UNIVERSIDAD DE VALPARAÍSO

FACULTAD DE MEDICINA
CARRERA DE FONOAUDIOLOGÍA

“PROTOCOLO DE EVALUACIÓN CLÍNICA E INSTRUMENTAL DE

LA DEGLUCIÓN CON NASOLARINGOFIBROSCOPÍA EN
PACIENTES CON DISFAGIA OROFARÍNGEA NEUROGÉNICA PARA
EL HOSPITAL CARLOS VAN BUREN DE VALPARAÍSO”

TESIS PARA OPTAR AL TÍTULO DE FONOAUDIÓLOGO Y AL GRADO ACADÉMICO

DE LICENCIADO EN FONOAUDIOLOGÍA

Bárbara Herrera Rojas

Yasna Valenzuela Norambuena
María Cristina Vergara Fuenzalida

Profesora guía
Flga. Viviana García

Valparaíso, Diciembre 2012

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos a los profesionales

otorrinolaringólogos y fonoaudiólogos, quienes con
su participación hicieron posible este estudio. Al
Hospital Carlos Van Buren de Valparaíso por su
valiosa acogida y disposición. A la Universidad de
Valparaíso por gestar nuestra formación
profesional. Y a la Fonoaudióloga Viviana García
por guiarnos a través de este proceso.
 Agradezco a Mónica, José Manuel y Melania por hacer posible mi desarrollo profesional,
personal y apoyo incondicional. A Josefina, que dado a su corta edad pudo comprender mi
responsabilidad académica, dándome ánimos durante toda mi carrera. A todos mis hermanos,
amigos, familiares y personas significativas, que me fortalecieron en los buenos y malos
momentos a lo largo de mi vida universitaria.

Bárbara Andrea Herrera Rojas

Mi vocación fue un camino de autodescubrimiento que transité siempre acompañada,

desde mis vacilaciones hasta seducirme por esta hermosa profesión. Hoy agradezco
infinitamente a quienes facilitaron mis pasos: Gracias Dios, por todo; Gracias Papitos por
apoyarme y alentarme con amor y esfuerzo en todas mis decisiones, ustedes son los
principales gestores de este sueño cumplido; Gracias Hermanas por lo vivido y por lo que nos
espera juntas; y Gracias Amigos, por ser mi segunda familia.

“Casi todo lo que realice será insignificante, pero es muy importante que lo haga”
Mahatma Gandhi

Yasna Isabel Valenzuela Norambuena

Agradecimientos a ti, mamá, porque siempre has creído en mí; sin ti yo no hubiera logrado
nada. Te lo debo todo.
A Esteban, por estar incondicionalmente en las buenas y en las malas.
A mis amigas y hermana por hacer de la época universitaria la mejor etapa de mi vida.

María Cristina Rayen Vergara Fuenzalida

 ÍNDICE

RESUMEN
INTRODUCCIÓN 1
I. MARCO TEÓRICO 3
1. DEGLUCIÓN Y DISFAGIA 3
1.1 Fisiología de la deglución 4
1.1.1 Etapa preparatoria oral 4
1.1.2 Etapa oral 5
1.1.3 Etapa faríngea 6
1.1.4 Etapa esofágica 7
1.2 Control neurológico de la deglución 8
1.3 Fisiopatología de la deglución 9
1.3.1 Epidemiología de la disfagia 11
1.3.2 Tipos de disfagia 11
1.3.3 Grados de disfagia 12
1.3.4 Disfagia orofaríngea neurogénica 14
2. EVALUACIÓN 14
2.1 Evaluación clínica 15
2.2 Evaluación instrumental 17
3. NASOLARINGOFIBROSCOPÍA 19
3.1 Descripción del procedimiento 19
3.2 Comparación entre nasolaringofibroscopía y 22
videofluoroscopía
4. LOS TRASTORNOS DE LA DEGLUCIÓN EN 23
DIFERENTES AFECCIONES NEUROLÓGICAS
4.1 Disfagia y Accidente Cerebrovascular (ACV) 24
4.2 Disfagia y Traumatismo Encéfalo Craneano (TEC) 26
4.3 Disfagia y Enfermedad de Parkinson (EP) 27
4.4 Disfagia y Enfermedad de Alzheimer (EA) 27
4.5 Disfagia y Esclerosis Múltiple (EM) 28
 4.6 Disfagia y Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) 29
4.7 Disfagia y Miastenia Gravis 30
4.8 Disfagia y Tumores Cerebrales 31
II. MARCO METODOLÓGICO 32
1. Planteamiento del problema 32
1.1 Pregunta de investigación 32
1.2 Justificación 33
2. Objetivos 34
2.1 Objetivo general 34
2.2 Objetivos específicos 34
3. Tipo de estudio 34
3.1 Enfoque 34
3.2 Alcance 35
3.3 Diseño 35
4. Descripción de las muestras 36
5. Unidades de información 39
6. Categorías 40
7. Instrumento de recolección de información 41
8. Herramientas 42
9. Trabajo de campo 43
10. Materiales 45
III. RESULTADOS 47
1. Juicio de expertos 47
2. Pilotaje 56
IV. DISCUSIÓN 60
V. CONCLUSIÓN 66
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 68
ANEXOS 77
 RESUMEN

La disfagia orofaríngea es un trastorno común en pacientes con afecciones

neurológicas, la cual perjudica su salud; incluso, puede causar la muerte del paciente. El
presente estudio se enfocó en la creación de un protocolo de evaluación clínica e instrumental
de la deglución con nasolaringofibroscopía, para prevenir las complicaciones que puede causar
la disfagia orofaríngea neurogénica en pacientes del Hospital Carlos Van Buren de Valparaíso.

Este estudio fue de enfoque cualitativo, alcance descriptivo y de diseño investigación

acción, con el propósito de confeccionar un protocolo de evaluación de la deglución. La
elaboración de este instrumento requirió de tres etapas: a) creación de una versión inicial del
protocolo en función de las propuestas bibliográficas encontradas, a cargo de las
investigadoras del presente estudio; b) modificación de la primera versión en base a
sugerencias obtenidas a través del proceso de juicio de expertos -4 otorrinolaringólogos y 9
fonoaudiólogos-; y c) segunda modificación y final al protocolo, producto de los aportes
otorgados por el par de evaluadores–1 otorrinolaringólogo y 1 fonoaudióloga-, quienes
evaluaron, en el proceso de pilotaje, a un paciente del Servicio de Neurología del Hospital.
Los aportes otorgados por los profesionales participantes, tanto en el juicio de expertos como
en el proceso de pilotaje, fueron obtenidos a través de entrevistas.

En cuanto a los resultados de la creación del protocolo, se concluyó que todas las
modificaciones sugeridas por los profesionales entrevistados fueron indispensables para lograr
un instrumento de evaluación que incluyera contenidos clínicos e instrumentales para el
diagnóstico de la disfagia. Por último, las investigadoras valoran la participación de los
profesionales otorrinolaringólogos y fonoaudiólogos en la evaluación de la deglución, pues sus
aportes y los esfuerzos puestos en la creación del instrumento podrán beneficiar a otros
pacientes gracias al manejo interdisciplinario de la información proporcionada por este
protocolo.

Palabras claves: protocolo; disfagia orofaríngea neurogénica, evaluación de deglución;

nasolaringofibroscopía.
 ABSTRACT

The oropharyngeal dysphagia is a common disorder in patients with neurological

problems, and this disorder harms their health; even, it can cause death. The following
research aimed in the creation of a clinical instrumental evaluation protocol of swallowing
with nasopharyngoscopy, for preventing the complication than can cause the neurogenic
oropharyngeal dysphagia in patients from Carlos Van Buren Hospital, in Valparaíso.

This study had a qualitative approach, descriptive range and investigation-action

design, with the purpose of producing an evaluation protocol of swallowing. The elaboration
of this instrument required three steps: a) creation of an initial version of the protocol in
relation to the bibliographical proposal found, in charge of the researchers of the present
investigation; b) modification of the first version based on the suggestion obtained through the
process of experts judgments – 4 otolaryngologists and 9 speech therapists-; and c) second and
final modification of the protocol, product of the input given by the two evaluators- 1
otolaryngologist and 1 speech therapist-, who assessed, in the pilot process, a patient of the
Neurological Service of the Hospital. The input given by the professional that participated,
both in the judgment of experts as in the pilot process were obtained through interviews.

In relation to the results of the protocol creation, it was included that all the
modifications suggested by the interviewed professionals were indispensable for obtaining an
evaluation instrument that includes clinical and instrumental content for the diagnosis of
dysphagia. Finally, the researchers appreciate the participation of the professional
otolaryngologists and speech therapists in the evaluation of the swallowing, because their
input and effort used in the creation of the instrument will benefit other patients thank to the
interdisciplinary information management provided by this protocol.

Key words: protocol; neurogenic oropharyngeal dysphagia; swallowing evaluation;

nasopharyngoscopy.
 INTRODUCCIÓN

La disfagia es un trastorno de la deglución que puede ocasionar graves complicaciones

en el estado de salud del paciente hospitalizado. La disfagia de tipo orofaríngea neurogénica
puede causar desnutrición como consecuencia de alteraciones en la eficacia del transporte del
bolo y alteraciones en la seguridad de la deglución (penetración y aspiración), esto conlleva
un elevado riesgo de neumonías por aspiración e infecciones respiratorias. Estas
complicaciones, incluso, en casos extremos provocaría la muerte del paciente.

En pacientes con patologías neurológicas, es frecuente la presencia de disfagia, ya sea

como consecuencia de lesiones o disfunción del Sistema Nervioso Central (SNC), del Sistema
Nervioso Periférico (SNP), de la unión neuromuscular o del músculo. En Chile, la disfagia
está presente en un 64-90% de las personas con un Accidente Cerebro Vascular (ACV) en su
etapa aguda. Debido a la morbilidad y potencial mortalidad causada por este trastorno de la
deglución, para el equipo de salud resulta necesario un diagnóstico certero en los pacientes
hospitalizados con el fin de prevenir y tratar sus complicaciones oportunamente.

El propósito de este estudio es contribuir al conocimiento sobre la evaluación de la

deglución, fomentando los aspectos clínicos e instrumentales entre los profesionales
competentes del área -fonoaudiólogo y otorrinolaringólogo-, promoviendo un trabajo
interdisciplinario, lo que facilitaría el manejo intrahospitalario del paciente con disfagia. Para
lograr este propósito, se creará un protocolo evaluativo clínico e instrumental con
nasolaringofibroscopio, considerando que este instrumento puede estar presente en los centros
de salud de mediana y alta complejidad. La creación de este protocolo se enfocará en las
necesidades propias del Hospital Carlos Van Buren, por lo que resultaría una pauta evaluativa
apta para dicha institución.

Los procesos de construcción del “Protocolo de evaluación clínica e instrumental de la

deglución con nasolaringofibroscopía en pacientes con disfagia orofaríngea neurogénica para
el Hospital Carlos Van Buren” necesarios serán: 1) recopilación de la bibliografía existente
sobre la deglución para constituir una versión inicial del protocolo; 2) evaluación del
protocolo por expertos; y 3) aplicación del protocolo por profesionales del Hospital Carlos
Van Buren en pacientes hospitalizados. La información otorgada por los distintos
profesionales, participantes del estudio, será recabada mediante una entrevista.

A continuación, se presentarán las temáticas atingentes al presente estudio. En primer

lugar, se dará a conocer el marco teórico, enfatizando en la fisiología y la fisiopatología de la
deglución, su evaluación clínica e instrumental y las afecciones neurológicas donde se
presenta la disfagia. En segundo lugar, en el marco metodológico, se describe el tipo de
investigación y los procedimientos necesarios para llevarla a cabo. Posteriormente, se
presentarán los resultados en tablas que contienen las modificaciones realizadas al protocolo
obtenidas en las entrevistas a los profesionales participantes. Finalmente, se manifiestan la
discusión y la conclusión con respecto a los objetivos, los resultados, las limitaciones y las
proyecciones de este estudio.
 I. MARCO TEÓRICO

En el presente capítulo se realizará una revisión conceptual de las generalidades de la

deglución, su evaluación y su alteración denominada disfagia; enfatizando en la evaluación
clínica e instrumental. La profundización teórica de la deglución se encuentra orientada al
diagnóstico de disfagia y manejo en pacientes neurológicos optimizando la seguridad y la
eficacia de la alimentación. Se abordarán los principales fundamentos y aportes teóricos
recopilados y referidos a la deglución y la disfagia, evaluación clínica e instrumental
recalcando la nasolaringofibroscopía y los trastornos de la deglución en diferentes afecciones
neurológicas.

1. DEGLUCIÓN Y DISFAGIA

La deglución es un proceso que ha sido descrito por diversos autores. Furkim (2010)
plantea una definición que abarca las aristas relevantes para establecer la normalidad del
proceso y así comprender los trastornos posibles que se presenten. Para esta autora, la
deglución es definida como:

(…) Un proceso sinérgico compuesto de etapas intrínsecamente

relacionadas, secuenciadas y armónicas, divididas en etapas: preparatoria oral,
oral, faríngea y esofágica. Todas estas acciones sincrónicas y eficientes
garantizan el pasaje del bolo o de la saliva desde la boca hasta el estómago y la
protección de las vías aéreas durante el proceso. Y con la llegada del bolo al
estómago la sobrevivencia del individuo deberá estar asegurada, con la
mantención del estado nutricional y de la hidratación adecuada (Furkim, 2010:
28).

De acuerdo a lo planteado por Furkim (2010), la eficiencia del acto deglutorio depende
de una compleja acción neuromuscular (que incluye sensibilidad, percepción de sabor,
propiocepción, movilidad, amplitud y precisión de movimientos, tono y tensión muscular de
los treinta músculos involucrados), más allá de la intención de alimentarse. Este proceso
necesita una integración de varios sistemas neuronales, vías aferentes, integración de los
estímulos en el sistema nervioso central, vías eferentes, respuestas motoras e integración de las
estructuras involucradas (Furkim, 2010).

Según Ganong (2002), el ser humano presenta aproximadamente unas seiscientas

degluciones por día: doscientas veces al comer y beber, trescientas cincuenta mientras se está
despierto sin alimento y cincuenta mientras se duerme. En cada acto deglutorio realizado
ocurre por reflejo la protección de las vías aéreas superiores a través de, por un lado, la
elevación y anteriorización de la laringe y, por otro, del cierre glótico garantizando la
seguridad de la deglución.

1.1 Fisiología de la deglución

Históricamente, varios autores han dividido el proceso de la deglución en etapas.

Magendi, en 1836, estableció tres etapas: oral, faríngea y esofágica. Posteriormente,
Logemann (1983, 1998) divide la deglución en cuatro etapas: preparatoria oral, oral, faríngea
y esofágica; esta propuesta será considerada para efectos de la presente investigación.
González y Bevilacqua (2009) describen las dos primeras etapas (preparatoria oral y oral)
como voluntarias; la tercera (faríngea) estaría bajo control reflejo; y la cuarta (esofágica), bajo
control somático y autonómico. A continuación, se describen los procesos fisiológicos
involucrados en cada una de las etapas.

1.1.1 Etapa preparatoria oral

El objetivo de la etapa preparatoria oral es manipular los alimentos hasta formar un bolo
que tenga una consistencia apropiada para la deglución. En ella influyen diversas estructuras
(labios, dientes, mejillas, mandíbula y paladar) que variarán su motricidad según la
consistencia del alimento. Esta etapa comienza con el ingreso del alimento a la boca e incluye
la manipulación, masticación y posicionamiento final del bolo en la cavidad oral para que sea
transportado hacia la faringe. Asimismo, los nervios craneales; trigémino V, facial VII,
glosofaríngeo IX, accesorio XI e hipogloso XII, participan en el control y coordinación de las
acciones neuromusculares (Florín & cols, 2004).
 En la etapa preparatoria oral participan, en conjunto, la función masticatoria, la
musculatura facial (temporal, masetero, bucinador, pterigoideos y suprahioideos) y la
musculatura lingual (17 músculos), que efectúan la segmentación, el movimiento y la
contención del alimento dentro de la cavidad oral con el fin de formar el bolo. Paralelo a esta
etapa se encuentran actuando los músculos orbiculares cuya función es el selle de los labios
formando así el primer esfínter del sistema deglutorio. Son los músculos masticatorios los que
ejercen una fuerza de transferencia hacia la mandíbula que se articula en movimientos de
apertura, cierre y rotación -proyección, retroproyección y lateralidad- (Terré, 2009).

Una vez formado el bolo, la parte posterior de la lengua se eleva contra el paladar blando
el cual desciende por acción del músculo palatogloso para evitar que el bolo caiga
prematuramente, es así como se forma el segundo esfínter cerrando de forma efectiva la parte
posterior de la cavidad oral. La lengua inicia una serie de movimientos finos para recoger
restos de alimento que puedan encontrarse esparcidos en las estructuras de la cavidad oral
hasta llegar a cohesionar el bolo antes de la siguiente etapa. El tamaño del bolo es apropiado
con relación a la viscosidad, así a mayor viscosidad del alimento menor será el volumen del
bolo. Esta etapa finaliza al posicionar el bolo en la parte posterior de la lengua y paladar, en un
tiempo aproximado de 1 a 20 segundos, lo que varía dependiendo de la edad y la consistencia
alimenticia (Alvarez & Buritica, 2009). Durante esta etapa, la laringe y la faringe están en
reposo por lo que la respiración es normal (Bernabeu, 2002).

1.1.2 Etapa oral

Furkim (2010) señala que la etapa oral comienza cuando el bolo es recogido por la
lengua con movimientos ondulantes en sentido anteroposterior, mientras el ápice lingual se
posiciona en las rugas palatinas generando una fijación funcional anterior. El dorso de la
lengua se eleva para presionar el bolo contra el paladar separando la cavidad oral de la faringe
para luego desplazarlo hacia posterior. Una vez posicionado el bolo será controlado en la
cavidad oral por el ajuste del tono de la musculatura; según el volumen enviado hacia la
faringe, puede haber una sutil modulación de la fuerza en la apertura de la transición
farinfoesofágica (en Fernandes & cols, 2010).
 Esta etapa finaliza cuando se dispara el reflejo deglutorio (Bernabeu, 2002). Tiene una
duración entre 0.7 a 1.2 segundos y se considera voluntaria, participando los nervios craneales
trigémino V e hipogloso XII (Florin & cols, 2004).

1.1.3 Etapa faríngea

No se tiene certeza acerca del momento en que se inicia la etapa faríngea; sin embargo,
Macedo (2000) menciona que algunos autores coinciden en que la etapa faríngea comienza
cuando el bolo alimenticio alcanza el pilar amigdalino anterior. Coincidiendo con esa
propuesta Bleeckx (2004), agrega que: “Cuando los alimentos alcanzan el istmo de las fauces
se desencadena el llamado reflejo de la deglución, que condiciona una serie de actos
coordinados que protegen la vía respiratoria y aseguran la progresión del bolo alimenticio”
(Bleeckx, 2004: 7).

Mora, Aldea y Bernages (2003) plantean que a medida que el bolo entra en la faringe, la
laringe asciende por acción de los músculos suprahioideos: milohioideo, estilohioideo y
digástrico; y se anterioriza por la acción del músculo genihioideo. Este movimiento de la
laringe provoca una presión negativa a nivel de la hipofaringe, que succiona el bolo
caudalmente y además colabora en la apertura del esfínter esofágico (en Suarez & cols, 1999).

Simultáneo al ascenso y anteriorización de la laringe, la base de la lengua retrocede

bajando la epiglotis para proteger eficazmente la vía aérea y propulsar el bolo alimenticio que
ha penetrado en la orofaringe, gracias a la acción de los músculos estilogloso y palatogloso. El
velo del paladar abandona su posición baja de unión con la base de la lengua para elevarse y
cerrar la nasofaringe e impedir el escape del alimento hacia esta estructura debido a la acción
de los músculos periestafilinos (Montgomery, 2002).

La acción muscular conducirá al bolo en dirección caudal, inicialmente por las

valléculas glosoepiglóticas; luego a los senos piriformes y finalmente hacia el esófago.
Mientras tanto, la laringe se cierra anatómicamente de abajo hacia arriba por: las cuerdas
vocales verdaderas, los pliegues vestibulares y la parte baja del vestíbulo (aproximación y
movimiento hacia delante de los aritenoides); esta acción limpia cualquier posible penetración
de alimento o líquido al vestíbulo laríngeo (Terré, 2009). Este cierre completo de la laringe,
junto a la apnea obligada de esta etapa, condiciona un cierto aumento de la presión subglótica
que también colabora en la evitación de la falsa vía. Si todos estos mecanismos fallan y existe
aspiración, aparecerá el reflejo de la tos (Le Huche, 2000).

El esfínter esofágico superior o esfínter cricofaríngeo es el último esfínter implicado en

la etapa orofaríngea de la deglución; en reposo se encuentra cerrado por acción tónica del
músculo cricofaríngeo. La inhibición de esta contracción da lugar a la relajación, abriéndose
para permitir el paso de los alimentos de la faringe hacia el esófago (Quesada & cols, 2004).

La etapa faríngea es involuntaria, es decir, la deglución se inicia por el reflejo

deglutorio, inervado por los nervios trigémino V, glosofaríngeo IX y vago X. El bolo estimula
los receptores situados en el istmo de las fauces y senos piriformes, y estos envían la
información al Núcleo del Tracto Solitario (NTS) a nivel medular, que se postula como la
estructura que dirige la deglución y se relaciona con el núcleo ambiguo a nivel del tronco del
encéfalo (protuberancia). El tiempo de tránsito faríngeo - el tiempo que tarda el bolo en
desplazarse desde que se dispara el reflejo deglutorio hasta que llega al esfínter cricoesofágico
en la entrada del esófago -, generalmente, es igual o inferior a un segundo (Macedo, 2000).

1.1.4 Etapa esofágica

La etapa esofágica es la responsable del transporte del bolo alimenticio desde el esófago
al estómago. El bolo alimenticio entra al esófago gracias a la apertura del esfínter
cricofaríngeo y es llevado hacia el estómago por los movimientos peristálticos descendentes.
Es una etapa inconsciente e involuntaria y dura de 8 a 20 segundos siendo la etapa con mayor
duración en el proceso de la deglución (González & Bevilacqua, 2009).

En el proceso deglutorio, el esófago presenta ondas peristálticas primarias y secundarias,

iniciadas por los constrictores faríngeos. Cuando la onda peristáltica primaria alcanza el
esfínter esofágico inferior, éste se relaja permitiendo el paso del bolo alimenticio al estómago
finalizando así el proceso de la deglución (Macedo, 2000). Los diferentes trastornos
neurológicos que pueden ocasionar disfagia tienden a no alterar esta etapa (Bernabeu, 2002).

1.2 Control neurológico de la deglución

La formación reticular del tronco encefálico es la estructura que genera la contracción y

relajación de la musculatura orofaríngea dando lugar a la deglución normal. Toda la
información sensorial involucrada en el inicio y la facilitación de la deglución converge en el
tracto solitario y termina en el núcleo del mismo nombre -NTS- (González & Bevilacqua,
2009).

Jean (2006) postula que el NTS recibe aferencias de los receptores orofaríngeos
(mecánicos, térmicos y químicos) y fibras descendentes de la corteza y centros subcorticales,
los que determinan, respectivamente, el inicio reflejo y voluntario de la deglución. Cuando la
deglución es activada, la cascada secuencial de movimientos de la deglución no varía de
manera significativa, independiente del bolo resultante y del tipo de disfagia. Ésto es una de
las evidencias que apoya la existencia de un centro generador del patrón deglutorio (CGP),
que se hallaría en la formación reticular adyacente al NTS y al núcleo ambiguo (NA) del bulbo
raquídeo.

La deglución es un acto motor coordinado, principalmente, a nivel del tronco encefálico

y transmitida por la acción de los nervios craneanos involucrados en sus distintas etapas;
también la corteza cerebral (de manera bilateral y multifocal) participa en la regulación
deglutoria. Las áreas corticales más comúnmente implicadas en la función deglutoria
corresponden a: sensoriomotora, prefrontal, cingulada anterior, insular, parieto-occipital y
temporal; otras estructuras involucradas son: ganglios basales, tálamo, cápsula interna y
cerebelo (Eterkin & Aydogdu, 2003). Además participa el hipotálamo (parte del sistema
límbico) quien se encarga de regular el hambre, el apetito y la saciedad; por medio de
hormonas, péptidos, nivel de glucosa y ácidos grasos en la sangre, entre otros (González &
cols, 2006). De acuerdo a lo anterior, la deglución puede verse afectada por lesiones de
distinta naturaleza a nivel encefálico.
 Por último, varios músculos y estructuras involucradas en la deglución intervienen en la
función respiratoria;
a; los centros neurales que participan en el control de ambos procesos están
alojados en la región dorsomedial y ventrolateral del bulbo raquídeo. Además las estructuras
corticales juegan un rol facilitador y modulador en la coordinación de las funciones
anteriormente mencionadas.

Cuadro 1. Control Neurológico de la deglución (Marambio & cols, 2010: 6)

1.3 Fisiopatología de la deglución

El proceso fisiológico de la deglución puede verse afectado en sus distintas etapas;

cualquier alteración fisiopatológica de este proceso se denomina disfagia. La etimología de la
palabra disfagia proviene del griego dys (dificultad) y phagia (comer). Johnson
nson (1993) planteó
que la disfagia es un trastorno para tragar alimentos sólidos, semisólidos o líquidos,
líquidos por una
deficiencia en cualquiera de las cuatro etapas de la deglución (preparatoria oral, oral, faríngea
y esofágica), y que puede ocasionar neumoní
neumonía,
a, desnutrición, deshidratación y obstrucción de
la vía aérea. Es un trastorno potencialmente discapacitante si afecta la seguridad, eficiencia y
calidad del acto de comer o beber en pacientes de todas las edades.

Durante la deglución, algunos factores ppueden

ueden dificultar el paso del bolo alimenticio
como: falta de secreción salival, debilidad de las estructuras musculares responsables de la
propulsión del bolo o disfunción de la red neuronal que coordina y controla la deglución
(Macedo, 2000). Esto puede deberse a una alteración de tipo orgánica o funcional ya sea de
carácter agudo o progresivo; presentándose por alteraciones congénitas, traumas, lesiones
cerebrovasculares o neurales, intubación prolongada, infecciones, entre otras. Además, la
deglución puede alterarse como consecuencia de la acción de ciertos fármacos que
potencialmente precipiten o agraven una dificultad preexistente para deglutir (González &
Bevilacqua, 2009); entre estos, se encuentran:

- Antipsicóticos: el haloperidol, que se utiliza en el tratamiento de trastornos como la

esquizofrenia puede producir xerostomía, dificultando la formación del bolo.

- Antiparkinsonianos: la levodopa es un tipo de antiparkinsoniano que también puede

producir xerostomía.

- Bloqueadores de canales de calcio: utilizados en el tratamiento de enfermedades

cardiovasculares. Uno de ellos es el Verapamilo, el cual podría producir acidez estomacal y
mareos, dificultando la capacidad para alimentarse en el paciente.

- Antidepresivos: su uso prolongado puede ocasionar deterioro cognitivo como efecto

secundario, alterando la realización de actos voluntarios como la deglución.

- Anticonvulsivantes: como la fenitoína, cuyos efectos secundarios pueden incluir

incoordinación de los órganos fonoarticulatorios y náuseas.

- Opioides: la morfina es un analgésico opioide que como efecto secundario puede

producir xerostomía como los medicamentos anteriormente mencionados.
1.3.1 Epidemiología de la disfagia

Como señala Malagelada (2004), no se dispone de datos epidemiológicos exactos a

nivel global de disfagia, ya que la tasa basal de la mayoría de las patologías que pueden
provocarla tienden a diferir intercontinentalmente y por edad. La disfagia es frecuente en los
ancianos y se presenta entre el 7% y 10% de los mayores de 50 años, en más del 25% de los
ancianos hospitalizados y cerca del 40% de los ingresados en hogares geriátricos, afectando su
calidad de vida (Peña & Machica, 2009). En pacientes institucionalizados la incidencia varía
del 30-40%, aumentando hasta 50% en aquellos que padecen deterioro cognitivo o secuelas de
enfermedad cerebrovascular (Betancor & cols, 2002).

En el caso específico de las disfagias neurogénicas se encontró que un 30% de los

pacientes que han sufrido un Accidente Cerebrovascular (ACV) presentan el citado desorden.
En Chile, el Ministerio de Salud (2007) señaló que la disfagia está presente en un 64-90% de
las personas con ACV agudo. De ellas, 22-42% presenta aspiración desarrollando neumonía
aspirativa, patología de mayor morbilidad asociada a la disfagia, pudiendo alcanzar una
letalidad de un 50%. Los trastornos de la deglución se recuperan en más del 80% de los casos
en las primeras 2 a 4 semanas post-accidente vascular (Ramsey et al, 2003). Sin embargo,
cuando es el hemisferio derecho el afectado, la recuperación es más lenta, y el 78-89% de
pacientes que aspiran a las 3-4 semanas manifiestan lesiones derechas (Perry & Love, 2001).

En cuanto a las patologías neurológicas, la presencia de disfagia varía según el tipo de

enfermedad. Así, se encuentra en el 52 - 82% pacientes con Parkinson; en un 84% de
enfermos de Alzheimer; en un 60% en enfermos con Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA);
en un 40% de los pacientes enfermos con Miastenia Gravis y en un 44% de los enfermos con
Esclerosis Múltiple (EM) (Clavé & cols, 2007).

