los actos y procesos de cuidados son esenciales para el


nacimiento, desarrollo, crecimiento, supervivencia y muerte pacífica
del ser humano

• La práctica de cuidados es la esencia y la dimensión pragmática,


intelectual y unificadora de la profesión de enfermería

• Los cuidados tienen dimensiones biofísicas, culturales, psicológicas


y ambientales que deben explicarse y verificarse para proporcionar
unos cuidados de verdadera naturaleza holística a la personas
30

• Los actos de enfermería son transculturales y exigen por parte de


las enfermeras la utilización e identificación de datos del sistema
intercultural enfermera — paciente.

• Los estilos, metas y funciones de la práctica de los cuidados varían


con la estructura social y los valores específicos de cada cultura.

• Los autocuidados y otros tipos de cuidados varían de una cultura a


otra y de un sistema de asistencia a otro.

• La identificación de las conductas, creencias, y prácticas de los


cuidados populares y profesionales universales y no universales es
esencial para el avance del cuerpo de conocimientos de enfermería
y de cuidados en general.

• La administración de cuidados es una práctica de profundas raíces


culturales, y requiere por tanto un conocimiento de base cultural
además de la suficiente capacitación para su eficaz aplicación.

• No puede producirse curación sin cuidados, pero si puede haber


cuidados sin que se produzca la curación.

En sus propias investigaciones, Madeleine Leininger ha sabido


hacer uso de métodos de observación participativa, etnográficos y
de etnoenfermería, que ofrecen un enfoque holístico para el estudio
de la conducta humana en su contexto.

Con esta teoría la enfermera investigadora obtiene por métodos


inductivos, datos de informes descriptivos y documentados de
conductas observadas y verificadas sobre la realidad, que revelan la
esencia, la naturaleza, procesos y atributos de los comportamientos
asistenciales y de los cuidados de enfermería terapéutica en el
contexto de una cultura dada. Este enfoque es importante para todos
31

los estudios de Enfermería, pero en especial para la identificación de


conocimientos relevantes.

Habiendo analizado la teoría de cuidados transculturales y los


supuestos que se derivan de esta, se comprende que es la teoría más
apropiada para este estudio en el que se analizarán diferentes factores
biológicos, socio-culturales y heredo-familiares que están relacionados
con el desarrollo de la insuficiencia renal crónica, que sin lugar a
dudas, poseen rasgos no sólo genéticos sino culturales particulares
que deben ser entendidas y aceptadas por el personal de salud, de
manera que se pueda brindar un cuidado de calidad

2.3. LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

CONCEPTO:

La insuficiencia renal significa que los riñones están dañados por


trastornos tales como la diabetes, hipertensión o glomerulonefntis En
consecuencia, los riñones son menos capaces de hacer los siguientes
trabajos para ayudar a mantener la salud
• Eliminar los desechos y líquidos extras del cuerpo
• Liberar hormonas que ayudan a
o Controlar la presión arterial
o Contribuir a tener huesos fuertes
o Prevenir la anemia al aumentar el número de glóbulos rojos en el
cuerpo
• Mantener el equilibrio justo de sustancias químicas importantes en la
sangre, tales como el sodio, potasio, fósforo y calcio
• Mantener el equilibrio de ácido y base en el cuerpo
32

Cuando los riñones no funcionan bien, los desechos pueden aumentar


a niveles altos en la sangre y producir manifestaciones en el paciente.
Aún antes de ello, puede desarrollar complicaciones como hipertensión,
anemia, huesos débiles, salud nutricional deficiente y daño nervioso. La
insuficiencia renal aumenta también las posibilidades de desarrollar
enfermedades cardiacas y vasculares. Estos problemas pueden darse
lentamente en el transcurso de un período de tiempo prolongado, a
menudo sin síntomas. La insuficiencia renal puede finalmente llevar a una
insuficiencia renal crónica que requiera hemodiálisis, diálisis peritoneal o
un trasplante de riñón para conservar la vida. La detección temprana y el
tratamiento pueden prevenir o demorar estas complicaciones.

El Health System de la Universidad de Virginia, Estados Unidos, en el


2004 define la nefropatía como el deterioro de los riñones. La etapa final
de la nefropatía es llamada la Insuficiencia Renal Crónica Terminal
(IRCT) o su sigla en inglés sería ESRD.

La diabetes es la causa más común de la Insuficiencia Renal Crónica


Terminal, contando con más del 44 por ciento de los casos. Como
unos 21 millones de personas en Estados Unidos tienen diabetes, y más
de 150.000 personas tienen IRCT como resultado de la diabetes. Ambos
tipos de la diabetes, el tipo 1 y el tipo 2 pueden llevar a la nefropatía
diabética, aunque es más probable que el tipo 1 resulte en la IRCT.

Nos dice la Asociación Americana de Diabetes (2006) que: La


nefropatía diabética constituye un problema de salud. A una enfermedad
tan multisistémica como es la diabetes mellitus (DM) se le suman
progresivamente los no menos generalizados daños de la insuficiencia
renal crónica (IRC), lo que constituye una situación muy difícil para el
enfermo, su familia, el equipo de salud y la sociedad en general, tanto
desde el punto de vista humano, como científico, asistencial y económico.
33

Los planes dialíticos cada vez están más nutridos con estos enfermos,
que además multiplican las complicaciones cardiovasculares, circulatorias
periféricas, sépticas, psicológicas, etcétera Tanto la nefropatía diabética
como la nefropatía hipertensiva, son las primeras causas de Insuficiencia
Renal Crónica en Estados Unidos de Norteamérica

En España, la diabetes mellitus constituye la cuarta causa de


Insuficiencia Renal Crónica Terminal Posiblemente el nefrólogo es quien
menos puede hacer por estos pacientes, cuando los recibe, ya el grado de
deterioro general es grande y la nefropatía es irreversible Es
precisamente en la atención primaria donde pudiera hallarse la solución
total o por lo menos parcial, de este problema, ya sea previniendo la
nefropatía, como retrasando su aparición o su curso, según la Asociación
Española de Nefrología

Parvin y Mauer en 2007, escribieron que la causa exacta de la


Insuficiencia Renal Crónica se desconoce, pero se cree que la
hiperglucemia no controlada lleva al desarrollo de daño renal En algunos
casos, los genes o antecedentes familiares de la persona también pueden
Jugar un papel No todas las personas con diabetes desarrollan esta
afección

Cada riñón está compuesto de cientos de miles de unidades


filtradoras llamadas nefronas y cada nefrona tiene un montón de
diminutos vasos sanguíneos, llamado glomérulo Juntas, estas estructuras
ayudan a eliminar los residuos del cuerpo La presencia de demasiado
azúcar puede dañar estas estructuras, haciendo que se vuelvan gruesas y
cicatricen Lentamente, con el tiempo, más y más vasos sanguíneos
resultan destruidos Las estructuras renales se comienzan a filtrar y la
proteína (albúmina) empieza a salir en la orina
34

2.3.2. ETAPAS DE LA INSUFICIENCIA RENAL

La insuficiencia renal crónica es completamente asintomática hasta


que se produce un daño grave y, a menudo irreparable, en la función del
riñón Esto obliga a realizar pruebas de laboratorio de sangre y orina de
forma periódica (al menos una vez al año en las personas con diabetes
tipo 2, para detectar precozmente la pérdida inadecuada de proteínas en
orina (albuminuna) y alteraciones de la función renal, ya que la
Insuficiencia Renal Crónica tiene etapas, las primeras imperceptibles.

ETAPA I

Ocurre hipertrofia e hiperfiltración glomerular El aumento de tamaño


renal así como del filtrado glomerular coinciden con el descontrol
metabólico del comienzo diabético pero son reversibles con el tratamiento
adecuado

ETAPA II

Aparecen lesiones funcionales y estructurales sin presencia aún de


microalbuminuria Esta etapa se caracteriza por un mal control glicémico,
así como hiperfiltración glomerular (filtrado glomerular superior a 150
Ml/mm), niveles elevados de prorrenina sénca y de apoproteína A

ETAPA III

INSUFICIENCIA RENAL INCIPIENTE aparece la microalbuminuna


(excreción urinaria de albúmina entre 20 y 200 mg/mm n que equivalen a 30
a 300 mg/24 horas), el filtrado glomerular se mantiene normal, pero al final
de esta etapa comienza a descender La existencia de microalbuminuna
permite predecir la nefropatía, pues un 80 % de los pacientes la
desarrollarán si no se interviene adecuadamente La tensión arterial
primero es normal (pero más elevada que en los pacientes sin
35

albuminuna), posteriormente muy correlacionada con los niveles de


microalbuminuria se va elevando de 3 a 4 % anualmente La enfermedad
progresa en la medida que existe descontrol metabólico y de la tensión
arterial El control de estos 2 factores, así como la dieta hipoprotéica
reducen la microalbuminuna Esta se acompaña de retinopatía avanzada,
neuropatía, trastornos lipídicos, control glicémico más deficiente e
incremento del daño vascular aunque la filtración glomerular está todavía
conservada

ETAPA IV

INSUFICIENCIA RENAL MANIFIESTA Se caracteriza por proteinuna


persistente (excreción urinaria de albúmina superior a 200 mg/mm n ó 300
mg/24 horas) Puede ser intermitente durante años hasta hacerse
persistente, cuando se asocia con HTA se empeora el pronóstico El
intervalo entre el inicio de la proteinuna puede variar desde pocos hasta
20 años (Catalá, 2003)

En esta etapa pueden definirse 2 tipos de pacientes

1 Pacientes con proteinuna masiva (igual o superior a 3,5 g/24 horas),


hipertensos, con disminución del filtrado glomerular y progresión lineal
predecible hacia la Insuficiencia Renal Crónica Terminal (IRCT)
2 Pacientes con proteinuna no masiva, menos hipertensos, con filtrado
glomerular normal y sin evidencia de pérdidas de las funciones renales en
2 años de observación Se discute el hecho de si algunos pacientes no
desarrollan insuficiencia renal progresiva a pesar de la presencia de
proteinuna

La aparición de proteinuna en pacientes Diabetes Mellitus Insulino


Dependiente sin retinopatía o con diabetes de menos de 10 años de

SISTEMA DE EsiB1137-- S DE LA
UNIVERSIDAD DE PANAMÁ
(SIBIUP)
36

evolución, obliga a buscar otras causas de proteinuna diferentes de la


nefropatía diabética.

El aumento de la excreción urinaria de albúmina es predictivo de


morbilidad y mortalidad, tanto en la Diabetes Mellitus Insulino
Dependiente como en la Diabetes Mellitus No Insulino Dependiente. La
presencia de albuminuna y nefropatía puede ser mayor y más frecuente
en pacientes obesos El 80 % de los pacientes con microalbuminuna
sostenida progresan a un estado de proteinuna en un período de 5 a 15
años Los pacientes Diabetes Mellitus No Insulino Dependiente tienen un
mayor porcentaje de muertes por complicaciones cardiovasculares por lo
que en las comparaciones entre ambos tipos de diabetes en relación con
la frecuencia de Insuficiencia Renal Crónica Terminal deben tomarse en
cuenta estos aspectos

La hipertensión arterial es frecuente en la insuficiencia renal


establecida y va aumentando en la medida que disminuye la filtración
glomerular

Generalmente es una hipertensión con rema baja y su control estricto


puede hacer más lento el desarrollo de la nefropatía diabética La
proteinuna es creciente y cuando supera los 3,5 g en 24 horas aparece el
síndrome nefrótico caracterizado por hipoalbuminemia,
hipercolesterolemia y edemas La nefropatía diabética manifiesta, se
asocia frecuentemente con retinopatía severa, neuropatía y vasculopatía
periférica y coronaria
37

ETAPA V:

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA TERMINAL: Se caracteriza por


disminución severa del filtrado glomerular, hipertensión arterial con renina
baja, disminución de la proteinuria y deterioro de todas las funciones
renales hasta llegar a la Insuficiencia Renal Crónica Terminal. Esta
aparece generalmente después de 20 a 25 años del comienzo de la
diabetes y aproximadamente 7 años después de la aparición de
proteinuria persistente (límites entre 5 y 20 años). Durante este tiempo se
desarrollan otras alteraciones crónicas multisistémicas, retinopatía severa,
HTA, polineuropatía y vasculopatía periférica y coronaria, anemia
desproporcionalmente mayor que la correspondiente al grado de IRC,
trastornos óseos, hipoaldosteronismo, hiporreninémico con tendencia a la
hiperpotasemia acentuación de los trastornos psicosociales, etcétera,
hasta llegar a la uremia y la muerte, de no aplicarse el tratamiento dialítico
o el trasplante. Se debe destacar el hecho de que en la medida que
progresa la nefropatía diabética, disminuyen las necesidades de insulina,
aspecto de alerta clínica para su diagnóstico e impedir la aparición de
graves hipoglicemías. Resultaría terrible para el paciente confundir este
estado como una mejoría metabólica de la diabetes. (Borrero, 2003).

2.3.3. FISIOPATOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

Los doctores M. Macía Heras, M. Macía Jerez y F. Coronel de los


Servicios de Nefrología y Unidad de Investigación. Complejo Hospitalario
Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife y del Hospital
Clínico Universitario San Carlos. Madrid, en el 2007 presentaron un
artículo que describe la fisiopatología de la insuficiencia renal crónica de
la siguiente manera:
38

En los últimos 30 años se han producido grandes avances en el


conocimiento de la patogenia de la insuficiencia renal crónica, que van
desde una mejor comprensión de los fenómenos hemodinámicos que
facilitan la progresión hacia la glomeruloesclerosis junto a la utilidad de la
microalbuminuna como marcador diagnóstico y su participación en la
patogenia de la enfermedad, hasta una mayor evidencia de los factores
genéticos como elementos de riesgo y la importancia del adecuado
control metabólico que se manifiesta por el efecto tóxico causado por la
hiperglucemia (ej , aparición de productos avanzados de la glicosilación o
activación de la proteinkinasa C)

Antes de pasar a la descripción de los mecanismos y factores


relacionados de forma más directa con el inicio y posterior evolución de la
Nefropatía, se desea resaltar una serie de aspectos que se cree van a
facilitar su comprensión y que van a permitir justificar el esquema de
presentación que se utilizará

En primer lugar, la mayoría de los procesos que intervienen en la


Insuficiencia Renal Crónica lo hacen de forma simultánea En segundo
lugar, la Diabetes Mellitus es la principal causa de insuficiencia renal
crónica, por lo que se debe considerar la existencia de características
propias en cada tipo de diabetes en relación a la Nefropatía Diabética,
tanto en su patogenia como en su evolución (ej , hipertensión arterial,
tabaquismo, hiperlipidemia), por lo que en aquellos párrafos donde las
diferencias podrían ser relevantes se intentará clarificarlos, sin olvidar que
el riesgo de afectación renal es similar en ambos tipos de diabetes En
tercer lugar, y de forma general, en el concepto de fisiopatología se ha
incluido de manera indistinta tanto los factores etiopatogénicos como
aquellos considerados factores de riesgo, y finalmente, debemos asumir
que en el momento de la presente revisión, la descripción de nuevos
39

factores adicionales a los ya conocidos es continua y será cuestión de


tiempo su consolidación y correcta interpretación

a) LA PRO TEINURIA

La proteinuna fue primero reconocida en el siglo XVIII y


posteriormente, 40 años después, Bright postuló esta forma de
enfermedad renal como específica de la Diabetes En 1830 fue
clarificada por Kimmelstel y Wilson, describiendo las lesiones clásicas
de la glomeruloesclerosis nodular con proteinuna e hipertensión

Un estudio realizado en Italia arrojó que pacientes quienes han perdido


más del 50% de la masa renal tienen un mayor riesgo de proteinuna e
insuficiencia renal crónica (Novick 1991) Se considera que la esclerosis
glomerular y la expansión del espacio intersticial contribuyen a disminuir
el flujo sanguíneo tubular y así la hipoxia resultante favorece la liberación
de citoquinas proinflamatonas y profibróticas (Bohle 1981)

La proteinuna se origina como consecuencia de la hipertensión


capilar glomerular y la alteración de la permeabilidad de la barrera
glomerular Las proteínas que atraviesan la barrera glomerular son
incorporadas a las células tubulares proximales por endocitosis Al existir
un exceso de proteínas en las células del túbulo proximal, se incrementa
la enzima convertidora de la angiotensina (ACE) intrarenal (Largo 1999) y
también sea directamente o a través de los factores de transcripción
(Mezzano, 2001) existe una producción anormal de las citoquinas
siguientes ET-1, la proteína monocítica 1 quimiocaptante y RANTES
(Regulador de la activación de las células T normalmente secretadas y
expresadas) las cuales favorecen la fibrosis, apoptosis, la infiltración
40

monocítica y así la lesión renal progresa. La rapidez con la cual disminuye


la Tasa de Filtración Glomerular es proporcional a la importancia de la
proteinuria. (The GISEN Group 2007).

I» LA MICROALBUMINURIA

La microalbuminuria, estadío inicial de la proteinuria, de acuerdo a la


clasificación de Mogensen, es definida como la tasa urinaria de excreción
de albuminuria de 20-200 mg/min, predictivo del desarrollo de lesión renal,
asociado además a otras complicaciones, especialmente enfermedad
cardiovascular. Muchas de estas alteraciones se explican por disfunción
endotelial, hipertensión, anormalidades del metabolismo de lípidos,
resistencia a la insulina, fumado y glicosilasión de proteínas, la proteinuria
ayuda más a predecir el desarrollo de nefropatía diabética en los
pacientes insulino-dependientes, pero también es de ayuda en los no
insulino — dependientes, sin embargo en este grupo parece predecir mejor
el riesgo cardiovascular. Se ha correlacionado la microalbuminuria con la
disfunción endotelial, la retinopatía y la enfermedad cardiovascular,
además de la lesión renal. ( Mogensen, 2005)

La albúmina en orina es un indicador de daño renal, por lo que la


detección precoz de pequeños incrementos (microalbuminuria), por
encima de los valores normales, constituye un diagnóstico preventivo.

La aparición de microalbuminuria es la primera señal de lesión renal.


La detección precoz de la nefropatía da la oportunidad de intervenir
terapéuticamente para prevenir el fallo renal. Desde el momento en que la
proteinuria clínicamente se manifiesta observamos que el estricto control
glicémico durante más de dos años no produce cambios en el promedio
de disminución de la filtración glomerular. De ahí la importancia del
41

estricto control glicémico y la detección precoz de la complicación renal en


sus estadios iniciales

Existen estudios que aseguran el valor predictivo, en la insuficiencia


renal crónica, la detección precoz de microalbuminuria considerada como
el mejor y más temprano marcador de insuficiencia renal, designando
aquellos pacientes con alto riesgo de desarrollar complicaciones micro y
macrovasculares ( Mogensen, 2005)

La albuminuria se define como la presencia de albúmina en orina La


misma se clasifica según la magnitud o severidad de la excreción en
macroalbuminuria (proteinuna), generalmente expresada en
concentraciones mayores de 300 mg/24h y microalbuminuna para valores
entre 30 mg/24h y 300mg/24h Valores inferiores son considerados dentro
de la normalidad

El concepto de microalbuminuna fue introducido en 1982 como


marcador biológico precoz de nefropatía diabética y mortalidad,
posteriormente se introdujo como factor de riesgo cardiovascular (RCV),
de mortalidad en la población general y de disfunción endotelial y/o
alteración vascular sistémica en la hipertensión arterial (HTA)

La microalbuminuna es el marcador de riesgo más potente de


mortalidad, especialmente de origen cardiovascular, en la Diabetes
Mellitus No Dependiente de Insulina

La determinación de la concentración de albúmina en la orina de la


primera micción matinal es uno de los métodos más aconsejables
Resulta cómodo para el paciente y se hace tras un período de reposo, por
42

lo que la muestra no sufre alteración al no existir ejercicio


_
previo.(Mogensen, 2005)

c) LA HIPERFILTRACIÓN GLOMERULAR

Se menciona que la hiperfiltración glomerular y la elevación de la


presión hidrostática glomerular puede contribuir a la insuficiencia renal,
estando involucrados diversos mecanismos neurohormonales como el
sistema renina — angiotensina y el sistema nervioso simpático

La hiperfiltración glomerular (debido al aumento de la presión


intraglomerular) y la hipertrofia glomerular son mediadores importantes en
el daño renal La hipertensión glomerular es el resultado de la dilatación
de la arteriola aferente y la constricción selectiva de la artenola eferente
(mediada por la angiotensina II) La etiología de la hipertrofia glomerular
es desconocida, puede ser secundaria a la hiperfiltración glomerular o a la
liberación local de factores de crecimiento por el tejido renal remanente

Se debe hacer mención de la proteinuna, no únicamente como un


marcador de daño glomerular y de hiperfiltración, sino como causa de
inflamación intersticial y de cicatrización Asimismo la hipertensión arterial
sistémica, ingesta proteica, hiperfosfatemia, hiperlipidemia y los
mecanismos inmunológicos contribuyen al daño renal

Se piensa que el daño renal es producto de un mismo camino, que


parece ser la combinación de estas respuestas hemodinámicas
"adaptativas" (hiperfiltración, hipertensión e hipertrofia glomerular) y
algunas de las consecuencias de la enfermedad renal (proteinuna,
hipertensión arterial, hiperlipidemia, hiperfosfatemia y acidosis) que
agravan el daño renal (Remuzzi, 2007)
43

d) LOS FENÓMENOS OXIDATIVOS

Se conocen también fenómenos oxidativos en la insuficiencia renal, en


la nefropatía diabética y en general en el daño vascular de la diabetes
Existe una interrelación de vías metabólicas y hemodinámicas en la
microcirculación renal del diabético Los inhibidores de estas vías han
aumentado el entendimiento para el desarrollo de nuevas opciones en el
tratamiento de la nefropatía diabética

El "estrés oxidativo" sería otro factor a tener en cuenta en la


patogénesis de la Insuficiencia Renal Crónica progresiva De hecho en
estos últimos años el estrés oxidativo se ha señalado como un importante
mediador patológico en muchas y muy diversas situaciones como la
carcinogénesis, arterioesclerosis, enfermedades cardiovasculares,
hipertensión arterial, enfermedades neurodegenerativas, envejecimiento y
nefropatía diabética

El estrés oxidativo aparece en las células y tejidos cuando existe una


perturbación del equilibrio entre las sustancias prooxidantes y
antioxidantes a favor de las primeras Las principales sustancias
oxidantes en los sistemas biológicos son los radicales libres derivados del
oxígeno (ROS) que son especies intermedias de las reacciones químicas,
y que se diferencian de otras especies químicas, en que tienen orbitales
con electrones desapareados Esto les hace ser extraordinariamente
inestables y reactivas y su avidez por electrones para completar el orbital,
hace que sus ataques a otras estructuras moleculares sean muy
destructivos Entre los principales ROS destacan el anión superóxido
(02-), el peróxido de hidrógeno (H202) radical hidroxilo (OH-), el oxígeno
singlete (1°2-) y el ácido hipocloroso (HOCL)
44

Existen sistemas antioxidantes endógenos y exógenos, que limitan la


actividad y la producción de los ROS y mantienen el sistema bajo control
Los sistemas antioxidantes endógenos mas importantes son las enzimas
superóxido dismutasa, catalasa y 44Iutatión peroxidasa , el sistema del
44Iutatión como antioxidante , está constituido por el 44Iutatión reducido y
por la actividad de la enzima 44Iutatión reductasa que se encarga de
reducir sistemáticamente el 44Iutatión oxidado, la transfernna y la
ceruloplasmina se consideran 44Iutatión antioxidantes Como
antioxidantes exógenos señalar las vitaminas A, CyE y algunos metales
como el cobre y el selenio, este último al actuar como cofactor de la
enzima 44Iutatión peroxidasa (Rodríguez 2005)

e) LA HIPERGLICEMIA:

Debido a que la diabetes es un estado de hiperglicemia crónica, es


posible que el proceso dependiente de hiperglicemia esté envuelto en la
nefropatía diabética, por ejemplo vía la generación de avanzada
glicosilación de proteínas, que al acumularse en el riñón, altere la función
del mismo La aminoguanidina, un inhibidor de la formación de
glicosilación proteica, reduce la acumulación de dichas proteínas en el
riñón y retarda el desarrollo de albuminuna y proliferación mesangial

El uso del compuesto tiazólico, bromuro de fenaciltiazolio, revierte


algunos de los efectos de las proteínas glicosiladas y su daño en el riñón
Por otro lado, la pentosidina se ha correlacionado con la severidad de las
complicaciones diabéticas y se ha encontrado que es capaz de elevar el
marcador de activación de monocitos, neoptenna, en comparación con
otros marcadores de función inmunológica

Otra vía dependiente de glucosa es la vía del poliol, que ha sido


implicado en la patogénesis de la nefropatía diabética, los inhibidores de
la enzima aldosa reductasa han sido utilizados en roedores y humanos sin
45

resultados claros, aunque el inhibidor activo oral de la (I II isoforma de la


proteína kinasa C, ha sido desarrollado y este compuesto (LY333531)
previene el desarrollo de la hiperfiltración y albuminuna en ratas
diabéticas

La glicosilación no enzimática de proteínas es uno de los mecanismos


involucrados en los eventos iniciales de la Nefropatía Diabética, la cual se
refiere a la reacción que se produce entre la región aminoterminal de
proteínas con la glucosa, que da origen a dos tipos de productos los
pirroles, productos iniciales de glicosilación, y los imidazoles, productos
finales de ella y que tienen la particularidad de ser químicamente
irreversibles Estos últimos se encuentran aumentados en la hiperglicemia
mantenida y son los que producen alteraciones estructurales y funcionales
en el glomérulo, su acción se produciría a nivel de la matriz extracelular
(aumentando la adhesividad, con atrapamiento de lipoproteínas,
inmunoglobulinas, etc), sobre los vasos sanguíneos (disminuyendo la
respuesta al factor de relajación endotelial, factor antiproliferativo y óxido
nítrico) y también sobre la membrana celular ( Brownlee, 2002)

Se han descrito receptores específicos de proteínas glicosiladas en


células mesangiales y endoteliales del glomérulo In vitro su acción sería
aumentar la producción de factor de crecimiento insulino símil-1 (IGF-1),
interleuquina 1 y factor de necrosis tumoral en dichas células, disminuir la
actividad de trombomodulina y aumentar la activación tisular de factores
de coagulación, ambos facilitando los fenómenos coagulatonos También
se ha descrito que la unión de las proteínas glicosiladas terminales con su
receptor genera radicales libres de oxígeno, produciendo un stress
oxidativo en las células endoteliales A nivel intracelular la glicosilación se
produce a partir de glucosa y fructosa y provoca alteración de algunas
proteínas, como por ejemplo el factor de crecimiento básico de
fibroblastos (Brownlee, 2002)
46

Otras vías metabólicas propuestas en la patogenia de la Nefropatía


Diabética son la del sorbitol y mioinositol. La hiperglicemia produce un
aumento de la actividad de la aldosa reductasa y bloqueo parcial de la
sorbito' dehidrogenasa, llevando a la acumulación de sorbito' y
disminución de la captación celular de mioinositol

La actividad de la proteinkinasa C se ve disminuida frente a la


depleción de mioinositol, lo que conduce a un bloqueo de la bomba Na/K
ATPasa, que lleva a aumento del Na intracelular Esto unido a la
disminución de la movilización de calcio (originada por la disminución de
la inositol polifosfasa) sensibiliza la pared vascular a la Angiotensina II y
catecolaminas, con vasoconstricción especialmente a nivel de las
arteriolas eferentes del glomérulo Este mecanismo ha sido señalado
como responsable en parte de la hiperfiltración que se observa en los
pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1

La hiperglicemia per se aumenta la producción de óxido nítrico, un


importante vasodilatador a nivel renal que ha sido señalado como uno de
los responsables de la hiperfiltración de la Nefropatía Diabética Actuaría
además facilitando la acción del factor de relajación endotelial (Brownlee,
2002)

t) METABOLISMO DE LÍPIDOS Y PROTEÍNAS

Los pacientes con insuficiencia renal crónica tienen un metabolismo


lipoproteíco anormal que puede ser influido por la alteración de la función
renal y por la alteración del control metabólico de la diabetes, este daño
se da en el transporte lipídico, con cambios en el metabolismo de
lipoproteínas que contienen Apo B y Apo A, que contribuyen a los
cambios estructurales de la alteración catabólica, lo que puede aumentar
el potencial aterogénico característico en estos pacientes.
47

El desarrollo de la falla renal en los diabéticos, altera la cinética de la


insulina, la resistencia tisular a la insulina, la ingesta calórica y otros
determinantes del control de la glucosa sanguínea (Attman, 2003)

La insuficiencia renal crónica está asociada con modificaciones


específicas en el metabolismo de lípidos y proteínas, aunque no siempre
están alterados los parámetros clásicos que relacionan dislipidernia con
riesgo cardiovascular En muchos casos, la dislipidemia no se expresa
con alteraciones en el contenido en colesterol-LDL y en cambio, las
características más frecuentes en el perfil lipídico son la
hipertnglicendemia y los niveles de colesterol HDL por debajo de los
recomendados (Borch, 2004)

El aumento de triglicéridos se asocia estrechamente con el incremento


de la apoproteína (apo)-CIII transportada principalmente en los Very Low
Density Lipoproteins (VLDL), Lipoproteínas de muy baja densidad Esta
apoproteína tiene una función inhibitoria sobre la enzima lipoproteína
lipasa (LPL), encargada de hidrolizar los triglicéridos de las lipoproteínas
ricas en triglicéridos (quilomicrones y VLDL) La apo-CIII se observa
incrementada en pacientes con función renal levemente deteriorada, aún
cuando son normotriglicendémico El mecanismo íntimo del aumento de
apo-CIII no se encuentra dilucidado (Attman, 2003)

Como producto del catabolismo de la VLDL se genera una lipoproteína


de densidad intermedia (IDL), que es también aterogénica En los
pacientes renales suele encontrarse aumentada en el plasma en ayunas
El aumento de IDL constituiría un factor de riesgo independiente en
pacientes hemodializados, su aumento puede producirse aún cuando los
valores de lípidos plasmáticos se encuentran normales
48

Por otra parte, es inusual encontrar niveles elevados de colesterol LDL,


según los valores de corte propuestos por consensos, existiendo una
pérdida de asociación entre este factor de riesgo universalmente aceptado
y la presencia de enfermedad coronaria aterosclerótica en pacientes
tratados con hemodiálisis durante largo tiempo Aún cuando el nivel de
LDL se encuentre cercano al óptimo, según la clasificación propuesta por
ATP 1111, las normativas consideran al descenso del colesterol LDL como
primer blanco de tratamiento cuando los triglicéridos son menores a 500
mg/di (Cooper, 2003)

Los mecanismos aterogénicos en los que participan las lipoproteínas


en la insuficiencia renal crónica, no se encuentran bien dilucidados en la
actualidad El catabolismo de las lipoproteínas ricas en triglicéridos se
halla disminuido, asociado principalmente a una reducida actividad
'política Por otra parte, las lipoproteínas suelen presentar una
composición anormal, que a su vez las transforman en pobres sustratos
para la acción de las enzimas lipolíticas o dificulta su captación por los
receptores Es bien sabido que alteraciones estructurales de composición
y tamaño de las lipoproteínas pueden aumentar su potencialidad
aterogénica Por ejemplo, una característica presente en los pacientes
urémicos es la LDL carbamilada, la cual se produce por una modificación
no enzimática de la apo B en presencia de elevadas concentraciones de
urea ( Nakamura, 2002)

La LDL carbamilada no es reconocida por los receptores fisiológicos,


sin embargo tiene alta afinidad por los receptores scavenger, de los
macrófagos de pared arterial La uremia produce disminución en la
actividad y en la expresión del gen de la enzima LPL endotelial de los
tejidos adiposo y muscular Estas alteraciones se suman al aumento de
49

apo-CIII en VLDL, que se mencionó previamente y contribuirían a la


disminución en el cata-bolismo de las VLDL. ( Remmuzzi, 2007)

Los pacientes con Insuficiencia Renal Crónica presentan también una


disminución en la actividad de la lipasa hepática (LH) Esta enzima tiene
función triglicérido-hidrolasa, se encuentra ubicada en las sinusoides
hepáticas, es regulada por hormonas —entre ellas la insulina- e interviene
en la conversión de IDL en LDL La causa del descenso de actividad de
LH aún no ha sido determinada en forma concluyente Algunos autores
plantean que la actividad de esta enzima se asocia con una síntesis
disminuida a nivel del ARNm, provocando una disminución en la
producción de la enzima y en su actividad (Walker, 2001)

Otros investigadores sugieren que la baja actividad de Lipasa Hepática


está asociada con alteraciones metabólicas debidas a la insuficiencia
renal, como el aumento de Ca2+ intracelular, secundario al estado de
hiperparatiroidismo, también se adjudicó a la presencia de inhibidores
plasmáticos de la enzima Estos hallazgos no son excluyentes entre sí
La disminución en la actividad de LH se relaciona con la producción de
partículas de LDL enriquecidas en triglicéridos El mayor contenido en
triglicéridos produce una alteración estructural, impidiendo el
reconocimiento de estas partículas por los receptores fisiológicos,
induciendo su captación por macrófagos. ( Horetto, 2003)

La Lipasa Hepática interviene además, en el catabolismo de la HDL y


a pesar de la baja actividad de esta enzima, los niveles de HDL también
están disminuidos El descenso de esta lipoproteína se asocia a la
hipertriglicendemia y a una disminución en la apoAl (componente proteico
principal de las HDL) La disminución se ha adjudicado a un aumento en
el catabolismo renal de Apo Al y a una disminución en su síntesis
50

Por otra parte, la masa y actividad de la lecitina-colesterol


aciltransferasa se encuentran disminuidas Esta enzima interviene en la
conversión de prebHDL a HDL madura, estenficando el colesterol libre, en
consecuencia, las HDL están empobrecidas en ésteres de colesterol y a
su vez se encuentra deteriorado el transporte reverso de colesterol Otras
funciones protectoras de las HDL como su capacidad antioxidante sobre
LDL y su papel antiinflamatorio, también se encuentran deteriorados
(Gilbert, 2005)

Otra lipoproteína que se encuentra aumentada en pacientes con


nefropatía diabética es la Lp(a) La estructura de esta lipoproteína
comprende una LDL, asociada a una apolipoproteína (a), que no sólo
atraviesa el endotelio con acción aterogénica, sino también posee acción
trombótica por su similitud con el plasminógeno El incremento de esta
lipoproteína ocurre aún en estadios tempranos de la insuficiencia renal y
podría estar influenciado por el estado urémico o depender de factores
inflamatorios. (Mezzano, 2003)

El cuadro lipoproteico asociado a la insulino-resistencia consiste en


aumento de triglicéridos, disminución de HDL y presencia de LDL
pequeña y densa Esto podría explicar en parte, el elevado riesgo
cardiovascular en los pacientes con diabetes e insuficiencia renal Dada
la alta prevalencia de dislipemias entre los pacientes diabéticos, es lógico
pensar que el perfil lipídico-lipoproteico se encuentra más deteriorado en
insuficientes renales diabéticos que en los no diabéticos Se ha descrito
que los pacientes diabéticos hemodializados presentan mayor morbi-
mortalidad que los no diabéticos, pero no se debería a una diferencia en
el perfil lipoproteico
51