1.3.2 Tipos de disfagia

La disfagia se clasifica según topografía y fisiopatología. Desde el punto de vista

topográfico se clasifica la disfagia en:
- Disfagia orofaríngea: engloba las alteraciones de la deglución de origen oral, faríngeo,
laríngeo y del esfínter esofágico superior; ésta se puede caracterizar por la salivación excesiva
o escasa, lentitud en iniciar la deglución, regurgitación nasal, tos al deglutir (eventualmente
con sensación de ahogo), degluciones múltiples, disfonía y disartria, pudiendo asociarse a
otros síntomas neurológicos. La disfagia orofaríngea supone casi el 80% de las disfagias
diagnosticadas (Velasco & cols, 2007).

- Disfagia esofágica: se refiere a las alteraciones en el esófago superior, el cuerpo

esofágico, el esfínter inferior y el cardias; generalmente, es producida por causas mecánicas;
suele presentar sensación de obstrucción retroesternal o epigástrica, dolor torácico,
regurgitación tardía y puede asociarse a otros síntomas reumatológicos. La disfagia esofágica
supone el 20% de las disfagias que se diagnostican (Velasco & cols, 2007).

Desde el punto de vista fisiopatológico se clasifica la disfagia en:

- Disfagia mecánica (orgánica): las causas habituales son estenosis benignas de distinta
naturaleza y neoplasias (incluyendo el carcinoma). En el adulto, el lumen esofágico puede
distenderse hasta un diámetro de 4 cm por lo que, cuando el esófago no es capaz de dilatarse
más de 2.5 cm de diámetro, puede aparecer disfagia para consistencias sólidas (Ruiz & cols,
2001).

- Disfagia neurogénica (funcional): es la dificultad para tragar a causa de un desorden

neurológico, el cual altera las funciones sensoriales y motoras de las etapas preparatoria, oral y
faríngea de la deglución (Buchholz, 1997).

1.3.3 Grados de disfagia

Macedo (2000), propone una clasificación de gravedad de alteraciones de la deglución

para la nasolaringofibroscopía:
 (…) Grau 0 (Normal): contenção oral normal;
reflexos presentes; ausência de estase salivar, alimentar e aspiração; menos
de três tentativas propulsão do bolo.
Grau I (Leve): estase pós-deglutisão pequena; menos de três de tentativas de
propulsão do bolo; ausência de regurgitação nasal e penetração laríngea.
Grau II (Moderado): estase salivar moderada; maior estase póst-deglutição;
mais de três tentativas de propulsão do bolo; regurgitação nasal; redução da
sentibilidade laríngea com penetração, porém sem aspiração traqueal.
Gau III (Severo): grande estase salivar; piora acentuada pós-deglutição;
propulsão débil ou ausente; regurgitação nasal; aspiração traqueal (Macedo,
2000:43).

En resumen, este autor plantea que en el grado 0 el proceso deglutorio se encuentra

normal, mientras que desde el grado I en adelante se presentan alteraciones. En el grado
uno se observa una alteración a nivel de las etapas preparatoria oral y oral de la deglución;
en el grado II existe regurgitación nasal y reducción de la sensibilidad laríngea con
penetración; y en el grado III, agregándose a los signos anteriores, se presentará aspiración.

Macedo (1998), también presenta otra clasificación desde el punto de vista del
compromiso de los componentes musculares y sensoriales (en Zambrana-Toledo, 2001):

(…) Grado leve: Se caracteriza por trastornos en la movilidad lingual, en

la transformación del bolo alimenticio, retraso en la deglución, pérdida del
contenido oral, etc. No se observa la presencia de tos ni cambios en la calidad
vocal después de las degluciones; tampoco existen riesgos de aspiraciones.
Grado moderado: Se caracteriza por alteraciones en la motilidad y
coordinación de labios y lengua, escape de alimentos vía nasal, lentitud en el
transporte del bolo alimenticio, reflejo de deglución lento o ausente, y puede
presentarse tos (antes, durante o después de las degluciones); asimismo, se
producen alteraciones de la calidad vocal con riesgo de penetraciones y
aspiraciones.
Grado grave: Además de las señales anteriormente descritas, puede encontrarse
reducción en la elevación del hioides y laringe, alteración respiratoria y
aspiraciones frecuentes (Zambrana-Toledo, 2001:986-987).

En cuanto al grado grave de la calificación anteriormente mencionada, Silva (1998)

agrega que el paciente no presenta mecanismos protectores (en Baleiro, 1998).
1.3.4 Disfagia orofaríngea neurogénica

La disfagia orofaríngea neurogénica es una alteración que se define como aquel

trastorno que corresponde a una alteración de la deglución de origen neurológico a nivel del
sistema nervioso central o sistema nervioso periférico. Se caracteriza por la dificultad para
formar y/o transportar el bolo alimenticio desde la boca hasta el esfínter cricofaríngeo; esto
implicaría que las etapas preparatoria oral, oral y faríngea pueden verse afectadas. Los signos
y síntomas relacionados en este tipo de disfagia son: sialorrea, disartria, regurgitación nasal,
dificultad para iniciar la deglución, tos pre y post deglutoria, neumonía por aspiración y
pérdida de peso (Peña & Machica, 2009).

Este tipo de disfagia presenta dos riesgos a considerar para la seguridad de los pacientes:

a) La penetración laríngea que corresponde a la entrada del alimento hasta el vestíbulo

laríngeo, por encima del nivel de las cuerdas vocales, y

b) La aspiración que corresponde a la entrada del alimento en la laringe, por debajo del
nivel de las cuerdas vocales; puede ser clínica o silente, es decir, asintomática, en función de
la indemnidad de la sensibilidad laríngea, del reflejo tusígeno y de los mecanismos de
limpieza traqueal (Ramsey et al, 2005).

La disfagia orofaríngea neurogénica es un trastorno grave, cuyas complicaciones, antes

señaladas pueden causar la muerte si no se pesquisan oportunamente. Ahora bien, ello no es
fácil, pues dependiendo de su etiología, puede presentarse en el período agudo, subagudo o
crónico de la enfermedad y, además, de manera aislada como formando parte de un grupo
sindrómico.

2. EVALUACIÓN

La evaluación de la deglución consta de 2 procesos: evaluación clínica, es decir,

recopilación de datos anamnésicos -historia clínica- y exploración clínica; y evaluación
instrumental, que consiste en una evaluación complementaria a los datos clínicos ya recabados
utilizando un instrumento, para buscar las razones del inicio del trastorno y de su evolución.
Muchas veces las exploraciones clínicas detectan la necesidad de evaluaciones instrumentales,
las que permiten identificar la localización del problema y su grado de severidad (Zambrano-
Toledo, 2001). El propósito del proceso evaluativo es determinar la presencia de disfagia, el
mecanismo de la alteración, el grado de severidad, los riesgos para el paciente, el manejo
terapéutico y la evolución (González & Araya, 2000).

La efectividad diagnóstica de los procesos anteriormente nombrados ha sido estudiada

por diferentes investigadores. Al respecto, Clavé (2004) considera que la causa de la disfagia
se puede determinar con un 80% de exactitud aproximadamente, en base únicamente a la
historia clínica. En tanto, Leder (2002) plantea que las evaluaciones instrumentales superan en
efectividad a las evaluaciones clínicas, dado que ellas permiten identificar la aspiración en un
25% más, aproximadamente. Es importante tener presente que la exploración clínica de la
deglución en manos expertas, no identifica el 40% de los pacientes con aspiración (Logemann,
1999); por lo que se los identifica como “Aspiradores silentes”.

2.1 Evaluación clínica

Consiste en una serie de procedimientos organizados que permiten evaluar la deglución

y obtener un posible diagnóstico, explorando indirectamente las etapas pre-oral, oral y
faríngea de la deglución. Esta evaluación es habitualmente realizada por un fonoaudiólogo y
su sensibilidad aumenta al asociarla a una saturometría continua de O2 la que debe ser
monitoreada durante toda la evaluación (una variación pre y post deglutoria de 3 a 5% es
considerada normal por Clavé, 2008). Los pacientes deben ser monitorizados diariamente
posterior a la evaluación clínica durante la primera semana (Velasco & cols, 2007).

Una serie de signos permiten sospechar sobre la presencia de disfagia, los que han de
considerarse al evaluar la deglución. Estos son: historia de neumonía recurrente y aumento de
las secreciones bronquiales, cambios en la cualidad de la voz (voz húmeda), tos o ausencia del
reflejo tusígeno, escape oral del alimento, drenaje por el traqueostoma o por la cavidad nasal -
regurgitación- (Leder & Espinosa, 2002).

Al construir la historia clínica del paciente en la anamnesis, los datos que han de
considerarse según Bernabeu (2002), son:

- Estado cognitivo que le permita colaborar y seguir instrucciones (Según Nazar -2009-,
el 13 a 19% de los pacientes no cumplen este criterio).

- Estado respiratorio (presencia de neumonía, intubación, ventilación y traqueostomía),

estado nutricional y vía de alimentación (presenta sonda nasogástrica, sonda nasoyeyunal o vía
enteral).

- Complicaciones actuales o antiguas atribuibles a la disfagia y medicación (puesto que

alteran el nivel de conciencia, el pasaje oral por resequedad y el retraso del reflejo deglutorio).

- Historia del problema de la deglución (antecedentes neurológicos relacionados y

diagnóstico etiológico).

Posterior a la recopilación de datos anamnésicos se continúa con la exploración física y

funcional de los órganos fonoarticulatorios del paciente. Física y funcionalmente (praxias) se
contempla la simetría, indemnidad, tono, movilidad, control, sensibilidad y coordinación de:
labios, paladar duro, paladar blando y úvula (reflejo velar y arcada), fauces, pilar anterior y
posterior, lengua, surcos laterales de la mandíbula, estado de dentición y secreciones orales.
Con respecto a la función laríngea, se deben observar la calidad de la voz, reflejo tusígeno y
carraspera.

Si se encuentran presentes los reflejos anteriormente mencionados, se proseguirá con

la exploración con alimentos, por lo general, de diversas viscosidades (de menor a mayor
dificultad: papilla, sólido y líquido), y con bolos de volúmenes crecientes. En cada deglución
el profesional evaluará: masticación y manipulación de los alimentos, ascenso laríngeo,
coordinación respiración-deglución, regurgitación nasal y traqueal, calidad de voz, tos post
deglución, residuo en la cavidad oral y duración y cantidad de la ingesta. Algunos pacientes
refieren dificultades para movilizar el bolo por la faringe o tienen sensación de residuos en la
garganta por lo que necesitan realizar varias degluciones, lo cual debe consignarse en la
evaluación.

Mientras se realiza la exploración clínica con alimento es primordial la auscultación

laríngea del paciente puesto que:

(…) Es útil para identificar pacientes en alto riesgo de

aspiración /penetración (Borr, 2007), reportando el 80 % de sensibilidad
(Stroud, 2005) y viene usándose con más frecuencia en la valoración al lado de
la cama. La guía de práctica basada en la evidencia contribuye a que esa
valoración posea un porcentaje de confiabilidad y validez, mejorando la calidad
en aquellos pacientes que presentan disfagia” (Barragan, 2008:44).

La evaluación instrumental idealmente complementará la evaluación clínica, sin

embargo, considerando los recursos disponibles en cada servicio hospitalario no siempre se
puede acceder a ella. Es por esto que, si la exploración clínica revela sospechas de alteraciones
a nivel faríngeo y/o laríngeo (penetración o aspiración), se debe recomendar una evaluación
instrumental para obtener un diagnóstico más específico y así planear un tratamiento
adecuado.

2.2 Evaluación instrumental

Existen diversas técnicas instrumentales que permiten evaluar los aspectos fisiológicos
de la deglución. Dentro de las más comúnmente utilizadas se encuentran:

a) Videofluoroscopía: Es una exploración radiológica dinámica de la deglución con

marcador de bario en distintas consistencias y volúmenes. Permite estudiar en tiempo real
todas las estructuras que participan en las etapas de la deglución, tanto desde el plano lateral
como desde el plano antero-posterior. Es un examen altamente sensible que ha sido
considerado el “gold standard” en el estudio de la disfagia (Nazar & cols, 2009). Según
Zambrana-Toledo (2001), esta evaluación puede detectar: alteraciones anatómicas y
neuromusculares; la deglución con distintos tipos de alimentos; la localización del problema
(en las etapas de la deglución); el tiempo para la deglución completa; las penetraciones y
aspiraciones, y la eficacia de algunas maniobras y cambios posturales permitiendo la
valoración de algunas técnicas rehabilitadoras.

Sin embargo, la videofluoroscopía no está exenta de limitaciones, como son la

exposición a radiación, la necesidad de desplazar al paciente a la unidad de radiología, la
capacidad del paciente de seguir órdenes simples y el tiempo requerido en realizarse. Además,
este examen no replica las condiciones fisiológicas en que se encuentra rutinariamente el
paciente (Nazar & cols, 2009).

b) Manometría faríngea: Mide los cambios de presión creados por el desplazamiento de

los líquidos que pasan por un tubo, el cual es introducido vía bucal o nasal. En su interior lleva
transductores de presión capaces de medir las tensiones internas (Florín & cols, 2004).

La manometría intraluminal puede identificar la fuerza de la contracción faríngea, la

relajación completa del esfínter esofágico superior y el tiempo relativo de estos dos eventos.
Esto puede ser útil para el hallazgo en algunas condiciones patológicas tales como la
cuantificación de la debilidad faríngea en la distrofia muscular oculofaríngea (Crivelli, 1999).

c) Evaluación endoscópica a través de nasolaringofibroscopía: También llamada FEES

por sus siglas en inglés (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing), se realiza con un
nasofaringolaringoscopio flexible. Es un procedimiento seguro, bien tolerado, ampliamente
disponible, en el que se utilizan diversas consistencias de alimento en volúmenes progresivos
pudiendo realizarse junto a la cama del paciente con una duración aproximada de 20 minutos.
A diferencia de la videofluoroscopía, permite evaluar la presencia de secreciones faríngeas
(Donzelli et al, 2003). Además, es un procedimiento útil para valorar a los pacientes con
sospecha clínica de aspiración y trastornos de la deglución (Giorge, 2007).
3. NASOLARINGOFIBROSCOPÍA

La evaluación clínica de la deglución, si bien es económica y disponible, tiene una

validez limitada y su interpretación es muy variable (Nazar & cols, 2008), por lo que requiere
de una evaluación instrumental que permitirá conocer con mayor certeza cuál es la situación
anátomo-funcional de la deglución. Es por esto que desde 1988, el uso de la
nasolaringofibroscopía ha aumentado como una herramienta evaluativa instrumental de la
disfagia orofaríngea (Langmore, 2003).

Langmore (1991) y Murray (1996), señalan que el objetivo de la nasolaringofibroscopía

es identificar tres aspectos. En primer lugar, permite detectar la incapacidad o el retraso
excesivo en el inicio de la deglución faríngea; en segundo lugar, se determina el residuo
alimenticio dentro de la cavidad faríngea después de la deglución y por último, se anticipa el
riesgo de aspiración, el cual se puede deducir por el acúmulo de secreciones orofaríngeas y
restos de contraste a nivel subglótico post deglución -penetración- (en Terré, 2009). Lo
anterior permite interpretar la naturaleza del problema de la deglución y planificar las
intervenciones terapéuticas (Terré, 2009).

3.1 Descripción del procedimiento

El nasolaringofibroscopio es operado generalmente por el otorrinolaringólogo, quien

introduce el instrumento por una narina del paciente hasta el cavum (nasofaringe), con una
visión directa de la faringolaringe; continúa en dirección caudal situándose a nivel del paladar
blando para visualizar la base de la lengua, epiglotis, pared faríngea superior y debajo de la
epiglotis para observar el vestíbulo laríngeo (Terré, 2009). Se debe valorar la presencia o no
de lesiones orgánicas y alteraciones funcionales de la faringolaringe, tanto en inspiración
como en fonación (Arteaga & cols, 2006). El paciente se encuentra en posición sentada para
así, poder introducir el nasofibroscopio en una posición más elevada, -a través del meato
medio- (Daniels, 2006). Se debe considerar que, para realizar esta evaluación, el paciente debe
estar estable, y con el mejor estado de conciencia posible para cooperar con las instrucciones
(Cabezón & cols, 2011).
 Luego de visualizar la anatomía faringolaríngea se deben evaluar funcionalmente las
características del sello faríngeo, correcta aducción del constrictor superior y elevación
posterior del paladar blando; a nivel de la epiglotis se visualiza la glotis examinando, su
función de aducción cordal a través de fonación de la vocal “a”. Al momento del disparo del
reflejo deglutorio no se pueden observar los importantes eventos que se producen, puesto que
ocurre el cierre faríngeo alrededor del nasolaringofibroscopio bloqueando la imagen (Terré,
2009).

El disparo del reflejo deglutorio, anteriormente mencionado, provoca la obstrucción de

la luz que detiene la visualización de la deglución, lo que podría conducir a error en el
diagnóstico otorgando falsos negativos. En otras palabras, el paciente podría presentar
aspiración silente, la que pasa inadvertida puesto que no estimula el reflejo de tos,
comprometiendo así la seguridad de la deglución. Por esta razón es imperativo investigar la
presencia de azul de metileno bajo las cuerdas vocales después de deglutir
(Vandemeulebroecke et al, 2007). Posteriormente, se evalúa la sensibilidad laríngea tocando el
repliegue ariepiglótico para evaluar el reflejo laríngeo aductor, esto también se puede realizar
mediante la inyección de aire -técnica de FEESST: Flexible Endoscopic Evaluation of
Swallowing whit Sensory Test- (Beltrán & cols, 2007).

Una vez observadas las estructuras y sus características, se iniciará la exploración con
una deglución seca, observando el manejo de la saliva, aparición de tos y capacidad para
aclarar la garganta después de la deglución. Si se considera segura, se proseguirá la
exploración con alimento, en general se evalúan diversas viscosidades o consistencias (papilla,
sólido y líquido) con bolos de volúmenes crecientes (3, 5, 10 y 15 ml), a los cuales se les
aplica tinción azul con algún colorante de origen vegetal; de esta forma contrastará con el
color de la mucosa y de las secreciones del tracto. Para efectos de este estudio, los volúmenes
a emplear son 1, 3 y 5 ml., dado que corresponden al modo en que se otorga el alimento al
paciente (en cuchara pequeña). Se solicita al paciente mantener el bolo en la boca durante unos
segundos y a continuación se le indica que degluta, para poder observar la parte posterior de la
lengua evaluando el sello gloso-palatal y la posible caída de parte del bolo teñido dentro de la
vía aérea -aspiración predeglutoria- (Terré, 2009). Cabe destacar que es imposible visualizar
directamente la aspiración de alimento con este procedimiento.

Corresponde, posteriormente, examinar el aspecto interno de epiglotis, pliegues

aritenoepiglóticos y cuerdas vocales verdaderas, para detectar la presencia o ausencia de restos
de bolo con contraste; la existencia de coloración intratraqueal es un indicador de aspiración.
Luego se le pide al paciente que tosa, si se observa salida de material teñido de azul por el
traqueostoma, ello indicará aspiración (Saeian & Shaker, 2004).

Por último, se verifica la presencia o ausencia de residuo en los senos piriformes y

vallécula (Saeian & Shaker, 2004). Por lo tanto, es necesario observar, para cada consistencia,
las siguientes conductas según plantea Nazar (2008):

- Derrame posterior (spillage en inglés): corresponde a la permanencia del bolo

alimentario en hipofaringe (senos piriformes) antes del inicio de la etapa faríngea de la
deglución.

- Residuos: persistencia de alimento en las paredes faríngeas, senos piriformes o

valléculas después de producida la deglución.

- Penetración laríngea: entrada de alimento al vestíbulo laríngeo, por sobre el nivel de las
cuerdas vocales verdaderas.

- Reflujo: la regurgitación de alimento desde el esófago de regreso a la laringo-faringe.

Nazar (2008) además indica que:

(…) El grado de severidad de estos hallazgos la

determina el evaluador en forma subjetiva, según una estimación de la cantidad
de alimento que penetra o es aspirado a la vía aérea o del tiempo que permanece
el alimento en hipofaringe previo a la deglución (derrame) o posterior a ésta
(residuos) (Nazar & cols, 2008:134).
 Como se ha señalado en el apartado anterior, al determinar los grados de severidad de
disfagia además deben considerarse las anomalías pesquisadas en las etapas anteriores a la
faríngea.

Por su parte, Langmore (2003) valora en el proceso de evaluación de la disfagia el

quehacer fonoaudiológico, destacando que este profesional está capacitado para identificar los
problemas de deglución y para comprender la naturaleza del problema. Nazar (2008) agrega
que el fonoaudiólogo cumple un papel importante en las evaluaciones endoscópicas, para
determinar en conjunto con el otorrinolaringólogo los volúmenes, consistencias y maniobras
deglutorias a incorporar en el paciente, así como para planificar el tratamiento a seguir. Ambos
profesionales se encargan de la evaluación y el tratamiento de disfagia, además, el manejo de
los pacientes con trastornos de la deglución orofaríngea es multidisciplinario incluyendo a
otros profesionales como: nutricionista, médico fisiatra, radiólogo, kinesiólogo, terapeuta
ocupacional y enfermera.

3.2 Comparación entre Nasolaringofibroscopía y Videofluoroscopía

Murray (1999), refiere que ambas técnicas, nasolaringofibroscopía y videofluoroscopía,

presentan objetivos similares, puesto que los componentes de evaluación son comunes, tales
como: identificación de anatomía normal y anormal; movimientos estructurales; coordinación
temporal entre los movimientos anatómicos y el avance del bolo hacia la vía aerodigestiva
(reconfiguración faríngea). Ambos son métodos que evalúan la eficacia de la deglución
ajustando los volúmenes, consistencias y grado de liberación del bolo, además de encargarse
de los ajustes posturales y de la implementación de las maniobras terapéuticas (Macedo et al,
2000).

Las ventajas del FEES en relación a la videofluoroscopía son: no irradia; evalúa las
cuerdas vocales y anatomía orofaríngea; explora la sensibilidad de las estructuras laríngeas y
faríngeas (Aviv et al, 1996); es portátil pudiendo realizarse al lado de la cama del paciente;
mínimamente invasivo y de bajo costo (Vandemeulebroecke et al, 2007). Por último, es un
examen bien tolerado por el paciente, por lo que es posible repetirlo fácilmente (Velasco &
cols, 2007).

Las desventajas que presenta la nasolaringofibroscopía son: no permite evaluar el

manejo del bolo en la cavidad oral; no valora la información en relación al grado de
constricción faríngea, la apertura del esfínter esofágico superior ni la elevación del
hioides/laringe durante la deglución; no logra determinar la aspiración del bolo durante o
próximo al disparo del reflejo deglutorio (aunque puede inferirse después de la deglución por
inspección de las estructuras laríngeas) y en algunos pacientes puede interferir con la
deglución y resultar incómodo, impidiendo su tolerancia (Leonard, 2008).

4. LOS TRASTORNOS DE LA DEGLUCIÓN EN DIFERENTES AFECCIONES

NEUROLÓGICAS

Existe una extensa variedad de trastornos neurológicos que pueden causar disfagia
orofaríngea (Daniels, 2006); estos pueden ser clasificados como degenerativos y no
degenerativos. De acuerdo a su presentación clínica, dichos trastornos son subclasificados
según los componentes funcionales del proceso de deglución que afecten preponderantemente
en cada uno de ellos o a la reversibilidad del cuadro. Sin embargo, la alteración neurológica de
la deglución no es específica del trastorno que la determina (González & Bevilacqua, 2009).

Según González (2009), de acuerdo a la forma de instauración de la disfagia, se pueden

definir dos grupos de patologías:

a) Condiciones que ocurren en forma aguda y que tienden a recuperarse al menos en

forma parcial (Accidente Cerebro Vascular ACV, Traumatismo Encéfalo Craneano TEC, entre
otras).

b) Los cuadros degenerativos, subagudos o crónicos, generalmente progresivos

(esclerosis lateral amiotrófica, distrofia oculofaríngea, demencias, entre otras).
c) Asimismo, existen enfermedades en las que, independientemente de la forma de
instauración de la disfagia, pueden tener un carácter reversible una vez que son diagnosticados
y tratados adecuadamente -Miastenia Gravis, Siringomielia, entre otras- (Rosenfield &
Borroso, 1996).

A continuación, serán abordadas las enfermedades neurológicas que cursan con trastorno
de la deglución, las cuales se presentan en pacientes hospitalizados en los servicios de salud
de Chile.

4.1 Disfagia y Accidente Cerebrovascular (ACV)

El ACV corresponde a la causa más frecuente de disfagia de origen neurológico

(Bernabeu, 2002). Este evento se encuentra dividido en ACV hemorrágico y en ACV
isquémico; los ACV hemorrágicos, son generalmente más discapacitantes que los isquémicos
y, por tanto, la probabilidad de causar disfagia es mayor (Paciaroni, et al, 2004). En cuanto a
su topología, los trastornos cerebrovasculares que afectan el bulbo raquídeo o el
troncoencéfalo son en términos generales más severos, ya que afectan las estructuras
involucradas en el control automático de la deglución, los cuales son el núcleo del tracto
solitario y el núcleo ambiguo (González & Bevilacqua, 2009).

Efectos de lesiones a nivel cortical

Los accidentes cerebrovasculares que afectan los hemisferios bilateralmente se

encuentran asociados a una incidencia mayor de disfagias y de mayor gravedad que las
disfagias producidas por un ACV unilateral (Groher, 1997). Entre los ACV unilaterales,
Robbins (1993), comenta diferencias entre las alteraciones de las disfagias de pacientes con
lesiones en el hemisferio izquierdo y aquellos que tienen lesión en el hemisferio derecho.

En el hemisferio izquierdo se produce una apraxia de la deglución de leve a severa, que

se caracteriza por dificultad para iniciar la etapa oral voluntaria. Se puede presentar un leve
retardo en el tránsito oral (de 3 a 5 segundos) y en el inicio del reflejo faríngeo (de 2 a 3
segundos); usualmente la deglución faríngea es normal (Carrau & Murray, 2006). En cambio,
en el hemisferio derecho, las lesiones determinan un leve retardo en el tránsito oral (de 2 a 3
segundos) y un retardo en el inicio del reflejo deglutorio -de 3 a 5 segundos- (Logemann,
1998), con un retraso en el tiempo de tránsito faríngeo y el consiguiente riesgo de aspiración
(Mann, et al, 1999).

Efectos de lesiones a nivel de la sustancia blanca subcortical

Cuando la lesión se encuentra a nivel subcortical se afectan las conexiones motoras y

sensoriales.

- Se observa un leve retardo de 3 a 5 segundos en el tránsito oral y en el inicio del reflejo

faríngeo (Logemann, 1998).

Efectos de lesiones en distintos niveles del troncoencéfalo

Según Bernabeu (2002), al momento del disparo del reflejo de deglución faríngea, los
pacientes con este tipo de lesiones usualmente presentan:

(…) Una reducción de la elevación

laríngea y ascenso anterior, que contribuye a reducir la apertura de la región
cricofaríngea, con el síntoma de colección residual de alimentos en el seno
piriforme, principalmente en un lado. Debilidad faríngea unilateral, que
contribuye a que se acumulen alimentos en el seno piriforme de un lado y
reduce la apertura cricofaríngea -la presión del bolo contribuye a la apertura
cricofaríngea- (Bernabeu, 2002:56-57).

Según localización de la lesión, se presentan signos y síntomas diferenciados, los

cuales son:

- Área bulbar: se presenta como una disfagia severa, inicialmente hay ausencia del
reflejo faríngeo. Luego de dos semanas aparece el reflejo deglutorio con un significativo
retardo en el inicio de 10 a 15 segundos o más, reducida elevación laríngea, parálisis faríngea
uni o bilateral (Logemann, 1998).

- Protuberancia: presencia de retardo o ausencia del reflejo faríngeo, parálisis faríngea

unilateral (espasticidad) y reducida elevación laríngea con disfunción cricofaríngea (Murray &
Carrau, 2006).

4.2 Disfagia y Traumatismo Encéfalo Craneano (TEC)

Los pacientes que han sufrido un TEC pueden presentar dificultad para deglutir con
distintas características según la localización de las lesiones; aun así Aguilar (2006) propone,
de acuerdo a estudios videofluoroscópicos, alteraciones en la deglución desde la más frecuente
a la menos frecuente:

a) Tránsito oral prolongado.

b) Respuesta faríngea deglutoria ausente o retrasada.

c) Disminución en el control lingual (con una disminución del movimiento

anteroposterior de la base de la lengua hacia la pared faríngea).

d) Reducción en la contracción faríngea.

e) Acúmulo de bolo alimentario en la vallécula y en el seno piriforme.

f) Pobre retracción de la base de la lengua conjuntamente con una diminución de la

elevación laríngea.
4.3 Disfagia y Enfermedad de Parkinson (EP)

La disfagia no es un síntoma temprano ni predominante (Bernabeu, 2002), puesto que

inicialmente se afecta la habilidad de iniciar y coordinar acciones motoras complejas, lo que
ocasionará posteriormente una alteración en la deglución tanto en la etapa oral como faríngea
(Peña & Machica, 2009). Fuentealba (2009), plantea que a pesar del temblor e incoordinación,
alrededor de la mitad de los pacientes no presentan alteraciones en la etapa preparatoria oral;
sin embargo, es bien conocido que puede presentarse en todas las etapas de la deglución (Ali,
et al, 1996) y que los pacientes permanecen asintomáticos en muchos casos y, a menudo, son
poco conscientes del problema (Monte, et al, 2005).

Las principales alteraciones descritas en EP son:

- Movimiento repetitivo del bolo de anterior a posterior.

- Retardo en el inicio del reflejo faríngeo (de 2 a 3 segundos).

- Contracción faríngea reducida.

- Elevación y cierre laríngeo reducidos (González & Bevilacqua, 2009).

- Aumento de la duración de los movimientos laríngeos.

- En la etapa esofágica, la relajación cricofaríngea es lenta y existe una reducción de los

movimientos esofágicos (Bayés-Rusiñol & cols, 2011).