En estudios recientes se ha demostrado que los diabéticos con


insuficiencia renal no presentaron alteraciones más acentuadas en el
perfil lipídicolipoproteico en comparación con los pacientes no diabéticos
En ambos grupos se observó aumento de triglicéridos, disminución de col-
HDL, col-LDL y apo B normales, actividad disminuida de LH y alteración
en la composición de LDL Esta última característica fue la única que
mostró diferencia, ya que los pacientes con Nefropatía Diabética,
presentaron LDL más enriquecida en triglicéridos (Peterson, 2005)

g) HIPERTENSIÓN

La Insuficiencia Renal es comúnmente asociada a la hipertensión


sistémica y se ha encontrado aumento de la presión intraglomerular aún
en ausencia de hipertensión sistémica, relacionándose dichos cambios al
efecto de angiotensina II y endotelina, acumulación de matriz mesangial,
por lo que el uso de los inhibidores de enzima convertidora de
angiotensina II y de antagonistas de receptores de angiotensina II han
demostrado reducir la presión intraglomerular, mejorando la progresión de
la nefropatía diabética, quedando aún por establecer la acción de los
antagonistas de receptores de angiotensína II, también se ha postulado
que las citokinas proescleróticas, factor de desarrollo transformador
(TGF)-1, factor de crecimientos similar a la insulina estimula la glucosa, la
glicosilasión proteíca y las hormonas vasoactivas como angiotensina II y
endotelina a jugar un papel importante en el desarrollo de la insuficiencia
renal crónica, genéticamente expresado e induciendo cambios de
hiperinsulinismo, hiperglicemia, y otros que influyen en la génesis de la
lesión renal

La red de citoquinas y factores de crecimiento tanto sistémicos como


intrarrenales, pueden ser modulados por el estado diabético, con énfasis
particular de los péptidos profibrogénicos, demostrándose que la
52

angiotensina II puede participar en la progresión de la nefropatía


diabética, encontrándose alteraciones en los receptores de angiotensina
tipo 1 (AT 44), tanto en túbulos como glomérulos de la enfermedad
diabética renal (Peterson, 2005)

Algunos calcioantagonistas también han mostrado propiedades


renoprotectoras Sin embargo el control adecuado de la hipertensión
arterial sin importar con que medicamentos se logra, es mejor que la
hipertensión arterial descontrolada. (Parving, 2007)

2.3.3.1. FACTORES GENÉTICOS

Se mencionan alteraciones en el aumento de la actividad del


intercambiador Na — H, a través de la bomba de contra-transporte Na — Li,
asimismo polimorfismo de los genes relevantes al sistema renina —
angiotensina y receptores tipo I de angiotensina, estos factores genéticos
parecen condicionar que la microalbuminuria no predice la mortalidad
cardiovascular en pacientes con insuficiencia renal Se ha relacionado la
incidencia de insuficiencia renal crónica con la interacción entre el
genotipo DD inhibidor de la enzima convertidora y el genotipo PAI

La doctora María Teresa Tusié Luna y sus colaboradores del Instituto


de Investigaciones Biomédicas de la Universidad Nacional Autónoma de
México y del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador
Zubirán", han identificado, en diabéticos mexicanos, una variante del gen
PPARg, de riesgo para el desarrollo de insuficiencia renal crónica, una
complicación muy frecuente de la diabetes

Este hallazgo podría establecer las bases para la elaboración de una


prueba molecular que permita identificar, en la población abierta, a
diabéticos en riesgo de padecer insuficiencia renal crónica, que es una
complicación incapacitante e incluso letal de la diabetes, enfermedad que
53

en México ya es la primera causa de muerte Así, se abriría la posibilidad


de impedir, limitar o retrasar su aparición y evolución (Publicado en EL
Universal
10 de noviembre de 2005 Fernando Guzmán Aguilar)

2.3.4. FACTORES ASOCIADOS:

2.3.4.1. POBRE CONTROL DE LA DIABETES

Hay una relación entre el grado de control de la glicemia


medido por el porcentaje de hemoglobina glicosilada y las lesiones
micro vasculares Por otra parte el control intensivo de la glicemia
enlentece el desarrollo de la glomerulosclerosis
Se ha demostrado que el control glicémico intensivo retarda la tasa
de microalbuminuna y proteinuna La hemoglobina glicosilada es
formada por condensación postranslacional no enzimática de la
glucosa con los grupos amino N-terminal de la cadena Beta de la
hemoglobina Por cromatografía de intercambio catiónico, existen
cuatro fracciones de la hemoglobina glicosilada (HbA 1', HbA1a2,
HbA1b y HbA1c, todas migrando más rápido que la hemoglobina
glicosilada Desde mediados de los setentas se ha demostrado que
la hemoglobina glicosilada se correlaciona con otros índices de
control glicémico, como la glucosa sanguínea en ayunas,
postprandial y la excreción urinaria de glucosa en orina de 24
horas, en diabéticos con función renal normal En los diabéticos, la
hemoglobina glicosilada es una forma de control glicémico, no
alterada en la insuficiencia renal crónica, por lo que se recomienda
su medición en diabéticos con insuficiencia renal, incluso bajo
terapia dialítica
54

Los pacientes diabéticos tipo II que mantienen


espontáneamente presiones arteriales por debajo o iguales a
120/80 con mucha probabilidad no desarrollarán nefropatía La
hiperglicemia con presiones arteriales bajas produce menos
sobrecarga glomerular (hiperfiltración) por lo que la esclerosis
mesangial, atrofia tubular, fibrosis intersticial y engrosamiento de la
membrana basal de los capilares, aparecen más tardíamente o no
lo hacen ( Borch y Johnson, 2003)

2.3.4.2. PARIENTES CERCANOS CON NEFROPATM

Diversos estudios han mostrado una clara agregación familiar


de la Insuficiencia Renal Crónica así en un trabajo donde se
analizaron hermanos diabéticos de pacientes con Diabetes Mellitus
previamente conocida, se encontró que un 71 % de los hermanos
con Nefropatía Diabética presentaban también datos de nefropatía,
mientras que el porcentaje bajaba a un 25 % en los hermanos de
pacientes sin nefropatía

En la Diabetes Mellitus Tipo 2 se observa la misma tendencia de


agregación familiar Entre los indios Pima, colectivo que presenta
una de las tasas de prevalencia de Diabetes Mellitus más altas del
mundo, se comprobó que solo un 14 % de los diabéticos nacidos
de padres diabéticos pero sin nefropatía presentaban proteinuna,
cuando uno de los padres presentaban proteinuna el porcentaje
subía a un 23 % y a un 46 % cuando ambos progenitores padecían
Nefropatía Diabética (Hallner, 2006)
55

2.3.4.3. HIPERTENSIÓN ARTERIAL

La presencia de hipertensión arterial es el factor de riesgo más


importante para el desarrollo de nefropatía Casi el 100% de los
pacientes con nefropatía son hipertensos Algunos de ellos lo eran
antes de la aparición de insuficiencia renal, el resto la desarrollan
después de la elevación de la creatinina sérica En la diabetes tipo I
la aparición de hipertensión muchas veces es debido a la presencia
de nefropatía aun cuando la creatinina esté mínimamente elevada
o en"limites altos de la normalidad"

El control de la hipertensión es el factor más importante para


prevenir el desarrollo de nefropatía o enlentecer su progresión
Esto puede ser difícil y casi siempre requiere varios fármacos si la
insuficiencia renal está establecida Así pues la HTA en el diabético
con insuficiencia renal es refractaria al tratamiento y para su control
se necesitan un promedio de 3 a 4 fármacos (González y Praga,
2005)

2.3.4.4. HIPERCOLESTEROLEMIA:

La presencia de hipercolesterolemia acelera la aterosclerosis y


su control la evita La glicosilación de las lipoproteínas de baja
densidad (LDL) las hace más receptivas a la oxidación y por lo
tanto más aterogénicas La aterosclerosis es un factor complicante
de la nefropatía produciendo isquemia renal a través de la
ateromatosis de aorta y arterias renales principales y secundarias
que aceleran su evolución (Quinn, 2006)
56

2.3.4.5. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

El daño renal permanente se puede presentar a causa de estas


infecciones cuando éstas son crónicas, cuando no son bien
tratadas, cuando ocurren en un riñón trasplantado o cuando se
presentan infecciones múltiples durante la lactancia o la infancia
La lesión renal aguda (insuficiencia renal aguda) se puede
presentar cuando una infección es tan severa que ocasiona shock
(presión sanguínea baja) Los episodios severos de la lesión renal
aguda pueden provocar daño renal permanente y llevar a
enfermedad renal crónica ( Nacional Institute of Health, 2008)

2.34.6 TABAQUISMO:

El tabaquismo ha sido identificado como un factor de riesgo


independiente para desarrollar insuficiencia renal crónica terminal
en pacientes con una enfermedad renal previa

Se han identificado los siguientes mecanismos de daño renal


generados por el tabaquismo, aumento de la filtración glomerular,
la tensión arterial, la dislipidemia, la actividad plaquetana, el
tromboxano A2, el daño endotelial, la endotelina 1 y la resistencia a
la insulina y, disminución de prostaciclina, óxido nítrico y del flujo
sanguíneo renal

El riesgo del hábito de fumar se expresa aún más en el paciente


con una Nefropatía donde se ha constatado que aumenta el
riesgo de microalbuminuna, acorta el intervalo entre el inicio de la
diabetes y el inicio de la microalbuminuna, acelera la progresión de
micro a macroalbuminuna y de la Nefropatía hacia la insuficiencia
renal crónica, aumentando la morbilidad extrarrenal y la muerte
súbita
57

El hábito de fumar es un fuerte factor predictor de riesgo renal


en los pacientes Fumar incrementa el riesgo de desarrollar
enfermedad renal en diabéticos tipo 2 por una razón de 1 9 en
grandes fumadores En pacientes que fuman más de 25 cigarrillos
al día, el riesgo de desarrollar proteinuna es 2 veces mayor que en
el no fumador La presencia de daño renal en pacientes diabéticos
es de 3 a 4 veces más frecuente en fumadores que en no
fumadores, estudios han demostrado que el hábito de fumar
acelera la progresión de la Nefropatía a la etapa final de la
enfermedad renal

El efecto vasoconstnctor de la nicotina agudiza también la


neuropatía que es sobre todo axonal con afectación autonómica
Es frecuente en pacientes con diabetes evolucionada, sobre todo
en presencia de nefropatía Se manifiesta como cistopatía (vejiga
hipotónica con residuo), afectación cardiovascular (ortostatismo
que complica el tratamiento de la hipertensión), gastroparesis
(vaciado gástrico lento que produce distensión postprandial, dolor y
altera la absorción de glucosa y medicamentos), estreñimiento o
diarrea nocturna, hipoglicemias sintomáticas, disfunción eréctil, etc
(Borrero, 2003)

2.3.4.7. RAZA NEGRA

Un estudio longitudinal realizado en Pittsburg, Estados Unidos,


con 1261 pacientes demostró que entre la población de pacientes
con diabetes tipo 1 residentes en EE UU , la mortalidad es superior
en aquellos pertenecientes a la raza negra con respecto a los de
raza blanca, particularmente con relación a las muertes producidas
por complicaciones agudas de la enfermedad y complicaciones
relacionadas con la Nefropatía Diabética
58

Existe una marcada influencia de la raza sobre la incidencia y


severidad de la Insuficiencia Renal, siendo especialmente alta en
afrodescendientes se ha calculado que la diferencia es de 3 a 6
veces más en comparación con los caucásicos (Borrero, 2003)

Benítez, en 2005 realizó un estudio en donde se presentó la


siguiente interrogante ¿Por qué los afrodescendientes y otros
grupos étnicos tienen nesgo elevado de padecer de insuficiencia
renal crónica? En el mismo estudio se presentó que la diabetes, la
causa principal de insuficiencia renal crónica es más común en
estos grupos Además, la hipertensión, la segunda causa de esta
enfermedad se presenta con más frecuencia en los
afrodescendientes que en otros grupos étnicos

Muchos expertos creen que es posible que estos grupos tengan


una tendencia hereditaria para desarrollar estas enfermedades
Cuando esta tendencia se combina con otros factores, como el
sobrepeso, puede desencadenar insuficiencia renal crónica Tener
peso normal y hacer suficiente ejercicio es muy importante para
que estos grupos eviten la diabetes, la hipertensión y la
insuficiencia renal crónica resultante (Benítez, 2005)

La frecuencia de las insuficiencias renales crónicas entre los


afrodescendientes es cuando menos 3 5 veces mayor que entre los
blancos (Smith, 2001)
59

2.3.4.8. OBESIDAD

La obesidad complica la evolución de la nefropatía a través de


un peor control de la hipertensión arterial, de la glicemia, elevación
de los lípidos plasmáticos, además del aumento de la presión de
filtración glomerular. (Gómez, 2006)

El aumento del peso corporal en sus diversos grados,


sobrepeso y obesidad, puede promover la aparición de enfermedad
renal crónica por diversos mecanismos Por una parte, los riñones
de las personas con obesidad están sometidos a una excesiva
carga circulatoria que favorece la pérdida de proteínas por la orina
y, a medio-largo plazo, insuficiencia renal Por otra parte, el exceso
de peso se acompaña con mucha frecuencia de alteraciones del
metabolismo de la glucosa, de los lípidos de la sangre, de diabetes
y de un aumento de la presión arterial Todos ellos pueden causar
enfermedad renal (Torregrosa, 2006)

2.3.4.9. AÑOS DE PADECER DE DIABETES

La nefropatía aparece en el 50% de los pacientes después de


20 años del comienzo de la diabetes Hay que tener en cuenta que
el diagnóstico de la diabetes se realiza por determinación de las
cifras de glicemia en general asintomática, a menos que haya
hiperglicemias por encima de 200-250 mg/di en ayunas o acidosis,
cosa que no ocurre en muchos pacientes con diabetes tipo ll La
diabetes del adulto puede por lo tanto pasar desapercibida durante
años y no es raro hacer el diagnóstico de diabetes tipo II por la
afectación orgánica (aterosclerosis, neuropatía, retinopatía o
nefropatía) esto puede ocurrir hasta en un 10% de los casos (
Borrero, 2003)
60

La nefropatía diabética se desarrolla después de 12 a 25 años


de duración de la diabetes, la incidencia es nula en los primeros 5
años después del comienzo de la enfermedad, hace un pico en la
segunda década y declina después a diferencia de otras
complicaciones crónicas, por ejemplo, las retinopatías (Revista
Médica Cubana, 2007)

2.3.5. TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

2.3.5.1. CONTROL GLICÉMICO

Se requiere un adecuado control glicémico en todo paciente


diabético, sea de tipo I o tipo II Este control se aplica tanto a
pacientes sin Nefropatía como aquellos que ya presentan signos
y síntomas de Nefropatía Diabética como lo demuestran los
estudios citados a continuación

La Asociación Americana de Diabetes recomienda lograr una


glicemia normal o lo más cercana posible, con Hemoglobina
Glicosilada menor de 7 (HbA1C <7) El control de HbA1C debiera
realizarse al menos 2 veces al año, si están bien controlado y 4
veces al año en caso que no se logre un buen control o si se ha
cambiado el tratamiento (A D A, 2000)

La importancia del control glícémico en la prevención


secundaria se demostró en el "Ensayo de Control y
Complicaciones de la Diabetes", realizado en Cuba en el año
2000 Entre los pacientes con microalbuminuria al comienzo de
la prueba, la expulsión de albúmina aumentó como promedio en
el 6,5 % al año en pacientes que recibieron un tratamiento de
insulina convencional vs Ningún cambio, en pacientes tratados
con insulina de forma intensiva Este beneficio se asoció a un
61

menor índice de progresión hacia la proteinuna manifiesta. Una


prueba más reciente (2006) con 70 pacientes aquejados de
microalbuminuria no mostró ventajas para el tratamiento
intensivo En este informe, sin embargo, el valor medio de
Hemoglobina glicosilada fue de 8,9 % en los pacientes sometidos
a tratamiento intensivo que puede no ser suficiente para constituir
una protección contra la nefropatía diabética progresiva (Rose y
McCullock, 2006)

2.3.5.2. TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO

Como parte esencial del tratamiento, se recomienda el uso de


Antihipertensivos Inhibidores de la Enzima Convertidora en
Angiotensina (IECA)

En los pacientes con diabetes tipo 1, la hipertensión es


usualmente causada por una nefropatía diabética subyacente y
normalmente se manifiesta cuando el paciente desarrolla
microalbuminuria En los pacientes con diabetes tipo 2, la
hipertensión está presente en el momento del diagnóstico en un
tercio de los mismos La frecuente coexistencia de intolerancia a
la glucosa, hipertensión, LDL, colesterol y triglicéridos elevados y
reducción de los niveles de HDL, obesidad y susceptibilidad a la
enfermedad cardiovascular sugiere que todos ellos pueden estar
relacionados con mecanismos subyacentes comunes, tales como
la resistencia a la insulina Este complejo se denomina a menudo
síndrome X o síndrome de resistencia a la insulina

La hipertensión puede también estar relacionada con una


insuficiencia renal subyacente debida a la coexistencia de una
hipertensión "esencial" o debida a una colección de causas
secundarias como la enfermedad renal vascular Se ha asociado
62

la hipertensión sistólica a una pérdida de la elasticidad de los


grandes vasos producida por la arteriosclerosis En general, la
hipertensión en pacientes con ambos tipos de diabetes está
asociada con un volumen mayor de plasma, aumento de la
resistencia vascular periférica y baja actividad de renina

Tanto la hipertensión sistólica como la diastólica aceleran


marcadamente la progresión de la nefropatía diabética y un
tratamiento agresivo de la hipertensión es capaz de disminuir de
forma significativa el deterioro de la filtración glomerular Una
intervención antihipertensiva apropiada puede aumentar
significativamente la esperanza de vida en los pacientes de tipo 1
con una reducción de la mortalidad entre el 94 y el 45% y una
reducción de la necesidad de diálisis y de transplante renal entre
el 73 al 31% a los 16 años después del desarrollo de la nefropatía
abierta