4.4 Disfagia y Enfermedad de Alzheimer (EA)

La enfermedad de Alzheimer es una demencia que se acompaña en etapas avanzadas de

alteraciones motoras entre las que se puede observar dificultad para tragar. Ésta es una
afección cerebral progresiva y degenerativa que afecta a nivel cognitivo: la memoria, el
pensamiento y la conducta; y a nivel del tejido cerebral se observan: nudos neurofibrilares,
placas neuríticas y placas seniles (Goldblum, et al, 1996).

En estos pacientes las alteraciones de la deglución más comúnmente observadas son

(Carrau & Murray, 2006):

- Agnosia para la comida (perdida del reconocimiento visual de la comida).

- Apraxia de la deglución.

- Reducción en los movimientos de la lengua.

- Retardo en el inicio del reflejo faríngeo.

- Alteraciones motoras en la faringe

- Debilidad faríngea bilateral.

- Reducida elevación laríngea.

4.5 Disfagia y Esclerosis Múltiple (EM)

La Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad del Sistema Nervioso Central (SNC)
que afecta al cerebro y la médula espinal. Se considera una enfermedad desmielinizante por
lesiones limitadas a la sustancia blanca del SNC y pérdida de la mielina (Peña & Machica,
2009). Evoluciona de forma crónica, habitualmente, con un curso de brotes y remisiones de
los signos y síntomas. Afecta a personas jóvenes y su etiología es autoinmune (Terré-Boliart
& cols, 2004).

Clínicamente, se ha observado que las personas con EM en fases avanzadas presentan

problemas de deglución; sin embargo, no se conoce su frecuencia real (Wiesner, et al, 2002).
La severidad depende de la localización de la alteración en el SNC; así, cuando se produce
una afectación bilateral de haz piramidal, alteración del cerebelo o afectación múltiple de
pares craneales, existirá una disfunción más severa de la deglución (Bernabeu, 2002). Las
principales dificultades observadas en relación con esta enfermedad son (Daniels, 2006):

a) Control lingual reducido.

b) Retardo en el inicio del reflejo faríngeo.

c) Reducción en la contracción faríngea.

d) Falta de cierre laríngeo.

4.6 Disfagia y Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA)

La Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) es una enfermedad degenerativa de la

neurona motora, rápidamente progresiva. Es menos frecuente que el Parkinson, presentándose
en la sexta década de vida y es usual que curse con disfagia. Presenta degeneración
corticobulbar que se manifiesta con disartria y con dificultades en el tránsito oral (Puling &
Prosiegel, 2002).

Esta patología se presenta de dos formas dependiendo del nivel afectado, con las que se
inician los signos y síntomas. En su forma espinal (más frecuente), suele cursar inicialmente
con debilidad muscular asimétrica, atrofia muscular, fasciculaciones, espasticidad y
calambres. En su forma bulbar, produce problemas para articular las palabras, disfagia y
sialorrea por afectación motora de los pares craneales V, VII, X, XI y XII. No obstante, en la
enfermedad avanzada, la disfagia aparece igualmente en las formas espinales, por lo que se
requiere un manejo similar a la forma bulbar (Puling & Prosiegel, 2002).

Bernabeu (2002) clasifica las alteraciones de la deglución presentes en ELA según la

localización de la lesión. Por un lado, en la afectación cortico-bulbar se observan:
- Reducción de la movilidad lingual.

- Dificultad para lateralizar comida en la mandíbula.

- Menor control del bolo en la cavidad oral (inicialmente existe más dificultad con
alimentos espesos).

- Alteración de la función del velo del paladar.

- Reducción de la elevación laríngea, alterándose el cierre de la vía aérea durante la

deglución con aspiración de material después de la deglución.

Por otro lado, en la afectación cortico-espinal, los cambios en la deglución aparecen

años después del diagnóstico, presentando (Bernabeu, 2002):

- Reducción del movimiento velar

- Reducción de la contracción de la pared faríngea.

4.7 Disfagia y Miastenia Gravis

La Miastenia Gravis es una enfermedad autoinmune, cuyos síntomas son debidos a la

producción de autoanticuerpos antirreceptor de acetilcolina de la membrana postsináptica
afectando la placa neuromuscular. Su síntoma más frecuente es la fatigabilidad muscular
(Llabrés et al, 2005). En relación a la deglución, la musculatura más afectada es la del paladar
blando lo que puede producir penetración nasal de alimentos durante la deglución, provocando
la caída del bolo hacia la vía aérea por efecto de la gravedad. En algunos pacientes puede estar
afectada la peristalsis faríngea, produciendo dificultad para movilizar los alimentos a través de
la faringe (Gonzalez & Bevilacqua, 2009).
 Los estudios videofluoroscópicos ponen de manifiesto las siguientes alteraciones, según
Bernabeu (2002):

- Movimientos de la lengua lentos y débiles, que además empeoran con las degluciones
sucesivas.

- Residuos alimenticios en la orofaringe y vallécula.

- Incapacidad de limpiar la vallécula o de repetir degluciones (cuando la enfermedad se

encuentra en un grado moderado o severo).

4.8 Disfagia y Tumores Cerebrales

Daniels (2006), plantea que los tumores cerebrales pueden dar lugar a disfagia
dependiendo de qué región del cerebro esté afectado. Histológicamente, los tumores cerebrales
pueden ser benignos o malignos; sin embargo, el área que abarque el tumor, junto con la
naturaleza de éste, puede provocar una disfunción neurológica significativa; conduciendo a la
presencia de disfagia cuando el tumor daña regiones cerebrales implicadas en la deglución. A
diferencia de las etiologías agudas de la disfagia, los trastornos de la deglución secundarios a
un tumor cerebral pueden ser progresivos a medida que aumenta la invasión tumoral. Cabe
destacar que las modalidades de tratamiento para el tumor incluyendo la cirugía y la
radioterapia pueden afectar la deglución.

Los contenidos expuestos en este apartado teórico son necesarios para comprender la
importancia de la deglución, su evaluación y diagnóstico. En el caso que se presente disfagia
orofaríngea en pacientes con afecciones neurológicas, la evaluación de la deglución tiene
como objetivo establecer las indicaciones que propicien una alimentación segura y nutrittiva.
Este apartado otorga las bases teóricas necesarias para comprender el estudio que se presentará
a continuación.
 II. MARCO METODOLÓGICO

La metodología aplicada para la presente investigación se ciñó a los requerimientos

formales y científicos para realizar la creación de un instrumento de evaluación en el área de la
salud. De esta manera, se presentarán a continuación los procedimientos por los que se guió
este estudio. A saber, se plantea, en primer lugar, el planteamiento del problema; en segundo
lugar, los objetivos; en tercer lugar, el tipo de estudio; en cuarto lugar, la descripción de las
muestras; en quinto lugar, las unidades de información; en sexto lugar, las categorías de la
versión inicial del protocolo; en séptimo lugar, el instrumento de recopilación de información;
en octavo lugar, las herramientas utilizadas; posteriormente, las descripción del trabajo de
campo y; finalmente, los materiales utilizados en las entrevistas y en el proceso de pilotaje.

1. Planteamiento del problema

1.1 Pregunta de investigación

¿Será posible y necesario construir un protocolo evaluativo clínico e instrumental de la

deglución usando un nasolaringofibroscopio, para los pacientes con disfagia orofaríngea
neurogénica que se encuentran en el Hospital Carlos Van Buren de Valparaíso?

Actualmente, de acuerdo a la bibliografía revisada para esta investigación, son escasos

los estudios que identifiquen los criterios por los que se debe evaluar la función deglutoria con
el fin de diagnosticar disfagia orofaríngea en pacientes con afecciones neurológicas. A nivel
nacional, “La disfagia neurogénica es un problema común en los pacientes tras un Accidente
Cerebro Vascular (ACV)…” (Florin & cols, 2004:5) por lo que el Ministerio de Salud
(MINSAL) establece en su “Guía clínica del ACV isquémico en el adulto” (2006) que: “La
deglución debe ser evaluada en todo paciente con ACV, mediante el uso de un protocolo
simple y validado, por personal debidamente entrenado, antes de intentar reiniciar
alimentación por boca” (MINSAL, 2006:8). De este modo, se plantea la necesidad de construir
un protocolo de evaluación clínica e instrumental de la deglución, para el Hospital Carlos Van
Buren, cuya institución de salud actualmente carece de un protocolo de evaluación de
deglución a través de nasolaringofibroscopía.

1.2 Justificación

El examen nasolaringofibroscópico fue el elegido para esta investigación, puesto que

permite a los profesionales evaluadores (otorrinolaringólogos y fonoaudiólogos) apreciar las
estructuras involucradas en la deglución tanto en su anatomía como en su funcionalidad, y con
esto obtener información más objetiva que la entregada por la evaluación clínica. Además, el
instrumento es fácilmente trasladable a la cama del paciente hospitalizado, no ocasiona efectos
secundarios y constituye un bajo costo económico para la institución. Actualmente, la
nasolaringofibroscopía se utiliza en el Hospital sin un protocolo de evaluación clínica e
instrumental de la deglución que defina criterios de ambas disciplinas para el diagnóstico de la
disfagia orofaríngea neurogénica, surgiendo así, la necesidad de crear un protocolo para el
Hospital.

La implementación del protocolo creado en este estudio, pretende guiar la evaluación

instrumental nasolaringofibroscópica de la deglución enfatizando en la funcionalidad, eficacia
y seguridad de este acto, e incorporando los aspectos clínicos importantes de valorar. Así, la
utilización de este protocolo será una herramienta más de obtención de información, la cual
permitirá a los profesionales realizar un diagnóstico certero que orientará el manejo
intrahospitalario del paciente de manera más eficaz.

Si bien existen protocolos de evaluación de la deglución a través de

nasolaringofibroscopía, el creado en este estudio constituye, por un lado, una recopilación
bibliográfica actualizada y completa y, por otro lado, considera aportes de expertos en la
evaluación de la deglución. Además, todo el proceso de creación del protocolo se enfocó en
las necesidades propias de los pacientes y profesionales del Hospital Carlos Van Buren, por lo
que resulta una pauta evaluativa idónea para dicha institución de salud.
2. Objetivos

2.1 Objetivo general

Crear un protocolo de evaluación clínica e instrumental de la deglución que guíe la

aplicación de la nasolaringofibroscopía, para pacientes con disfagia orofaríngea neurogénica
del Hospital Carlos Van Buren de Valparaíso.

2.2 Objetivos específicos

a) Reconocer los criterios clínicos e instrumentales, a través de referencias bibliográficas,

para conformar las categorías que componen la primera versión del protocolo evaluativo.

b) Determinar la segunda versión del protocolo evaluativo, considerando las sugerencias

de contenido y forma a las categorías de la primera versión del protocolo, realizadas por los
profesionales del juicio de expertos y por las investigadoras.

c) Determinar la tercera versión y final del protocolo evaluativo, considerando las

modificaciones de contenido y forma a las categorías de la segunda versión del protocolo,
realizadas por los profesionales participantes del proceso de pilotaje.

3. Tipo de estudio

3.1 Enfoque

El enfoque del estudio es cualitativo, puesto que “se basa en métodos de recolección de
datos sin mención numérica, como las descripciones y las observaciones. (…) Su propósito
consiste en “reconstruir” la realidad tal y como la observan los actores de un sistema social
previamente definido” (Hernández & cols, 2003:5). Para este estudio, se determinaron las
categorías del protocolo recabando información bibliográfica actualizada y protocolos de
evaluación ya existentes. Además, se recabó información a través de entrevistas realizadas a
expertos en el área de la deglución y a profesionales participantes en el proceso de pilotaje.

3.2 Alcance

El alcance del estudio es descriptivo, puesto que “en un estudio descriptivo se selecciona
una serie de cuestiones y se mide o recolecta información sobre cada una de ellas, para así
(valga la redundancia) describir lo que se investiga.” (Hernández & cols, 2006:102). En el
caso de nuestro estudio, se busca describir los procesos a seguir para evaluar la funcionalidad
de la deglución a través de la nasolaringofibroscopía, estudiando las características relevantes
que deben ser incluidas y consideradas para llegar al diagnóstico de disfagia.

3.3 Diseño

El diseño del estudio correspondió a una investigación-acción puesto que:

(…) La finalidad es resolver problemas cotidianos e inmediatos

(Álvarez-Gayou, 2003) y mejorar prácticas concretas. Su propósito
fundamental se centra en aportar información que guíe la toma de decisiones
para programas, procesos y reformas estructurales. Sandín (2003, P. 161) señala
que la investigación-acción pretende esencialmente “propiciar el cambio social,
transformar la realidad y que las personas tomen conciencia de su papel en ese
proceso de transformación” (Hernández & cols, 2006:706).

En la actualidad, existen ocasiones en las que la evaluación clínica del paciente con
disfagia no basta para la confirmación diagnóstica, lo cual dificulta la toma de decisiones por
parte de los profesionales de salud. Es por esto, que se requiere una evaluación instrumental
que ayude a los profesionales a especificar las alteraciones deglutorias del paciente
hospitalizado. En consecuencia, la presente investigación busca guiar la evaluación de la
deglución incluyendo criterios clínicos e instrumentales por medio de la
nasolaringofibroscopía, fomentando así, un trabajo interdisciplinario.
4. Descripción de las muestras

Muestra 1: Fonoaudiólogos que trabajen en el área de deglución en cualquier

institución de salud

La Muestra 1 corresponde a profesionales fonoaudiólogos que se desempeñan en el área

de la deglución. Estos profesionales forman parte del juicio de expertos, puesto que se
encuentran capacitados para evaluar las categorías que componen el protocolo en su versión
inicial.

Tipo de muestra: No probabilística, de diseño muestra por cuotas. Corresponde a este

tipo de muestreo, ya que los profesionales debieron cumplir con ciertos requisitos de inclusión
y exclusión para ser partícipes del estudio. Son profesionales dedicados al área de la
deglución, quienes aportaron los conocimientos para reformular la versión inicial del
protocolo evaluativo.

Tamaño de muestra: 9 fonoaudiólogos.

Criterios de inclusión

a) Fonoaudiólogos que se dediquen en su totalidad o en parte al área de la deglución en

cualquier institución de salud.

b) Fonoaudiólogos con al menos un año de experiencia laboral en el área de la deglución.

Criterios de exclusión

a) Fonoaudiólogos que no se dediquen al área de la deglución.

b) Fonoaudiólogos dedicados al área de la deglución con menos de un año de experiencia

laboral.
c) Fonoaudiólogos que trabajen en el Hospital Carlos Van Buren.

Muestra 2: Otorrinolaringólogos que trabajen en el área de deglución en cualquier

institución de salud

En la Muestra 2 corresponde a profesionales otorrinolaringólogos que se desempeñan en

el área de la deglución. Estos profesionales forman parte del juicio de expertos, puesto que se
encuentran capacitados para evaluar las categorías que componen el protocolo en su versión
inicial.

Tipo de muestra: No probabilística, de diseño muestra por cuotas. Corresponde a este

tipo de muestreo, ya que los profesionales debieron cumplir con ciertos requisitos de inclusión
y exclusión para ser partícipes del estudio. Son profesionales dedicados al área de la
deglución, quienes aportaron los conocimientos para reformular la versión inicial del
protocolo evaluativo.

Tamaño de muestra: 4 otorrinolaringólogos.

Criterios de inclusión

a) Otorrinolaringólogos que se dediquen en su totalidad o en parte al área de la deglución

en cualquier institución de salud.

b) Otorrinolaringólogos con al menos un año de experiencia laboral en el área de la

deglución.

Criterios de exclusión

a) Otorrinolaringólogos que no se dediquen al área de la deglución.

b) Otorrinolaringólogos dedicados al área de la deglución con menos de un año de
experiencia laboral.

c) Otorrinolaringólogos que trabajen en el Hospital Carlos Van Buren.

Muestra 3: Investigadoras que desarrollan este estudio

La Muestra 3 se compone por las investigadoras, quienes seleccionaron la información

otorgada por los participantes del juicio de expertos y realizaron nuevos aportes para obtener
la segunda versión del protocolo evaluativo.

Tipo de muestra: No probabilística. Son estudiantes tesistas de la Carrera de

Fonoaudiología de la Universidad de Valparaíso, cuya finalidad fue seleccionar los aportes
otorgados por la Muestra 1 y la Muestra 2 para reestructurar las categorías de la versión inicial
del protocolo. Además de lo anterior, realizaron nuevos aportes de contenido y forma,
obteniendo así, una segunda versión del protocolo, la que será aplicada en el proceso de
pilotaje.

Tamaño de muestra: 3 estudiantes tesistas.

Muestra 4: Fonoaudiólogo y otorrinolaringólogo que trabajen en el área de

deglución en el Hospital Carlos Van Buren

La Muestra 4 corresponde a los profesionales fonoaudiólogo y otorrinolaringólogo,

quienes se desempeñan en el área de la deglución en el Hospital Carlos Van Buren. Por lo
anterior, los integrantes de esta muestra se encuentran capacitados para aplicar el protocolo a
un paciente con disfagia. Posterior a este proceso de pilotaje realizaron nuevos aportes,
logrando con ellos, la versión final del protocolo.

Tipo de muestra: No probabilística, de diseño muestra por cuotas. Corresponde a este

tipo de muestreo, ya que los profesionales participantes cumplen con ciertos requisitos de
inclusión y exclusión para ser partícipes del estudio. Son profesionales dedicados al área de la
deglución, quienes realizaron el proceso de pilotaje y aportaron la información que modificó el
protocolo utilizado, conformándose así, la tercera versión y final del protocolo evaluativo.

Tamaño de muestra: 1 fonoaudiólogo y 1 otorrinolaringólogo.

Criterios de inclusión

a) Profesionales que se dediquen en su totalidad o en parte al área de la deglución.

b) Profesionales que trabajen en el Hospital Carlos Van Buren.

Criterios de exclusión

a) Profesionales que no se dediquen al área de la deglución.

b) Profesionales que no trabajen en el Hospital Carlos Van Buren.

5. Unidades de información

a) Profesora fonoaudióloga guía.

b) Investigadora.

c) Fonoaudiólogo.

d) Otorrinolaringólogo.

e) Paciente con diagnóstico de disfagia orofaríngea neurogénica.

6. Categorías

A continuación, se presentan las categorías incluidas en la versión inicial del protocolo

de evaluación clínica e instrumental de la deglución con nasolaringofibroscopía, que fueron
consideradas relevantes según las investigadoras, en base a la bibliografía existente. Esta
información fue escogida y presentada a expertos en el área de la deglución (Muestra 1 y
Muestra 2) esperando ser aprobada y mejorada según sus conocimientos.

- Antecedentes personales: nombre, vía de alimentación, médico otorrinolaringólogo,

modalidad, edad, fecha y evaluadores.

- Antecedentes clínicos: mórbidos, disartria y diagnóstico neurológico.

- Antecedentes de pacientes traqueostomizados (TQT): fecha de traqueostomía, cuff

inflado y secreciones aspiradas previas.

- Anatomía: forma y posición de epiglotis, simetría de espacio vallecular y senos

piriformes, simetría de base de la lengua, edema, traumatismo por intubación y cuerdas
vocales.

- Escala de sensibilidad: nula, escasa, normal e hipersensibilidad.

- Escala de manejo de secreciones: normal; acúmulo salival fuera de vestíbulo laríngeo

en momentos; acúmulo salival transitorio en vestíbulo laríngeo con rebasamiento ocasional,
puede aclarar; y retención salival en vestíbulo constante, no puede aclarar.

- Proceso de deglución.

- Etapa preparatoria oral: sialorrea, xerostomía, mastica y escape oral anterior.

- Etapa oral: dificultad de inicio y lentitud.

- Etapa faríngea/ Escala de manejo del bolo: normal; acúmulo de alimento fuera de
vestíbulo laríngeo en momentos; acúmulo de alimento transitorio en vestíbulo laríngeo con
rebasamiento ocasional, puede aclarar; y retención de alimento en vestíbulo constante, no
puede aclarar.

- Evaluación con consistencias: retardo en motilidad laríngea, reflejo de deglución,

elevación laríngea, signos de penetración, degluciones múltiples, regurgitación nasal, tos post
deglución, voz húmeda post deglución y residuos de alimento en cavidad oral.

- TQT: salida de secreciones por cánula post deglución y secreciones aspiradas por
kinesiólogo post deglución.

- Saturación: saturación O2 inicial, final y variación de O2.

- Observaciones: impedimentos para realizar examen, apoyo respiratorio, coopera y

otras.

- Diagnóstico.

- Indicaciones.

7. Instrumento de recolección de información

Investigadoras: Quienes recabaron información para construir el protocolo de

evaluación, además, seleccionaron la información obtenida a través del juicio de expertos
y de los profesionales participantes en la aplicación del protocolo durante el proceso de
pilotaje en el Hospital Carlos Van Buren.
8. Herramientas

a) Documentos bibliográficos consultados para la creación de la versión inicial del

protocolo de evaluación.

b) Entrevista personal a cada otorrinolaringólogo y fonoaudiólogo participante del juicio

de expertos.

c) Registro en formato de audio de las entrevistas realizadas en el juicio de expertos.

d) Bitácora compuesta por las transcripciones de las entrevistas realizadas en el juicio de

expertos.

e) Bitácora compuesta por la transcripción de la reunión realizada por las investigadoras,

posterior al juicio de expertos, en la que se definieron los cambios propuestos por ellas.

f) Registro en formato de audio-video realizado en la evaluación del proceso de pilotaje.

g) Entrevista personal al otorrinolaringólogo y a la fonoaudióloga participantes del

proceso de pilotaje.

h) Registro en formato de audio de las entrevistas realizadas a los profesionales

participantes del proceso de pilotaje.

i) Bitácora compuesta por la transcripción de lo observado en el registro de audio-video

del proceso de pilotaje.

j) Bitácora compuesta por las transcripciones de las entrevistas realizadas a los

profesionales participantes del pilotaje.
9. Trabajo de campo

La creación del protocolo surge por la necesidad de una pauta de evaluación de

deglución clínica, instrumental e interdisciplinaria en pacientes con disfagia orofaríngea
neurogénica del Hospital Carlos Van Buren de Valparaíso. Luego de identificada la necesidad
antes mencionada, se realizaron conversaciones informales con los profesionales que estarían
involucrados (otorrinolaringólogos y fonoaudiólogos del Hospital), quienes apoyaron la
iniciativa para poder llevar a cabo el estudio en la institución.

Una vez establecida la disponibilidad y el interés por parte del personal, se obtuvieron
las autorizaciones a través de cartas dirigidas a los Jefes de los Servicios que podrían verse
involucrados en la aplicación del proceso de pilotaje (servicios de: Neurología,
Otorrinolaringología, Neurocirugía y Unidad de Cuidados Intermedios -UCIM-). Luego de
haber reunido las cartas autorizadas, se adjuntaron a una solicitud de autorización dirigida al
Comité Científico del Hospital. Este Comité nos convocó a una reunión donde se expuso la
investigación, la que tuvo como resultado la aprobación de este estudio, que se materializó por
medio de una carta.

Paralelamente a lo anterior, se recopiló la información necesaria para la creación del

protocolo de evaluación de deglución a través de nasolaringofibroscopía, utilizando diversos
procedimientos: revisión bibliográfica de libros, artículos científicos, tesis relacionadas de
pregrado y postgrado, pautas de evaluación de deglución preexistentes -González-Toledo
(2000) y Nazar & cols. (2008)- y aportes incorporados por las propias investigadoras y la
fonoaudióloga guía.

El protocolo inicialmente creado necesitó ser revisado y criticado por profesionales

instruidos en deglución y sus trastornos, es decir, debió ser sometido a un juicio de expertos.
Los profesionales participantes, otorrinolaringólogos y fonoaudiólogos externos al Hospital,
fueron contactados por medio de un correo electrónico para concertar una cita personalizada.
En la cita se realizó una entrevista donde contestaron verbalmente una pauta de evaluación del
protocolo; esta entrevista fue registrada mediante una grabadora de audio. La información
obtenida de cada profesional fue transcrita, constituyendo la primera bitácora.

Las investigadoras fueron las encargadas de reestructurar la versión inicial del protocolo
utilizando la bitácora del juicio de expertos, donde se seleccionaron los aportes que se
consideraron relevantes. Además de estos cambios, se realizaron nuevos aportes por parte de
las investigadoras, los que fueron obtenidos a través de una reunión que se transcribió
conformando la segunda bitácora. Ambas bitácoras constituyeron la base para la creación de
una segunda versión del protocolo, la que posteriormente se aplicó en el proceso de pilotaje.

El siguiente paso fue el proceso de pilotaje de aplicación del protocolo a un paciente. En

esta etapa fue necesaria la utilización de materiales fonoaudiológicos y otorrinolaringológicos
que conciernen la evaluación de deglución. Al respecto, cabe mencionar un impedimento en
cuanto a los materiales requeridos, el nasolaringofibroscopio del Servicio de
Otorrinolaringología del Hospital, estaba averiado en la fecha solicitada para su utilización.
Por lo anterior, solicitamos este recurso al Laboratorio de la Carrera de Fonoaudiología de la
Universidad de Valparaíso, quienes nos facilitaron este instrumento para continuar la
investigación.

El proceso de pilotaje fue realizado en el Servicio de Neurología del Hospital Carlos

Van Buren y contó con la participación de: un paciente, una fonoaudióloga y un
otorrinolaringólogo, quienes firmaron un asentimiento informado previo a la evaluación. El
paciente de iniciales V.S. es de sexo masculino, tiene 49 años, su diagnóstico médico de
ingreso fue hemorragia intracraneana talámica derecha con manifestación de hemiparesia
izquierda, y al momento de la evaluación de deglución con nasolaringofibroscopía, ya había
sido diagnosticado con disfagia moderada. Las indicaciones de alimentación de Don V.S.,
consistían en dieta blanda por vía oral sin ingesta de líquidos los que eran administrados por
vía parenteral -suero-. Los datos anteriormente mencionados, fueron obtenidos por medio de
su ficha clínica.
 Los profesionales integrantes del par evaluador, valoraron clínica e instrumentalmente la
deglución del paciente seleccionado y los hallazgos fueron consignados en el protocolo,
determinando así, las indicaciones adecuadas para el paciente. Esta evaluación fue registrada
en su totalidad por las investigadoras en formato de audio-video, para luego transcribirla
conformando la tercera bitácora.

Luego del proceso evaluativo, se realizó una entrevista a cada profesional donde
contestaron las preguntas referentes al protocolo y su aplicación en el pilotaje. Las respuestas
se registraron en formato de audio y posteriormente, fueron transcritas conformando la cuarta
bitácora. Finalmente, las observaciones obtenidas constituyeron la versión definitiva y final
del protocolo de evaluación funcional de la deglución con nasolaringofibroscopía.

10. Materiales

a) Para la realización de las entrevistas a los profesionales de salud:

- Grabadora de audio. Marca: Olympus digital voice recorder VN-3100 C.

b) Para la realización del proceso de pilotaje:

- Nasolaringofibroscopio. Marca: Pentax FNL- 7RP2

- Cámara digital. Marca: General Electric A1255.

- Oxímetro de pulso. Marca: Contec medical 50 d.

- Estetoscopio. Marca: Littman pediatric II.

- Alimento en diversas consistencias otorgadas por el Hospital (papilla: compota de

frutas, sólido: pan sin sal y líquido: agua destilada).
- Cucharas plásticas con capacidad para 5 cc.

- Vasos plásticos.

- Anilina vegetal azul.

- Bajalenguas.

- Émbolos.

- Hisopos.
 III. RESULTADOS

En el presente apartado, se expondrán los resultados obtenidos según los

procedimientos realizados en este estudio. En primer lugar, se construyó un protocolo para la
evaluación de la deglución, tanto clínica como instrumental. En segundo lugar, el protocolo
fue sometido a un juicio de expertos y modificado de acuerdo a las sugerencias planteadas por
ellos; posteriormente, también fue modificado por aportes de las investigadoras estableciendo
una segunda versión del protocolo. Y en tercer lugar, se aplicó el protocolo en una muestra de
pilotaje a un paciente con diagnóstico de disfagia orofaríngea neurogénica por profesionales
otorrinolaringólogo y fonoaudiólogo del Hospital Carlos Van Buren; luego, se efectuó una
entrevista a los profesionales participantes, con el fin de establecer la versión final del
protocolo evaluativo.

1. Juicio de expertos

1.1 Aportes realizados por Muestra 1: especificados según profesional y categoría

A continuación, se presenta la Tabla 1 que contiene las sugerencias otorgadas por 9

fonoaudiólogos y que fueron aplicadas por las investigadoras a la versión inicial del protocolo
evaluativo.

Categorías Síntesis Categorización

Categoría 1: Antecedentes Establecer motivo de “…Se podría poner el motivo de consulta
personales derivación. del examen”. (cod. 1)
Categoría 2: Antecedentes Ítem 2.1: Agregar patologías “…En la historia clínica del paciente poner
clínicos comunes en pacientes hipertensión arterial (HTA), reflujo
neurológicos en formato faringolaríngeo (RFL), tabaquismo, poner
"check list". una lista de cosas comunes”. (cod. 2)
Incluir el ítem de “…Lo que es de traqueostomía lo podrían
traqueostomía. incorporar dentro de los antecedentes
clínicos”. (cod. 3)
Agregar presencia de afasia. “…Incluiría también como antecedente si
existe o no afasia”. (cod. 4)
Categoría 3: Establecer que el cuff debe “…Si piensan que es mejor consignar el
Traqueostomizados desinflarse previo a la estado del cuff al evaluar, háganlo”. (cod. 5
evaluación. (a))
“…El protocolo debería consignar que se
realiza el examen con el cuff desinflado”.
(cod. 5 (b))
 Consignar la frecuencia “…Pongan algo así como: el paciente tiene
diaria del cuff inflado. el cuff inflado durante el día, si/no”.(cod. 6
(a))
“…También sería bueno establecer si el
paciente se mantiene durante el día y en la
evaluación con el cuff inflado o no”. (cod.
6 (b))
Categoría 4: Anatomía Ítem 4.4: Especificar en qué “…Tal vez es mejor hacer un check list de
estructura anatómica se edema”. (cod. 7)
presenta el edema.
Ítem 4.5: Eliminar “…Por ejemplo aquí, dice traumatismo
“traumatismo por post intubación ¿A qué te refieres? No
intubación”. queda claro”. (cod. 8)
Ítem 4.6: Agregar parálisis o “…También considerar si tiene una paresia
paresia. o parálisis laríngea y si es uni o bilateral”
(cod. 9 (a)) y (cod. 10)
Especificar si es uni o “…Hace falta establecer si hay paresia o
bilateral. parálisis”. (cod 9 (b))
La fonación debe ser pre y “…Debiera indicar que la fonación es pre
post deglución. y post deglución”. (cod. 11)
Establecer un ítem “…Falta agregar observaciones de las
independiente sobre “cuerdas cuerdas vocales”. (cod. 12)
vocales”.
Agregar anatomía y “…Hay que hacer un examen completo de
funcionalidad de los órganos la parte oral y peri oral anatómica y
fonoarticulatorios. funcionalmente”. (cod. 13 (a))
“…Me llamó la atención no encontrar
estructuras como el velo del paladar, es
sumamente importante considerarlas”.
(cod. 13 (b))
“…Se hace el examen oral periférico
donde se hace una descripción de los pares
craneanos” (cod. 13 (c))
Separar descripción de “…En anatomía hay una superposición de
anatomía de los diagnósticos dos temas diferentes: uno son las
de las mismas. estructuras y otro es la condición como el
edema, yo los separaría”. (cod. 14)
Establecer ítem como rol “…La anatomía de acá es del otorrino que
otorrinolaringológico por no le corresponde al fonoaudiólogo” (cod.
corresponder a una visión 15)
nasolaringofibroscópica.
Categoría 5: Escala de Establecer qué zonas “…Se debiera describir qué se considera
sensibilidad anatómicas estimular. para determinar el nivel de sensibilidad”.
(cod. 16)
Agregar referencia “…Si está tomada de una que ya existe se
bibliográfica. debe poner la referencia”. (cod. 17)
Especificar el hemicuerpo “…La sensibilidad cambia de derecha a
afectado. izquierda cuando hay parálisis. Poner una
división”. (cod. 18)
Categoría 6: Escala de Agregar referencia “…Agregaría la referencia”. (cod. 19)
manejo de secreciones bibliográfica.
 Ítem 7.1.1 y 7.1.2: Agregar “…Antes que la etapa preparatoria oral,
sialorrea y xerostomía antes consignaría si se ve sialorrea y xerostomía”.
de la etapa preparatoria oral. (cod. 20)
Categoría Ítem 7.1.3: Eliminar “lento” “…Acá no creo que sea necesario poner si
7.1: Etapa y “normal”. mastica lento o normal”. (cod. 21)
preparatoria Ítem es parte de “evaluación “…Especificar qué está haciendo el
oral fonoaudiológica”. fonoaudiólogo en la primera etapa”. (cod.
Categoría 7: 22)
Proceso de Ítem 7.1.3: Cambiar “…No me gusta la palabra mastica”. (cod.
deglución “mastica” por “masticación 23)
alterada”.
Categoría Los fonoaudiólogos no
7.2:Etapa contribuyeron con nuevos
oral aportes.
Categoría Los fonoaudiólogos no
7.3: Etapa contribuyeron con nuevos
faríngea aportes.
Categoría 8: Evaluación con Determinar el orden de las “… ¿Te das cuenta que las consistencias
consistencias. consistencias a evaluar. deben ir de sólido a líquido, no al revés?”
(cod. 24)
Dividir tabla según “…No me quedó claro a qué se refería con
volúmenes. “especificar en qué cantidad se presenta la
dificultad”, sería bueno dividirlo según la
cantidad para marcarlo solamente”. (cod. 25)
Categoría 9: TQT Cambiar la palabra “…En las secreciones aspiradas post
"secreciones" por deglución sería bueno cambiar por alimento
"alimento". teñido” (cod. 26 (a))
“…En vez de secreciones cámbienlo por
alimento”. (cod. 26 (b))
Eliminar la palabra “…Yo le quitaría la palabra kinesiólogo
“kinesiólogo”. porque muchas veces son los enfermeros
quienes realizan esa función cuando no hay
disponibilidad de un kinesiólogo”. (cod. 27)
Agregar evaluación con fibra “…No siempre va a salir alimento por el
óptica por cánula. traqueostoma. Si tienes duda revísalo con la
fibra luego de la evaluación”. (cod. 28)
Categoría 10: Saturación Los fonoaudiólogos no
contribuyeron con nuevos
aportes.
Categoría 11: Los fonoaudiólogos no
Observaciones contribuyeron con nuevos
aportes.
Categoría 12: Diagnóstico Los fonoaudiólogos no
contribuyeron con nuevos
aportes.
Categoría 13: Indicaciones Los fonoaudiólogos no
contribuyeron con nuevos
aportes.
Observaciones generales Adaptar más el protocolo al “…Yo creo que ustedes tienen que destacar
quehacer fonoaudiológico. el trabajo fonoaudiológico que es el más
importante”. (cod. 29 (a))
“…Hay que establecer bien el rol
fonoaudiológico y que no sea una pauta
prácticamente para el otorrinolaringólogo”.
(cod. 29 (b))
“…Veo que está muy enfocado hacia los
otorrinolaringólogos y poco hacia los
fonoaudiólogos”. (cod. 29 (c))
Modificar el protocolo para “…Que sea de manera rápida, como un
que sea lo más corto posible. check list porque finalmente eso es lo que
uno valora”. (cod. 30 (a)) y (cod. 31 (a))
Adaptar el protocolo en “…Tienen que ver cómo van a achicar el
modalidad "check list". protocolo, porque está muy largo”. (cod. 30
(b))
“…Les hace falta un check list”. (cod. 31
(b))
“...Las pautas que son de tickear son más
útiles ya que es la misma información de
todos los pacientes”. (cod. 31 (c))
Agregar análisis de reflejos. “…Deberían agregar análisis de reflejos
protectores”. (cod. 32)
Agregar uso de prótesis “…En ninguna parte se considera si tiene
dental. prótesis dental lo que es muy importante”.
(cod. 33)
Agregar categoría de “…Hacer pruebas terapéuticas, o sea,
pruebas terapéuticas en evaluar si con una determinada maniobra el
formato abierto. paciente compensa o logra limpiar bien con
cierta consistencia”. (cod. 34 (a))
“…Siento que las pruebas terapéuticas es lo
más relevante que puedo aportarles”. (cod.
34 (b))
Diferenciar el diagnóstico de “…Especificar el diagnóstico del
otorrinolaringólogo y otorrinolaringólogo y fonoaudiólogo, porque
fonoaudiólogo. son distintos”. (cod. 35)
Establecer todos los detalles “…Todo tiene que estar especificado”. (cod.
procedimentales. 36)
Agregar derrame posterior. “…También se mide harto si escurre
alimento hacia vallécula, si existe derrame
posterior, de ser así el paciente no está listo
para comer por boca”. (cod. 37)
Agregar tiempo normal del “…Tienen que especificar el tiempo normal
reflejo de deglución. del reflejo de la deglución”. (cod. 38)
Establecer que el alimento a “…Idealmente que el alimento sea teñido
otorgar debe ser teñido. con tinción azul”. (cod. 39)
Tabla 1. Aportes realizados por fonoaudiólogos participantes del juicio de expertos.

Los cambios aplicados al protocolo mencionados con mayor frecuencia por parte de
los fonoaudiólogos fueron los siguientes: adaptar más el protocolo al quehacer
fonoaudiológico, agregar anatomía y funcionalidad de los órganos fonoarticulatorios, adaptar
el protocolo a modalidad check list, agregar categoría de pruebas terapéuticas en formato
abierto, modificar el protocolo para que sea lo más corto posible, agregar parálisis o paresia de
cuerda(s) vocal(es), establecer que el cuff debe desinflarse previo a la evaluación, consignar la
frecuencia diaria del cuff inflado y cambiar la palabra “secreciones” por “alimento” en
categoría de evaluación con alimento en traqueostomía.

1.2 Aportes realizados por Muestra 2: especificados según profesional y categoría

A continuación, se presenta la Tabla 2 que contiene las sugerencias otorgadas por 4

otorrinolaringólogos y que fueron realizadas por las investigadoras a la versión inicial del
protocolo evaluativo.

Categorías Síntesis Categorización

Categoría 1: Antecedentes Cambiar "evaluadores" por “…En antecedentes personales poner
personales "fonoaudiólogo". fonoaudiólogo”. (cod. 40)
Categoría 2: Antecedentes Ítem 2.1: Agregar “…Es importante saber si han tenido
clínicos neumonías a repetición. neumonías a repetición, patologías
neurológicas previas, etc. (cod. 41)
Ítem 2.3: Agregar signos “…Podrían haber más signos neurológicos
neurológicos asociados a por la asociación inmediata de disfagia”.
disfagia. (cod. 42)
Categoría 3: Establecer que el cuff debe “…Definir si el procedimiento lo hiciste con
Traqueostomizados desinflarse previo a la cuff inflado o desinflado, el concepto es que
evaluación. no tienes que tener un cuff inflado”. (cod. 43
(a))
“…La pregunta fundamental es cómo está el
cuff en el momento del examen”. (cod. 43
(b))
Consignar la frecuencia “…O sea que la pregunta va si es que ¿Ha
diaria del cuff inflado. tenido el cuff inflado ese día? Quizás sería
bueno, porque ustedes que hicieron el
protocolo quizás lo tienen claro, pero como
pregunta quedó como medio raro”. (cod. 44)
Categoría 4: Anatomía Ítem 4.1: Sólo poner “…Yo pondría solamente epiglotis, no
epiglotis. forma ni posición”. (cod. 45)
Ítem 4.2: Sólo poner base de “…Generar espacio abierto para base de la
lengua. lengua, por si hay tumor o edema”. (cod. 46)
Ítem 4.4: Especificar en qué “…En general hablamos de edema
estructura anatómica se especificando si lo vemos en la epiglotis, en
presenta el edema. senos piriformes, en aritenoides”. (cod. 47
(a))
“…Especificaría la zona anatómica donde se
presenta edema”. (cod. 47 (b))
 Ítem 4.5: Eliminar “…Sí, eso yo lo corregiría traumatismo por
“traumatismo por intubación”. (cod. 48 (a))
intubación”. “…En traumatismo post intubación tú no
sabes que podría ser que pasen a llevar con
el tubo”. (cod. 48 (b))
Ítem 4.6: Consignar “…Se debería poner como borde libre o
observaciones de bordes como lesiones anatómicas”. (cod. 49)
libres.
Eliminar reposo y fonación. “…Dejar el campo abierto o dividirlo en
morfología, movilidad y posición pero
saltándose reposo y fonación”. (cod. 50)
Agregar ítem de senos “…Le pondría evaluación de senos
piriformes. piriformes”. (cod. 51)
Separar descripción de “…Es distinto porque están describiendo
anatomía de los diagnósticos unas imágenes que son de anatomía y otras
de las mismas. que son de diagnósticos”. (cod.52)
Categoría 5: Escala de Establecer qué zonas “…Tienes que definir dónde tocas”. (cod. 53
sensibilidad anatómicas se deben (a))
estimular. “…Acá en la escala de sensibilidad deberían
poner qué zonas tocar”. (cod. 53 (b))
Categoría 6: Escala de Consignar que con “…He visto pacientes que literalmente se
manejo de secreciones puntuación 3 no se rebalsa o que efectivamente la saliva pasa a
administra el alimento. la vía aérea y en caso de ver esto no
continúo el estudio”. (cod. 54)
Categoría Ítem es parte de “evaluación “…Yo creo que rara vez evaluamos la etapa
Categoría 7: 7.1: Etapa fonoaudiológica”. preparatoria oral nosotros.”. (cod. 55)
Proceso de preparatoria
deglución oral
Categoría Ítem es parte de “evaluación “…Y la etapa oral la evalúan más los
7.2:Etapa fonoaudiológica”. fonoaudiólogos”. (cod. 56)
oral
Categoría Especificar si el “…Hay pacientes que aclaran solo, o tosen o
7.3: Etapa aclaramiento es espontáneo ustedes tendrán que indicarles que traguen
faríngea o a través de una orden. hasta que se limpie y si no lo logra, se
detiene el estudio”. (cod. 57) y (cod. 58)
Agregar que en caso de
incapacidad para aclarar
espontánea o por orden
detener evaluación.
Categoría 8: Evaluación con Ítem 8.1: Eliminar. “…De la motilidad laríngea casi no nos
consistencias. damos cuenta”. (cod. 59)
Ítem 8.4: Sólo poner “…En nuestra tabla proponemos la
“penetración”. presencia de derrame, residuos post
deglución, penetración y aspiración”. (cod.
60 (a))
“…Penetración laríngea es penetración aquí
y en la quebrada del ají; y aspiración igual.
Todo el mundo sabe de qué se está hablando
y en estos exámenes es súper importante que
todos hablemos el mismo lenguaje sino lo
que sucede es que el primero que evaluó no
tiene concordancia con el segundo”. (cod.
60 (b))
 Ítem 8.5: Establecer qué es “…Acá en las degluciones múltiples ¿A qué
patológico. se refieren? No se entiende”. (cod. 61)
Determinar el orden de las “...Consistencias, creo que es importante
consistencias. decir con qué vas a partir: sólido, semisólido
y líquido”. (cod. 62)
Establecer jerarquía por “…Se puede mejorar dejando en orden
orden anatómico. anatómico”. (cod. 63)
Redactar los ítems como “…Para intervención visual de la tabla sería
patologías. mejor poner sólo problemáticas”. (cod. 64)
Separar signos de “…En los signos de aspiración es mejor
aspiración de la tabla. aclarar cuáles son, busquen qué signos de
aspiración tienen. Mejor ponerlo en un ítem
aparte”. (cod. 65)
Categoría 9: TQT Cambiar la palabra “…Salida de alimento por cánula post
"secreciones" por deglución sería mejor”. (cod. 66)
"alimento".
Categoría 10: Saturación Especificar la bibliografía de “…Especifiquen la bibliografía de Clavé”.
Clavé al pie de página. (cod. 67)
Agregar oxigenoterapia. “…Poner como información
complementaria si es que el paciente está
con oxigenoterapia, como parte de este
ítem”. (cod. 68)
Categoría 11: Observaciones Dejar espacio en blanco. “…Acá poner un área en blanco amplia de
observación”. (cod. 69)
Categoría 12: Diagnóstico Establecer dos diagnósticos “…Me parece que aquí hay que poner dos
(otorrinolaringológico y diagnósticos: uno otorrinolaringológico o
fonoaudiológico). entre comillas anatómico y un diagnóstico
fonoaudiológico”. (cod. 70 (a))
“…Le pondría además del diagnóstico
otorrinolaringológico y para ser súper
específico, el diagnóstico de deglución o
estado de deglución”. (cod. 70 (b))
Categoría 13: Indicaciones Mencionar y definir vía y “…Es importante dejar mencionada la vía y
consistencia de consistencia de alimentación, si es que hay
alimentación. algún medicamento que dejarle, si es que
tiene terapia o que uno defina si es que la va
Mencionar medicación. a tener o no”. (cod. 71 (a)), (cod. 72 (a)) y
(cod. 74 (a))
Mencionar consistencia de “…Nosotros tenemos un algoritmo o check
medicación. list en cuanto a si el paciente está apto para
alimentación oral o no, si lo está en cuáles
Agregar ítem de derivación consistencias”. (cod. 71 (b)) y (cod. 75)
a terapia fonoaudiológica. “…Uno debe ser súper estricto con las
indicaciones de los alimentos y de cómo
Establecer check list de deben ser administrados también los
indicaciones que incluyan medicamentos, por ejemplo con dispersables
vía y consistencia de o con espesantes”. (cod. 71 (c)), (cod. 72
alimentación. (b)) y (cod. 73)
“…Y teniendo el diagnóstico hay que
determinar si se estimula con el
fonoaudiólogo por el momento”. (cod. 74
(b))
Observaciones generales Incluir ítem de “evaluación “…Pondría lo endoscópico y lo
fonoaudiológica”. fonoaudiológico. Creo que hay que dejar
más claro qué cosa es de quién”. (cod. 76)
Especificar en título que es “…Deben poner más amplio agregando
evaluación clínica e “evaluación clínica” al título y ahí incluir
instrumental. todo lo que ustedes hacen en esa
evaluación”. (cod. 77)
Modificar el protocolo para “…Es siempre una ventaja que la evaluación
que sea lo más corto posible. sea lo más amigable, lo más corta posible”.
(cod. 78)
Agregar uso de prótesis “…También sería importante considerar si
dental. tiene prótesis dental o no”. (cod. 79)
Agregar derrame posterior. “…Yo creo que es mucho más importante
definir si hay o no derrame posterior”. (cod.
80 (a))
“…El derrame no me parece que esté
claramente consignado”. (cod. 80 (b))
Representar la cantidad de “…Pero quizás para hacerlo más simple
un signo con cruces. podría sugerirles que marquen con una cruz,
dos cruces o tres cruces”. (cod. 81)
Tabla 2. Aportes realizados por otorrinolaringólogos participantes del juicio de expertos.

Los cambios aplicados al protocolo mencionados con mayor frecuencia por parte de los
otorrinolaringólogos fueron los siguientes: mencionar y definir vía y consistencia de
alimentación, mencionar consistencia de medicación, agregar ítem de derivación a terapia
fonoaudiológica, establecer qué zonas anatómicas se deben estimular para evaluar
sensibilidad, establecer dos diagnósticos (otorrinolaringológico y fonoaudiológico), agregar
derrame posterior, especificar en qué estructura anatómica se presenta el edema, establecer
que el cuff debe desinflarse previo a la evaluación, sólo poner “penetración” y eliminar
“traumatismo por intubación”.

1.3 Aportes realizados por las investigadoras: especificados según categoría.

A continuación, se presenta la Tabla 3 de modificaciones que surgieron en una reunión

realizada por las 3 investigadoras posterior al juicio de expertos.

Categorías Síntesis Categorización

Categoría 1: Antecedentes Indicar “vía” y “…Yo considero que es importante porque
personales “consistencia” previas a la va a dar un indicio de cómo está el
evaluación. paciente”. (cod. 82)
 Mover “fonoaudiólogo” y “…Son importantes sus nombres pero
“otorrinolaringólogo” al también había que agregarlo con firma
final del protocolo y agregar porque corresponde en un protocolo. Así que
nombre y firma de los ¿Para qué tener nombres arriba y firmas al
profesionales. final? Mejor que se identifique el profesional
y su firma al final”. (cod. 83)
Categoría 2: Antecedentes Establecer si el paciente “…Hay saberlo antes de la evaluación, de
clínicos presenta un hemicuerpo partida te da una orientación de cómo va a
afectado (derecho o resultar la evaluación y de qué pruebas
izquierdo) y en qué forma terapéuticas hacer. Y después, también en las
(hemiparesia y/o indicaciones. Los va a orientar”. (cod. 84)
hemiplejía).
Establecer tipos de afasia. “…Nos dijeron que pusiéramos afasia si/no,
pero creo que es necesario no sólo agregar
esa información, sino que además si es
comprensiva, expresiva o mixta”. (cod. 85)
Categoría 3: Eliminar "anterior (desde- “…La categoría es netamente de
Traqueostomizados hasta)". traqueostomizados por lo tanto si ya no la
tiene, no tiene porqué ir en este apartado”.
(cod. 86)
Categoría 4: Anatomía Las investigadoras no
consideraron nuevos aportes.
Categoría 5: Escala de Las investigadoras no
sensibilidad consideraron nuevos aportes.
Categoría 6: Escala de Agregar en grado 3 "con “…Obviamente debe incluirse en ese grado.
manejo de secreciones rebasamiento". En el grado 2 se incluye acúmulo y
rebasamiento y en el grado 3 sólo retención
o acúmulo pero no incluía rebasamiento, lo
que es incluso peor que la retención. Si está
en un grado más leve, tiene que estar en un
grado peor”. (cod. 87)
Categoría 7.1: Unificación de etapas de la “…Hay sucesos que se producen en más de
Categoría Etapa deglución en "proceso de una etapa. Por eso es complicado separarlo
7: Proceso preparatoria deglución". por etapas, hay autores que proponen un
de oral mismo signo pero lo ubican en diferentes
deglución Categoría etapas”. (cod. 88)
7.2:Etapa oral
Categoría 7.3:
Etapa
faríngea
Categoría 8: Evaluación con Las investigadoras no
consistencias. consideraron nuevos aportes.
Categoría 9: TQT Consignar “presente “…Es netamente para que la simplifiquemos
(especificar consistencia)” y en cuanto al relleno de la tabla y la visión de
“ausente”. resultados”. (cod. 89)
Categoría 10: Saturación Ubicar antes de “evaluación “…Para que se acuerden de tomar la
clínica fonoaudiológica”. saturación, es una estrategia visual”.
(cod.90)
Categoría 11: Observaciones Las investigadoras no
consideraron nuevos aportes.
Categoría 12: Diagnóstico Las investigadoras no
consideraron nuevos aportes.
Categoría 13: Indicaciones Establecer control de “…Es muy común encontrar en pacientes
temperatura. neurológicos este tipo de alteración, la
neumonía por aspiración. Los pacientes
cuando aspiran los alimentos y pasan a la vía
aérea, crean infección que se manifiesta
también con un alza en la temperatura
corporal”. (cod. 91)
Agregar “otros” a ítem de “…Pusimos 3 vías y 3 consistencias para
“vía” y “consistencia” de rellenar pero no incluimos todas las
alimento. combinaciones posibles de formas de
alimentación, por lo que debemos dejar un
espacio para completar otras opciones que
sean más acordes a las necesidades del
paciente”. (cod. 92)
Tabla 3. Aportes realizados por las investigadoras posteriores al juicio de expertos.

Los cambios aplicados al protocolo mencionados por parte de las investigadoras fueron
tanto de contenido como de forma. Los cambios de contenido son los siguientes: indicar “vía”
y “consistencia” previas a la evaluación, establecer si el paciente presenta un hemicuerpo
afectado (derecho o izquierdo) y en qué forma (hemiparesia y/o hemiplejía), establecer tipos
de afasia y establecer control de temperatura. Los cambios de forma son los siguientes: mover
“fonoaudiólogo” y “otorrinolaringólogo” al final del protocolo y agregar nombre y firma de
los profesionales, eliminar "anterior (desde-hasta)" en categoría de traqueostomizados, agregar
en escala de manejo de secreciones “con rebasamiento" en grado 3, unificación de etapas de
la deglución en "proceso de deglución", consignar “presente (especificar consistencia)” y
“ausente” en categoría de evaluación con alimento en traqueostomía, ubicar la categoría de
saturación antes de “evaluación clínica fonoaudiológica” y agregar “otros” a ítem de “vía” y
“consistencia” de alimento en la categoría de indicaciones.

2. Pilotaje

2.1 Aportes realizados por Muestra 4: especificados según profesional y categoría

A continuación, se presenta la Tabla 4 que contiene todas las sugerencias otorgadas por
el par evaluador (fonoaudióloga y otorrinolaringólogo) entregadas en entrevista realizada
luego del proceso de pilotaje y que se aplicaron en su totalidad.

Preguntas Síntesis Categorización

Pregunta 1: Los profesionales consideran “…Encuentro que los ítems evalúan lo que
¿Considera pertinentes las pertinentes las categorías tienen que evaluar, ayudando súper bien
categorías para el para el diagnóstico de para hacer el diagnóstico”. (cod. 93 (a))
diagnóstico de disfagia? disfagia. “…Sí, yo creo que están bien cubiertos
todos los puntos en la evaluación de la
disfagia”. (cod. 93 (b))
Pregunta 2: Los profesionales consideran “…Generalmente se ocupa en la evaluación
En la categoría “Escala de que la sensibilidad se define instrumental del otorrino (…) creo que él lo
sensibilidad”, ¿Considera a través de la experiencia hacía por experiencia clínica y cuando lo
necesario definir cada grado clínica y destacan que tuvo que escalar lo hizo súper bien con lo
o basta con la experiencia corresponde a la evaluación que había descrito”. (cod. 94 (a))
clínica? otorrinolaringológica. “…Acá no ocupamos ninguna escala
específica y es en base a la experiencia
clínica determinar si el paciente tiene buena
o mala sensibilidad”. (cod. 94 (b))
Pregunta 3: Los profesionales consideran “…Pienso que un protocolo en común
¿Considera que el protocolo que el protocolo favorece el siempre va a ser favorable dependiendo de
favorece el trabajo trabajo evaluativo en la disponibilidad”. (cod. 95 (a))
evaluativo conjunto entre los conjunto (fonoaudiólogo y “…Sí, obvio, ¿Cierto? Tiene que ser un
profesiones otorrinolaringólogo). trabajo idealmente en conjunto, porque la
otorrinolaringólogos y parte inicial nosotros en realidad no la
fonoaudiólogos? hacemos nunca y vamos directamente a la
parte endoscópica, no hacemos los que
ustedes (fonoaudiólogos) hacen en la
evaluación, entonces cuando lo hacemos por
nuestra cuenta, puede ser un poco sesgado,
porque nos vamos a la parte más laríngea y
faríngea, no a la etapa oral”. (cod. 95 (b))
Pregunta 4: Los profesionales no “…Como profesionales fonoaudiólogos
¿Presentó alguna dificultad presentaron dificultades al estamos acostumbrados a llenar protocolos,
en la aplicación del aplicar el protocolo. es parte de nuestra rutina”. (cod. 96 (a))
protocolo? “…En la aplicabilidad del protocolo no
tuvimos ningún problema el día que hicimos
la evaluación”. (cod. 96 (b))
Pregunta 5: Los profesionales consideran “…No. Me pareció bastante claro”. (cod. 97
¿Alguna categoría no se que todas las categorías se (a))
explica por sí misma u explican por sí mismas. “…En realidad considero que todos los
ocasiona dudas para ser ítems están dentro de lo que uno conoce o
completada? maneja sobre deglución”. (cod. 97 (b))
Pregunta 6: Los profesionales consideran “…Pienso que es algo largo pero creo que es
¿Considera el tiempo que la utilización del lo que se debe demorar una evaluación de
empleado en el protocolo protocolo no prolonga el deglución”. (cod. 98 (a))
muy prolongado? Comente tiempo esperado en una “…No encuentro que sea prolongado, no es
los cambios que realizaría en evaluación de deglución. un examen corto, entonces uno no puede
caso de ser necesario esperar que un estudio de deglución sea
como nada, o que sea una fibroscopía rápida
y ya. Cuando es deglución uno ya sabe que
es un examen un poco más largo y también
dependerá del paciente que tan largo va a
ser”. (cod. 98 (b))

Pregunta 7: La fonoaudióloga en las “…En el cuadro de acá (traqueostomía) yo

¿Agregaría algún aspecto categorías correspondientes a habría puesto si estaban con ventilación
evaluativo al protocolo? evaluación fonoaudiológica mecánica y si está en el período de oclusión
agregaría: o no”. (cod. 99)
“…Debajo de cantidad de secreciones
“Ventilación mecánica” y agregué número de aspiraciones diarias”.
“período de oclusión” al ítem (cod. 100)
de “traqueostomía”. “…En antecedentes clínicos también le
pondría conexión al medio”. (cod. 101)
“Número de aspiraciones “…Aquí en los reflejos ustedes tienen
diarias” en “cantidad de “presente y ausente”, y entiendo, pero no
secreciones” siempre están presentes o ausentes, de
repente por eso yo dejé una línea de
“Conexión al medio” en observación como para establecer si está
“antecedentes clínicos” retrasado, si es que está con tiempo de
gatillo muy prolongado, entonces todas esas
“Observaciones” en cosas que se pudiesen a lo mejor describir”.
“reflejos” (cod. 102)
“…En la parte de la evaluación
Especificar instrucciones fonoaudiológica y también de la
sobre cómo completar la instrumental del otorrino hay que poner las
“evaluación instrucciones. Si hay que marcar sí o no o
fonoaudiológica” y la hay que marcar sólo lo alterado”. (cod. 103)
“evaluación “…Aquí en el ítem de saturación no sé si lo
otorrinolaringológica” pondría directamente sobre antecedentes
clínicos sino que quizás lo pondría después
Trasladar hasta el final de la de haber hecho la evaluación”. (cod. 104)
evaluación la categoría de “…Consideren también el tema de que si
“saturación” debe o no tener terapia fonoaudiológica y en
qué área, porque como ahí pusieron afasia,
Definir en “terapia como para que quede más preciso si la
fonoaudiológica” si terapia es de lenguaje o deglución, o
corresponde a terapia de ambas”. (cod. 105)
deglución, de lenguaje o “…No le agregaría ninguna otra parte
ambas. evaluativa al protocolo”. (cod. 106)

El otorrinolaringólogo en las
categorías correspondientes a
evaluación
otorrinolaringológica no
agregaría ningún aspecto
evaluativo al protocolo.
Pregunta 8: Los profesionales no “…No”. (cod. 107 (a))
¿Quitaría algún aspecto quitarían ningún aspecto “…Tampoco le quitaría ninguna cosa”.
evaluativo del protocolo? evaluativo del protocolo. (cod. 107 (b))
Pregunta 9: Los profesionales consideran “…Sí, para la descripción de las cuerdas y
¿Considera los resultados que los resultados obtenidos todo el tema y porque posibilita en el fondo
obtenidos a través del a través del protocolo son tratar de hacer algunas maniobras cuando se
protocolo una orientación una orientación para el hace en conjunto”. (cod. 108 (a))
para el tratamiento? tratamiento. “…Lógicamente tiene importancia lo que se
logra con la aplicabilidad del protocolo”.
(cod. 108 (b))
Comentarios generales La fonoaudióloga considera “…Pienso que de alguna manera tendría que
que el protocolo debería tener un resumen, como los protocolos que
tener un apartado de usan las nutricionistas, que es una hoja que
resumen, el cual se se pega en la ficha y abajo viene un resumen
adjuntaría a la ficha clínica. pequeño de la evaluación”. (cod. 109)
Los profesionales consideran “…El tema de rellenarlo pienso que el
que es necesario optimizar el trabajo en conjunto igual es difícil cuando
trabajo dual a través de un no se está acostumbrado a hacer (…)
entrenamiento previo y la Lamentablemente hay que estar arriba del
creación de una unidad de otro profesional para que pueda ir marcando
evaluación de deglución en las cosas que corresponden (…) Si el
el Hospital Carlos Van objetivo del protocolo es trabajo en
Buren. conjunto, pienso que es solamente
entrenamiento lograrlo”. (cod. 110 (a))
“…Lo ideal es que el protocolo sea
aplicable o que se haga una unidad de lo que
es la evaluación de deglución. El problema
es que nosotros estamos aquí (planta baja
del hospital) y los pacientes están allá (4to
piso del hospital) y que el
nasolaringofibroscopio tenga que subir o el
paciente tenga que bajar, en realidad eso
crea una disparidad en cuanto a los criterios
de evaluación y también coordinar el
examen con el fonoaudiólogo y juntarse al
mismo tiempo es complicado”. (cod. 110
(b))
Tabla 4. Aportes realizados por el par evaluador posteriores al proceso de pilotaje.