La disponibilidad de una terapia aparentemente efectiva con


los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina
(IECA) ha dado lugar a la sugerencia de que los pacientes con
ambos tipos de diabetes deben ser examinados cada año para
detectar la microalbuminuna. El pesquisaje puede postergarse
hasta los 5 años después de aparecer la diabetes tipo 1 porque
no es común que la microalbuminuria surja antes de ese tiempo
(Mogensen, 2006)

Debe administrarse un inhibidor ECA a los pacientes


hipertensivos y a los normotensivos cuya expulsión de albúmina
aumente a pesar de un estricto control glicémico

Los inhibidores ECA sí disminuyen la expulsión de proteínas y


pueden preservar la función renal Por ejemplo, en un estudio de
63

diabéticos tipo 2 normotensivos, realizado por Nakamura en el


2002, la concentración de creatinina en plasma y el índice de
expulsión de proteínas se mantuvieron estables tras un
tratamiento de 5 años con un inhibidor ECA En contraste, los
pacientes tratados presentaron un 13 % de incremento en la
concentración de creatinina en plasma, se multiplicó en 2,5 veces
la expulsión promedio de proteínas (de 123 a 310 mg/d) y un
mayor índice de avance hacia una proteinuna manifiesta (42 %
frente a un 12 % en el grupo tratado con inhibidores ECA) durante
este período Estas diferencias se mantuvieron en el seguimiento
de 7 años ( Nakamura, 2002)

Los inhibidores de ECA tal vez aporten un beneficio adicional


en este contexto al disminuir modestamente la concentración de
lípidos en plasma En el estudio hecho a individuos
normotensivos que se señala más arriba, la concentración total
del colesterol en plasma decayó de 245 a 232 mg/DI (6,4 a 6,0
mmol/L) tras 5 años de tratamiento con inhibidores ECA en
comparación con el aumento registrado de 246 a 259 mg/DI (6,4
a 6,7 mmol/L) en el grupo del placebo Hubo correlación entre
los incrementos en los niveles de lípidos y la alburninuna en el
grupo tratado con placebo, lo cual indica que algún factor perdido
en la orina puede contribuir al metabolismo de los lípidos
(Zelmanovitz, 2007)

El efecto renoprotector de los inhibidores de la ECA parece ser


independiente de su efecto antihipertensivo Disminuyen la
proteinuna y retrasan la progresión de la enfermedad renal
Inicialmente se comprobó en pacientes con nefropatía diabética,
sin embargo resultados muy alentadores han sido obtenidos en
nefrópatas no diabéticos Los efectos benéficos de los IECA
64

pueden estar relacionados con la capacidad de dilatar las


artenolas eferentes, disminuyendo la presión intraglomerular, así
como la restauración de la selectividad sobre la permeabilidad en
pacientes con proteinuna. Esto explica por qué los IECA retrasan
la progresión de la falla renal en pacientes diabéticos
normotensos con microalbuminuna

A pesar de que no todos los IECA han sido probados en la


nefropatía diabética, no hay evidencia fisiológica que indique que
un miembro de esta clase de fármacos es superior a otro Los
antagonistas del receptor de angiotensina II probablemente tienen
los mismos efectos que los IECA, sin embargo no se han
realizado estudios a gran escala en nefropatía diabética En
ocasiones existe el temor de provocar deterioro agudo de la
función renal e hiperkalemia con su uso, sin embargo la
insuficiencia renal aguda se ha visto en pacientes con
enfermedad renovascular bilateral o en aquellos pacientes con
disminución efectiva del volumen circulante

En conclusión, los IECA retrasan la progresión de la


insuficiencia renal en una gran variedad de nefropatías y deben
ser iniciados en forma temprana y oportuna, los pacientes con
proteinuna son aquellos que se pueden beneficiar más (Morelli,
2000)

2.3.5.3. RESTRICCIÓN DE PROTEÍNAS

Los estudios en animales han mostrado que la restricción de


proteínas en la dieta también reduce la hiperfiltración y la presión
intraglomerular y retrasa la progresión de vanos tipos de
enfermedad renal, incluyendo la nefropatía diabética Algunos
pequeños estudios en humanos con nefropatía diabética han
65

mostrado que una dieta recomendada baja en proteínas (O 6


g kg-1 día-1) retrasa ligeramente la disminución de la velocidad
de filtración glomerular (aunque los pacientes solo consiguieron
una restricción a 0 7 g kg-1 Día-1) Sin embargo, el reciente
estudio de Dieta Modificada en la Enfermedad Renal (Modified
Diet in Renal Disease Study), en el que solamente el 3% de los
pacientes tenían diabetes tipo 2 y ninguno de tipo 1, no demostró
ningún beneficio a la restricción proteica En el momento actual
es del consenso general prescribir una dieta con 0 8 g kg-1
día-1 (-10% de las calorías diarias) en los pacientes con
nefropatía declarada Sin embargo, se ha sugerido que una vez
que la filtración glomerular comienza a declinar, una reducción de
la ingesta de proteínas a O 6 g kg-1 dia-1 puede ser
beneficiosa en algunos sujetos para retardar la pérdida de la
función de filtración glomerular Por otra parte, puede originarse
debilidad muscular y deficiencia nutricional si la dieta es muy
restringida En cualquier caso, los planes dietéticos restringidos
en proteínas deben ser diseñados por un nutncionista
familiarizado con todos los componentes dietéticos del
tratamiento de la diabetes y del paciente de nefrología
(Bennett, 2005)

La proteína de la dieta regula la función renal tanto en riñones


sanos como enfermos El efecto de la ingesta de proteínas en la
hemodinamia glomerular esta mediada por el tono disminuido de
la artenola Aferente produciendo así un aumento del flujo
sanguíneo renal Como la artenola Eferente no se dilata al mismo
grado, la presión capilar glomerular y el índice de filtración
aumentan La restricción proteica ha mostrado retardo de la
progresión del daño glomerular tanto en pacientes con diabetes
mellitus como en nefropatía no diabética
66

La restricción de proteínas tiene otras ventajas, ya que las


proteínas dietéticas son también la fuente principal de fosfato y de
la carga ácida que pueden agravar la acidosis metabólica que se
ve en la insuficiencia renal, así como el hiperparatiroidismo con la
pérdida mineral ósea secundaria Una de las preocupaciones es
la desnutrición sin embargo en los estudios realizados no se ha
demostrado que la disminución en la ingesta de proteínas a
niveles de 0 8 g/Kg/día) la favorezca

Al limitar la cantidad de proteínas ingeridas, se deberán vigilar


el estado nutricional del paciente, la albúmina y la transfemna
séncas para garantizar una evolución estable El paciente
diabético ofrece un problema adicional pues se deberá también
restringir la ingesta de potasio, carbohidratos refinados, sal,
líquidos y lípidos

En resumen, en los pacientes con insuficiencia renal temprana


se limitará el consumo de proteínas de alto valor biológico a
O 8g/kg/día En aquellos con GFR < 55m1/min y >25 ml/mi será
de 0 7 a O 8g/kg/día y los pacientes con daño renal avanzado a
O 6g/kg/día (Walker, 2001)

2.3.5.4. TRATAMIENTOS S UTITUTIVOS

Todo paciente que presente una Insuficiencia Renal Crónica


Terminal, deberá saber que se trata de una condición progresiva
e irreversible, pero que cuenta con tratamientos sustitutivos los
cuales pueden prolongar una vida de calidad
67

a) DIÁLISIS PERITONEAL

La diálisis pentoneal es un método de depuración sanguínea


extra renal de solutos y toxinas Está basada en el hecho
fisiológico de que el peritoneo es una membrana vasculanzada
semipermeable, que mediante mecanismos de transporte
osmótico y difusivo, permite pasar agua y distintos solutos desde
los capilares sanguíneos pentoneales al líquido dializado

Las sustancias que atraviesan la membrana pentoneal son


las de pequeño peso molecular urea, potasio, cloro, fosfatos,
bicarbonato, calcio, magnesio, creatinina, ácido úrico Las
sustancias de peso molecular elevado no consiguen atravesar el
peritoneo

Utilizando estos principios fisiológicos, la diálisis lo que hace


es infundir en la cavidad pentoneal un liquido dializante de
composición similar al líquido extracelular, y dejándolo un tiempo
en el interior del peritoneo Siguiendo el gradiente osmótico, se
producirá la difusión y osmosis de tóxicos y electrolitos desde la
sangre al líquido introducido

Si se desea eliminar más volumen de agua del paciente, se


añade glucosa a la solución de diálisis, y esta diferencia de
osmolandad entre el plasma y el líquido producirá ultrafiltrado La
cantidad de glucosa que se añade la prescribe el médico y
variará en función de las necesidades de cada paciente

La eficacia de este método puede verse afectada cuando


existan cambios en la permeabilidad de la membrana pentoneal
(ej infección, irritación ), o disminución del flujo sanguíneo
68

pentoneal o alteración del flujo sanguíneo capilar (ej


vasoconstricción, vasculopatías)

TIPOS DE DIÁLISIS
La diálisis peritoneal se puede dividir en dos grandes grupos
diálisis pentoneal aguda, que se utiliza para solucionar
situaciones de urgencia que en principio no tienen riesgo de
cronificarse, y diálisis pentoneal crónica, que se utiliza en la
insuficiencia renal crónica

Éste último grupo se puede dividir en otros dos tipos de diálisis


pentoneal diálisis pentoneal ambulatoria continua (DPAC) y
diálisis pentoneal en ciclos continuos (DPCC)
DIÁLISIS PERITONEAL INTERMITENTE O AGUDA
(DPI o DPA)
o Es realizada por una enfermera en una unidad de cuidados
intensivos generalmente
o La duración óptima de este tratamiento es de 48-72 horas,
ya que se debe usar en procesos agudos que esperamos
solucionar con esta técnica
o Se individualizan los líquidos de diálisis y los tiempos de
permanencia y drenado
o Se puede realizar de forma manual o con un aparato de
ciclos La máquina de ciclos controla de forma automática los
tiempos de permanencia, y tiene una serie de alarmas
DIÁLISIS PERITONEAL CRÓNICA puede realizarse en un
centro de día hospitalario o en el domicilio
o Diálisis Pentoneal Ambulatoria Continua (DPAC)
o Se utiliza con pacientes no hospitalizados
69

o La puede realizar el propio paciente, y tiene una duración de


7 días, durante las 24 horas
o Consiste en infundir líquido de 3-5 veces al día, y
permanecerá en el interior de la cavidad pentoneal de 4 a 8
horas Además, suele haber un pase nocturno de mayor
duración que el resto Se utilizan bolsas y tubos desechables en
cada drenaje, y la infusión y drenado se realizan de forma
manual, aprovechando la fuerza de la gravedad
o Es más parecida a la función renal ya que es un proceso
continuo
o Diálisis Pentoneal en Ciclos Continuos o Automatizada
(DPCC)
• Utiliza un aparato de ciclos o cicladora que funciona
abriendo y cerrando sistemas, y controla el volumen que se
introduce y el tiempo
• Se realiza generalmente mientras el paciente duerme, de
modo que permite más tiempo libre durante el día
• Existes varias modalidades de este tipo de diálisis sesiones
sólo 2-3 veces por semana en peritoneos de alta
permeabilidad, sesiones en las que durante el día el
peritoneo está vacío y en otras lleno, etc
• Este método requiere menos desconexiones del sistema y
por tanto, disminuye el riesgo de infección

e) HEMODIÁLISIS

La hemodiálisis se realiza al hacer circular la sangre a través


de filtros especiales por fuera del cuerpo La sangre fluye a
través de una membrana semipermeable (dializador o filtro),
junto con soluciones que ayudan a eliminar las toxinas
70

La hemodiálisis requiere un flujo de sangre de 400 a 500


mililitros por minuto Una sonda intravenosa en un brazo o
pierna no soportará ese volumen de flujo sanguíneo, por lo
que la diálisis utiliza formas especiales para llevar la sangre a
los vasos sanguíneos

El acceso puede ser temporal o permanente El primero


toma la forma de catéteres para diálisis, que son catéteres de
gran tamaño (tubos huecos de uso médico), colocados en las
venas grandes, que pueden soportar flujos de sangre
considerables La mayoría de los catéteres se usan en
situaciones de emergencia durante cortos períodos de tiempo
Sin embargo, los catéteres llamados catéteres en forma de
túnel se pueden usar durante períodos prolongados, a menudo
de semanas a meses

El acceso permanente es creado uniendo quirúrgicamente


una arteria a una vena Esto permite que la vena reciba sangre
a alta presión, llevando al engrosamiento de la pared venosa
Ahora esta vena "arterializada" puede resistir punciones
repetitivas y también suministra excelentes tasas de flujo
sanguíneo La conexión entre una arteria y una vena se puede
hacer utilizando vasos sanguíneos (una fístula artenovenosa o
AVE por su sigla en inglés) o un puente sintético (injerto
artenovenoso o AVG, por sus siglas en inglés)

La fístula artenovenosa es más deseable debido a que las


tasas de infección son muy bajas y es muy durable Puede
tomar muchos meses para que esta fístula madure, por lo que
se requiere una planeación cuidadosa
71

Se puede tener acceso al injerto artenovenoso unas


cuantas semanas después de su creación Éste suministra
buen flujo, pero tiene una alta tasa de complicación y se debe
intentar sólo si la fístula artenovenosa no es factible

La sangre se desvía desde el punto de acceso en el cuerpo


del paciente a una máquina de diálisis Aquí, la sangre fluye
contra la corriente hasta una solución especial llamada
d'abato Se corrigen los desequilibrios químicos e impurezas
de la sangre y ésta retorna luego al cuerpo Clásicamente, la
mayoría de los pacientes se someten a hemodiálisis durante 3
sesiones cada semana y cada sesión dura de 3 a 4 horas

f) TRASPLANTE RENAL

El trasplante de riñón o trasplante renal es la implantación


de un riñón sano en un paciente con insuficiencia renal crónica
terminal. Dependiendo de la fuente del órgano receptor, el
trasplante de riñón es típicamente clasificado como de donante
fallecido (anteriormente conocido como cadavérico), o como
trasplante de donante vivo Los trasplantes renales de donantes
vivos se caracterizan más a fondo como trasplante de donante
vivo relacionado genéticamente (pariente-vivo) o trasplante de
donante vivo no relacionado (no emparentado-vivo), este último
no es permitido por la legislación panameña

Puesto que en la mayoría de los casos los riñones


existentes, que apenas están funcionado, no son extirpados, el
nuevo riñón normalmente es colocado en un lugar diferente del
riñón original (a menudo en la fosa ilíaca), y como resultado a
menudo es necesario usar una fuente diferente de sangre
72

•La arteria renal, previamente ramificada de la aorta


abdominal en el donante, a menudo es conectada con la
arteria ilíaca externa en el receptor
•La vena renal, que previamente drenaba a la vena cava
inferior en el donante, a menudo es conectada con la vena
ilíaca externa en el receptor
73

CAPÍTULO 3
74

3. DISEÑO METODOLÓGICO

En este capítulo se detalla la metodología utilizada en la investigación que se


efectuó en la sala de Hemodiálisis del Complejo Hospitalario Metropolitano Dr
Arnulfo Arias Madrid, con el propósito de identificar los factores asociados a la
aparición de insuficiencia renal crónica en pacientes diabéticos sometidos a
hemodiálisis
En la metodología se detallan aspectos como diseño del estudio, selección de la
población, criterios de inclusión y exclusión, la técnica utilizada y el manejo y
tabulación de los datos

3.1. DISEÑO DEL ESTUDIO:

La presente investigación es un estudio de tipo cuali-cuantitativo,


descriptivo, transversal, correlacional.

Tratándose de una investigación científica, es posible desarrollar dos


enfoques importantes el cualitativo y el cuantitativo, en el primero se
entiende que la aparición de insuficiencia renal crónica, es parte de la
cualidad, mientras que la cantidad de pacientes que presenten
determinados factores asociados, representa la parte cuantitativa,
además el enfoque cualitativo da mayor atención a lo profundo de los
resultados y no de su generalización, mientras que en el enfoque
cuantitativo, lo importante es la generalización o universalización de los
resultados de la investigación

Se considera DESCRIPTIVA por que busca especificar los factores


asociados a la aparición de la insuficiencia renal crónica en pacientes
sometidos a hemodiálisis En este estudio descriptivo se selecciona una
serie de factores y se mide cada una de ellas independientemente, para
así describir la asociación que se investiga
75

Es TRANSVERSAL porque estudia los casos de personas con


insuficiencia renal crónica sometidos a hemodiálisis en un momento
dado, sin importar por cuánto tiempo mantendrán esta característica ni
tampoco cuando la adquirieron

Es CORRELACIONAL porque busca determinar la relación existente


entre las variables Factores biológicos, socio-culturales y heredo-
familiares en pacientes sometidos a hemodiálisis y el Desarrollo de
Insuficiencia Renal Crónica Básicamente mide las dos variables,
estableciendo su grado de correlación, pero sin pretender dar una
explicación completa (de causa y efecto), sólo investiga grados de
correlación, dimensiona las variables

3.2 POBLACIÓN DEL ESTUDIO:

La población de estudio lo representaron los 228 pacientes que


acuden a la Sala de Hemodiálisis del Complejo Hospitalario Metropolitano
Dr Arnulfo Arias Madrid en la tercera semana del mes de marzo de 2009
El muestreo fue intencionado con un total de 202 pacientes según los
criterios de inclusión

a) CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
Los criterios considerados para incluir a los sujetos en este estudio son
• Haber sido diagnosticado con insuficiencia renal crónica
• Estar sometido a Hemodiálisis en el Complejo Hospitalario
Metropolitano de la Caja de Seguro Social
• Tener expediente clínico completo, incluyendo resultados de
glicemia y perfil lipídico
• Presentar condiciones físicas y mentales que le permitan ser
entrevistados
76

• Aceptar mediante consentimiento informado la participación en el


estudio

b) CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

Los criterios considerados para excluir sujetos de este estudio son


• Ser menor de edad
• Tener un expediente clínico incompleto
• Rehusarse a participar del estudio
• Presentar condiciones físicas y mentales que le impida ser
entrevistado

Una vez considerados tanto los requisitos de inclusión como los


de exclusión, el universo se redujo a 202 pacientes que cumplían
con todos los atributos Los 26 pacientes que no se incluyeron en
el estudio se debió a las siguientes razones

• 24 eran pacientes hospitalizados, cuyos expedientes no tenían los


resultados de laboratorio que se requerían
• De los 24 hospitalizados, 10 pacientes presentaban algún tipo de
afasia, lo que hacía imposible la entrevista
• Un paciente rehusó ser entrevistado
• Un paciente era menor de edad (16 años) y no había acudiente o
tutor que firmara el consentimiento

3.3. TÉCNICA:

Para la recolección de datos, se utilizaron métodos como la


observación directa e indirecta y la entrevista
77

DIRECTA.
Se realizaron observaciones en la Sala de Hemodiálisis del
Complejo Hospitalario Metropolitano Arnulfo Arias Madrid, en los turnos
matutino, vespertino y nocturno lo que permitió obtener información de
los pacientes que acudieron a dicha sala, los cuales fueron
entrevistados con el propósito de identificar los factores mencionados en
el marco teórico presión arterial, antecedentes de la insuficiencia renal
crónica, historia heredo-familiar, hábitos alimenticios, conducta socio-
cultural

Se clasificó a los pacientes en grupos étnicos realizando una


adaptación de las teorías de Vallois y Kottak, quienes se basaron en el
color de la piel, tipo de cabello, características físicas y consideran
como etnia una agrupación natural de personas que presentan un
conjunto de caracteres hereditarios comunes, sean cuales sean sus
lenguas, costumbres o nacionalidades

GRUPO ÉTNICO CARACTERÍSTICAS


Afrodescendiente Se caracterizan por tener una tez negra o muy oscura,
cabeza alargada, frente más o menos abombada, nariz
chata y ancha, labios gruesos, pelo negro y muy rizado
Criollo Sus características son tez de blanca a trigueña, cabeza
pequeña, frente estrecha, nariz perfilada, labios
delgados, pelo negro o castaño, muy lacio
Mestizo Caracterizados por tener tez de trigueña a muy oscura,
nariz perfilada, labios delgados, pelo de color negro,
ondulado a lacio
Caucásico Se caracterizan por tener una tez muy blanca, nariz
perfilada, labios delgados, pelo negro, castaño oscuro,
castaño claro o rubio y ligeramente ondulado a lacio
Indígena Perteneciente a cualquier grupo aborigen de Panamá
Caracterizados por su baja estatura, tez blanca a
78

trigueña, pómulos salientes, ojos pequeños, nariz


pequeña y recta, labios gruesos, pelo oscuro, muy lacio
Asiático Se caracteriza por la piel cetrina, ojos rasgados, nariz
chata, labios gruesos, pelo oscuro, muy lacio
Hindú Sus características son tez cobriza a muy oscura, nariz
perfilada, labios delgados, pelo negro, muy lacio

INDIRECTA
Se revisaron los expedientes clínicos de los pacientes
seleccionados, facilitando la obtención de datos relacionados con el
diagnóstico de insuficiencia renal crónica, glicemia sérica y perfil lipídico

3.4. INSTRUMENTO:

Se elaboró un instrumento estructurado para guiar la entrevista y


recolectar la información necesaria Este instrumento consta de dos
secciones la primera sección con los datos generales de los pacientes
como edad, sexo, grupo étnico En la segunda sección se identificaron
los factores asociados que pueden haber llevado a estos pacientes a
desarrollar insuficiencia renal crónica, como son

• Años de padecer de diabetes


• Control deficiente de la glicemia
• hipertensión mal controlada
• dislipidemia
• ingesta lipo-protéica
• infecciones recurrentes del tracto urinario
• tabaquismo
• familiares cercanos con trastornos renales
79

3.5. PROCEDIMIENTO PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS

Se validó este instrumento a través de una prueba piloto, aplicando el


instrumento a pacientes que no formarán parte de la muestra y mediante
la consulta a expertos

Para iniciar la recolección de los datos en la sala de hemodiálisis del


Complejo Hospitalario Metropolitano Dr Arnulfo Arias Madrid, se solicitó
permiso por escrito al Comité de acética de la institución, quienes
remitieron el resumen del trabajo al Comité de Investigación, una vez
lograda la autorización, se cursó nota al Jefe del Servicio de Nefrología,
Dr José Manzanares, y a la enfermera jefe de la sala de hemodiálisis,
Lic Sebastiana de Antaneda Emitido el permiso, se les explicó a las
Enfermeras el propósito del estudio con el fin de lograr la colaboración
necesaria

Se realizaron visitas a la sala de hemodiálisis del hospital


seleccionado, en los cuatro turnos matutino, vespertino y nocturno
durante dos días consecutivos, ya que los mismos pacientes acuden
lunes, miércoles y viernes, mientras que el otro grupo acude martes,
jueves y sábado Se explicó a los pacientes los objetivos del estudio, se
les entregó un consentimiento para que firmaran accediendo a ser
entrevistados y a que se revisaran sus expedientes clínicos

Se revisaron los expedientes para recolectar la información requerida


y se entrevistó a los / las pacientes con los criterios de selección
80

3.6 MANEJO Y TABULACIÓN DE LOS DATOS

Se realizó un análisis de los datos recolectados, haciendo una


comparación con la fundamentación teórica
Para el procesamiento de datos se utilizó el paquete estadístico EPI-
INFO y se aplicaron las medidas de tendencia central y pruebas
estadísticas como la chi cuadrada para determinar la correlación entre
los factores analizados y la aparición de insuficiencia renal crónica en
pacientes sometidos a hemodiálisis
81

CAPÍTULO 4
82

4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN

4.1. ANÁLISIS DESCRIPTIVO:

Una vez obtenidos los datos de la muestra se presentan los resultados del
estudio, a través de cuadros y gráficas en los cuales se analizan e interpretan los
factores asociados a la aparición de insuficiencia renal crónica en pacientes
sometidos a hemodiálisis en el Complejo Hospitalario Dr Arnulfo Arias Madrid,
para luego llegar a conclusiones y recomendaciones

CUADRO I DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL


CRÓNICA SEGÚN GRUPO ÉTNICO, COMPLEJO
HOSPITALARIO METROPOLITANO DR ARNULFO ARIAS
MADRID, MARZO, 2009

GRUPO ÉTNICO Frecuencia Porcentaje

AFRODESCEN DIENTE 42 20 80%

ASIÁTICO 2 1 00%

CAUCÁSICO 29 1440%

CRIOLLO 50 24 80%

HINDÚ 2 1 00%

INDÍGENA 5 250%

MESTIZO 72 35 60%

TOTAL 202 100.00%


83

Fuente Entrevista y encuesta realizada, CHMAAM, marzo 2009

El cuadro I muestra la distribución de los pacientes con insuficiencia renal


crónica, sometidos a hemodiálisis en el Complejo Hospitalario Metropolitano Dr
Arnulfo Arias Madrid, según el grupo étnico en el cual se les clasificó

Se aprecia que un 35 60% son mestizos, 24 80% se clasificaron como criollos


y 20 80% pertenecen al grupo afrodescendiente

Como indican los autores Vallois y Kottak, los mestizos, son el resultado del
proceso de mestizaje o mezcla entre dos etnias, dando como resultado
individuos con características de ambas En este caso, los mestizos son el
resultado de un afrodescendiente y un criollo o un caucásico

Como lo expresan Vélez y otros (2003), existe una marcada influencia de la


etnia sobre la incidencia y severidad de la insuficiencia renal crónica, siendo
especialmente elevada en el grupo afrodescendiente
84

FIGURA N°1 Distribución de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Según


Grupo Étnico, Complejo Hospitalario Metropolitano Dr. Arnulfo
Arias Madrid, Marzo, 2009.

80
12
Frecuencia U Porcentaje
70

60

50
50
42
40 5.64

29
30
4.75

20

10

o
0.79

2 0.99
16 2099

4zP ,o
.s49
xl•

Fuente: Entrevista y encuesta realizada, CHMAAM, marzo 2009


85

CUADRO II DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL


CRÓNICA SEGÚN SEXO, COMPLEJO HOSPITALARIO
METROPOLITANO DR ARNULFO ARIAS MADRID, MARZO,
2009

SEXO Frecuencia Porcentaje

FEMENINO 91 45 00%

MASCULINO 111 55 00%

TOTAL 202 100.00%

Fuente. Entrevista y encuesta realizada, CHMAAM, marzo 2009

Se puede apreciar en el cuadro II, que existe un discreto predominio del sexo
masculino entre los pacientes de insuficiencia renal crónica, sometidos a
hemodiálisis en el Complejo Hospitalario Metropolitano Dr Arnulfo Arias Madrid

El estudio prospectwo realizado por Perry en el que se controló a 12,000


hombres hipertensos en los Estados Unidos, durante 14 años, el cual finalizó en
el 2001, mostró que 245 desarrollaron insuficiencia renal crónica
86

FIGURA N°2 Distribución de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Según


Sexo, Complejo Hospitalario Metropolitano Dr. Arnulfo Arias
Madrid, Marzo, 2009.

120
111

100

80

60 54.95

45.05

40

20

o
Frecuencia Porcentaje

•Femenino U Masculino

Fuente: Entrevista y encuesta realizada, CHMAAM, marzo 2009


87

CUADRO III DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL


CRÓNICA SEGÚN EDAD, COMPLEJO HOSPITALARIO
METROPOLITANO DR ARNULFO ARIAS MADRID, MARZO,
2009

I
EDAD Frecuencia Porcentaje 1
1

25 Y MENOS 8 400%

26-30 9 4 50%

31-35 10 500%

36-40 19 940%

41-45 16 790%

46-50 20 9 90%

51-55 18 890%

56-60 26 12 90%

61-65 21 10 40%

MÁS DE 65 55 27 20%

TOTAL 202 100.00%

Fuente Entrevista y encuesta realizada, CHMAAM, marzo 2009


88

El cuadro III muestra la distribución de los pacientes de insuficiencia renal


crónica sometidos a hemodiálisis en el Complejo Hospitalario Metropolitano Dr
Arnulfo Arias Madrid, según grupos de edad, siendo evidente que la mayoría
(27 20%) se ubica en el grupo de 65 años y más
D'achiardi Rey (2003), señala que una vez establecida la insuficiencia renal,
secundaria a diversas enfermedades, es posible que la función renal se siga
deteriorando progresivamente a través del tiempo La Tasa de Filtración
glomerular se reduce de 0,5 a 1,0 ml/mi mensualmente, hasta llegar a la
insuficiencia renal crónica terminal

Se han descrito múltiples mecanismos causantes del deterioro de la función


renal, los cuales interactúan entre sí y pueden ser sumatonos ya que existen
también alteraciones funcionales relacionadas con el proceso del
envejecimiento
89

FIGURA N° 3 Distribución de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Según


Edad, Complejo Hospitalario Metropolitano Dr. Arnulfo Arias
Madrid, Marzo, 2009.

MÁS.. 55

61-65 21

56-60 12.87
26

51-55 1

46-50 9.90
20
792
41-45 116
36-40 9,41
19
31-35 4.95
1110

4.46
26-30 1 9
25 Y. II. 91 8
1.

O 20 40 60
•Porcentaje
E Frecuencia

Fuente: Entrevista y encuesta realizada, CHMAAM, marzo 2009.


90

CUADRO IV DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL


CRÓNICA SEGÚN DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS,
COMPLEJO HOSPITALARIO METROPOLITANO DR
ARNULFO ARIAS MADRID, MARZO, 2009

ANTECEDENTE
DE DIABETES Frecuencia Porcentaje
MELLITUS

SI 63 31 20%

NO 139 68 80%

TOTAL 202 100.00%

Fuente Entrevista y encuesta realizada, CHMAAM, marzo 2009

En el cuadro IV se observa el número de pacientes que padecen de diabetes


mellitus, cuya proporción coincide con lo presentado en la literatura
Según el Dr Orlando Moreno García (2003), toda persona a quien se le
diagnostica diabetes mellitus está sometida a una plunpatología, por la tendencia
gradual al compromiso multiorgánico cardiovascular, renal, ocular, neurológico,
etc Y a una serie de factores que potencian dicho compromiso
De acuerdo a la información generada de diversos estudios, la nefropatía
diabética es un síndrome clínico con un curso natural asociado al implacable
descenso en la tasa de filtración glomerular Esto explica porqué la causa más
común de insuficiencia renal crónica es la diabetes, constituyéndose en el 25 a
45% de los casos de pacientes sometidos a hemodiálisis, continua afirmando el
Dr Moreno García

Otras causas potenciales para la tendencia epidemiológica de la insuficiencia


renal crónica en pacientes con diabetes mellitus son
91

• Alta prevalencia de la diabetes tipo 2 en la población, particularmente


relacionada al envejecimiento
• Diagnóstico tardío de la diabetes mellitus
• Corrección sub-óptima de la hiperglicemia y de la hipertensión arterial
• Mejor sobrevida de los pacientes a causa de una disminución de la
mortalidad cardiovascular en la población de alto riesgo
• Baja tendencia a referir a los pacientes al nefrólogo
92

FIGURA N° 4 Distribución de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Según


Diagnóstico de Diabetes Mellitus, Complejo Hospitalario
Metropolitano Dr. Arnulfo Arias Madrid, Marzo, 2009

160 -

139
140

120

100

80
68.81
63
60

40

20

o
Frecuencia Porcentaje
•SI •NO

Fuente: Entrevista y encuesta realizada, CHMAAM, marzo 2009


93

CUADRO V DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL


CRÓNICA SEGÚN TRATAMIENTO DE LA DIABETES
MELLITUS, COMPLEJO HOSPITALARIO METROPOLITANO
DR ARNULFO ARIAS MADRID, MARZO, 2009

i
CONTROL DE LA DIABETES Frecuencia Porcentaje 1

DIETA 4 630%

HIPOGLUCEMIANTE 29 46 10%

INSULINA 22 34 90%

SIN CONTROL 8 12 70%

' TOTAL 63 100.00%


,

Fuente Entrevista y encuesta realizada, CHMAAM, marzo 2009

El cuadro V muestra el método de control utilizado por los pacientes que


presentan diabetes mellitus, siendo evidente que un 46 10% utiliza
hipoglucemiantes orales Es importante llamar la atención sobre los pacientes
que respondieron sin control, ya que algunos pacientes con nefropatía diabética,
una vez iniciado el tratamiento de reemplazo, presentan cifras normales de
glicemia, logrando un control no medicamentoso

La insuficiencia renal crónica, catalogada como nefropatía diabética no se


desarrolla en ausencia de hiperglicemia y la calidad del control glicémico es de
crucial importancia para el desarrollo de la nefropatía diabética Está
demostrado que un buen control metabólico en los diabéticos incrementa el
intervalo de tiempo entre el diagnóstico de diabetes mellitus y la aparición de
micro y macro albuminuna y retarda el progreso de la insuficiencia renal crónica
94

Por lo tanto un pobre control de la diabetes es necesario pero no suficiente


para el desarrollo de la nefropatía diabética. Con esto se presume que existe la
susceptibilidad individual variable para desarrollar complicaciones renales

FIGURA N° 5 Distribución de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Según


Tratamiento de la Diabetes Mellitus, Complejo Hospitalario
Metropolitano Dr. Arnulfo Arias Madrid, Marzo, 2009.

8 4
13% 6%

111
211
211111,11
35%
29

it

E DIETA •HIPOGLUCEMIANTE
o INSULINA o SIN CONTROL

Fuente: Entrevista y encuesta realizada, CHMAAM, marzo 2009


95

CUADRO VI DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL


CRÓNICA SEGÚN, VALOR GLICÉMICO, COMPLEJO
HOSPITALARIO METROPOLITANO DR. ARNULFO ARIAS
MADRID, MARZO, 2009

VALOR GLICÉMICO Frecuencia Porcentaje

MENOS DE 80 mg/di 29 14 40%

80-120 mg/di 96 47 50%

121-160 mg/di 46 22 80%

161-200 mg/di 12 590%

MAS DE 200 mg/di 19 9 40%

1 TOTAL 202 100.00%


1

Fuente Entrevista y encuesta realizada, CHMAAM, marzo 2009

Considerando que los valores de referencia que se utilizaron oscilaban de


80 a 120 mg/d1, el cuadro VI indica que 47 50% de los pacientes mantenían
niveles de glicemia dentro de los parámetros normales

Hernán Vélez y otros (2003), sostiene que el control Glicémico mantiene


relación con la aparición de macro y microalbuminuna, por lo tanto
estrechamente asociado a la aparición y progreso de la insuficiencia renal
crónica En su estudio observó que 20% de los pacientes aparentemente bien
controlados desarrollan proteinuna, mientras que la mitad de los pacientes con
diabetes mellaus pobremente controlada desarrollan esta complicación Por lo
tanto un paciente diabético con pobre control glicémico tiene mayor probabilidad
96

de desarrollar nefropatía diabética y de que esta progrese a estadíos más


avanzados.

La hiperglicemia crónica genera el incremento de los niveles tisulares de


glucosa, independientemente de la insulina, estimulando la actividad de la
enzima aldosa reductasa dependiente de la nicotinamida adenin-dinucleótido
fosfato, que metaboliza el exceso de glucosa intracelular en sorbitol. El exceso
de sorbitol eleva la osmolaridad intracelular, favoreciendo el daño tisular renal.