Los cambios aplicados al protocolo mencionados por parte de los profesionales

participantes en el pilotaje fueron los siguientes: agregar un apartado de resumen para incluirlo
en la ficha clínica, agregar instrucciones para completar las categorías de “evaluación
fonoaudiológica” y “evaluación otorrinolaringológica”, agregar el número de aspiraciones
diarias en “cantidad de secreciones”, definir en “terapia fonoaudiológica” si corresponde a
terapia de deglución, lenguaje o ambas, poner “observaciones” en “reflejos”, agregar
“conexión al medio” en “antecedentes clínicos”, agregar “ventilación mecánica” y “período de
oclusión” en categoría “traqueostomía”, y bajar hasta el final de la evaluación la categoría de
“saturación”.
 IV. DISCUSIÓN

En este apartado, se discutirán los hallazgos que surgieron a partir de los datos recabados
en el transcurso del proceso investigativo, es decir, tras la aplicación de las entrevistas a
otorrinolaringólogos y fonoaudiólogos dedicados al área de la deglución. Para este efecto, se
reflexionará a la luz del cumplimiento de los objetivos propuestos en este estudio y en función de
los fundamentos teóricos presentados.

En primer lugar, el objetivo fundamental de esta investigación fue crear un protocolo

clínico e instrumental para evaluar la deglución con nasolaringofibroscopía para el diagnóstico
de disfagia orofaríngea neurogénica en pacientes que son atendidos en el Hospital Carlos Van
Buren. Al respecto, cabe destacar que la elaboración de este instrumento requirió de tres etapas:
1) creación de una versión inicial del protocolo en función de las propuestas bibliográficas
encontradas, a cargo de las investigadoras del presente estudio; 2) modificación de la primera
versión en base a sugerencias de profesionales expertos en el área de deglución –
otorrinolaringólogos y fonoaudiólogos-; y 3) segunda modificación y final al protocolo, producto
de los aportes otorgados por el par de evaluadores, funcionarios del Hospital de las mismas
especialidades antes nombradas, luego de su aplicación.

El proceso antes enunciado, por lo tanto, implica que la creación del protocolo para
evaluar la deglución constituya un hito relevante para el área de la Fonoaudiología y de la salud
en general, según las investigadoras, pues los protocolos consultados para la realización de este
estudio (González-Toledo, 2000; y Nazar, 2008) no fusionan la evaluación clínica e
instrumental. Con todo, se ha evidenciado que el trabajo interdisciplinario prácticamente no ha
sido contemplado en esta área aún. En este sentido, el instrumento elaborado facilita la labor en
conjunto de otorrinolaringólogos y fonoaudiólogos, en un momento que es crucial para
diagnosticar la disfagia. Por consiguiente, el fonoaudiólogo debe incluirse en la evaluación
instrumental, dado que es el especialista en el área de la deglución.

En segundo lugar, nos referiremos al proceso de creación de la versión inicial del protocolo
evaluativo; éste fue un constructo teórico, organizado por las investigadoras; sin embargo, la
información teórica resultó insuficiente para cumplir con dicho propósito. De allí que fueran
necesarios los aportes de profesionales involucrados en el área de estudio. Por lo anterior,
nuestro protocolo debió ser juzgado por profesionales expertos y, de esta manera, surgieron
aportes atingentes al quehacer interdisciplinario en la realidad clínica hospitalaria de la
valoración de la deglución. Gracias a este proceso, se logró modificar el protocolo inicial,
cumpliendo así las expectativas de esta etapa al definir las categorías con contenidos de ambas
disciplinas.

Entre las modificaciones aplicadas luego de la consulta a los expertos, cabe destacar
algunos cambios que permitieron adaptar el protocolo a los requerimientos del Hospital. A saber,
consideramos la incorporación de antecedentes clínicos que se relacionan con la presencia de
disfagia; de este modo, los profesionales orientarían su quehacer evaluativo, ya que se obtiene
una visión del estado de salud del paciente. También, se incluyó un apartado que permitiera
distinguir y determinar la consistencia de los medicamentos administrados por vía oral, puesto
que éstos deben adecuarse a la consistencia que el paciente pueda tolerar.

Otros cambios al protocolo estuvieron dirigidos a la construcción de nuevas categorías:

Evaluación Clínica Fonoaudiológica y Pruebas Terapéuticas. Así, la primera categoría permite
la evaluación de la anatomía, funcionalidad (praxias bucolinguofaciales) y sensibilidad de los
órganos fonoarticulatorios. La importancia de evaluar los órganos fonoarticulatorios radica en
que la seguridad de la deglución depende de la indemnidad de todas las estructuras involucradas,
sin embargo, estos órganos no son pesquisados por la imagen del nasolaringofibroscopio. En
tanto, la segunda categoría involucra la aplicación de pruebas terapéuticas, las que permiten
determinar si el paciente puede compensar su alteración deglutoria con alguna maniobra,
resguardando, así, su alimentación por vía oral. Ambas categorías destacan la importancia del
fonoaudiólogo en la evaluación nasolaringofibroscópica de la deglución, fomentando su rol
profesional.

Cabe destacar algunas modificaciones extraídas a través del juicio de expertos que
mejoraron la aplicabilidad del protocolo. Las opiniones de estos profesionales difirieron en la
clasificación de ciertos signos presentados en el protocolo inicial, ya que existen signos
clasificables en distintas etapas dependiendo del autor que las defina. Un ejemplo de distintas
divisiones del proceso de deglución en etapas es propuesta por Magendi (1836) y Logemann
(1983, 1998); el primero establece tres etapas, mientras que el segundo plantea cuatro. Frente a
estas diversas clasificaciones teóricas, evidenciadas además en las entrevistas realizadas a los
profesionales, se decidió no catalogar los signos en etapas. Por último, también se modificaron
las consignas de las instrucciones necesarias para el registro de los resultados en algunas
categorías y se especificó la especialización del profesional que debe completar la evaluación en
una determinada categoría.

En tercer lugar, la segunda versión del protocolo obtenida con los aportes realizados por
los expertos fue aplicada en una muestra de pilotaje en el Hospital Carlos Van Buren. Producto
de este proceso, se consideraron todos los cambios propuestos por estos profesionales
evaluadores. Entre los cambios propuestos destacamos dos modificaciones como las más
relevantes: 1) reformulación de las instrucciones para completar las categorías de Evaluación
Fonoaudiológica y Evaluación Otorrinolaringológica, lo que mejoró el aspecto autoexplicativo
del protocolo, que a pesar de ser una observación propuesta en el juicio de expertos, fue en el
proceso de pilotaje donde se comprobó que no había sido un objetivo logrado; y 2) la creación de
un apartado de resumen de la evaluación, para ser incluido en la ficha clínica, con lo que se
buscó mejorar la comunicación entre los profesionales del equipo de salud, ya que contemplaría
información sintetizada y de fácil comprensión registrada por los evaluadores. Todos los
cambios contribuidos por el par evaluador constituyeron la versión final del protocolo
evaluativo.

Para finalizar con la discusión de los resultados, tanto el proceso de juicio de expertos
como el de pilotaje permitieron cumplir el objetivo de crear el protocolo clínico e instrumental
de evaluación. Al inicio del proceso creativo, conformamos un protocolo ceñido a la teoría, pero
faltaron contenidos evaluativos y de aplicabilidad, necesarios para el diagnóstico de la disfagia,
que sólo profesionales con experiencia laboral pueden manejar. Por esta razón, se valoran los
aportes de los especialistas en cuanto a los contenidos y a su presentación para la elaboración
final de un protocolo más objetivo, que facilite la práctica de evaluación de la deglución.
 Este estudio cumplió los objetivos propuestos, sin embargo, no estuvo exento de
limitaciones:

1) En cuanto a la bibliografía consultada, la principal dificultad fue la falta de protocolos

que contemplaran la evaluación de la deglución en sus aspectos clínicos e instrumentales
simultáneamente, por lo que carecíamos de una guía para la estructuración de un protocolo con
dichas características.

2) Con respecto al juicio de expertos, desde el comienzo fue notoria la limitada cantidad de
profesionales dedicados al área de la deglución y por ende, existió una restringida participación
de profesionales en este estudio. En total, participaron 9 fonoaudiólogos y 4 otorrinolaringólogos
que se encuentran, mayoritariamente, en la Región Metropolitana. En otras palabras, sólo
algunos profesionales se dedican a la evaluación de la deglución, quienes se desenvuelven
profesionalmente en Santiago, y en menor medida en Valparaíso, donde se realizó este estudio.

3) Los recursos materiales o instrumentales y humanos de los centros consultados varían

entre uno y otro, por lo que cierta información otorgada por los profesionales entrevistados que
laboran en tan distintos establecimientos, carecían de aplicabilidad en el Hospital Carlos Van
Buren.

4) El Hospital Carlos Van Buren cuenta con una fonoaudióloga para realizar evaluaciones
de la deglución. Metodológicamente, en la etapa de pilotaje, cada profesional evaluador podía
aplicar una vez el protocolo, por lo que se pudo conformar un par evaluador constituido por la
fonoaudióloga y un otorrinolaringólogo, quienes aplicaron el protocolo a un paciente. Esta
situación acotó la cantidad de entrevistas a sólo dos profesionales, limitando así la muestra de
pilotaje.

5) Una limitación transversal a la utilización de este protocolo, comentada por los

profesionales entrevistados, alude al trabajo interdisciplinario que realizan en los centros
asistenciales a los que pertenecen. Generalmente, estos centros no contemplan la coordinación
horaria para efectuar un trabajo en conjunto, lo que conlleva a que cada profesional tenga que
adecuar su tiempo para realizar un trabajo interdisciplinario. El Hospital Carlos Van Buren no se
excluye de esta realidad, dado que los profesionales participantes del pilotaje tuvieron que
coordinarse para aplicar el protocolo a un paciente.

Por último, la realización de este estudio nos permite plantear proyecciones que fortalezcan
y mejoren el trabajo realizado. Para comenzar, es necesaria la validez y la confiabilidad del
protocolo para constituirse como una herramienta comprobadamente efectiva para la evaluación
clínica, instrumental e interdisciplinaria de la deglución en el Hospital Carlos Van Buren. La
aprobación del protocolo dentro de la institución sanitaria permitiría la aplicación de dicho
instrumento en pacientes con sospecha diagnóstica de disfagia orofaríngea neurogénica. Esta
herramienta diagnóstica se traduce en un beneficio para el estado de salud general del paciente,
puesto que podría prevenir la neumonía por aspiración que, según declara el Ministerio de Salud
de Chile (2007), es la patología de mayor morbilidad asociada a la disfagia, pudiendo alcanzar
una letalidad de un 50%.

A lo anterior, agregamos que los profesionales que participaron en el proceso de pilotaje

propusieron el entrenamiento para todos los potenciales evaluadores de la deglución
(otorrinolaringólogos y fonoaudiólogos) en el Hospital Carlos Van Buren, buscando mayor
familiaridad con el instrumento y eficiencia en su aplicación. Para que este entrenamiento sea
efectivo, es necesaria además una capacitación a otros miembros del equipo de salud en los
diversos servicios de la institución. De esta forma, se lograría homogeneizar los conceptos
básicos de los trastornos de la deglución, facilitando así la interpretación de los contenidos
concernientes al protocolo. Otro punto que facilitaría la aplicabilidad e interdisciplinariedad del
protocolo, correspondería a la utilización de una fuente de video portátil que se anexe al
nasolaringofibroscopio; de esta forma ambos profesionales podrían observar simultáneamente el
proceso deglutorio durante el examen.

Se considera, además, que el protocolo es una herramienta útil y perfectible; por

consiguiente, es posible continuar adaptándolo. Por ejemplo, se podrían incluir categorías
sensibles al diagnóstico de disfagia orofaríngea mecánica y, de este modo, abarcar otras
poblaciones de pacientes con trastornos de la deglución. Además, tanto este instrumento como
una versión ajustada, podría adecuarse a otros centros de salud de mediana y alta complejidad.

En definitiva, a través de este estudio, se cumplió el objetivo de crear un protocolo de

evaluación clínica e instrumental de la deglución, que abarca las esferas fonoaudiológica y
otorrinolaringológica. Cada etapa de creación fue indispensable para conformar una herramienta
evaluativa que cumpliera con las características deseadas y que, además, contribuyera con
nuevos conocimientos en el área de la Fonoaudiología. Finalmente, la utilización de este
protocolo en el Hospital Carlos Van Buren y, posteriormente en otros centros asistenciales,
podría ampliar el campo laboral para los fonoaudiólogos en Chile.
 V. CONCLUSIÓN

En el presente estudio se demostró que es posible crear un protocolo evaluativo clínico e

instrumental de la deglución usando como instrumento un nasolaringofibroscopio, para el
diagnóstico de pacientes con presunción diagnóstica de disfagia orofaríngea neurogénica, en el
Hospital Carlos Van Buren de Valparaíso. Este instrumento puede constituirse en una
herramienta útil para los profesionales del Hospital, puesto que los contenidos abordados en él
son pertinentes para el diagnóstico de la disfagia; por lo tanto, quedará a disposición de los
especialistas de este Centro de Salud para que en adelante puedan utilizarla. Sin embargo, aún
queda por lograr su validez y confiabilidad, de manera de comprobar su efectividad, lo que
corresponderá concretar en futuras investigaciones.

Los resultados del estudio permitieron concluir que tanto los profesionales
otorrinolaringólogos como fonoaudiólogos, quienes colaboraron con su evaluación
especializada del instrumento creado, coincidieron en algunas de sus sugerencias relativas a
los contenidos del protocolo. Estas fueron: adaptación del protocolo para incluir, en mayor
grado, el quehacer fonoaudiológico; especificación de las zonas anatómicas que se deben
estimular para evaluar la sensibilidad laríngea; diferenciación de las estructuras anatómicas y
sus diagnósticos; consignación del orden de las consistencias en las que se administra el
alimento; indicación de realizar el examen con el cuff desinflado en el caso de pacientes
traqueostomizados; y modificación del protocolo para optimizar su aplicación (formato check
list). Estas observaciones, en consecuencia, demuestran que en la práctica del ejercicio
profesional el trabajo interdisciplinario permitiría integrar las diversas aristas involucradas en
la evaluación de la deglución y, por ende, se desprendería con mayor rapidez y eficacia su
diagnóstico.

De acuerdo a lo señalado, y específicamente, cabe destacar los aportes proporcionados

por área disciplinar. Por una parte, varios fonoaudiólogos consultados propusieron la
integración de una categoría de pruebas terapéuticas, para que el evaluador determine las
técnicas que promueven la seguridad de la deglución. Por otra parte, la mayoría de los
otorrinolaringólogos plantearon la necesidad de indicar la consistencia de la medicación por
vía oral, ya que muchas veces se administra un medicamento cuya consistencia no es tolerable
por el paciente. Este mismo grupo de especialistas, integró, además, un ítem de derivación a
terapia fonoaudiológica, reconociendo su importancia en la rehabilitación de la disfagia. Estos
aportes fueron los más reiterados por cada especialidad, lo que demuestra que son
indispensables para formar parte de un protocolo de evaluación de la deglución.

Gracias a las modificaciones realizadas a través del juicio de expertos, se logró un

protocolo atingente para la evaluación de la deglución en el Hospital Carlos Van Buren. Esto
se comprobó por las entrevistas realizadas a los profesionales que aplicaron el pilotaje, ya que
ellos comentaron que: las categorías son suficientes, comprensibles y pertinentes para el
diagnóstico de la disfagia; es de fácil aplicación; logra el trabajo evaluativo en conjunto y
orienta el tratamiento a seguir. Además, según lo observado en la aplicación del protocolo, se
demostró un trabajo coordinado entre profesionales, es decir, se comprobó en la práctica que
el protocolo posee los contenidos necesarios y específicos para el diagnóstico de disfagia
orofaríngea neurogénica y consigue un trabajo interdisciplinario.

En conclusión, la realización de este estudio nos permitió reconocer y valorar la

evaluación clínica e instrumental de la deglución entre fonoaudiólogo y otorrinolaringólogo,
para el diagnóstico de la disfagia orofaríngea neurogénica. Su trabajo en equipo facilitaría una
mayor precisión de dicho diagnóstico. En definitiva, este estudio evidencia que fomentar la
labor interdisciplinaria en el área de la salud constituye un deber para quienes se dedican al
bienestar de la salud física, psicológica y social de los seres humanos.
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ANEXOS
 PROTOCOLOS
1. VERSIÓN INICIAL
2. SEGUNDA VERSIÓN
3. VERSIÓN FINAL
 VERSIÓN INICIAL

“Protocolo de evaluación clínica e instrumental de la deglución con nasolaringofibroscopía en

pacientes con disfagia orofaríngea neurogénica para el Hospital Carlos Van Buren”

1. Antecedentes personales

Nombre : Edad :
Vía de alimentación : Fecha :
Médico ORL : Evaluadores:
Modalidad: Se otorga el alimento.

2. Antecedentes clínicos

2.1 Mórbidos:

2.2 Disartria: Sí No

2.3 Diagnóstico neurológico:

3. Completar el siguiente cuadro en pacientes traqueostomizados (TQT)

Traqueostomía: Sí, ¿desde cuándo?____________________________

Anterior (desde-hasta)__________________________

Cuff inflado previo: Sí No

Secreciones aspiradas previas (describir) ________________________________________

4. Anatomía

Observaciones
4.1 Forma y posición de epiglotis
4.2 Simetría de espacio vallecular
y senos piriformes
4.3 Simetría de base de la lengua
4.4 Edema
4.5 Traumatismo por intubación
4.6 Cuerdas vocales Reposo Fonación (/a/)
• Morfología
• Posición
• Movilidad
5. Escala de sensibilidad

0 Nula
1 Escasa
2 Normal
3 Hipersensibilidad

6. Escala de manejo de secreciones

0 Normal.
1 Acúmulo salival fuera de vestíbulo laríngeo en momentos.
2 Acúmulo salival transitorio en vestíbulo laríngeo con rebasamiento ocasional.
Puede aclarar.
3 Retención salival en vestíbulo constante. No puede aclarar.

7. Proceso de deglución

7.1 Etapa preparatoria oral

Sí No
7.1.1 Sialorrea
7.1.2 Xerostomía
7.1.3 Mastica Lento Normal
7.1.4 Escape oral anterior

7.2 Etapa oral

Sí No
7.2.1 Dificultad inicio
7.2.2 Lentitud

7.3 Etapa faríngea

Escala de manejo del bolo

Líquido Papilla Sólido

(incluyendo
saliva)
7.3.1 Normal.
7.3.2. Acúmulo de alimento fuera de vestíbulo laríngeo
en momentos.
7.3.3 Acúmulo de alimento transitorio en vestíbulo
laríngeo con rebasamiento ocasional. Puede aclarar.
7.3.4 Retención de alimento en vestíbulo constante. No
puede aclarar.
8. Evaluación con consistencias (especificar en qué cantidad se presenta la dificultad)

Semisólido Líquido Sólido

8.1 Retardo en motilidad
faríngea
8.2 Reflejo de deglución
8.3 Elevación laríngea
8.4 Signos de penetración
8.5 Degluciones múltiples
8.6 Regurgitación nasal
8.7 Tos post deglución
8.8 Voz húmeda post
deglución
8.9 Residuo de alimento en
cavidad oral

9. TQT

9.1 Salida de secreciones

por cánula post deglución
9.2 Secreciones aspiradas
por kinesiólogo post
deglución

10. Saturación

Saturación O2 inicial Saturación O2 final Variación O2

*Desaturación de 3 a 5% considerado normal (Clavé)

11. Observaciones

11.1 Impedimentos para realizar examen:

11.2 Apoyo respiratorio:
11.3 Coopera : Sí No
11.4 Otras:

12. Diagnóstico

13. Indicaciones
 SEGUNDA VERSIÓN

“Protocolo de evaluación clínica e instrumental de la deglución con nasolaringofibroscopía en

pacientes con disfagia orofaríngea neurogénica para el Hospital Carlos Van Buren”

Consignar con tickets en las casillas que corresponda

1. Antecedentes personales

Nombre: ____________________________________________ Edad: _________ Fecha: ________

Vía y/o consistencia de alimentación: ____________________________________________________
Motivo de derivación: ___________________________ Modalidad del examen: Se otorga el alimento
Prótesis dental: Sí No Utiliza en el hospital: Sí No

2. Antecedentes clínicos

Mórbidos: HTA Tabaquismo Diabetes

RLF Neumonía a repetición Otros ____________
Disartria: Sí No
Afasia: Sí No
Comprensiva Expresiva Mixta

Diagnóstico neurológico: ______________________________________________________________

Hemiplejía Hemiparesia Derecha Izquierda

Traqueostomía. Evaluar con cuff desinflado.

¿Desde cuándo?_____________________________
Cuff inflado: Nunca A veces Siempre
Secreciones aspiradas: Normales Observaciones _________________________
Cantidad de secreciones: + ++ +++

3. Saturación. Variación de 3 a 5% considerado normal (Clavé. P, 2008).

Saturación O2 inicial______ Saturación O2 final_____ Variación O2_____

Oxigenoterapia: Sí No
4. Evaluación clínica fonoaudiológica

Órganos Praxias a imitación

Fonoarticulatorios Normal Observaciones Simples Complejas
Sí No Sí No
Labios

Lengua

Dientes

Paladar duro Sialorrea

Velo del paladar Xerostomía
Úvula

Reflejos Presente Ausente

Velar
Arcada
Tusígeno

5. Evaluación instrumental otorrinolaringológica

Estructuras anatómicas Normal Edema Otros

Epiglotis _______________________
Base de lengua _______________________
Espacio vallecular _______________________
Senos piriformes _______________________
Comisura posterior _______________________

6. Cuerdas Vocales. Emisión de fonema /a/.

Borde libre: Normal Alterado _________________________________________

Movilidad: Normal Parálisis Unilateral D I Bilateral
Paresia
Posición ______________________________________

7. Escala de sensibilidad. Estimular epiglotis y repliques aritenoepiglótico. Observar

medialización de cuerdas vocales (Aviv & cols., 2005).

Grados Derecha Izquierda

0 Nula
1 Escasa
2 Normal
3 Hipersensibilidad
(Adaptado de Nazar & cols., 2008).
8. Escala de manejo de secreciones. Con puntuación 3 no se administra alimento.

0 Normal (húmedo).
1 Acúmulo salival fuera de vestíbulo laríngeo en momentos.
2 Acúmulo salival transitorio en vestíbulo laríngeo con rebasamiento ocasional. Puede
aclarar.
3 Retención salival en vestíbulo constante con rebasamiento ocasional. No puede aclarar.
(Adaptado de Langmore, 2001).

9. Proceso de deglución. Alimento lleva tinción vegetal azul. Se inicia con papilla, luego sólido
y por último líquido; en los volúmenes 1, 3 y 5 mL.

9.1 Evaluación fonoaudiológica

Papilla Sólido (Trozo de Líquido (Agua) Observación

(Compota de pan)
frutas)
1 3 5 Pequeño Grande 1 3 5
mL mL mL mL mL mL
Masticación alterada
Escape oral anterior
Elevación laríngea
alterada
Degluciones
múltiples (3 o más)
Regurgitación nasal
Residuos de alimento
en cavidad oral

9.1.1 Signos de aspiración

Papilla Sólido (Trozo de Líquido (Agua) Observación

(Compota de pan)
frutas)
1 3 5 Pequeño Grande 1 3 5
mL mL mL mL mL mL
Tos post deglución
Voz húmeda post
deglución
9.2 Evaluación otorrinolaringológica

Papilla Sólido (Trozo de Líquido (Agua) Observación

(Compota de pan)
frutas)
1 3 5 Pequeño Grande 1 3 5
mL mL mL mL mL mL
Retardo del reflejo
de deglución (3 a 5
segundos).*
Derrame posterior
Penetración
(Logemann, 1998)

Escala manejo del bolo a nivel Papilla Sólido Líquido

supraglótico
Normal
Acúmulo de alimento fuera de
vestíbulo laríngeo en momentos
Acúmulo de alimento transitorio en Espontánea
vestíbulo laríngeo con rebasamiento
Por orden
ocasional. Puede aclarar.
Retención de alimento en vestíbulo
constante. No puede aclarar.
*En caso de incapacidad para aclarar, detener evaluación.

10. Traqueostomía

Presente Ausente
Salida de alimento por cánula post deglución (especificar consistencia)
Alimento en subglotis*
* Evaluar insertando fibra óptica por cánula.

11. Pruebas terapéuticas. Evaluar antes de retirar fibra óptica.

12. Observaciones

13. Diagnósticos

Dg. otorrinolaringológico__________________________________________________________
Dg. fonoaudiológico ______________________________________________________________

14. Indicaciones

Alimentación Vía Oral Consistencia Papilla

SNG Sólido
GTT Líquido

Otros ________________________________________________________

Medicación. Consignar consistencia.

Control de temperatura Sí No Observaciones ____________________

Terapia fonoaudiológica Sí No

Otorrinolaringólogo(a) Fonoaudiólogo(a)
(Nombre y firma) (Nombre y firma)
 VERSIÓN FINAL

“Protocolo de evaluación clínica e instrumental de la deglución con nasolaringofibroscopía en

pacientes con disfagia orofaríngea neurogénica para el Hospital Carlos Van Buren”

Consignar con una X en las casillas que corresponda

1. Antecedentes personales

Nombre: ____________________________________________ Edad: _________ Fecha: ________

Motivo de derivación: ___________________________ Modalidad del examen: Se otorga el alimento

2. Antecedentes clínicos

Vía y/o consistencia de alimentación: ____________________________________________________

Oxigenoterapia: Sí No
Prótesis dental: Sí No Utiliza en el hospital: Sí No
Mórbidos: HTA Tabaquismo Diabetes
RLF Neumonía a repetición Otros ____________
Conexión al medio: Sí No
Disartria: Sí No
Afasia: Sí No
Comprensiva Expresiva Mixta

Diagnóstico neurológico: ______________________________________________________________

Hemiplejía Hemiparesia Derecha Izquierda Otro____________________

Traqueostomía. Evaluar con cuff desinflado.

¿Desde cuándo?_____________________________
Cuff inflado: Nunca A veces Siempre
Periodo oclusión: Sí No
Secreciones aspiradas: Normales Observaciones _________________________
Cantidad de secreciones: + ++ +++
Aspiraciones diarias: N°_________
Ventilación mecánica: Sí No
3. Evaluación clínica fonoaudiológica

Órganos Praxias a imitación

Fonoarticulatorios Normal Observaciones Simples Complejas
Sí No Sí No
Labios

Lengua

Mejillas

Dentición

Paladar duro Sialorrea

Velo del paladar Xerostomía
Úvula

ATM

Reflejos Presente Ausente Observaciones

Velar ___________________________
Arcada ___________________________
Tusígeno ___________________________

4. Evaluación instrumental otorrinolaringológica

Estructuras anatómicas Normal Edema Otros

Epiglotis _______________________
Base de lengua _______________________
Espacio vallecular _______________________
Senos piriformes _______________________
Comisura posterior _______________________

5. Cuerdas Vocales. Emisión de fonema /a/.

Borde libre: Normal Alterado _________________________________________

Movilidad: Normal Parálisis Unilateral D I Bilateral
Paresia
Posición ______________________________________

6. Escala de sensibilidad. Estimular epiglotis y repliques aritenoepiglótico. Observar

medialización de cuerdas vocales (Aviv & cols., 2005).
 Grados Derecha Izquierda
0 Nula
1 Escasa
2 Normal
3 Hipersensibilidad
(Adaptado de Nazar & cols., 2008).

7. Escala de manejo de secreciones. Con puntuación 3 no se administra alimento.

0 Normal (húmedo).
1 Acúmulo salival fuera de vestíbulo laríngeo en momentos.
2 Acúmulo salival transitorio en vestíbulo laríngeo con rebasamiento ocasional. Puede
aclarar.
3 Retención salival en vestíbulo constante con rebasamiento ocasional. No puede aclarar.
(Adaptado de Langmore, 2001).

8. Proceso de deglución. Alimento lleva tinción vegetal azul. Se inicia con papilla, luego sólido
y por último líquido; en los volúmenes 1, 3 y 5 mL.

8.1 Evaluación fonoaudiológica. Marcar con una X sólo la alteración cuando corresponda.

Papilla Sólido (Trozo de Líquido (Agua) Observación

(Compota de pan)
frutas)
1 3 5 Pequeño Grande 1 3 5
mL mL mL mL mL mL
Masticación alterada
Escape oral anterior
Elevación laríngea
alterada
Degluciones
múltiples (3 o más)
Regurgitación nasal
Residuos de alimento
en cavidad oral

8.1.1 Signos de aspiración. Marcar con una X sólo la alteración cuando corresponda.
 Papilla Sólido (Trozo de Líquido (Agua) Observación
(Compota de pan)
frutas)
1 3 5 Pequeño Grande 1 3 5
mL mL mL mL mL mL
Tos post deglución
Voz húmeda post
deglución
Variación
significativa de SO2
* Variación de 3 a 5% considerado normal (Clavé. P, 2008).

8.2 Evaluación otorrinolaringológica. Marcar con una X sólo la alteración cuando corresponda.

Papilla Sólido (Trozo de Líquido (Agua) Observación

(Compota de pan)
frutas)
1 3 5 Pequeño Grande 1 3 5
mL mL mL mL mL mL
Retardo del reflejo
de deglución (3 a 5
segundos).*
Derrame posterior
Penetración
*Logemann, 1998.

Escala manejo del bolo a nivel Papilla Sólido Líquido

supraglótico
Normal
Acúmulo de alimento fuera de
vestíbulo laríngeo en momentos
Acúmulo de alimento transitorio en Espontánea
vestíbulo laríngeo con rebasamiento Por orden
ocasional. Puede aclarar.
Retención de alimento en vestíbulo
constante. No puede aclarar.
*En caso de incapacidad para aclarar, detener evaluación.

9. Traqueostomía
 Presente Ausente
Salida de alimento por cánula post deglución (especificar consistencia)
Alimento en subglotis*
* Evaluar insertando fibra óptica por cánula.

10. Pruebas terapéuticas. Evaluar antes de retirar fibra óptica.

11. Observaciones

12. Diagnósticos

Dg. otorrinolaringológico__________________________________________________________
Dg. fonoaudiológico ______________________________________________________________

13. Indicaciones. Marcar con una X una opción por columna según corresponda.
 Alimentación Vía Oral Consistencia Papilla
SNG Sólido
GTT Líquido

Otros ________________________________________________________

Maniobra para alimentación vía oral _______________________________________________

Medicación. Consignar consistencia.

Control de temperatura Sí No Observaciones ____________________

Terapia fonoaudiológica Sí No Tipo: Lenguaje

Deglución
Ambas

Otorrinolaringólogo(a) Fonoaudiólogo(a)
(Nombre y firma) (Nombre y firma)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Resumen de evaluación de deglución

 JUICIO DE EXPERTOS
1. PAUTA DE ENTREVISTAS
2. PRIMERA BITÁCORA
 PAUTA DE JUICIO DE EXPERTOS

“Protocolo de evaluación clínica e instrumental de la deglución con nasolaringofibroscopía en

pacientes con disfagia orofaríngea neurogénica para el Hospital Carlos Van Buren”

Introducción

Todo centro hospitalario debe contar con protocolos propios para la realización de
exámenes. Es por esto que el Protocolo de Evaluación de Deglución con
Nasolaringofibroscopía nace por la ausencia de protocolos de evaluación que diagnostiquen
disfagia orofaríngea en pacientes con etiología neurológica en el Hospital Carlos Van Buren.
Es por ello, que surge la necesidad de crear un protocolo instrumental funcional con
nasolaringofibroscopía, que abarque todos los contenidos relevantes para evaluar la deglución
en pacientes hospitalizados y que contemple la participación tanto del otorrinolaringólogo
como del fonoaudiólogo. Dicho protocolo fue confeccionado gracias a la bibliografía
existente, protocolos anteriores (Nazar y Zambrana-Toledo) y aportes propios de las
investigadoras junto a la profesora guía.

Por todo lo anteriormente expuesto, se presenta la pauta de juicio de experto cuyos

contenidos podrá juzgar debido a su valiosa experiencia y manejo en el área de deglución.

Instrucciones

Lea atentamente la pregunta que antecede a la tabla de respuestas, luego conteste según su
criterio profesional en cada cuadro correspondiente. Se agradece comentar cuando no
encuentre adecuado algún ítem del Protocolo de Evaluación de Deglución a través de
Nasolaringofibroscopía. Si desea agregar algún ítem por favor comentarlo en la tabla continua
después de cada pregunta.

- Marque el espacio con una X.

- Si prefiere puede responder estas preguntas de forma verbal.
- La entrevista será registrada en su totalidad en formato de audio y luego será transcrita.
¿Considera adecuados los antecedentes previos a la evaluación?

Ítem Sí No (Comentarios)
1.Antecedentes
personales

2.1 Mórbidos

2.2 Disartria

2.3 Diagnóstico
neurológico

Sí (Comentarios) No
¿Agregaría o cambiaría
algún ítem?

3. En cuanto al cuadro de pacientes traqueostomizados

Sí (comentarios) No
¿Agregaría o cambiaría
algún ítem?

4. Anatomía: Las estructuras y características evaluadas son relevantes en la función

deglutoria a nivel faríngeo y laríngeo.

Ítem Sí No (Comentarios)
4.1 Forma y posición
de epiglotis
4.2 Simetría de espacio
vallecular y senos
piriformes
4.3 Simetría de base de
la lengua
4.4 Edema
4.5 Traumatismo por
intubación
4.6 Cuerdas vocales
Sí (Comentarios) No
¿Agregaría o cambiaría
algún ítem?
5. Escala de sensibilidad
 Sí No (Comentarios)
¿Cambiaría la escala?

6. Escala de manejo de secreciones

Sí (comentarios) No
¿Agregaría o cambiaría
algún ítem?

7. Proceso de deglución

7.1 - 7.2 ¿Considera pertinentes los criterios evaluados en las etapas preparatoria oral y
oral?

Ítem Sí No (Comentarios)
7.1.1 Sialorrea

7.1.2 Xerostomia

7.1.3 Mastica

7.1.4 Escape oral

anterior

7.2.1 Dificultad inicio

7.2.2 Lentitud

Sí (comentarios) No
¿Agregaría o cambiaría
algún ítem?

7.4 ¿Considera que la escala describe los posibles desenlaces del bolo alimenticio en la
etapa faríngea?

Sí (Comentarios) No
¿Agregaría o cambiaría
algún ítem?
8. Evaluación de consistencias
¿Considera usted que los siguientes indicadores son relevantes en la evaluación de
disfagia?

Ítem Sí No (Comentarios)
8.1 Retardo en
motilidad faríngea

8.2 Reflejo de
deglución

8.3 Elevación laríngea

8.4 Signos de
penetración

8.5 Degluciones
múltiples

8.6 Regurgitación nasal

8.7 Tos post deglución

8.8 Voz húmeda post

deglución

8.9 Residuo de
alimento en cavidad
oral
Sí (Comentarios) No
¿Agregaría o cambiaría
algún ítem?

9. Traquestomizados. ¿Considera apropiados los ítems descritos para evaluar

pacientes con TQT?

Ítem Sí No (Comentarios)
9.1 Salida de
secreciones por cánula
post deglución

9.2 Secreciones
aspiradas por
kinesiólogo post
deglución
Sí (Comentarios) No
¿Agregaría o cambiaría
algún ítem?

10. Saturación. ¿Considera correctos los índices de saturación de acuerdo a la

realidad clínica en disfagia?

Sí (Comentarios) No
¿Agregaría o cambiaría
algún ítem?

11. Observaciones. ¿Considera los siguientes ítems adecuados en la evaluación de

disfagia?

Ítem Sí No (Comentarios)
11.1 Impedimentos para
realizar examen
11.2 Apoyo respiratorio

11.3 Coopera

Sí (Comentarios) No
¿Agregaría o cambiaría
algún ítem?

Nombre:
Profesión:
Fecha:

Firma

PRIMERA BITÁCORA
 Fonoaudiólogo: Nº 1

“Para esta etapa preparatoria oral cambiaría que antes se tienen que fijar en anatomía
porque puede ser un paciente neurológico que además tiene un trastorno de tipo oncológico o
tiene un traumatismo facial por cicatriz o similar le quita una parte importante de la
funcionalidad labial y a veces hasta maxilar. De todas formas hay que hacer un examen
completo de la parte oral y perioral anatómica y funcionalmente (cod. 13 (a)) antes de la
endoscopia, es imposible que no se haga así.

El alimento necesita de todos unos movimientos previos, si tú tienes un escape pudiera

parecer que es por contención pero puede no ser neurológico sino más bien de tipo mecánico.
Cuando tú haces una evaluación está al límite poder diferenciar uno de otro cuando el paciente
tiene un problema neurológico, a menos que con anterioridad tú hayas hecho una evaluación
de la deglución pensando en un desorden mecánico.

Nosotros creamos la pauta pensando en la disfagia neurogénica pero tal vez es mejor
abarcar la disfagia incluyendo la mecánica.

No puedes solamente pensar en evaluar trastornos neurológicos, todo paciente con un

trastorno de tipo neurológico tiene un grado de dificultad de deglución: un grado puede ser en
el ritmo, en el tiempo, en la masticación, en alguna de las fases e incompetencia de cierre de
las cuerdas vocales. Entonces tienes siempre, sí o sí, en un paciente con problemas
neurológicos trastornos en la deglución; lo que uno hace es medir cuán grande puede ser y
cuánto puedes compensar, en el caso de los pacientes que son neurológicos permanentes
puedes planificar que eso no va a funcionar o puedes ya sacar las maniobras para proteger esa
deglución.

Por otro lado un paciente que tiene una deglución de origen mecánico, éste siempre va
a existir a menos que se compense con una buena dentadura. Un paciente nunca está solo,
pueden ser oncológicos que antes sufrieron de un ACV (Accidente Cerebro Vascular). Así que
yo pondría el examen de los órganos fonoarticulatorios ante todo lo demás.

La anatomía de acá es del otorrino que no le corresponde al fonoaudiólogo (cod. 15),

yo me iría absolutamente al tema fonoaudiológico y pondría indemnidad de los órganos
fonoarticulatorios: labios, simetría de los labios, dientes, si está desdentado o no desdentado,
paladar alto, bajo, úvula bífida, no úvula, la mordida (que es súper importante si tiene una
mordida alterada), buena oclusión, prognatismo, etc., porque eso te altera la deglución y si tú
no lo haces antes, tú no cuentas con eso porque en el fondo lo que hace la deglución es medir
el paso del alimento de la parte oral hacia la parte esofágica. Eso es lo que ve el FEES y no
puede ver más.

Yo aquí de todas maneras haría una denotación fonoaudiológica porque ustedes están
haciendo algo que no corresponde. Tú no ves la simetría de la base de la lengua pero sí le
puedes decir que hay prognatismo, si existe dentadura o no, tonificación de la musculatura,
etc. Porque eso es de ustedes y sí altera la deglución.

Lo otro que yo sugeriría es que siempre a la persona que está afectada o al

acompañante hay que preguntarle cómo comía antes porque muchos pacientes tenían
trastornos de la deglución previo al accidente y ¿Cómo lo puedes saber? Preguntándole a la
familia. Preguntarle qué comía al desayuno, qué cosas le gustaban; si te dicen no él era súper
mañoso y le gustaban todas las cosas molidas, entonces te dirán de un trastorno previo. Con
eso tú ya sabes que hay una lentitud y que a lo mejor el paciente se encuentra en las mismas
condiciones y que el trastorno puede ser otro.

¿Cuánto tiempo tiene la traqueostomía? ¿Comía con la traqueostomía? No hay ni una

pregunta de eso. ¿Cómo le iba con el cuff? ¿Nunca sentía tos? Cuando tú tienes un cuff que
está sobre inflado igual puedes aspirar, porque el cuff golpea la pared del esófago y hace que el
alimento se devuelva. Describir secreciones aspiradas previas. No sé cuál es el objetivo de eso.
Si tuviera por ejemplo comida, el paciente puede estar comiendo y aspirar la comida.
 Lo que pasa es que cuando tú tienes una traqueostomía, tienes un cuerpo extraño en tu
tráquea y por lo tanto tu cuerpo tiene un sistema de inmunidad propia que significa que cada
vez va generando más secreciones para echar para afuera lo que tenga. Por otra parte, como la
respiración es por el traqueostoma el paciente no se está tragando las secreciones pero no es
porque no quiera sino que es porque no puede porque su vía está hacia adelante. Entonces no
es tan relevante a menos de que sean secreciones purulentas y es porque el cuff está demasiado
inflado. Por ejemplo aquí, dice traumatismo post intubación ¿A qué te refieres? No queda
claro (cod. 8).

Queremos referirnos a si hay presencia de edema o el tubo marcado.

Esto es una cosa que los otorrinos deberían hacer. Después dice cuerdas vocales,
posición, movilidad. Lo que yo pondría es si emiten sonido, si hay voz disfónica, si hay voz
húmeda, porque eso lo puede ver el fonoaudiólogo y el otorrino verá si son chicas, si son
grandes o si están paralizadas. Debe haber una descripción más de voz, ¿Se escucha escape de
aire? Después dice escala de sensibilidad, esto depende de ellos, ahora ver si tocan ahí no es
muy bueno.

En la etapa preparatoria podrían poner primero que nada una descripción y una
evaluación de lo que está pasando en la parte anatómica, después colocaría este tipo de
información. La xerostomía si se produce, eso es parte de la anamnesis, tú no lo vas a ver a
menos que el paciente te lo diga o tú le haces el examen oral y miras la lengua puedes darte
cuenta si es que está seca. Y cuando el paciente está hablando y se le cae la baba ya sabes que
hay xialorrea y cuando está comiendo. La masticación ¿Cómo dices que está lento o normal?

Corresponde a una percepción clínica.

Hay muchas personas normales que comen lento. Lo que debería decir aquí es si existe
la masticación cuando traga. Y eso te lo va a dar un paciente dependiendo si es desdentado, o
si no tiene lengua.
 Etapa oral, mira fíjate que en la preparatoria oral lo más importante es que si puede
abrir la boca o no ¿Puede abrir la boca? ¿Tiene una apertura suficiente? Eso es la preparatoria
oral. La sialorrea, la xerostomía, esos son intraorales que están dentro de la etapa oral. La otra
es la orofaríngea, cuando tienes el bolo y lo tiras para adentro. Así que es muy importante que
definan cuántas etapas ustedes van a considerar porque hay muchos autores que hablan de
distintas etapas entonces ustedes tienen que colocar “Nosotros vamos a considerar para este
examen la clasificación de deglución que consta de 4 etapas: la preparatoria oral, la oral, la
faríngea y la esofágica, según el autor tanto”. Escala de manejo del bolo. Etapa faríngea ¿No
será laríngea?, porque faríngea es que pasa el bolo y lo lleva.

Lo que pasa es que según nuestra definición todo eso corresponde a la etapa faríngea.
Explicitaremos el autor para que no se produzcan estas confusiones. La etapa esofágica no se
encuentra porque por definición la nasolaringofibroscopía no puede evaluar aspiración.

A mí no me parece. Ahí hay una discusión con ellos porque lo que hace es lo que dice
acá, que hay retención de alimento… Pero sí se ve cuando se aspira. Además que cuando tú
tienes microaspiraciones lo haces con anilina natural y el paciente tose, la tos que saca, las
secreciones vienen con el tinte.

Aquí dice evaluación con consistencias ¿Te das cuenta que las consistencias deben ir
de sólido a líquido y no al revés? (cod. 24)

Nosotros lo hacemos de papilla, sólido y líquido. Claro que nos dimos cuenta y fue por
error nuestro que no están en ese orden.

Lo que yo debo hacer es evaluar con papilla que me dará el tiempo de evaluar las
distintas etapas y la situación en que se encuentran. Ése es mi argumento personal por lo que
no se debe evaluar con líquido.

Todas estas otras alteraciones que dicen retardo en la motilidad faríngea, reflejo de
deglución, signos de penetración, degluciones múltiples, ésto por ejemplo si imagínate que
tienes un paciente con alteracion neurológica que tú sabes ya por el diagnóstico que ahí está el
centro de la deglución, tú sabes que no está respondiendo, no tiene sensibilidad, el paciente va
a comer y va a tragar fantástico pero como no tiene sensibilidad si se le fue al pulmón no tiene
ni idea, porque no hay reflejos. Pero por eso es importante el diagnóstico neurológico previo.

Hay que diferenciar los pacientes neurológicos de los pacientes neurodeteriorados. Hay
una evaluación importante que se hace en los pacientes neurocríticos, los pacientes con
deterioro cognitivo, otros tipos de pacientes como ELA (Esclerosis Lateral Amiotrófica).
Todos esos está descrito en la literatura porque tienen un deterioro que es bien marcado, que
son de libro. Entonces pueden mejorar muchas de sus condiciones observándolos con todo tipo
de maniobras pero son pacientes distintos.

Eso es lo que yo opino, es un trabajo para el otorrino. Yo creo que ustedes tienen que
destacar el trabajo fonoaudiológico que es el más importante (cod. 29 (a)) y el por qué
necesitarían ustedes en algún minuto al otorrinolaringólogo para que les hiciera una
nasolaringofibroscopía, no que la nasolaringofibroscopía diga que necesitan al fonoaudiólogo.
La nasolaringofibroscopía confirma que el fonoaudiólogo es importante en ese tipo de
pacientes pero no es al revés, o sea la evaluación fonoaudiológica previa es vital y ustedes
están preparados para eso”.

Fonoaudiólogo: Nº 2

“Dentro del título 1 de antecedentes personales yo diría que en general tiene suficiente
información, sin embargo, ésto va a depender de si tenemos o no fichas del paciente a la vista,
en los servicios de salud pública en general uno trabaja con la ficha pero probablemente ahí
me hace falta un poquito más de información dependiendo de lo que uno tenga, porque se
supone que el paciente con disfagia puede tenerla por distintas causas y sería bueno saber el
nivel cognitivo del paciente, es importante saberlo en pacientes con disfagia neurogénica
porque por lo general son personas añosas que previamente pueden haber tenido un deterioro
cognitivo. Uno tiene que contar con que el paciente podrá responder a la prueba y tendrá la
capacidad de seguir instrucciones y hay pacientes con demencia por ejemplo, que puede ser
vascular que generan disfagia, necesitan un manejo diferente y uno debe saberlo previamente,
a veces tienen inatención y no alteración de conciencia, pero son difíciles de manejar porque
no siguen instrucciones o quieren hablar durante la prueba entonces ese antecedente debería
manejarse acá en los antecedentes clínicos o personales digamos.

El diagnóstico neurológico podría incluir demencia, pero antes de hacer esta prueba si
el paciente no tiene diagnosticada demencia sería interesante tener una apreciación del nivel
cognitivo del paciente porque puede tener deterioro no diagnosticado aún como demencia. Por
ejemplo, aquí en el diagnóstico neurológico podría ir un listado que incluya la demencia, pero
si no está incluida hay que tener el antecedente del estado cognitivo.

El nivel de atención también sería importante tenerlo, porque no es necesario que haya
compromiso de conciencia, pero si hay inatención se puede transformar en un problema para
realizar la evaluación.

En los traqueostomizados desde cuando es importante, porque puede haber alteración

de sensibilidad, si es que estaba con el cuff inflado previo, pero también podría ocurrir que
necesitemos el cuff inflado con el propósito de observar si estaba o no presente el reflejo y qué
tan potente estaba, lo cual se puede palpar o auscultar pero no es lo mismo que verlo a través
de la naso, entonces acá podría estar con el cuff inflado durante la prueba aunque no sea lo
indicado, pero a veces cuando los pacientes estaban muy comprometidos también lo hacíamos
con el cuff inflado. Entonces si piensan que es mejor consignar el estado del cuff al evaluar,
háganlo (cod. 5 (a)).

¿Y resulta la prueba? Porque otros profesionales que hemos consultados no realizan

la prueba con el cuff inflado.
 Sí, porque por ejemplo puede haber un paciente que degluta semisólidos y sólidos pero
no líquidos, porque los líquidos escurren a pesar de que esté el cuff inflado, pueden escurrir si
no hay ningún movimiento laríngeo, si no existe la posibilidad de un acercamiento cordal.
También hay pacientes que están comiendo con el cuff inflado.

Que molesto debe ser.

No necesariamente, porque hay pacientes que no son candidatos para sacar la

traqueostomía, por lo tanto se quedan con la traqueo por mucho tiempo o de manera
permanente dependiendo de la etiología, y si tiene buen reflejo deglutorio, es decir que se
presente y no esté retardado, aunque no presente un cierre laríngeo puede comer con el cuff
inflado, pero no líquidos porque escurren igual. Nosotros teníamos pacientes que comían de
esta forma y mientras tanto estaban en tratamiento para desinflar eventualmente el cuff, pero si
no se logra los pacientes finalmente se acostumbran.

¿Entonces usted nos recomendaría poner si se realiza la prueba con cuff inflado o no y
en caso de realizarla con el cuff inflado, justificar el por qué?

Sí claro, porque hay pacientes que desde el punto de vista respiratorio no le puedes
retirar la traqueo pero desde el punto de vista fonoaudiológico podrían, por lo que hay que
evaluar esos dos puntos.

En anatomía hay una superposición de dos temas diferentes: uno son las estructuras y
otro es la condición como el edema, yo los separaría (cod. 14).
En la escala de sensibilidad se debería describir qué se considera para determinar el
nivel de sensibilidad (cod. 16) y si está tomada de una que ya existe se debe poner la
referencia (cod. 17). Lo mismo para la escala de manejo de secreciones, porque por ejemplo
hay pacientes hipersecretores de saliva y pareciera ser que tienen un mal manejo pero no es
así, yo lo describiría un poco más, agregaría la referencia (cod. 19).
 En la etapa preparatoria oral faltan alteraciones que podrían estar presentes o tendría
que ponerse como un punto de observaciones o descripción de la etapa, pero no podría haber
una sola condición porque da la impresión que sólo puede ocurrir lo que está puesto en el
protocolo.

En la escala de manejo del bolo también faltan alteraciones que podríamos encontrar
con la naso. Existen más causas de alteración de la etapa faríngea, por lo que hay que revisar si
deben incluirse para los objetivos que ustedes tienen con la pauta, por ejemplo la regurgitación
nasal.

Lo consideramos en la siguiente tabla (8).

Pero no se entiende mucho, tal vez deberían juntarlas o hacer una sola en donde vayan
divididas por etapas porque hay cosas que aparecen en una y no en otra.

No me quedó claro a qué se referían con “especificar en qué cantidad se presenta la

dificultad”.

Se refiere a los ml. de alimento otorgados…

No me quedó claro a qué se refería con “especificar en qué cantidad se presenta la

dificultad”, sería bueno dividirlo según la cantidad para marcarlo solamente. (cod. 25)

Acá yo le quitaría la palabra kinesiólogo porque muchas veces son los enfermeros
quienes realizan esa función cuando no hay disponibilidad de un kinesiólogo (cod. 27).
Pero la realidad del Hospital Carlos Van Buren consta de la atención constante de los
kinesiólogos en los servicios.

Pero siento que te lo reduce, porque si no lo pone pueden servir para otros servicios en
que no esté siempre el kinesiólogo.
 Acá en apoyo respiratorio quedó como volando la información, sería bueno especificar
de qué tipo es.

En general yo creo que el protocolo tiene todo”.

Fonoaudiólogo: Nº3

“No me quedó claro que si al momento de la evaluación utilizaban el cuff inflado o no,
porque considero que hay que hacerlo.
 Con esas palabras se pretende saber si el paciente está durante el día con el cuff
inflado y de ser así en qué circunstancias…

Ah ok, entonces colóquenlo de esa forma porque si no, no queda claro. Pongan algo
así como: el paciente tiene el cuff inflado durante el día, si/no. (cod. 6 (a)) Lo otro, acá en la
escala de manejo del bolo tienen evaluación del líquido incluyendo saliva, yo encuentro que
deglutir saliva es bastante distinto que deglutir líquido, así que debería ser otro ítem, porque el
volumen de la saliva nunca se va a comparar con el volumen de un líquido, en general la
saliva es súper ligosa, mucho más que el agua.

El protocolo debería consignar que se realiza el examen con el cuff desinflado (cod 5
(b)) y acá en las secreciones aspiradas post deglución sería bueno cambiar por alimento teñido
(cod. 26 (a)). En cuanto a la saturación yo no lo considero importante dentro de la evaluación
propiamente tal, es más importante previo a la evaluación, porque si decae mucho en
definitiva no podrás evaluar, como en pacientes con BIPAP (ventilación con presión
controlada) que simplemente no pueden comer porque le sacas la ventilación y no pueden
respirar. En definitiva durante la evaluación la saturación no entrega mucha información
porque si baja por ejemplo 2 puntos no es trascendental como otros aspectos como el que se
caiga comida de la boca. Además la idea de una evaluación es que sea lo más simple posible,
por lo que yo sacaría este ítem.

Acá en el apoyo respiratorio no queda claro a qué se refieren, sería bueno poner qué
tipos, si es ventilación mecánica no invasiva y se puede evaluar, pero que sea de manera
rápida, como un check list, porque finalmente eso es lo que uno valora (cod. 30 (a) y 31 (a)).

Igual está buena su pauta, porque finalmente se enfoca a lo que mide”.

Fonoaudiólogo: Nº 4

“Lo que uno busca a través de una evaluación es una guía para un tratamiento,
entonces, ¿De qué sirve que un otorrino te diga que el paciente tiene disfagia si tú ya lo sabes?
Entonces tú como clínico lo sabes, yo gracias a Dios no me he equivocado al evaluar a un
paciente y si solicito una evaluación con el otorrino es porque existe algo específico que no
logro ver. En esa instancia existen cosas claves que no pueden fallar, por ejemplo postura de
cabeza, entonces necesito que un fonoaudiólogo esté ahí supervisando la postura del paciente,
porque puede ocurrir un falso positivo, que en realidad esté tragando bien, pero por su
incomodidad va a tragar mal, por ejemplo. Entonces como introducción tal vez falta el
énfasis en que sería bueno que el fonoaudiólogo sea quien supervise el procedimiento por los
beneficios que esto trae y después lo pueden profundizar.

Lo que es de traqueostomía lo podrían incorporar dentro de los antecedentes clínicos

(cod.3). Lo otro podría ser considerar si el paciente está intubado principalmente por más de
48 horas, entonces el traumatismo por intubación lo podrían incluir dentro de este punto.
También deben considerar la parte de los trastornos mecánicos porque no necesariamente
serán neurológicos y eso es en general para los protocolos existentes, como que dejan de lado
esa parte, se los digo porque yo trabajo con muchos pacientes con cáncer de cabeza y cuello,
entonces no solamente considerar el diagnóstico neurológico sino más bien el diagnóstico en
general. Puede que llegue un paciente neurológico con algún otro tipo de enfermedad
asociada.

Me llamó la atención no encontrar estructuras como el velo del paladar, es sumamente

importante considerarlas (cod. 13 (b)). Tampoco se consideraron las estructuras nasales o la
permeabilidad, hay que fijarse también en las vías aéreas superiores, porque se necesita una
buena permeabilidad nasal para que exista un buen cierre labial. ¿Edema de qué?

Puede ser de la comisura posterior o en la mucosa.

Ya. Habría que hacerlo más específico, hay que pensarlo en base a lo que se converse
con el otorrino si lo van a consignar por ejemplo como check list o si van a hacer puras
observaciones, lo que lo haría demasiado largo.

Acá en cuerdas vocales a lo mejor sería bueno agregar de nuevo edema, me suena
extraño que el edema lo hayan dejado aparte de las cuerdas vocales. Falta agregar
observaciones de las cuerdas vocales (cod.12). La escala de sensibilidad y de manejo de
secreciones ¿De dónde vienen?

Están preestablecidas en protocolos ya existentes, las extraíamos de la bibliografía.

Ok. Falta especificar qué está haciendo el fonoaudiólogo en la primera etapa. (cod. 22)
El fonoaudiólogo tiene que fijarse que el paciente esté en buena posición y darle indicaciones,
hay que establecer bien el rol fonoaudiológico y que no sea una pauta prácticamente para el
otorrinolaringólogo (cod. 29 (b)). Se puede ir conversando con el paciente para evaluar con un
screening la parte neurológica, además hay que tener muy en cuenta que la evaluación clínica
es más importante que la evaluación del otorrino, porque entrega mucha más información que
tiene que agregarse al protocolo en caso de ser la primera evaluación, como el estado de
conciencia y cognitivo del paciente.

En la escala de manejo del bolo no deberían incluir la saliva, pienso que es redundante
porque ya la incluyeron en la escala de manejo de secreciones.

Bueno, en la escala anterior se refería a cómo se observaba la saliva antes de la

deglución, y en ésta se le pide al paciente que degluta su saliva para observar cómo pasa.