FIGURA N°6 Distribución de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica


Según, Valor Glicémico, Complejo Hospitalario
Metropolitano Dr. Arnulfo Arias Madrid, Marzo, 2009

11111 9.4
MÁS DE 200 mg/di
19
el Porcentaje
111 5.94 E Frecuencia
161-200 mg/di
12

22.77
121-160 mg/di
46

47.52
80-120 mg/di
96

36
MENOS DE 80 mg/di
29

20 40 60 80 100 120

Fuente: Entrevista y encuesta realizada, CHMAAM, marzo


97

CUADRO VII DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL


CRÓNICA SEGÚN DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSIÓN
ARTERIAL, COMPLEJO HOSPITALARIO METROPOLITANO
DR ARNULFO ARIAS MADRID, MARZO, 2009

DIAGNÓSTICO DE
HIPERTENSION Frecuencia Porcentaje

NO 72 35 60%

SI 130 64 40%

TOTAL 202 100.00%

Fuente Entrevista y encuesta realizada, CHMAAM, marzo 2009

En el cuadro VII se observa que 63 40% tienen el diagnóstico de hipertensión


El incremento de la presión arterial es un fenómeno frecuente que ocurre en
forma temprana en la nefropatía diabética y se correlaciona estrechamente con
el descenso en la tasa de filtración glomerular en pacientes diabéticos

Moreno (2003), nos dice que La presencia de hipertensión en pacientes con


nefropatía diabética promueve la progresión de una variedad de nefropatía no
diabética En el paciente diabético existe una vulnerabilidad vascular especial a
la hipertensión arterial Existen algunos factores que pueden contribuir a
incrementar la susceptibilidad al daño vascular alteración de la autorregulación
del flujo y presión, hipertensión nocturna secundaria a la pérdida del descenso
de presión arterial durante la noche y aumento de la presión arterial sistémica
durante el ejercicio

Los factores mencionados sugieren que la asociación entre hipertensión y


nefropatía diabética y la historia familiar de hipertensión arterial pueden ayudar a
98

identificar pacientes con diabetes mellitus de alto riesgo para desarrollar


nefropatía diabétíca

FIGURA N° 7 Distribución de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Según


Diagnóstico de Hipertensión Arterial, Complejo Hospitalario
Metropolitano Dr. Arnulfo Arias Madrid, Marzo, 2009

64.36
Porcentaje
35.64

13
Frecuencia
72

20 40 60 80 100 120 140

•SI ENO

Fuente: Entrevista y encuesta realizada, CHMAAM, marzo 2009


99

CUADRO VIII DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA


RENAL CRÓNICA SEGÚN TIPO DE HIPERTENSIÓN
ARTERIAL, COMPLEJO HOSPITALARIO METROPOLITANO
DR ARNULFO ARIAS MADRID, MARZO, 2009

i
TIPO DE HIPERTENSIÓN Frecuencia Porcentaje
1

HIPERTENSIÓN LEVE 66 50 80%


(GRADO 1)

HIPERTENSIÓN MODERADA 41 31 60%


(GRADO 2)

HIPERTENSIÓN ARTERIAL GRAVE 12 9 20%


(GRADO 3)

HIPERTENSIÓN SIS-F(51_1CA 11 840%


AISLADA

TOTAL 130 100.00%

Fuente Entrevista y encuesta realizada, CHMAAM, marzo 2009

El cuadro N°8 muestra que de los pacientes diagnosticados como hipertensos,


un 50 80% presenta hipertensión leve o grado 1, según los niveles de presión
arterial con los criterios de la OMS / ISH / SEH / SEC La Organización Mundial
de la Salud, la International Society of Hipertension (ISH), la Sociedad Europea
de Hipertensión (SEH) y la Sociedad Europea de Cardiología (SEC) distinguen
tres grados de Presión Arterial

La regulación de la Presión arterial y la preservación de la función renal están


íntimamente relacionadas La Hipertensión arterial sostenida o mal controlada
100

lleva al deterioro progresivo del riñón Estudios realizados por Bnght y luego
Volhard y Farh describieron la relación existente entre hipertensión e
insuficiencia renal crónica hace aproximadamente ochenta años

El estudio de Tierney publicado en 1989, realizado con 7,000 pacientes


demostró que existía una correlación directa entre los niveles de presión arterial
y el deterioro de la función renal y encontró que esta relación es más directa con
los niveles de presión sistólica que con la presión diastólica

El estudio MRFIT observó 330 000 pacientes por 16 años y 814 de ellos
avanzaron hacia insuficiencia renal crónica terminal, identificándose una
estrecha relación entre la progresión de la insuficiencia renal crónica y los
niveles de presión arterial, independientemente de la raza, edad, diabetes
mellitus, colesterol sérico y tabaquismo

CLASIFICACIÓN DE LOS NIVELES DE TENSIÓN ARTERIAL (mm de Hg), según la OMS /


ISH / SEC / SEH (2003)

Categoría Presión Presión


Arterial Arterial
Sistólica Diastólica
Presión arterial óptima <de 120 y <de 80

Presion arterial normal 120-129 y 80-84


Presión arterial normal elevada 130-139 y 85-89
Hipertensión de grado 1(leve) 140-159 ó 90-99
Hipertensión de grado 2 (moderada) 160-179 o 100-109
Hipertensión de grado 3 (grave) 180 6 110
Hipertensión sistólica aislada 140 Y <90

Fuente Programa de Acción Enfermedades Cardiovasculares e Hipertensión Arterial Secretaría


de Salud de México 2003 Página 22 Disponible en
http //www salud gob mx/docprogiesnategia 3/enfermedades ealdiovaseulares pdf
101

FIGURA N° 8 Distribución de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica


Según Tipo de Hipertensión Arterial, Complejo Hospitalario
Metropolitano Dr. Arnulfo Arias Madrid, Marzo, 2009

11
8%

o HIPERTENSIÓN LEVE (GRADO 1)


HIPERTENSIÓN MODERADA (GRADO 2)
CI HIPERTENSIÓN ARTERIAL GRAVE (GRADO 3)
O HIPERTENSIÓN SISTOLICA AISLADA

Fuente: Entrevista y encuesta realizada, CHMAAM, marzo 2009


102

CUADRO IX DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL


CRÓNICA SEGÚN TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN
ARTERIAL, COMPLEJO HOSPITALARIO METROPOLITANO
DR ARNULFO ARIAS MADRID, MARZO, 2009
,
TRATAMIENTO DE LA Frecuencia Porcentaje
HIPERTENSIÓN

I ECA 26 20 00%

IECA + OTROS 46 35 40%


ANTIHIPERTENSIVOS

OTROS MEDICAMENTOS 31 23 80%


ANTIHIPERTENSIVOS

SIN CONTROL 27 20 80%

TOTAL 130 100.00%

Fuente Entrevista y encuesta realizada, CHMAAM, marzo 2009

En este cuadro N° 9 se demuestra el tipo de tratamiento que siguen los


pacientes diagnosticados con hipertensión arterial Destacándose que 72
pacientes (55 40%) se controlan con Inhibidores de la enzima convertidora en
angitensina ya sea sólo o en combinación con otros tipos de antihipertensivos

Al respecto, Vélez (2003), nos dice que el control de la hipertensión arterial en el


paciente con insuficiencia renal crónica sigue los mismos esquemas utilizados
para el control de cualquier hipertenso, con el uso de medidas que modifiquen el
estilo de vida como restricción de sodio, pérdida de peso, suspensión del
tabaco, entre otras, así como la terapia medicamentosa que incluye diuréticos,
103

betabloqueadores, calcioantagonistas, simpaticomiméticos Algunos hipertensos


tienen una acción de protección orgánica independiente del efecto relacionado
en forma directa con su efecto hipotensor

Los inhibidores de la enzima convertidora en angiotensina (IECA) además de


inhibir dicha enzima, aumentan la producción de bradiquininas, regulan el
sistema adrenérgico y tienen efecto natriurético

Los estudios de Consensus, Save y Solvd demostraron la capacidad de estos


medicamentos para reducir la mortalidad en pacientes con falla cardíaca y
desempeñan un papel especial en diabéticos con insuficiencia renal crónica,
microalbuminuna o proteinuna, ya que disminuyen la presión intraglomerular

Aquellos pacientes que señalaron otros antihipertensivos, mencionaron


Alfabloqueadores, Betabloqueadores, Calcioantagonistas, Antagonistas de los
receptores de Angiotensina (ARA)

Con relación a esta temática, Moreno (2003) señala que está demostrado que
cuando se empieza un tratamiento antihipertensivo temprano y agresivo
alcanzando la normotensión, todos los antihipertensivos por el solo hecho de
reducir las cifras de presión arterial disminuyen la albuminuria, la velocidad de
descenso de la tasa de filtración glomerular, las complicaciones micro y
macrovasculares y la mortalidad en el paciente diabético con insuficiencia renal
crónica

Al elegir la terapia antihipertensiva para el tratamiento de pacientes diabéticos


con insuficiencia renal crónica debe tenerse en cuenta que existen diferencias
potenciales entre las diferentes clases de antihipertensivos con respecto al
efecto renoprotector específico que va más allá de lo obtenido por reducción de
la presión arterial per se
104

Los IECA como el enalapnl, lisinopnl, captopnl y ramipnl son los


antihipertensivos de primera elección ya que ejercen su efecto renoprotector por
diferentes mecanismos disminuyen la permeabilidad glomerular para las
proteínas, mejoran el metabolismo mesangial, provocan dilatación de la artenola
eferente reduciendo la presión intraglomerular, incrementan el flujo sanguíneo
renal, ejercen un efecto natriurético, previenen hipertrofia glomerular y renal
independientemente del efecto sobre la presión arterial Además mejoran la
sensibilidad a la insulina

Los ARA como el losartán y el irbesartán bloquean de manera completa el efecto


de la angiotensina II y han demostrado ser igualmente efectivos que los IECA
para disminuir la progresión de la nefropatía diabética Además reducen la
selectividad de tamaño en la membrana basal glomerular en el paciente
diabético con insuficiencia renal crónica

La co-administración de un IECA y un ARA, en pacientes diabéticos con


insuficiencia renal crónica es más efectiva que la monoterapia por su efecto
sinérgico reduciendo los niveles de angiotensina II plasmática y renal,
nefroprotección, disminución de la presión arterial media, disminución de la
proteinuna y mantenimiento de la tasa de filtración glomerular

Los calcioantagonistas como el verapamilo y el diltiazem son los medicamentos


de segunda elección, por su acción prolongada Ejercen efecto vasodilatador
sobre la artenola eferente y causan menor reducción en la tasa de filtración
glomeru lar

Los alfabloqueadores como el prazosin y el terazosin son útiles en el tratamiento


de la hipertensión arterial en pacientes diabéticos ya que reducen la proteinuna,
mejoran el perfil lipídico y disminuyen la sensibilidad a la insulina
105

Los betabloqueadores como el atenolol son agentes efectivos en el control de la


hipertensión en pacientes con nefropatías diabéticas y no diabéticas, además de
su probado beneficio en el tratamiento de la enfermedad coronaria y falla
cardíaca que con frecuencia presentan los pacientes diabéticos.

Existe evidencia de que el control de la presión arterial retrasa la progresión de


la insuficiencia renal, especialmente en aquéllos pacientes que cursan con
proteinuria. A pesar de que el control de la hipertensión arterial con cualquier
antihipertensivo retrasa la insuficiencia renal, los resultados muestran que los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina son más renoprotectores
que otros. Algunos calcioantagonistas también han mostrado propiedades
renoprotectoras. Sin embargo el control adecuado de la hipertensión arterial sin
importar con que medicamentos se logra, es mejor que la hipertensión arterial
descontrolada. (Parving, 2007)

FIGURA N° 9 Distribución de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Según


Tratamiento de la Hipertensión Arterial, Complejo Hospitalario
Metropolitano Dr. Arnulfo Arias Madrid, Marzo, 2009

27 26

▪ IECA
• IECA + OTROS ANTIHIPERTENSIVOS
El OTROS MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSI VOS
EISIN CONTROL

Fuente: Entrevista y encuesta realizada, CHMAAM, marzo 2009


106

CUADRO X DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA


RENAL CRÓNICA SEGÚN ANTECEDENTES DE
TRASTORNOS RENALES, COMPLEJO HOSPITALARIO
METROPOLITANO DR ARNULFO ARIAS MADRID, MARZO,
2009

ANTECEDENTES DE 1
TRASTORNOS Frecuencia Porcentaje
RENALES

NO 154 76 24%

SI 47 23 27%

NO SABE 1 049%

TOTAL 202 100.00%

Fuente Entrevista y encuesta realizada, CHMAAM, marzo 2009

La respuesta de los pacientes encuestados al ser preguntados si tenían


antecedentes de trastornos renales es lo que se presenta en el cuadro N° 10, en
donde se observa que 23 27% manifestaron algún tipo de padecimiento renal
anterior a la manifestación de la insuficiencia renal crónica La persona que
manifestó no saber, se trata de un paciente con antecedentes de alcoholismo

Al contrastar estos hallazgos con la literatura, Vélez (2003) presenta que


aproximadamente el 25% de los pacientes con insuficiencia renal crónica,
admitidos en terapias de reemplazo como hemodiálisis sufren o sufrieron de una
enfermedad renal crónica primaria estándar, tal como nefropatía isquémica,
particularmente en pacientes ancianos con diabetes mellitus, glomerulonefntis,
107

nefropatía por analgésicos, enfermedad poliquística autosómica del adulto, entre


otras.

La tendencia en la población general es a aumentar la super imposición de la


diabetes sobre la enfermedad renal primaria, lo cual acelera la progresión de la
insuficiencia renal crónica.

FIGURA N° 10 Distribución de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica


Según Antecedentes de Trastornos Renales, Complejo
Hospitalario Metropolitano Dr. Arnulfo Arias Madrid, Marzo,
2009

NO 0.50
SABE 1

23.27
SI
47

NO
154

50 100 150 200

•Porcentaje ca Frecuencia

Fuente: Entrevista y encuesta realizada, CHMAAM, marzo 2009


108

CUADRO XI DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA


RENAL CRÓNICA SEGÚN TIPO DE TRASTORNOS RENAL,
COMPLEJO HOSPITALARIO METROPOLITANO DR
ARNULFO ARIAS MADRID, MARZO, 2009

TIPO DE TRASTORNO RENAL Frecuencia Porcentaje

GLOMERULONEFRITIS 13 27 66%

PIELONEFRITIS 1 2 13%

RIÑONES POLIQUÍSTICOS 6 12 76%

INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS 11 2340%


(IVU)

LITIASIS RENAL 7 14 89%

OTRAS ENFERMEDADES 8 17 03%

NO SABE 1 213%

TOTAL 47 100.00%

Fuente. Entrevista y encuesta realizada, CHMAAM, marzo 2009

En el cuadro N° 11 destaca que 27 66% de los pacientes estudiados tenían


antecedentes de glomerulonefritis, mientras que 23 40% refirió haber tenido
cuadros repetidos de infecciones en vías urinarias Entre otras enfermedades
previas a la insuficiencia renal crónica, los pacientes señalaron
• Ingesta de dietilenglicol
• Preeclampsia
109

• Síndrome Nefrótico
• Accidentes automovilísticos ( Colisión en moto y atropello)
• Lupus eritematoso sistérnico
• Mieloma múltiple
• Anemia Falciforme (Descenso de la hemoglobina a 2g/dl)
• Reflujo vesico-ureteral
• Agenesia renal derecha
• Nefrectomía por cáncer primario y complicaciones como quemadura por
cesium
• Trombosis Venosa Profunda
Rodríguez y Praga (2007) presentan que el análisis de las causas de
insuficiencia renal crónica sería prácticamente la enumeración de todos los
procesos patológicos renales Muchos de ellos, como algunas variedades de
glomerulonefritis, las enfermedades quísticas renales, tienen un curso
característico, de evolución lenta y progresiva en el curso de los años Otras,
con una evolución típicamente aguda, pueden condicionar la destrucción de
una parte significativa del parénquima renal, progresando posteriormente
hacia un proceso crónico
La Asociación Europea de Diálisis y Trasplante presenta el siguiente cuadro
de las principales enfermedades que frecuentemente evolucionan a
insuficiencia renal crónica en pacientes mayores de 15 años
Diagnóstico Porcentaje de casos
Glomerulonefntis 30%
Nefropatías túbulo-intersticiales crónicas 20%
Diabetes 11%
Nefroangiosclerosis _ 10%
Nefropatías Autoinmunes 3%

Disproteinemias 3%
Fuente estudio realizado por la EDTA, 1999
110

Como se aprecia en el cuadro, la glomerulonefritis ocupa el primer lugar


Esto es así en la mayor parte de los países del mundo y estos datos
coinciden con registros españoles, estadounidenses, japoneses y ahora
panameños No obstante, existen algunas características diferenciales en
función de raza, siendo la raza negra la más vulnerable
Todo padecimiento que cause fibrosis y esclerosis en el parénquima renal se
constituye en un mecanismo de progresión de la insuficiencia renal crónica

Toda condición que provoque hiperfiltración se constituye en un trastorno


renal que predispondrá a insuficiencia renal crónica ya que se reduce el
número de nefronas funcionales por debajo del nivel determinado, se
producen diversos cambios adaptativos en las nefronas que a su vez,
inducen efectos nocivos sobre la estructura y función del riñón

La nefrectomía simple unilateral, por las razones que sea, no conllevan riesgo
de desarrollar insuficiencia renal Aunque algunos estudios demuestran la
incidencia ligeramente elevada de proteinuna e hipertensión arterial en
comparación con pacientes no nefrectomizados

La litiasis renal, operada o no, ha demostrado en algunos casos ser la causa


de proteinuna en ascenso, insuficiencia renal lentamente progresiva y
lesiones glomeruloescleróticas

Pacientes con malformaciones congénitas como agenesia renal unilateral y


otras displasias y ectopias, también presentan hiperfiltración que lleva a una
insuficiencia renal crónica
111

FIGURA N° 11 Distribución de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica


Según Tipo de Trastornos Renal, Complejo Hospitalario
Metropolitano Dr. Arnulfo Arias Madrid, Marzo, 2009

1
8 13
2%
i 28%

7
15%

71q4.
EGLOMERULONEFRITIS
• PIELONEFRITIS
O RIÑONES POLIQUÍSTICOS
O INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS ( IVU )
a LITIASIS RENAL
0OTRAS ENFERMEDADES
a NO SABE

Fuente: Entrevista y encuesta realizada, CHMAAM, marzo 2009


112

CUADRO XII DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA


RENAL CRÓNICA SEGÚN TIPO DE TRATAMIENTO
RECIBIDO POR ENFERMEDADES RENALES PREVIAS,
COMPLEJO HOSPITALARIO METROPOLITANO DR
ARNULFO ARIAS MADRID, MARZO, 2009

TRATAMIENTO RECIBIDO
POR ENFERMEDADES Frecuencia Porcentaje
RENALES PREVIAS

ANTIBIOTICOS 17 36 18%

CASEROS 5 1064%

MEDICINA NATURAL 1 2 13%

CIRUGÍA 6 12 76%

HOSPITALIZACIÓN 6 12 76%

NINGUNO 12 25 53%

, TOTAL 47 100.00%
,

Fuente Entrevista y encuesta realizada, CHMAAM, marzo 2009

El cuadro N° 12 muestra que 36 18% de los pacientes recibieron antibioterapia,


mientras que 25 53% expresaron no haber recibido ningún tratamiento por su
trastorno renal previo Cabe señalar que los pacientes que manifestaron haber
recibido antibióticos y haber sido hospitalizados, son aquellos que expresaron
113

como trastorno previo tanto glomerulonefritis como infecciones de vías urinarias.