Ah ok, yo lo pondría aparte, deglución en seco. No sé como ordenar esto pero yo la

haría entera de nuevo. Yo partiría por la anatomía desde el punto de vista del fonoaudiólogo,
como por ejemplo qué pasa con el cierre labial, no se considera nada de eso, hace falta
incorporar como están los labios, las praxias, cómo está la musculatura, los reflejos, etc.
Luego cuando va a venir el proceso de deglución la postura…Yo mezclaría ésto con un
protocolo clínico porque ésto así está muy vago y antes que la etapa preparatoria oral
consignaría si se ve sialorrea y xerostomía (cod. 20), en ninguna parte se considera si tiene
prótesis dental lo que es muy importante (cod. 33) de considerar y si la tiene puesta al
momento de la evaluación. No me gusta la palabra mastica (cod. 23) y hay que poner algo
como formación del bolo. Faltan hartas cosas, que por ejemplo se consignan en protocolos
muy buenos brasileros.
 Las consistencias yo las pondría al principio. Hay que determinar si van a hacer la
auscultación. Yo la hago antes y después de la deglución, sin embargo, el buscar solamente los
clics, no otorga suficiente información, pero lo que sí es importante buscar, es el sonido de
secreción. Ahora no es necesario realizarla cuando se puede ver qué está pasando a través del
naso. Lo importante es fijarse del paciente durante la evaluación.

Mi duda con la elevación laríngea es si ustedes conocen la desventaja del naso que no
logra ver qué ocurre al momento de la deglución, ésto es una ventaja para ustedes, porque el
fonoaudiólogo puede palpar si existe la elevación laríngea. Por eso no lo pondría donde está,
porque es algo fonoaudiológico.

Falta especificar dónde está el residuo de alimento de en la cavidad oral. En ésta parte
en vez de secreciones cámbienlo por alimento (cod. 26 (b)) porque se va a confundir, puede
que durante la evaluación constantemente salgan secreciones. También consignar en la parte
anterior si existe salida espontánea de secreciones que no es lo mismo a si se necesita aspirar.
El fonoaudiólogo también tiene que fijarse cuando se desinfle el cuff como es la coordinación
fonorrespiratoria del paciente.

Tienen que ver cómo van a achicar el protocolo, porque está muy largo. (cod. 30 (b))
Les hace falta un check list. (cod. 31 (b)) Acá en salida de alimentos por cánula es un sí/no.
Aquí mencionaron al kinesiólogo.

Es que en el hospital, ése es el profesional que aspira las secreciones.

Ese rol deberían manejarlo ustedes, que aprendan sobre el tema, a manejar el cuff y la
traqueostomía. Además los kinesiólogos a veces se meten mucho en el tema de deglución
siendo que es un área que no les corresponde.
 La saturación es muy importante, sin embargo, hay pacientes que no les baja la
saturación y están aspirando y hay una voz húmeda evidente. Hay médicos que confían en que
si no baja la saturación no existe aspiración y se equivocan.

En las observaciones también deberían hacerlo como check list, por ejemplo en los
impedimentos dejar el estado de conciencia del paciente, porque está muy amplio. En lo del
apoyo respiratorio, también dejarlo como check list y en caso de que le puedan retirar la
mascarilla por ejemplo tenerla a mano por si se necesita”.

Fonoaudiólogo: Nº 5
 “Acá en los antecedentes echo de menos los médicos, como se alimenta, etc., resumen
del historial del paciente. Cuando te derivan un paciente tiene que decir qué quieres que
evalúe. Estado general del paciente, si está postrado o no, hallazgos neurológicos o
radiográficos y otros estudios realizados. No sabemos si es su primer evento. Alimentación
actual, qué recibe y qué no. Después se hace el examen oral periférico, donde se hace una
descripción de los pares craneanos (cod. 13 (c)). El paciente que llega aquí puede ser
neurológico o politraumatizado, puede ser oncológico. Las dos vertientes son las alteraciones
orgánicas y neurológicas. Características orales, si usa prótesis o no, muy importante. Yo
dejaría en otro capítulo la voz porque te puede decir muchas cosas, ya que te habla de
indemnidad laríngea. Traqueostomía muy bien. Después de la evaluación tú haces tu plan.

Yo tengo otra pauta que te voy a describir donde dice si el alimento escapa afuera sí o
no, si tiene problema por qué, si está presente la masticación o no, si no tiene dientes o muelas,
etc. Si el alimento queda en el sulcus lateral o anterior, si quedan restos en la lengua, abajo,
adelante, abajo a los lados, en el paladar duro, tú tienes que saber por qué quedan allí, hay dos
razones. Si el paciente escupe el alimento, el tiempo del tránsito oral, la movilidad de la
lengua, si hay elevación laríngea, si tiene tos durante o post deglución, presencia de voz
húmeda, secreciones, expectoraciones y regurgitaciones. Deberían agregar análisis de los
reflejos protectores (cod. 32). Saber si el paciente va a sala o está en la cama. Primero me
pregunto en cómo está la saliva, por el control de ésta y si no tiene puede ser que sea por un
medicamento que le están dando. Si el paciente babea y le corre la saliva yo ya sé que no le
puedo hacer una prueba directa de deglución y eso no está en los libros. Hay que tener claro si
el paciente está infectado”.

Fonoaudiólogo: Nº 6
 “Veo que está muy enfocado hacia los otorrinolaringólogos y poco hacia los
fonoaudiólogos (cod. 29 (c)). ¿Cuál es el objetivo de hacer una FEES?

Que el paciente no aspire.

Eso, el objetivo tienen que enfocarlo del punto de vista del paciente. Que el paciente
tenga una deglución segura y eficiente. Yo agregaría en antecedentes clínicos si tuvo
evaluación previa por el fonoaudiólogo. Si un fonoaudiólogo lo vio, cuando fue y si tuvo
terapia. Siempre los pacientes con traqueostomía van a tener terapia de fono antes.

En el segundo ítem agregaría los aspectos cognitivos, si sigue órdenes simples, si esta
vigil, cooperador. También se podría poner el motivo de consulta del examen (cod. 1). La
evaluación endoscópica se utiliza para el proceso de decanulación de los pacientes. ¿Van a
incluir evaluación por el traqueostoma?

No lo consideramos. Además, la prueba es con alimento y si sale por el traqueostoma

es evidente que hay que detener el examen.

No siempre va a salir alimento por el traqueostoma. Si tienes dudas revísalo con la

fibra luego de la evaluación. (cod. 28) Pongan si queda restos de alimento post-deglución.

Tienen que revisar la nomenclatura que sea en todo el protocolo igual, por ejemplo,
escasa, aumentada, etc. La sensibilidad cambia de derecha a izquierda cuando hay parálisis.
Poner una división. (cod. 18)

Hay otra escala de manejo de secreciones: Grado 1: secreciones escasas que es 10% en
vallécula y en seno piriforme, grado 2: secreciones en vallécula y senos piriformes, grado 3:
secreciones que ingresan a vestíbulo y grado 4.

Fase preparatoria. Acá no creo que sea necesario poner si mastica lento o normal (cod.
21). Etapa faríngea. Acúmulo de alimento en vestíbulo laríngeo en momento, ¿Dónde? si
está en vallécula, si está en seno, si hay una paresia a nivel faríngeo izquierdo, pueden quedar
más restos en esa zona. También haría la división entre derecha e izquierda. La gracia de la
división es luego hacer pruebas terapéuticas, o sea, evaluar si con una determinada maniobra
el paciente compensa o logra limpiar bien con cierta consistencia. (cod. 34 (a)) Esa es la
gracia de que el fono este ahí.

¿Cómo dejarías tú el ítem de pruebas terapéuticas?

Como un ítem abierto, para rellenar. Agregaría la del mentón al pecho, inclinación de
cabeza y extensión cervical.

Las pruebas terapéuticas nos sirven de proyección.

Evaluación con consistencias. No es que exista retardo de la motilidad faríngea sino

que disminuye, es disminución del movimiento porque lo que produce el movimiento laríngeo
es el reflejo de deglución y es éste el que está retardado en mandar la orden. También
considerar si tiene una paresia o parálisis laríngea y si es uni o bilateral (cod. 9 (a)) y (cod.
10). Incluir elevación laríngea y cierre, porque no basta solo con elevar.

Signos de penetración, ¿Cuáles? Porque algunos los pones después. Si es durante, previo
o después que se dispare el reflejo. Yo lo pondría aparte. Finalmente hay que especificar el
diagnóstico del otorrinolaringólogo y fonoaudiólogo, porque son distintos (cod. 35)”.

Fonoaudiólogo: Nº 7
 “De repente podrían incorporar si requiere kinesiología respiratoria el paciente con
traqueostomía y cuántas veces al día. También sería bueno establecer si el paciente se
mantiene durante el día y en la evaluación con el cuff inflado o no (cod. 6 (b)), porque no
queda muy clara la idea… ¿El paciente mantiene el cuff inflado? Sí/No. Aquí en anatomía, el
edema en las observaciones uno pone ¿Si es laríngeo o de otra estructura? Tal vez es mejor
hacer un check list de edema (cod. 7): hipofaringeo, laríngeo, subglótico, supraglótico,
¿Evalúan la capacidad de tos voluntaria? Porque hay evaluaciones clínicas que no la
incorporan, podrían incorporarlo. Acá en el escape oral anterior: sí/no, mayor a derecha
/mayor a izquierda. Oye y la evaluación con naso en general la van a hacer así: ¿Líquido,
papilla y sólido?, por lo general la hacen los otorrinos con jalea.

Es que en el hospital se utiliza papilla que consiste en una compota de frutas. En el

protocolo también estipulamos tinción vegetal.

Idealmente que el alimento sea teñido con tinción azul. (cod. 39) Es raro, pero también
puede pasar que por la traqueostomía salga alimento por el estoma y ustedes pusieron por la
cánula o aspirado y a veces se filtra por el borde sin salir por cánula o se tiñe el parche y puede
que el paciente acumule y no tose, lo cual indica que algo no está funcionando bien. Antes de
empezar a evaluar anatomía deberían poner si el paciente coopera: si/no y si está vigil, como
antecedente. Tal vez sería bueno consignar los parámetros hemodinámicos: respiración y pulso
y observar si el paciente se fatiga durante la evaluación.

En el hospital no todos los pacientes constan con monitor, por lo que descartamos esa
opción en el protocolo.

Claro, de ser así, entonces no los consideren, pero sí observar si el paciente se fatiga o
no”.

Fonoaudiólogo: Nº 8
 “Está bien antecedentes personales. En los antecedentes mórbidos ¿Va la fecha del
evento? Es importante consignarlo aparte para ver el tiempo de evolución del paciente. La
disartria sí y no y la severidad también. Diagnóstico neurológico está bien, también agregar si
hay exámenes complementarios, si le han realizado un examen previo a la evaluación, como
imagenológicos o de deglución propiamente tal, e indicar que se obtuvo para tenerlo como
antecedente. En pacientes con traqueostomía, lo que dice anterior es ¿Si se le fue retirada?

Sí y cuanto tiempo la tuvo.

Ya. ¿Y aquí en secreciones aspiradas previas a qué se refieren?

La prueba se va a aplicar con color, entonces hay que registrar si se observa color o
no, cuántas secreciones hay o si no hay.

Ya. Anatomía y cuerdas vocales, si está bien. Va a ser el FEES con prueba de
sensibilidad.

Sí, pero en este caso se usa la fibra óptica para tocar.

Y acá en sensibilidad está establecido en los protocolos de nasolaringofibroscopía.

Sí, pero no lo podemos modificar, según nuestra profe guía.

Acá, no establecen qué tipo de consistencias van a utilizar, qué cantidades.

Sí, usamos 1, 3 y 5 ml, papilla, líquido y pan.

¿Va teñida?
Sí, con tinción vegetal azul.
 Si es un protocolo, el protocolo tiene que establecer todas esas cosas, porque papilla
para otros puede ser un yogurt. Todo tiene que estar especificado (cod. 36), si es líquido tiene
que ser agua y no jugo porque tienen distinta viscosidad y si va ir teñido con qué. Y el sólido
también, ustedes dicen que usan pan. ¿Por qué usan pan para sólido?

Es el recurso del hospital.

No le piden los materiales se le piden a los pacientes.

En el hospital, se les hace a los pacientes hospitalizados y a eso tenemos acceso.

Hay un protocolo que indique por cual consistencia se parte.

Esta pauta también la realiza un fonoaudiólogo por lo tanto sabe que se parte con
papilla luego sólido y finalmente líquido. Pero de acuerdo a lo que usted nos dice hay que
establecerlo.

Porque muchos parten por líquido, entonces no es tan obvio lo que ustedes plantean.

Quizás es ya que en la guía del MINSAL aparece el test del vaso del agua.

Es que es el único protocolo realizado, las guías se basan en la evidencia. Entonces

deben comenzar diciendo que en proceso de deglución hay que comenzar con tal consistencia
y qué cantidad también. Cuál es la papilla, con qué va teñida, etc. Además si no es súper
riguroso debiera establecer las cantidades súper precisas para que todas las evaluaciones sean
iguales. En etapa preparatoria, ¡Ah! ésto no es observa en la naso, ya. La etapa oral, también
se observa antes.

Como alguien le está dando la comida observa esos parámetros.

Etapa faríngea, aquí con reflejo de deglución ¿A qué se refieren?

 Si está presente.

Entonces tienen que especificar el tiempo normal del reflejo de la deglución. (cod. 38)
Ésto, residuo en la cavidad oral. ¿Por qué lo ponen en la etapa faríngea?

Sabemos que no tiene conexión, pero corresponde a observar la cavidad oral post
deglución.

Mejor debería ir en la etapa oral. O sea si van a hacer un protocolo tiene que ir todo
establecido y esa es mi duda, si le piden al paciente calidad vocal, supongo que le pedirán que
fone. Debiera indicar que la fonación es pre y post deglución. (cod. 11) Y en diagnóstico ¿Lo
van a poner como una escala que completar o queda abierto?

Queda abierto.

Quizás a ellos les facilita el hecho que pongan disfagia, sí o no, alteración en la etapa y
que ellos marquen. Y así es más fácil de comunicarse. Quizás no escala de severidad, sino
poner hipótesis diagnóstica y que ellos marquen y también esofágica porque ellos también
pueden ver reflujo, podría ir acá. En antecedentes mórbidos, creo que siempre es mejor tener
alternativas para chequear más rápido. Por ejemplo en la historia clínica del paciente poner
hipertensión arterial (HTA), reflujo faringolaríngeo (RFL), tabaquismo, poner una lista de
cosas comunes (cod. 2). Forma y posición de epiglotis normal, alterada. Las pautas que son
de tikear son más útiles ya que es la misma información de todos los pacientes, (cod. 31 (c)) es
mejor que sea menos descriptiva”.
 Fonoaudiólogo: Nº 9

“Yo siempre cuando evalúo en conjunto con el otorrino durante la

nasolaringofibroscopía, realizo pruebas terapéuticas y creo que ese es mi real aporte como
fonoaudióloga. Lo otro es que me pareció muy larga la pauta. En esta parte incluiría también
como antecedente si existe o no afasia (cod.4) o un problema de tipo comprensivo. Después, si
llega un paciente con traqueostomía no lo trato acá, por lo general llegan cuando se les ha
retirado la traqueostomía, por lo que no me pareció adecuado evaluar ese ítem.

La anatomía me parece bastante bien, pero en las cuerdas vocales hace falta establecer
si hay paresia o parálisis, (cod. 9 (b)) es muy importante considerarlo. Hay que preguntarle al
paciente cómo está comiendo, realizar la prueba de deglución porque la parálisis o paresia es
un riesgo. Además establezco ejercicios terapéuticos. Acá en la escala de manejo de
secreciones ¿Se refieren a que puede aclarar?

Sí, que tenga mecanismos de protección frente al acúmulo salival.

Es que en las nasos lo que más importa es que el paciente sea capaz de barrer, más allá
de si se acumula la saliva. De repente autorizan alimentación mixta si el paciente es capaz de
barrer inmediatamente. La etapa preparatoria me parece bien. Acá también se mide harto si
escurre alimento hacia vallécula, si existe derrame posterior, de ser así el paciente no está listo
para comer por boca (cod. 37).

Acá me parece bastante bien el manejo del bolo con consistencias, pero me parece un
poco enredado. Yo en cada consistencia pondría sí/no, para que sea más práctico.

Saturación me parece bien. Las indicaciones se verán orientadas por las pruebas
terapéuticas que realice, así mismo el tratamiento fonoaudiológico. Siento que las pruebas
terapéuticas es lo más relevante que puedo aportarles, (cod. 34 (b)) sin embargo, está súper
buena, aunque un poco larga”.
 Otorrinolaringólogo: Nº 1

“Nosotros también trabajamos con cuestiones así (protocolo) y lo que hacemos en el

fondo es que tú ves tu parte y el fonoaudiólogo ve su parte y después las juntamos ¿Me
entienden? Porque en el fondo lo que uno tiene que hacer es sacarle el mayor rendimiento que
puedas en el minuto en que estás mirando. Entonces yo digo lo que veo, tú dices lo que ves y
después los miramos y comparamos.

Cuando uno hace un protocolo y ambos están viendo lo que se está haciendo, ambos
pueden opinar de eso.

El problema es que la realidad del Hospital Carlos Van Buren es el otorrino mirando
por el nasolaringofibroscopía, es sólo con imagen para el otorrino porque es de transporte.

Como nosotros funcionamos es que primero, cuando nos llaman para un paciente con
deglución, generalmente tratamos que o el fonoaudiólogo o el otorrino vaya a ver al paciente
porque a veces te llaman por pacientes que están intubados o pacientes que están en la UCI
(Unidad de Cuidados Intensivos). Entonces ver si el paciente sigue instrucciones, si no es
capaz de abrir los ojos, como para saber en qué escenario uno se está manejando. Y
obviamente siempre la idea es ir en conjunto.

Súper bien la primera parte. En cuanto a traqueostomizados, secreciones aspiradas

previas hay que precisarlo más de que si el paciente requiere aspiración de secreciones porque
secreciones aspiradas previas podría ser que aspira todo. Ésto es como previo, o sea, requiere
aspiración de secreciones y eso también es relevante si requiere aspiración una vez al día, dos
veces al día porque depende para la terapia y para después decir cuando está en las
condiciones de decanularlo o en pacientes que tienen una deglución bastante buena pero tienen
secreciones pulmonares y hay que seguir aspirando y por lo tanto la traqueostomía no va a
proteger ninguna cosa sino que es para aspirarlo.
 En cuanto a la anatomía, acá en edema es como súper impreciso. En general hablamos
de edema especificando si lo vemos en la epiglotis, en senos piriformes, en aritenoides. (cod.
47 (a)) Traumatismo post intubación, en verdad lo que estás viendo o es un granuloma o es
una úlcera, es más bien un hallazgo, es como lo pondría yo.

Desde el punto de vista de las cuerdas vocales, se debería poner como borde libre o
como lesiones anatómicas (cod. 49) entonces tú le puedes poner que tiene un edema
subglótico o tiene una úlcera de aritenoides porque en traumatismo post intubación tú no sabes
que podría ser que pasen a llevar con el tubo (cod. 48 (b)), o que el caballero lleve 21 días con
el tubo.

En la sensibilidad tiene que definir qué es lo que se va a considerar como escasa,

normal o hipersensibilidad. Si uno está usando un nasolaringofibroscopio común y silvestre
que no tiene para expulsar aire, tienes que definir dónde tocas (cod. 53 (a)) y de acuerdo a eso
definir cuál va a ser cada una.

Manejo de secreciones. Yo lo encuentro un poquito complejo ésto porque creo que

aunque tú puedes hablar de manejo de secreciones, hay que hablar de retención de secreciones
¿Dónde? ¿En la comisura posterior? ¿Y con la segunda deglución queda bien? Penetración
laríngea es penetración aquí y en la quebrada del ají; y aspiración igual. Todo el mundo sabe
de qué se está hablando y en estos exámenes es súper importante que todos hablemos el
mismo lenguaje sino lo que sucede es que el primero que evaluó no tiene concordancia con el
segundo (cod. 60 (b)).

En la preparatoria oral y oral me parece súper bien desde el punto práctico. Yo creo
que rara vez evaluamos la etapa preparatoria oral nosotros. (cod. 55) Y la etapa oral la evalúan
más los fonoaudiólogos (cod. 56) Acá nosotros lo hacemos diferente porque uno solamente
va a ver un poco más, puesto que el manejo del bolo no es sólo faríngeo, sino que llega mucho
más allá. Entonces lo que uno va a ver es sí y solo sí no hay signos de penetración. Nosotros
en la misma escala vemos sin intervención y con intervención.
 Consistencias, creo que es importante decir con qué vas a partir: sólido, semisólido y
líquido. (cod. 62) De la motilidad laríngea casi no nos damos cuenta, (cod. 59) puedo decir
que hay un derrame posterior porque veo que antes de que le diga “traga” se le va la comida
hacia atrás pero no sé si es por retardo de la motilidad o por sensibilidad. Yo creo que es
mucho más importante definir si hay o no derrame posterior (cod. 80 (a)) que es lo que uno
está viendo más que el por qué, porque uno no sabe o no tiene claro el por qué. Acá en
degluciones múltiples ¿A qué se refieren? No se entiende. (cod. 61)

A patológicamente.

En el fondo si tiene un trastorno de deglución leve puede que necesitara para una
cucharada deglutir 3 veces pero no está tan malo como si se le va a la primera. Definir si el
procedimiento lo hiciste con cuff inflado o desinflado, el concepto es que no tienes que tener
un cuff inflado. (cod. 43 (a)) Siempre tiene que estar desinflado. ¿Apoyo respiratorio es que
necesitaron del kinesiólogo después del examen?

No, nos referimos a si se encuentra con máscara de oxígeno para fijarnos en los
niveles de saturación.

Ah ya, en el fondo qué dispositivo de oxígeno están utilizando y por qué vía. No tiene
sentido hacerle el examen a un paciente que no coopera, por definición no entra en una FEES,
es por lo menos como nosotros trabajamos.

Me parece que aquí hay que poner dos diagnósticos: uno otorrinolaringológico o entre
comillas anatómico y un diagnóstico fonoaudiológico. (cod. 70 (a)) En indicaciones es
importante dejar mencionada la vía y consistencia de alimentación, si es que hay algún
medicamento que dejarle, si es que tiene terapia o que uno defina si es que la va a tener o no
(cod. 71 (a)), (cod. 72 (a)) y (cod. 74 (a)) y la próxima evaluación para hacer seguimiento
sobre todo de pacientes geriátricos”.
 Otorrinolaringólogo: N°2

“En antecedentes personales poner fonoaudiólogo (cod. 40) y médico tratante.

Modalidad no cómo se le da el alimento sino sería la modalidad del examen. Los antecedentes
mórbidos me parecen bien. Está bien saber los antecedentes de traqueostomía, podrías
cambiarle y ponerle actual o anterior. También tienes que colocar si la traqueostomía está
funcional o no. Quizás lo de aspiración de secreciones puede ir antes en modalidad, porque
puede que pacientes que no tengan traqueo necesiten ser aspirados. O sea yo le pondría en vez
de modalidad metodología del examen. Previamente aspiración de secreciones si corresponde
previo al examen (describir). El espacio vallecular tendría que ir con la base de lengua, porque
la vallécula es el espacio que queda entre la epiglotis y la base de lengua. Debería ir simetría
de espacio vallecular y base de la lengua, ya que el seno piriforme debería ir aquí porque los
senos están más abajo y a un costado. Cuando se cierra la glotis, la epiglotis baja y éstos
(senos), quedan a un costado. Le pondría evaluación de senos piriformes (cod. 51), si hay una
alteración es muy difícil de ver, o alteración de seno piriforme sí o no, a veces uno busca si
hay tumor. ¿Edema de qué?

En general. ¿Usted pondría dónde?

Sí, especificaría la zona anatómica donde se presenta edema, (cod. 47 (b)) podría ser
por reflujo. Traumatismo por intubación, ¿Cuál?

Por intubación oral. Previa.

Ah, ya. Cuerdas vocales está bien. En la escala de secreciones, donde dice en
momentos cámbialo por momento o leve. El momento es frecuencia no intensidad. Cambien
por escala de manejo del bolo alimentario. ¿No será mejor poner signos de aspiración?, porque
el paciente no penetra, aspira. En pediatría se dice que signos de penetración es por un cuerpo
extraño. En los signos de aspiración es mejor aclarar cuáles son, busquen qué signos de
aspiración tienen. Mejor ponerlo en un ítem aparte (cod. 65) sino se ve desordenado. Agrega
atoramiento. También se puede mejorar dejando en orden anatómico (cod. 63), por ejemplo
en deglución múltiple debería ir al principio con regurgitación nasal. En signos de aspiración,
poner tos postdeglución, atoramiento, voz húmeda postdeglución, tiraje, alimento en cavidad
oral postdeglución. Salida de alimento por cánula postdeglución sería mejor. (cod. 66)
Saturación inicial y final ¿A qué? Ponle saturación inicial a la deglución, saturación de O2
durante la evaluación, etc. Especifiquen la bibliografía de Clavé (cod. 67), puede ser “clavé
una aguja”. Poner si es doctor o lo que sea. Pon un asterisco y aclara al final de la página,
porque yo empiezo a buscar el otro asterisco, tienes que nombrar la fuente. Es bueno que
dejes amplio los impedimentos del examen para cada paciente, si está bueno el final”.
 Otorrinolaringólogo: Nº 3

“Estamos claros que el aporte vienen de los dos, lo que pasa es que en lugares
asistenciales no siempre pueden estar los dos, está trabajando a full el otorrino y está
trabajando a full el fono.

A mí en general me parece bien todo lo referente a antecedentes personales, a los

antecedentes mórbidos, los elementos asociados están bien. Podrían haber más signos
neurológicos por la asociación inmediata de disfagia (cod. 42), me parece bien que ustedes
hayan preguntado por diagnóstico neurológico previo. En pacientes traqueostomizados está
bien desde cuándo, y anterior ¿Te refieres previamente? ¿A qué te refieres con cuff inflado
previo? ¿Si alguna vez se le infló el cuff?

Claro. Se refiere a que generalmente se encuentra inflado, sucede que a veces a los
pacientes de a poco le van desinflando el cuff, es diferente cuando ha tenido todo el día el cuff
inflado que cuando se le ha inflado un rato y luego se lo han desinflado.

O sea que la pregunta va si es que ¿Ha tenido el cuff inflado ese día? Quizás sería
bueno, porque ustedes que hicieron el protocolo quizás lo tienen claro, pero como pregunta
quedó como medio raro (cod. 44). De hecho quizás la pregunta fundamental es cómo está el
cuff en el momento del examen (cod. 43 (b)) porque a veces va a estar obligado a hacer el
examen con el paciente con el cuff inflado. Y muchas veces hay cosas que uno las puede tener
técnicamente claras pero hay cosas que parecen fácil y que cambian tremendamente el
concepto en el equipo en que estén. Entonces puede que al paciente no se le puede desinflar el
cuff así que hay que mirarlo así no más y no puedes hacer problemas, así que lo más
importante es consignar cómo está el cuff en el momento de la evaluación.

Secreciones aspiradas previas. En el fondo aspiradas por el traqueostoma y describir.

Está bien, yo creo que es información interesante, lo que pasa es que ya queda la duda hasta
dónde está siendo un informe de evaluación o está siendo una anamnesis, ¿Me entienden? Yo
creo que hay que tener cuidado porque uno también puede empezar a poner un reporte de
historia previa, cuántos ingresos ha tenido, si ha tenido neumonía aspirativa, etc. Por lo
mismo, yo creo que lo que se quiere consignar en este examen es que muchas veces puede ser
evolutivo; están poniendo muchas cosas que van para atrás pero sí hay cosas muy importantes
como es el examen neurológico. Creo que te puedes ir haciendo mucha información que puede
ser redundante.

Uno tiene que tener cuidado con todo lo que es información, si es una cantidad enorme
de información que después escribirla y analizarla es tan grande que uno debe ser bien crítico
de no meter exceso de información.

Anatomía, forma y posición de la epiglotis. Está bien, la anatomía es general, senos

piriformes, base de la lengua, edema, traumatismo post intubación. Es que es distinto porque
están describiendo unas imágenes que son de anatomía y otras que son de diagnóstico (cod.
52), o sea edema supraglótico puede ser traumatismo de intubación, ¿Me entienden?, yo creo
que ahí se podría poner fibrosis, edema. ¿Te fijas?, cosas que estén mirando porque éstos son
los diagnósticos, sí, eso yo lo corregiría traumatismo por intubación. (cod. 48 (a))

Yo creo que conviene en este caso poner espacios más libres; yo pondría epiglotis. Lo
que pasa es que también tengo mis dudas porque, es de los ítems que menos variaciones tiene.
Estamos hablando de que en la mayoría se les hacen los exámenes a los adultos, la cantidad de
veces que uno ve una anomalía en la epiglotis es bajísima. O sea tú ves problemas en la
epiglotis como un traumatismo o una inflamación pero lo que pasa es que en pacientes
neurológicos que están con disfagia no se tienden a presentar estos problemas. Ahora me
parece bien que lo quieran incluir como informe endoscópico pero yo pondría solamente
epiglotis, no forma ni posición. (cod. 45)

De la misma manera generar espacio abierto para base de la lengua, por si hay tumor o
edema. (cod. 46) Yo recomendaría entonces, describir ítems por área anatómica y ahí uno
poner si hay edemas, lesión, herida, etc. Pero sólo áreas anatómicas y dejar abierto el espacio.
 Cuerdas vocales está bien. Morfología, posición y movilidad; está bien, es un ítem que
uno debe informarlo de todas maneras. Ahí también tengo dudas porque por ejemplo, cuando
tú estás hablando de en reposo y fonación en el fondo estás hablando de la movilidad. Me
estoy tratando de imaginar en el contexto de una parálisis cordal, ahora ¿Cuál es la posición?
bueno en reposo estaría una en reposo y la otra en paramediana, movilidad: una cuerda no se
mueve. La información está redundante, bastaría dentro de las cuerdas vocales que si quieren
detallar dejar el campo abierto o dividirlo en morfología, movilidad y posición pero saltándose
reposo y fonación (cod. 50) pero me parece razonable que dividan lo que es importante
informar.