La cirugía fue expresada por los pacientes con litiasis renal.
En relación a tratamiento de los padecimientos renales, Yomayusa y Altahona
(2003) afirman que el tratamiento de los trastornos renales es usualmente
sintomático y conservador, con énfasis en el control del edema y la presión
sanguínea. Se utiliza el tratamiento farmacológico en los casos donde se
presenta edema marcado, fiebre o hipertensión. El uso de antibióticos busca la
remoción de antígenos, pero no previene el progreso de la glomerulonefritis.

FIGURA N°12 Distribución de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica


Según Tipo de Tratamiento Recibido por Enfermedades
Renales Previas, Complejo Hospitalario Metropolitano Dr.
Arnulfo Arias Madrid, Marzo, 2009

12
25% 17
36%

6
13%
6 1
13% 2% 11%
E ANTIBIOTICOS •CASEROS O MEDICINA NATURAL
°CIRUGÍA •HOSPITALIZACIÓN • NINGUNO

Fuente: Entrevista y encuesta realizada, CHMAAM, marzo 2009


114

CUADRO XIII DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA


RENAL CRÓNICA SEGÚN ANTECEDENTES DE
TABAQUISMO, COMPLEJO HOSPITALARIO
METROPOLITANO DR ARNULFO ARIAS MADRID,
MARZO, 2009

I TABAQUISMO Frecuencia Porcentaje

FUMA ACTUALMENTE 7 3 50%

FUMABA Y LO DEJO 64 31 70%

NUNCA HA FUMADO 131 64 90%

TOTAL 202 100.00%

Fuente Entrevista y encuesta realizada, CHMAAM, marzo 2009

El cuadro N° 13 deja en evidencia que 64 90% de los pacientes encuestados


nunca ha fumado, sin embargo 31 70% fumó por algún tiempo y 3 50% a pesar
de presentar insuficiencia renal crónica continua fumando

En los últimos años el tabaquismo ha emergido y está implicado como un factor


de riesgo independiente y deletéreo al incrementar el riesgo para el desarrollo y
progresión de la insuficiencia renal crónica de cualquier índole y de la nefropatía
diabética

El tabaquismo puede generar sus efectos deletéreos por cualquiera de los


siguientes mecanismos disminuye la tasa de filtración glomerular y la fracción de
filtración e incrementa la resistencia vascular renal, incrementa los niveles
plasmáticos de endotelina, incrementa los productos finales de la glicosilación
115

avanzada, depleción de óxido nítrico, hipoxia inducida por monóxido de carbono,


causa de estrés oxidativo con producción de radicales libres de oxígeno,
aumenta la liberación de vasopresina, incrementa la resistencia a la insulina, la
actividad simpática y la túbulotoxicidad directa. De esta manera el tabaquismo
genera vasoconstricción periférica e intrarenal, disfunción endotelial, alteración
de la función plaquetaria y de la coagulación y favorece un inadecuado control
de la presión arterial. En general, el tabaquismo provoca el avance de la
insuficiencia renal crónica.

FIGURA N°13 Distribución de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica


Según Antecedentes de Tabaquismo, Complejo Hospitalario
Metropolitano Dr. Arnulfo Arias Madrid, Marzo, 2009

7
3%

131
65%

•FUMA ACTUALMENTE • FUMABA Y LO DEJO


o NUNCA HA FUMADO

Fuente: Entrevista y encuesta realizada, CHMAAM, marzo 2009


116

CUADRO XIV DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA


RENAL CRÓNICA SEGÚN ANTECEDENTES HEREDO-
FAMILIARES DE TRASTORNO RENAL, COMPLEJO
HOSPITALARIO METROPOLITANO DR ARNULFO
ARIAS MADRID, MARZO, 2009

1FAMILIARES CON TRATORNOS


RENALES Frecuencia Porcentaje

ABUELO(A) 4 2 00%

HERMANO(A) 18 890%

HIJOS/NIETOS 4 2 00%

MADRE/PADRE 16 790%

PRIMO(A) 4 200%

TIO(A) 1 0 50%

NINGUNO 155 76 70%

1
TOTAL 202 100.00%
i
!

Fuente Entrevista y encuesta realizada, CHMAAM, marzo 2009

El cuadro N° 14 muestra que 76 70% de los pacientes negaron tener familiares


cercanos con nefropatías De los que contestaron afirmativamente, 8 90%
tienen o tuvieron hermanos con nefropatías y 7 90% son hijos de padres
nefrópatas
117

Montero (2003), afirma que la nefropatía diabética es más prevalente en hijos


diabéticos de padres diabéticos sin nefropatía, y la asociación familiar de la
insuficiencia renal crónica no diabética ha sido demostrada en todas las
poblaciones estudiadas, pero es más marcada en la raza negra, lo que hace
pensar que la genética también puede contribuir a la influencia de la raza sobre
la progresión de la insuficiencia renal crónica tanto diabética como no diabética

Diversos estudios han mostrado una clara agregación familiar de la Nefropatía


Diabética así en un trabajo donde se analizaron hermanos diabéticos de
pacientes con Diabetes Mellitus previamente conocida, se encontró que un 71 %
de los hermanos con Nefropatía Diabética presentaban también datos de
nefropatía, mientras que el porcentaje bajaba a un 25 % en los hermanos de
pacientes sin nefropatía (Hallner, 2006)
118

FIGURA N°14 Distribución de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica


Según Antecedentes Heredo-Familiares de Trastorno Renal,
Complejo Hospitalario Metropolitano Dr. Arnulfo Arias
Madrid, Marzo, 2009

155
160 -

140

120

100 -
76.73
80

60

40
18 R91 7.(12
20 - 1.98 98 1.980.50

O
Frecuencia Porcentaje

•ABUELO(A) •HERMANO(A) ai HIJOS/NIETOS • MADRE/PADRE

•PRIMO(A) TIO(A) NINGUNO

Fuente: Entrevista y encuesta realizada, CHMAAM, marzo 2009


119

CUADRO XV DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL


CRÓNICA SEGÚN NIVEL DE TRIGLICÉRIDOS, COMPLEJO
HOSPITALARIO METROPOLITANO DR ARNULFO ARIAS
MADRID, MARZO, 2009

11
NIVEL DE
TRIGLICERIDOS Frecuencia Porcentaje

DISMINUIDO 1 0 50%

ELEVADO 71 35 10%

NORMAL 130 64 40%

1
1 TOTAL 202 100,00%

Fuente. Entrevista y encuesta realizada, CHMAAM, marzo 2009

En el cuadro N° 15 se observa que 6440% de los pacientes estudiados,


mantenía cifras normales de triglicéridos, mientras que 35 10% presentaban
cifras elevadas
Ahmad (2000), nos dice que la anomalía relacionada con los lípidos que se
presenta con mayor frecuencia en pacientes sometidos a hemodiálisis es la
hipertrigliceridemia, acompañada de disminución en las cifras de HDL y
colesterol y LDL elevada Esta condición no debe ser ignorada ya que es la
causa de la prevalencia de aterosclerosis renal

El aumento de triglicéridos se asocia estrechamente con el incremento de la


apoproteína (apo)-CIII transportada principalmente en la VLDL Esta apoproteína
tiene una función inhibitoria sobre la enzima lipoproteína lipasa (LPL), encargada
de hidrolizar los triglicéridos de las lipoproteínas ricas en triglicéridos
(quilomicrones y VLDL) (Attman, 2003)
120

FIGURA N°15 Distribución de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica


Según Cifras de Triglicéridos, Complejo Hospitalario
Metropolitano Dr. Arnulfo Arias Madrid, Marzo, 2009

64.3
NORMAL 13

15.15
ELEVADO 71

0.50
DISMINUIDO 1

20 40 60 80 100 120 140

•Porcentaje
la Frecuencia

Fuente: Entrevista y encuesta realizada, CHMAAM, marzo 2009


121

CUADRO XVI DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA


RENAL CRÓNICA SEGÚN NIVEL DE COLESTEROL,
COMPLEJO HOSPITALARIO METROPOLITANO DR
ARNULFO ARIAS MADRID, MARZO, 2009

NIVEL DE COLESTEROL Frecuencia Porcentaje

DISMINUIDO 40 19 80%

ELEVADO 19 940%

NORMAL 143 70 80%

TOTAL 202 100.00% 1

Fuente Entrevista y encuesta realizada, CHMAAM, marzo 2009

El cuadro N° 16 muestra que 70 80% de los pacientes estudiados presentan


cifras normales de colesterol, pero un 19 80% presentaron cifras de colesterol
disminuido

Al respecto, Vélez (2003) señala que la dislipidemia ocurre con la aparición de la


microalbuminuna o macroalbuminuna, especialmente en pacientes diabéticos
con insuficiencia renal crónica, y esta se caracteriza por elevación de los
triglicéridos y disminución del colesterol y de las lipoproteínas de alta densidad
(HDL)
122

FIGURA N°16 Distribución de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica


Según Cifras de Colesterol, Complejo Hospitalario
Metropolitano Dr. Arnulfo Arias Madrid, Marzo, 2009

NORMAL 43

ELEVADO

DISMINUIDO

0 50 100 150

r• Porcentaje
O Frecuencia

Fuente: Entrevista y encuesta realizada, CHMAAM, marzo 2009


123

CUADRO XVII DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA


RENAL CRÓNICA SEGÚN NIVEL DE LIPOPROTEÍNAS DE
ALTA DENSIDAD (HDL), COMPLEJO HOSPITALARIO
METROPOLITANO DR ARNULFO ARIAS MADRID,
MARZO, 2009

NIVEL DE
LIPOPROTEÍNAS DE ALTA
DENSIDAD Frecuencia Porcentaje
(HDL)

DISMINUIDO 25 12 40%

ELEVADO 62 30 70%

NORMAL 115 5690%

TOTAL 202 100.00%

Fuente Entrevista y encuesta realizada, CHMAAM, marzo 2009

El cuadro N° 17 muestra que 56 90% de los pacientes estudiados presentaba


niveles normales de lipoproteínas de alta densidad (HDL), y 30 70% tenía cifras
elevadas

La importancia de estos hallazgos es presentado por Valderrábano (2006), quien


expresa que la hiperlipidemia, en especial la elevación de las HDL en pacientes
con insuficiencia renal crónica, sobretodo en aquellos que presentan proteinuna
es significativa, ya que provoca progresión en la disminución de la tasa de
filtración glomerular, llevando la enfermedad a estadios más avanzados
Los niveles de HDL también pueden estar disminuidos El descenso de esta
lipoproteína se asocia a la hipertriglicendemia y a una disminución en la apoA1
(componente proteico principal de las HDL) La disminución se ha adjudicado a
124

un aumento en el catabolismo renal de Apo Al y a una disminución en su


síntesis. (Fioretto, 2003).

FIGURA N°17 Distribución de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica


Según Cifras de HDL, Complejo Hospitalario Metropolitano Dr.
Arnulfo Arias Madrid, Marzo, 2009

25
12%

115
57% - 17~ 62
31%

ca DISMINUIDO RELEVADO

O NORMAL

Fuente: Entrevista y encuesta realizada, CHMAAM, marzo 2009


125

4.2. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Y PRUEBA DE HIPÓTESIS

Se aplicaron fórmulas estadísticas para calcular z, como prueba de


probabilidad y chi cuadrada para determinar la correlación entre dos de
los factores estudiados, también se utilizaron tablas de contingencia para
determinar si el factor etnia estaba asociado a la insuficiencia renal en
los pacientes sometidos a hemodiálisis en el Complejo Hospitalario
Metropolitano de la Caja de Seguro Social

Hipótesis 1:

H1 La proporción de pacientes sometidos a hemodiálisis en el C H M Dr A A M,


que sufre de hipertensión es igual a 50%

Ha Más del 50% de los pacientes sometidos a hemodiálisis en el

C H M Dr A A M sufren de hipertensión

Hipertensióni Frecuencia Porcentaje,


- - — I --- - — i 0 634 - O 50
No 74 36,6 P - Po
Z = =3 8
,\Ipo -(1- Po ) 1(0 5)(1- 0 5)
Si 128 63,4 11 202
Total 202 100,0

A un nivel de significancia de 5% se rechaza H1 (Valor crítico=1 65)


Se concluye que más del 50% de los pacientes sometidos a hemodiálisis en el
C H M Dr A A M sufren de hipertensión.
126

Hipótesis 2:
H2 La proporción de pacientes sometidos a hemodiálisis en el C H M Dr A A M,
que sufre de diabetes mellitus menor a 50%

Ha Más del 50% de los pacientes sometidos a hemodiálisis en el

C H M Dr A A M sufren de diabetes mellitus

Diabetes Mellitus Frecuencia} Porcentajel,


j 1
p - A) _ 0 500 — 0 632
No 139 688 - = 01
,\IP — (0 5)(1— 0.5)
Si 63 31,2 n 202
Total 202 100,0

A un nivel de significando de 5% se acepta H2 (Valor crítico=1 65)


Se concluye que menos del 50% de los pacientes sometidos a hemodiálisis en el
C H M Dr A A M sufren de diabetes mellitus.

Hipótesis 3:
H3 El 50% de los pacientes sometidos a hemodiálisis en el C H M Dr A A M
tienen un nivel normal de triglicéridos
Ha Más del 50% de los pacientes sometidos a hemodiálisis en el
C H M Dr A A M tienen un nivel normal de triglicéridos

Triglicéridos Frecuencia Porcentaje1


Z= k— Po 0 644 — O 50
= 4 1
Disminuido 11 0,5 ,\Ipo, — (1 — Po ) \i(0 5)(1— 0 5)

Elevado 171 35,1 n 202

1Normal 130 64,4

!Total 202 100,0


127

A un nivel de significancia de 5% se rechaza H3 (Valor crítico=1 65)


Se concluye que más del 50% de los pacientes sometidos a hemodiálisis en el
C.H M Dr.A A M tienen niveles normales de triglicéridos.

Hipótesis 4:
H4 El 50% de los pacientes sometidos a hemodiálisis en el C H M Dr A A M
tienen un nivel normal de colesterol

Ha Más del 50% de los pacientes sometidos a hemodiálisis en el

C H M Dr A A M tienen un nivel normal de colesterol

Colesterol ! Frecuencial Porcentaje


j PoO 711— O 50
Disminuido 40 19,9 Z= =5 97
—( — Po) ii(0 5)(1 —05)
Elevado 18 9,0 202

Normal 143 71,1

Total 201 100,0

A un nivel de significando de 5% se rechaza H4 (Valor crítico=1 65)


Se concluye que más del 50% de los pacientes sometidos a hemodiálisis en el
C H M Dr A A M tienen niveles normales de colesterol.

Hipótesis 5:
H5 El 50% de los pacientes sometidos a hemodiálisis en el C H M Dr A A M
tienen el HDL normal

Ha Más del 50% de los pacientes con insuficiencia renal tienen un nivel normal

de HDL
128

HDL _I Frecuencj Porcentaje


Po0 569 — 0.50
Disminuido i 25 r 12,4 Z= =199
—(— )
Elevado 62 30,7 202

Normal 115 ' 56,9

Total 1202 100,0

A un nivel de significancia de 5% se rechaza H6 (Valor crítico=1 65)


Se concluye que más del 50% de los pacientes sometidos a hemodiálisis en el
C H M Dr A A M tienen niveles normales de HDL.

Hipótesis 6:
H6 El 50% de los pacientes sometidos a hemodiálisis en el C H M Dr A A M
tienen el LDL normal

Ha: Menos del 50% de los pacientes con insuficiencia renal tienen un nivel

normal de LDL

LDL 1Frecuencia r'orcentaje


Po 0 429 — O 50
Disminuido 16 45,7% Z= = —2 02
Po — (1— Po) 11(0 5)(1- 0 5)
1J
Elevado 4 11,4% 202

Normal 15 42,9%

Total 35 100,0%

A un nivel de significando de 5% se rechaza H6 (Valor crítico=1 65)


Se concluye que menos del 50% de los pacientes con insuficiencia renal tienen
niveles normales de LDL.
129

Hipótesis 7:
H7 La proporción de pacientes sometidos a hemodiálisis en el C H M Dr A A M,
que fuma o fumaba es menor a 50%

Ha Más del 50% de los pacientes sometidos a hemodiálisis en el

C H M Dr A.A M fuma o fumaba

Tabaquismo 1 Frecuenciai Porcentaje!


P — Po 0 604 — 0 352
Fuma Actualmente 7 3,50 Z= = 0 2
jPo — ( — P0 ) (0 5)(1-0.5)
Fumaba y lo dejó 64 31,70 n 202
Nunca ha fumado 131 64 90

Total 202 100,0

A un nivel de significancia de 5% se acepta H7 (Valor crítico=1 65)


Se concluye que menos del 50% de los pacientes sometidos a hemodiálisis en el
C H M Dr.A A M fuman actualmente o fumaba y lo dejaron.

Hipótesis 8:
H7 El grado de consanguinidad con el familiar que ha sufrido de los riñones, y si
el paciente ha tenido o no antecedentes renales previos son variables
independientes

Ha El grado de consanguinidad con el familiar que ha sufrido de los riñones, y si


el paciente ha tenido o no antecedentes renales previos son variables
correlacionadas
130

Grado ' de consanguinidad Problemas renales 1


con el familiar que ha sufrido previos
de los riñones No Si
Primer grado 19 15
Segundo grado 8 5
Ninguno 128 27
z2 =12 93
p = 0 0016 < 0 05
La correlación bivanada utilizando la prueba de chi cuadrada del grado de
consanguinidad con el familiar que ha sufrido de los riñones y si éste ha tenido
problemas renales, demostró una correlación positiva y estadísticamente
significativa Existe asociación entre el parentesco del paciente y los problemas
renales previos

Hipótesis 9:
H8 La etnia afrodescendiente es un factor asociado a la aparición de
insuficiencia renal en pacientes sometidos a hemodiálisis en el
C H M Dr A A.M

Ha La etnia afrodescendiente no es un factor asociado a la aparición de

insuficiencia renal en pacientes sometidos a hemodiálisis en el


C H M.Dr A A M
Insuficiencia Renal
Grupo Étnico Afro
Crónica
descendiente
TOTAL Si No
TOTAL 202 128 74
Si 42 32 10
No 160 96 64

Insuficiencia Renal
Grupo Étnico
Crónica
Asiático
TOTAL Si No
TOTAL 202 128 74
Si 2 2 0
No 200 126 74

Insuficiencia Renal
Grupo Étnico
Crónica
Cnollo
TOTAL Si No
TOTAL 202 128 74
Si 50 32 18
No 152 96 56

Insuficiencia Renal
Grupo Étnico
Crónica
, Caucásico
TOTAL Si No
TOTAL 202 128 74
Si 29 15 14
No 173 113 60
132

Insuficiencia Renal
'Grupo Étnico
Crónica
Hindú
TOTAL Si No
TOTAL 202 128 74
Si 2 2 0
No 200 126 74

Insuficiencia Renal
Grupo Étnico
Crónica
Indígena
TOTAL Si No
TOTAL 202 128 74
Si 5 0 5
No 197 128 64

Insuficiencia Renal
Grupo Étnicó
Crónica
Mestizo
TOTAL Si No
TOTAL 202 128 74
Si 72 45 27
No 130 83 47

Se concluye que la etnia afrodescendiente no es un factor asociado a la


aparición de insuficiencia renal crónica en pacientes sometidos a hemodiálisis en
el Complejo Hospitalario Metropolitano de la Caja de Seguro Social
133

CONCLUSIONES

1 Más del 50% de los pacientes sometidos a hemodiálisis en el


C H M Dr.A A M sufren de hipertensión arterial
2- Menos del 50% de los pacientes sometidos a hemodiálisis en el
C H M Dr.A A M sufren de diabetes mellitus
3- Más del 50% de los pacientes sometidos a hemodiálisis en el
C H M Dr A A M tienen niveles normales de triglicéridos, colesterol y HDL
4- Menos del 50% de los pacientes con insuficiencia renal tienen niveles
normales de LDL
5- Menos del 50% de los pacientes sometidos a hemodiálisis en el
C H M Dr A A M fuman actualmente o fumaba y lo dejaron
6- Se demostró una correlación positiva y estadísticamente significativa
entre el parentesco del paciente con familiares que han presentado
problemas renales y los problemas renales previos del propio paciente
7- La etnia afrodescendiente no es un factor asociado a la aparición de
insuficiencia renal crónica en pacientes sometidos a hemodiálisis en el
Complejo Hospitalario Metropolitano de la Caja de Seguro Social
8- Los factores biológicos asociados a la aparición de insuficiencia renal en
los pacientes sometidos a hemodiálisis en el Complejo Hospitalario
Metropolitano de la Caja de Seguro Social son hipertensión arterial y
alteración en los niveles de LDL
9- El tabaquismo como factor socio-cultural, no está asociado a la aparición
de insuficiencia renal en los pacientes sometidos a hemodiálisis en el
Complejo Hospitalario Metropolitano de la Caja de Seguro Social
10- El factor heredo-familiar asociados a la aparición de insuficiencia renal en
los pacientes sometidos a hemodiálisis en el Complejo Hospitalario
Metropolitano de la Caja de Seguro Social es tener parientes cercanos
que han padecido de problemas renales La etnia, no es un factor
asociado
134

RECOMENDACIONES

Los hallazgos y conclusiones nos permiten hacer las siguientes


recomendaciones

1 Profundizar en la formación de enfermeras básicas aspectos sobre el


manejo del paciente con insuficiencia renal crónica

2 Solicitar a nivel hospitalario y universitario que se dicten continuamente


cursos de actualización multidisciplinanos enfocados al manejo de la
hipertensión y su relación con las nefropatías

3 Continuar la formación de enfermeras especialistas en nefrología a fin de


asegurar una mejor calidad de atención a estos pacientes

4 Estimular la participación de las enfermeras y enfermeros en programas


radiales y televisivos orientados a guiar a la población en general sobre
aspectos de educación en salud

5 Fomentar la comprensión de toda la comunidad de que la especialidad en


Nefrología no se limita al manejo del paciente en hemodiálisis

6 Divulgar los resultados de esta investigación a los diferentes estamentos


relacionados con el tema, a fin de promover actividades de prevención y
promoción para la comunidad en general

7 Promover la ejecución de otras investigaciones relacionadas al tema en


donde se analicen cada uno de los factores asociados en relación a
diversas variables.

8 Enfatizar en los aspectos preventivos y estilos de vida saludables, con el


propósito de disminuir la incidencia y prevalencia de la insuficiencia renal
crónica
135

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145

ANEXOS

1 Formato utilizado para la entrevista


2 Formato de Consentimiento Informado
3 Correspondencia Cursada
ENCUESTA N°
UNIVERSIDAD DE. PANAMÁ
VICERRECTORÍA DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO
FACULTAD DE ENFERMERIA
PROGRAMA DE MAESTRIA EN CIENCIAS DE ENFERMERÍA, CON ESPECIALIZACIÓN EN NEFROLOGIA

FORMATO DE RECOLECC1ON DE DATOS


Una participank de la Maestría en Ciencias de Enfermería, con Especialización en Nefrología está realizando una
Investigación sobre. "Factores que llevan a pacientes diabéticos Afrodescendientes a presentar insuficiencia renal
crónica", como requisito para optar por el título Por lo que se le solicita su cooperación, le garantizamos que la
informaaún que bnnde se manejará de manera confidencial
ie SECC1ON. DATOS GENERALES
Iniciales. Peso Talla, .... _¡MC P/A

1-Edad menos de 25 1 46 - 50 años


26 - 30 aficts-2 51 - 55 años
31 - 35 años 3 56 - 60 años
36 - 40 años 61 - 65 años 9
41 - 45 años 5 más de 65 años 10

2- Sexo Masculino Femenm)

3- IMC menor de 20 1 31 - 35 4 .
21 - 25 2 36 - 40 5
26 - 30 3 Más de 40

4- Grupo étnico
Afrodescendiente 1 Criollo 2 Mestizo 3 Caucásico Indígena

113 SECC1ON: FACTORES DE RIESGO

5- Años de padecer de diabetes


Menos de 5 años 1 16 - 20 años
6 - 10 años 2 21 - 25 años
11 - 15 años Más de 25 años

6- Método de control de la diabetes_


Sin Control_O Insulina 1 Hipoglucemiante oral2 Dieta Solamente

7- Padece Hipertensión. N

8- Método de Control de la Presión Arterial


IECA 1 Calcioantagonistas 2 Betabloqueadores 3 ARA 4 alfabloqueadores
Dieta solamente 6 Sin Control_______O

9- Ha sufrido de Problemas Renales Anteriormente No 1

10- Que tipo de Problemas


No Sabe 1) A/U 1 Glomeruloneíntis 2 Pielonefntis 3 Cálculos

11- Qué tratamiento ha recibido


Ninguno 0 Tratamientos caseros 1 Antibióticos ,

12- Tabaquismo
Nunca ha fumado O Fumaba y lo dejó 1 Fuma actualmente

13- Algún Familiar ha sufrido de los riñones


Ninguno O Madre / Padre 1 Hermano/a __2 Abuelo / a 3 Tio/a 4 F imo/a

14- Ingesta Upo-proteica


En su Desa"uno incluye' En Su AIMuer20 incluye En Su Cene Incluye En SUS f ileileildas incluye
Huevo 1 Came .1 Came 1 Yogurt ' 1
Embutidos 2 Pollo 2 Pollo 2 Helado 2
CilleSo 3 Pescado_ 3 PesCad0 3 Gelatina)
iirr;--- 4 Mariscos mariscos 4 Maní / nueces 4
Frituras 5 Aceite 5 Aceite 5
Leche 6 Menestras6 Menestras
Mantequilla

15- Cifra de GliCenlia:


Menor de 80 mg/dI__ O 80 - 120 mg/di 1 121- 160mg/dI 2 161 - 200mg/dI 3 Más de 200

18- Cifra de Tfiglihéridos Normal O Disminuido 1 Elevado 2


17-Cifra de Colesterol Normal O Disminuido 1 Elevado
18-Cifra de LDL Normal...._ ___ Disminuido Elevado
19-Cifra de HDL NOrrnal,_ ,_. _O Disminuido 1 Elevado 2
FORMATO DE CONSENTIMIENTO

PROYECTO.
FACTORES ASOCIADOS QUE LLEVAN A DESARROLLAR INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA.

INVESTIGADORA: LIC OPAL JONES WILLIS

¿Por qué se eligió a usted como candidato para participar en el estudio?


Usted ha sido seleccionado como candidato para poder participar en este estudio, porque fue diagnosticado/ a con
insuficiencia renal crónica

Propósito del Estudio


No se han realizado investigaciones de este tipo en Panamá Este estudio pretende demostrar la posibilidad de diseñar e
implementar programas educativos, de prevencion y promoción, una vez se han descubierto los factores asociados, para
disminuir las complicaciones

Consentimiento para participar en el estudio


Si usted desea participar en el estudio debe saber algunas cosas
Si acepta participar en el estudio esta autorizaado que responderá una encuesta También permitirá a la investigadora el
usar la información acerca de usted (edad, sexo, enfermedades previas etc ) para determinar qué factores asociados posee,
que lo han llevado a desarrollar la insuficiencia renal crónica Así mismo autorizará que se revise su expediente clínico

Información acerca de su participación en el estudio


Se obtendrá inforrnacion muy valiosa que ayudara a la investigadora a finalizar su Tesis para obtener el título de Magíster
en Ciencias de Enfermería con especialización en Nefrología Al momento pacientes están participando de este
estudio Este estudio nos permitirá saber qué factores asociados llevan a los pacientes a desarrollar Insuficiencia Renal
Cronica y poder diseñar programas educativos, de prevención y promoción La investigadora recogerá estos datos de
varias maneras por lo que necesitará que nos de su permiso para recopilar esta información

Esta información se empezara a recolectar durante su tratamiento de hemodiálisis, a través de una entrevista La
investigadora recogera información adicional de los expedientes clínicos Esta información permitirá a la investigadora
comparar los factores que presenten los pacientes con insuficiencia renal crónica

Consecuencias económicas de participar en el estudio


Es importante aclarar que usted no recibirá ningún beneficio económico por participar en este estudio

Usted se puede retirar del estudio


El tomar parte en este estudio puede o no ayudarle personalmente Su participación es voluntaria puede negarse a dar
cualquier información personal en cualquier fase del estudio Si la información de este estudio es publicada se escribirá de
manera que no sea imposible identificarlo peisonalmente Este consentimiento es efectivo desde la fecha en que se firma y
será vigente hasta el 30 de agosto del 2009

Firma del consentimiento


Al firmar este consentimiento usted acepta permitir a la investigadora recoger su información médica de (nombre de la
institución o entidad prestadora de servicios en salud) posteriormente hasta por los dos meses más
Una copia de este consentimiento informado que esta firmando, se entregó al Comité de Bioética de la Institución, aquí
encontrará la información que le permita contactar a la investigadora para cualquier inquietud

Si tiene alguna duda acerca del estudio contacte a la investigadora Lie Opal iones 6615- 9741, 523-6416 o bien al Comité
de Bioética del Complejo Hospitalario Metropolitano Dr Arnulfo Arias Madrid

Yo he leído la información suministrada arriba Voluntariamente consiento en participar en el estudio y permito a la


investigadora usar la información acerca de mí, para finalizar su Tesis de Maestría

--------------,-4.---------............
Firma del Participante Nombre del Participante

--------------------- -- ----_-_-_-_-_- ......................


Firma del Testigo l(familiar o acompañante) Nombre del Testigo 1 (familiar o acompañante)

Firma del que solicita el consentimiento Nombre del que solicita el consentimiento

Firma del Investigador Nombre del Investigador

Teléfono del Investigador Teléfono del solicitante del Consentimiento

Fecha -
Panamá, 24 de marzo de 2009

Doctor
José Manzanares
Servicio de Nefrología
Complejo Hospitalario Dr Arnulfo Arias Madrid
E S D

Respetado Dr Manzanares

La presente tiene por objeto hacer de su conocimiento que habiendo recibido la


aprobación para realizar la investigación titulada "Factores asociados a la
aparición de Insuficiencia Renal Crónica por parte de los comités de investigación
y bioética del Complejo Hospitalario Dr Arnulfo Arias Madrid, iniciaré la
recolección de datos los días viernes 27 y sábado 28 en los cuatro turnos de la
sala de hemodiálisis

Segura de contar con su anuencia, quedo de usted, con toda la consideración

Atentamente,

Lic Opal Jones


Profesora del Departamento de Salud de Adultos
Facultad de Enfermería
Universidad de Panamá

LáDir
wi
APARTADO 0816-06808-PANAMA 5, PANAMA
WWW, css org pa

Panamá 29 de diciembre de 2008


SDMdeDEI-411-2008
Licenciada
OPAL JONES
Universidad de Panamá
E S. D.

Estimada Licda Joiles

Reciba un cordial saludo de parte de esta Subdirección de Docencia *.;,:uica

Con la presente me permito comunicarle que, luego de las debLas revisiones


por el Comité Científico de Investigación, Comité de Bioética y esta
Sutzlirección de Docencia de este Centro Hospitalario "Dr Arnulfo Arias
Madrid" le hemos aprobado el protocolo

"Factores asociados a la Aparición de Insuficiencia Renal Crónica,


Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid".

Me despido, expresándole mis deseos de éxito en el trabajo a realizar


,--
Atenta

- , - 1- 1
Taz. P ULINO VIGI1DE GRACIA
Subdirector de Docen a e Investigación
CH — Dr. Arnulfo Arias Madrid

/ene

c c Dr Carlos Díaz Tuñón — Director Médico General — CH-Dr AAM


Licda Ermidia Guerra — Jefa — Departamento de Registros Médicos y
Estadísticas de Salud, CHDr AAM
25 de noviembre de 2008

Doctor
Paulino Vigil De Gracia
Subdirector Médico
Complejo Hospitalario Metropolitano
E. S. D.

Doctor De Gracia:

Mediante la presente hago de su conocimiento la entrega de cuatro


copias del Anteproyecto del Trabajo de Graduación titulado "Factores de
Riesgo que llevan a Pacientes Diabéticos Afrodescendientes a Desarrollar
Insuficiencia Renal Crónica".

Igualmente entrego el resumen del Currículo Vital, para los fines


pertinentes y un CD con el Anteproyecto en formato PDF.

Agradezco de antemano la atención que la presente le merezca,

'144- 94»"4-
6
al».Docente
9.4,.~
-
Facultad de Enfermería

/op

ó, —II- 09
c3,? -
Panamá, 11 de agosto de 2008
jid r,
U414, 10,11,

Magistra
Juliana Benoit
Directora de Postgrado a.i.
Facultad de Enfermería
Universidad de Panamá
E S. D.

Respetada Magistra Benoit-

La presente tiene como objetivo informarle que la participante de la Maestría en


Ciencias de Enfermería, con Especialización en Nefrología, ORAL JONES, se
encuentra en la fase de recolección de datos, por lo que se le solicita encarecidamente
cursar las notas correspondientes a fin de obtener los permisos para encuestar a los /
las pacientes de las Salas de Hemodiálisis de:
• Complejo Hospitalario Metropolitano Arnulfo Arias Madrid
• Hospital Santo Tomás
• Hospital Susana Jones

De igual modo, se requerirá la revisión de los expedientes de estos pacientes.

El título del trabajo es:" Factores que llevan a pacientes diabéticos 9 odeScendientes
a desarrollar insuficiencia renal crónica".

Sin otrc particular, quedamos de usted,

Atentamente,

,LA

Opal Jones Ame//a de De la Cruz


Participante Asesora

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