Escala de sensibilidad ¿Lo sacaron de alguna escala que esté validada? Lo digo para
categorizarlo porque es una técnica que se utiliza. De repente lo que puede ser útil poner en
letra chiquitita una ayuda de memoria de qué significa, por ejemplo: nula es que toca
reiteradamente la zona sin respuesta y escasa es que frente a estímulo exagerado se logra que
ocurra.

Como ésto, exactamente la misma idea, lo que pasa es que está más desarrollada,
podrían haber puesto normal, leve o severo pero está súper explicado. Me parece bien, está
muy claro, muy explicada.

Etapa de preparación oral. También acá es interesante describir bien lo que están
evaluando porque con la naso yo no puedo ver escape oral anterior, por lo que nuevamente
tengo dudas porque me queda súper claro que es tremendo aporte que esté el fonoaudiólogo
ayudando pero en la evaluación endoscópica ninguno de los dos tiene como poner escape oral
anterior; entonces o sacan el escape anterior o deben poner más amplio agregando “evaluación
clínica” al título y ahí incluir todo lo que ustedes hacen en esa evaluación. (cod. 77)

Para nosotras eso se asumía con evaluación funcional, o sea evaluación funcional
incluye lo clínico e instrumental pero es mejor explicarlo.
 Sí, dejarlo un poco más claro en el título. Y así el otorrino no se pone nervioso que
además de la evaluación deba estar fijándose es más detalles.

Tengo la duda de poner cómo es la masticación o cómo es la etapa preparatoria en

general. En pacientes desdentados puede ser una papilla que se puede demorar mucho en la
boca, no se ve qué está masticando pero se puede ver que se enlentezca la etapa preparatoria
oral así que vean si lo ponen como tiempo prolongado normal.

Hicieron ese comentario y pensamos cambiarlo por manejo del bolo.

Totalmente de acuerdo. Etapa oral. ¿Cómo me diferencian una lentitud con una
dificultad en el inicio? ¿Cómo lo consignan separadamente? Yo creo que bastaría con lentitud
porque te engloba las dos ideas. Es siempre una ventaja que la evaluación sea lo más
amigable, lo más corta posible. (cod. 78)

Escala del manejo del bolo. Ali ha desarrollado una serie de evaluaciones; él desarrolló
la evaluación endoscópica de la deglución y describe cuatro ítems que son importantes en la
deglución faríngea y que son fundamentales. Que son el derrame no me parece que esté
claramente consignado (cod. 80 (b)), escape o caída del bolo porque pusieron lentitud pero es
importante que antes hay que ver si puede controlarlo y si hay caída del bolo hacia la faringe,
derrame y residuos post deglución. En nuestra tabla proponemos la presencia de derrame,
residuos post deglución, penetración y aspiración (cod. 60 (a)); ahora ustedes tienen los
residuos desglosados en más niveles lo que está bien, pero quizás para hacerlo más simple
podría sugerirles que marquen con una cruz, dos cruces o tres cruces. (cod. 81)

En la bibliografía hay controversia en lo que es la aspiración porque encontrábamos

que el FEES no evalúa o no consigna aspiración laríngea. Entonces por eso le preguntamos si
ponemos aspiración.

Lo que pasa es que no se ve en el momento en que ocurre pero tú sí ves cuando el

paciente está tragando, lo que va pasando y puedes haber aspiración silenciosa. Además que
se podrían ver por debajo de las cuerdas vocales restos y eso es una aspiración. El minuto en
que ocurre la aspiración en muchos casos no lo vas a ver pero si hay aspiración silenciosa lo
vas a ver perfectamente bien y aunque no sea silenciosa podrías ver signos evidentes. Ese es
el argumento que tienen para debatir sobre su pregunta. Evaluación con consistencias. Está
interesante, yo creo que está súper bueno. ¿Tienen estandarizado qué consistencias utilizarán
para sólidos, líquidos y semisólidos?

Papilla que es compota de frutas, pan y agua. Que está adaptado a la realidad del
hospital.

Me parece bien. Acá es donde tengo la duda de que eventualmente se podrían unificar
estas dos tablas, porque en el fondo acá abordan lo que son residuos pero acá ya entran a
hablar de penetración, pudiendo incluir aspiración.

Los residuos en cavidad oral son difíciles de ver a través de la nasolaringofibroscopía.

Ahí uno se empieza a confundir un poco sobre lo que va a hacer cada uno. Esto va más en la
línea de la evaluación clínica que hacen ustedes, todos estos parámetros como la voz húmeda.
Yo sugeriría tratar de: a) hacer una gran tabla porque en el fondo en las dos tablas tienen las 3
consistencias y entre ustedes como equipo ponerse de acuerdo en qué es lo que va a hacer el
otorrino y qué es lo que va a ser el fonoaudiólogo o b) más que separar el manejo del bolo y
otras consistencias, pondría lo endoscópico y lo fonoaudiológico. Creo que hay que dejar más
claro qué cosa es de quien. (cod. 76) Yo creo que hay que francamente unificarlo y si falta el
fonoaudiológico el otorrino deberá intentar llenar los más campos que pueda.

También acá hay que ver cómo están planteados los términos, porque acá hay distintos
problemas pero también hay cosas normales entonces para una intervención visual de la tabla
sería mejor poner sólo problemáticas (cod. 64). Me explico, debería decir ausencia o retardo
del reflejo para marcarlo pero no reflejo; de la misma manera elevación laríngea. Porque el
problema es que hay dificultades y cosas positivas que dificultarían marcar con cruces.
Redactar las mismas ideas pero en patología. Eso no quita que ya es bastante extenso, yo creo
que como evaluación ya es bastante larga.
 Degluciones múltiples. Yo pondría para explicarlo mejor necesidades de degluciones
múltiples, porque muchas veces una técnica es decirle a los pacientes que deglutan varias
veces, por lo que así va a quedar claro que el paciente no está pudiendo tragar teniendo que
hacerlo varias veces sólo para hacer bajar el bolo ¿Te fijas? Entonces de alguna manera que
quede claro que son espontáneas. Me parece muy bien lo de traqueostomía.

Aquí habría que diferenciarlo, porque una cosa son equipos que te ayudan con la
presión, que en general está contraindicado para cualquier paciente con intubación por lo que
no viene al caso preguntarlo. Apoyo ventilatorio puede ser pacientes que estén con aspiración
mecánica intermitente, oxigenoterapia sería con una mascarilla. Pero tampoco tengo claro el
aporte de la pregunta y ¿La pregunta es que si usan o no oxígeno?

Lo que pasa es que en realidad tiene que ver con la saturación porque obviamente si
están todo el tiempo con oxígeno al evaluarlo se tiene que retirar y va a cambiar la saturación
de oxígeno y podemos deducir una aspiración.

En ese caso pondría oxigenoterapia, sí o no y que porcentaje de oxígeno tiene y si es

con mascarilla al 100% o bigotera, etc. Coopera siempre se pone pero uno podría tener la duda
de los resultados si es que pusiste que el paciente no coopera. Está bien. Otras. Quizás acá
podría ser más simple, en lo de saturación poner como información complementaria si es que
el paciente está con oxigenoterapia como parte de este ítem (cod. 68) y acá poner un área en
blanco amplia de observación, (cod. 69) no sé, yo lo simplificaría un poco.

Le pondría además del diagnóstico otorrinolaringológico y para ser súper específico, el

diagnóstico de deglución o estado de deglución. (cod. 70 (b)) Indicaciones, nosotros tenemos
un algoritmo o check list en cuanto a si el paciente está apto para alimentación oral o no, si lo
está en cuáles consistencias. (cod. 71 (b)) y (cod. 75) Pero bueno si son conductas establecidas
del grupo va a quedar explicitado ahí, así que tampoco es obligatorio.
Me parece que está súper bien, está súper completo”.
 Otorrinolaringólogo: Nº 4

“Esto me parece súper importante, saber cómo se alimenta el paciente antes, si comía
bien, solo, con ayuda, si se atoraba, si tenía algún problema en la deglución , por lo que todos
esos antecedentes previos son muy importantes. También sería importante considerar si tiene
prótesis dental o no. (cod. 79) En los antecedentes mórbidos es importante saber si han tenido
neumonías a repetición, patologías neurológicas previas, etc. (cod. 41) ¿Por qué consideraron
disartria? Qué raro.

Porque existen estudios que mencionan que es una patología concomitante con
disfagia.

O pacientes con enfermedades neurológicas en general. Pero por lo que dices en cuanto
a la disartria, sí, pero no sé si como punto porque se pregunta dentro de la parte neurológica
también. El diagnóstico neurológico es fundamental saber qué tipo de ACV (Accidente
Cerebro Vascular) fue, si múltiple, en qué lado y el pronóstico que tendrá el paciente y cómo
ha sido la recuperación, porque es diferente en cada paciente.

Acá en si existieron traqueotomías previas te permite sospechar de alguna secuela

como una estenosis. También es sumamente importante lo del cuff porque debe realizarse la
evaluación con el cuff desinflado. ¿A qué se refieren con las secreciones aspiradas previas?

Antes de la evaluación el kinesiólogo realiza la aspiración de secreciones y puede ser

alimento, mucosidad, etc.

Me parece muy importante porque muchas veces hay pacientes que el kine ve varias
veces al día y saben qué tipo de secreciones tienen y cómo las está manejando el paciente, si
es capaz de limpiarlas por si solo o hay que aspirarlo.

Bueno, en cuanto a la anatomía, son aspectos que se evalúan antes del estudio de
deglución y se realiza sin anestesia, porque así debe ser para que no pierda sensibilidad ni el
reflejo. En las estructuras se observa si hay movilidad, reflejos o tumores. En los pacientes con
intubaciones prolongadas pueden tener insuficiencia glótica o una luxación de aritenoides o
un granuloma que puede interferir, parálisis de cuerdas, edema, también se observan signos
de reflujo que también deben tratarse o causan inflamación.

Lo otro importante a considerar, es el tamaño de la sonda al momento de evaluar,

porque si es muy grande obviamente influirá en la deglución. También hay que considerar si
hay alguna otra patología asociada a las cuerdas vocales.

Acá en la escala de sensibilidad deberían poner que zonas tocar. (cod. 53 (b)) Nosotros
principalmente evaluamos si hay o no reflejo, se toca o hay algunos nasos que tienen aire, pero
yo toco la epiglotis o la supraglotis para ver si tose o tiene reflejo, porque hay pacientes que
pueden tener cero sensibilidad cuando sí debería presentarse algún tipo de reacción con esos
estímulos.

Es súper importante la escala de manejo de secreciones yo he visto pacientes que

literalmente se rebalsa o que efectivamente la saliva pasa a la vía aérea y en caso de ver ésto
no continúo el estudio. (cod. 54) Sirve para ver en general si hay una patología base y de ahí
tú sigues el estudio propiamente tal.

En cuanto a las consistencias con las que se realiza la evaluación, no se debe utilizar
jalea porque en el fondo algunas veces es prácticamente agua y hay muchas personas que
erróneamente lo hacen. Nosotras lo hacemos con papilla verde, también es importante la
tinción. La etapa preparatoria oral principalmente la evalúan los fonoaudiólogos pero igual es
importante fijarse. No creo que le falte algo.

Es que eso pretendemos, que la evaluación sea en conjunto entre el fonoaudiólogo y el

otorrinolaringólogo.

Eso es primordial, yo por lo general evalúo con la fonoaudióloga que se fija en todas
estas cosas, por ejemplo el hecho de ponerle la prótesis al paciente en el examen o lubricarle la
cavidad oral si es necesario. También con el kinesiólogo para aspirar secreciones en caso de
necesitarlo. En esta fase también hay que fijarse si retiene la comida y no la traga.

Lo que pusieron en la etapa oral está bien hay pacientes que hay que darles la orden
para que lo haga o se necesita realizar terapia para estimular con hielo. Acá es fundamental
ver si está o no enlentecida o francamente devuelven el alimento y no se lo tragan.

Acá en la escala de manejo del bolo es importante darle el alimento y observar, ya sea
en la vallécula, en los ventrículos o los senos piriformes en el fondo ver si después de tragar
retienen el alimento…observarlos un rato, porque muchas veces quedan restos que luego van a
ser los aspirados. ¿Pero en esta escala la idea es ver si aclara solo o ustedes le dan la
indicación?

No está establecido.

Bueno hay que enseñarle al paciente diciéndole que trague y que vuelva a tragar. Hay
pacientes que aclaran solos, o tosen o ustedes tendrán que indicarles que traguen hasta que se
limpie y si no lo logra, se detiene el estudio. (cod. 57) y (cod. 58). Acá en las degluciones
múltiples tienen que diferenciar si el paciente las realiza espontáneamente o ustedes le dan la
indicación.

Bueno, en ese punto en realidad nos referimos a que la cantidad de degluciones sea
adecuada según el volumen del bolo, por ejemplo sería inadecuado múltiples degluciones
reiteradas con 1 ml. de alimento.

Ah claro, ahí está súper bien. Hay que observarlo. Súper importante lo que
consideraron para traqueostomía y el contacto entre el otorrino, el fono y el kinesiólogo es
sumamente importante.

Es importante fijarse en la saturación principalmente la fonoaudióloga se fija en eso y

me advierte en caso de que esté bajando. Hay que fijarse cuando se comienza a hacer la naso y
sobre todo cuando se comienza a hacer el estudio con comida si es que hay variación, porque
va a indicar si el paciente está aspirando o a veces si es su misma secreción la que le complica.

Hay pacientes que no cooperan así que hay que fijarse en eso. Muchas veces depende
del momento del día en que se va a evaluar al paciente, hay momentos en que se encuentran
más somnolientos que otros. Por lo general los pacientes neurológicos están con apoyo
respiratorio.

En cuanto a los impedimentos para realizar el examen pienso que es un poco

redundante, porque obviamente que no coopere es un impedimento básico para realizar el
examen. Si el paciente está sedado, somnoliento, con compromiso de conciencia a lo más se
va a poder estimularlo, pero ni una posibilidad de realizar la prueba.

El diagnóstico siempre tiene que ir fundamentalmente para luego tomar una conducta,
si es que hay un trastorno de deglución determinar en qué etapa está, severo, moderado, leve y
teniendo el diagnóstico hay que determinar si se estimula con el fonoaudiólogo por el
momento, (cod. 74 (b)) qué régimen se va a seguir, por ejemplo régimen cero con
estimulación, alimentarse por sonda o yo por ejemplo dejo alimentación asistida por
fonoaudiólogo, luego con la familia y especificar hasta los medicamentos. A veces uno indica
régimen papilla estricto y sin embargo, le dan las pastillas que pueden aspirarlas igual. Uno
debe ser súper estricto con las indicaciones de los alimentos y de cómo deben ser
administrados también los medicamentos, por ejemplo con dispersables o con espesantes.
(cod. 71 (c)), (cod. 72 (b) y (cod. 73) Los espesantes también pueden utilizarse con diversos
líquidos como té o agua.

Yo encuentro bueno el protocolo, pero lo importante es que ustedes se pongan bien de

acuerdo sobre cómo trabajar con el otorrino, porque por ejemplo hay otorrinos que utilizan
jalea y difieren, también de seguir las indicaciones que se otorguen, mantener la posición, etc”.
SEGUNDA BITÁCORA
 Investigadoras

“Investigadora 2: Deberíamos indicar vía y consistencia antes de la evaluación en antecedentes

personales.

Investigadora 3: Un profesional nos dijo que sería súper importante considerarlo en

indicaciones y creo que deberíamos agregarlo porque antes había vía de alimentación en
antecedentes personales y no es importante sólo la vía, sino que también cómo come.

Investigadora 1: Yo considero que es importante porque va a dar un indicio de cómo está el

paciente (cod. 82), porque obviamente si el paciente está con sonda o está comiendo papilla lo
más probable que esté comiendo papilla sea mejor que esté con sonda nasogástrica. Puede ser
un antecedente útil.

Investigadora 2: Serviría también para ver si los pacientes siguen con lo mismo o tal vez
después de la evaluación cambiarán. También deberíamos mover fonoaudiólogo y
otorrinolaringólogo al final de la evaluación, y ahí les agregamos nombre y firma a los
profesionales.

Investigadora 3: Sí, son importantes sus nombres pero también había que agregarlo con firma
porque corresponde en un protocolo. Así que ¿Para qué tener nombres arriba y firmas al final?
Mejor que se identifique el profesional y su firma al final (cod. 83).

Investigadora 2: Además que después de cada procedimiento en el Hospital tienes que dejar
consignado quién lo hizo y una firma porque se hace responsable legalmente de las
intervenciones.

Investigadora 1: Aparte, podríamos dejarlo atrás porque si otra persona va a ver el protocolo y
quiere ver las indicaciones, no tiene por qué ver el principio del protocolo sino que se queda
en el final.
Investigadora 3: Y es lo lógico, las identificaciones como que siempre están en los finales.

Investigadora 2: Deberíamos establecer si el paciente presenta un hemicuerpo afectado

(derecho o izquierdo) y en qué forma (hemiparesia y/o hemiplejia). Porque un fonoaudiólogo
nos dijo que, por ejemplo, las cuerdas vocales se iban a comportar con diferente movilidad
según su hemicuerpo afectado, entonces si hay un hemicuerpo afectado todo el tracto digestivo
va a estar afectado en el mismo hemicuerpo.

Investigadora 1: Aparte que obviamente va a orientar las maniobras terapéuticas.

Investigadora 2: Yo encuentro que hay saberlo antes de la evaluación, de partida te da una

orientación de cómo va a resultar la evaluación y de qué pruebas terapéuticas hacer. Y
después, también en las indicaciones. Los va a orientar (cod. 84). Además deberíamos
establecer tipos de afasia.

Investigadora 3: Nos dijeron que pusiéramos afasia si/no, pero creo que es necesario no sólo
agregar esa información, sino que además si es comprensiva, expresiva o mixta (cod. 85).
Servirá para dar instrucciones, podría ser hasta un criterio de corte dependiendo de qué tan
severo sea.

Investigadora 2: Y para saber cómo dar las instrucciones también porque si es una afasia
comprensiva vas a buscar más herramientas para poder darlas.

Investigadora 3: En la categoría traqueostomizados, eliminemos anterior (desde-hasta).

Investigadora 1: Muchas veces nos dijeron que no se entiende así que es mejor eliminarlo.

Investigadora 3: Además que se refiere a cuando ya no hay traqueo pero para cuando se la
sacaron llevaba 3 meses, por ejemplo, por lo que podrían haber problemas de sensibilidad.
Además que la categoría es netamente de traqueostomizados por lo tanto si ya no la tiene, no
tiene porqué ir en este apartado (cod. 86).
Investigadora 2: En la escala de manejo de secreciones agreguemos en grado 3 las palabras:
con rebasamiento. Porque es lógico que si dice en el grado 2 “con rebalsamiento” y no lo dice
en el grado 3 que es peor… Obviamente debe incluirse en ese grado. En el grado 2 se incluye
acúmulo y rebasamiento y en el grado 3 sólo retención o acúmulo pero no incluía
rebasamiento, lo que es incluso peor que la retención. Si está en un grado más leve, tiene que
estar en un grado peor (cod. 87).

Investigadora 1: Y sin el “ocasional”, con rebasamiento no más, si no puede aclarar.

Investigadora 2: Unifiquemos las etapas de la deglución en el proceso de deglución.

Investigadora 1: Por varias cosas deberíamos realizar estos cambios. Primero por lo que nos
dijo un fonoaudiólogo, que teníamos que separar lo fonoaudiológico de lo
otorrinolaringológico, por lo tanto no podemos decir que una etapa la hace uno o el otro, y
para dividir de manera que sea más equitativa separémoslo así.

Investigadora 3: Y lo otro es que por ejemplo, muchos detalles como derrame posterior, nos
dijeron que los agregáramos en diferentes las etapas, entonces es información de más. Mejor
poner una vez el signo y que se ponga dónde se observa.

Investigadora 1: Ese es el criterio que te digo. Hay sucesos que se producen en más de una
etapa. Por eso es complicado separarlo por etapas, hay autores que proponen un mismo signo
pero lo ubican en diferentes etapas (cod. 88).

Investigadora 3: Además que desorganizaron ciertas etapas, como por ejemplo sialorrea y
xerostomía son signos que ya no van a ir en preparatoria oral y detalles similares.

Investigadora 1: En resumen es una mezcla de orden entre contenido y formato.

Investigadora 2: En traqueostomía en el nueve, consignemos presente (especificar

consistencia) y ausente.
Investigadora 3: Además que debemos poner todo en check list pero debemos especificar la
consistencia. Antes la tabla se dividía en semisólido, líquido y papilla y cómo se dividió había
que buscar la forma de que tuviera una forma rápida de llenado.

Investigadora 1: Es netamente para que la simplifiquemos en cuanto al relleno de la tabla y la

visión de resultados (cod. 89).

Investigadora 2: La saturación deberíamos ubicarla antes de la evaluación fonoaudiológica.

Investigadora 3: Para que se acuerden de tomar la saturación, es una estrategia visual (cod.
90).

Investigadora 1: Acordarse de que existe el ítem a la larga.

Investigadora 2: Debemos establecer control de temperatura.

Investigadora 1: Es buena idea, puesto que hay un alto porcentaje de pacientes que después de
haber tenido un ictus debutan con neumonía aspiración. Es muy común encontrar en pacientes
neurológicos este tipo de alteración, la neumonía por aspiración. Los pacientes cuando
aspiran los alimentos y pasan a la vía aérea, crean infección que se manifiesta también con un
alza en la temperatura corporal (cod. 91). Por eso es importante incluirlo como criterio clínico
es el control de temperatura.

Investigadora 2: Además que en el servicio neurología del Hospital, es una práctica clínica el
controlar la temperatura para corroborar el diagnóstico y verificar que la deglución es segura.
Entonces el protocolo tiene que abarcar esa necesidad de que puedan indicar control de
temperatura.

Investigadora 1: Agreguemos otros a ítem de vía y consistencias, en indicaciones.

Investigadora 3: Pusimos 3 vías y 3 consistencias para rellenar pero no incluimos todas las
combinaciones posibles de formas de alimentación, por lo que debemos dejar un espacio para
completar otras opciones que sean más acordes a las necesidades del paciente (cod. 92).

Investigadora 2: Así el evaluador pondrá lo que más le acomode en caso de que no coincida
con nuestro aporte”.
 PROCESO DE PILOTAJE
1. PROTOCOLO DE EVALUACIÓN
2. TERCERA BITÁCORA
3. PAUTA DE ENTREVISTAS
4. CUARTA BITÁCORA
PROTOCOLO DE EVALUACIÓN
 TERCERA BITÁCORA

Transcripción de lo observado en el registro de audio-video del pilotaje

Los profesionales llegan a la sala donde se encuentra el paciente que será evaluado en
el proceso de pilotaje. La fonoaudióloga revisó la ficha del paciente previo la evaluación y se
presentó con el otorrinolaringólogo, que ya se encontraba en la sala.

El otorrinolaringólogo preparó el nasolaringofibroscopio y la fonoaudióloga se preparó

para iniciar la evaluación. Al costado de la cama del paciente, el otorrinolaringólogo le
comentó a la fonoaudióloga que: “Nosotros habitualmente partimos después de que ustedes ya
le han visto toda la parte previa, no sé si quieres ver eso primero…”, a lo que la fonoaudióloga
responde: “Pienso que primero debemos sentar más al paciente…” y el otorrinolaringólogo
accedió.

La fonoaudióloga se dirigió al paciente Don V.S. explicándole que levantará el

respaldo de la cama y en qué consistiría el examen (en su evaluación clínica e instrumental),
para que sepa por donde se insertará el nasolaringofibroscopio y que además observará su
cavidad oral. Luego sube la cama del paciente, prepara sus materiales de evaluación y se
dirigió al paciente y le preguntó qué estaba comiendo para conocer sus condiciones actuales de
alimentación.

La fonoaudióloga comenzó la evaluación clínica insertando un bajalenguas,

observando la cavidad oral y pidiéndole al paciente que emitiera una /a/ para corroborar la
movilidad velar y luego con un hisopo presionó la orofaringe desencadenando el reflejo arcada
en el paciente. A continuación le pidió al paciente que movilizara la lengua y los labios en
diferentes direcciones. Finalizó la evaluación clínica fonoaudiológica auscultando al paciente
mientras que éste deglutía su propia saliva. Don V. S. mencionó que sentía el lado izquierdo
“dormido”.
 El otorrinolaringólogo se acercó al paciente con el nasolaringofibroscopio y comenzó
la evaluación instrumental introduciendo la fibra por la narina derecha del paciente. Al
visualizar la laringe evaluó: la anatomía, la sensibilidad presionando con la fibra en la zona
laríngea y la movilidad (pidiéndole a Don V. S que emitiera una /a/ y que tosiera).
Simultáneamente, le comentaba a la fonoaudióloga lo que iba evaluando.

Los profesionales se prepararon para comenzar la evaluación con alimento. La

fonoaudióloga instaló el saturómetro en el dedo índice del paciente y acercó a su boca una
cucharada con papilla de frutas previamente teñida de color azul y auscultó al momento de la
deglución. En la segunda administración de papilla, la fonoaudióloga palpó la zona anterior
del cuello en vez de auscultar.

Mientras se realizaba la segunda administración de alimento, el otorrinolaringólogo le

comentaba lo observado a la fonoaudióloga. Uno de las observaciones fue la existencia de
retención de alimento en base de la lengua posterior a la deglución, por lo que la
fonoaudióloga le pidió al paciente que deglutiera con más fuerza. Cabe destacar que la
cantidad de papilla teñida otorgada al paciente, fue aumentando en volumen durante el
transcurso de la evaluación.

Los profesionales continuaron con la administración de consistencia sólida; por lo que

la fonoaudióloga otorgó un trozo de pan al paciente. Durante la evaluación le administraron
tres trozos de pan y en la tercera administración la fonoaudióloga le pidió al paciente que antes
de deglutir tomara aire y tragara fuerte. En todas las administraciones de pan, la fonoaudióloga
auscultó la zona laríngea y el otorrinolaringólogo simultáneamente le fue comentando lo
observado a través del instrumento.

Finalizó la evaluación con alimentos otorgando líquidos con cuchara al paciente, pero
antes la fonoaudióloga levantó aún más el respaldo de la cama, quedando así en unos 90
grados. La fonoaudióloga administró agua teñida de color azul y auscultó la deglución. Del
mismo modo que la papilla, fue aumentando el volumen de líquido en cada administración
(cuatro administraciones). El otorrinolaringólogo le pidió al paciente que carraspeara y la
fonoaudióloga le solicitó que emitiera el fonema /a/ posterior a la deglución de la tercera
administración de líquidos.

La fonoaudióloga decidió realizar una prueba terapéutica y le consultó al

otorrinolaringólogo si le dificultaría la visión nasolaringofibroscópica el realizarla, a lo que él
respondió que no. Entonces, ella le otorgó la instrucción al paciente de bajar su mentón
mientras recibía el líquido con la cuchara y lo deglutía. En todas las administraciones de
líquido el otorrinolaringólogo simultáneamente fue comentando a la fonoaudióloga lo
observado a través del instrumento.

Por último el otorrinolaringólogo retiró el nasolaringofibroscopio al paciente,

finalizando de esta forma la evaluación. Luego los profesionales discutieron como completar
el protocolo; el otorrinolaringólogo presento dudas de cómo completar ciertos ítems, por lo
que le preguntó a la fonoaudióloga cómo hacerlo. Dado a esta situación, en ocasiones, la
fonoaudióloga fue indicando al otorrinolaringólogo el formato de respuesta. Ambos
profesionales, en algunos ítems, presentaron dudas sobre qué símbolo utilizar.

Sumado a lo anterior, los profesionales tomaron ciertas decisiones en conjunto para

algunos ítems que correspondían a la evaluación con alimento. Al término de completar las
categorías de la evaluación otorrinolaringológica y diagnóstico; el otorrinolaringólogo se
despidió de la profesional, firmó el protocolo, limpió el instrumento y se retiró de la sala. La
fonoaudióloga fue la encargada de concluir el protocolo, además de conversar con el paciente
acerca de su pronóstico e indicaciones de alimentación.

El tiempo de evaluación, desde el contacto de los profesionales con el paciente hasta el

retiro de la fibra óptica del nasolaringofibroscopio, fue de alrededor 30 minutos. El tiempo
empleado en completar el protocolo por ambos profesionales fue de 10 minutos
aproximadamente. Es decir, todo el proceso de pilotaje duró 40 minutos aproximadamente.
 PAUTA DE ENTREVISTAS

“Protocolo de evaluación clínica e instrumental de la deglución en pacientes con disfagia

orofaríngea neurogénica para el Hospital Carlos Van Buren”

“Pilotaje: Estudio con un pequeño grupo en el que se ensaya algunos aspectos de éste, a fin de
desarrollar con bases sólidas el estudio definitivo” (Galán, 2008).

1. ¿Considera pertinentes las categorías para el diagnóstico de disfagia?

2. En la categoría “Escala de Sensibilidad”, ¿Considera necesario definir cada grado o

basta con la experiencia clínica?

3. ¿Considera que el protocolo favorece el trabajo evaluativo conjunto entre los

profesionales otorrinolaringólogos y fonoaudiólogos?

4. ¿Presentó alguna dificultad en la aplicación del protocolo?

5. ¿Alguna categoría no se explica por sí misma u ocasiona dudas para ser completada?

6. ¿Considera el tiempo empleado en la aplicación del protocolo muy prolongado?

Comente los cambios que realizaría en caso de ser necesario.

7. ¿Agregaría algún aspecto evaluativo al protocolo?

8. ¿Quitaría algún aspecto evaluativo del protocolo?

9. ¿Considera los resultados obtenidos a través del protocolo una orientación para el
tratamiento?

10. Comentarios generales

 CUARTA BITÁCORA

Transcripción de entrevista a fonoaudióloga partícipe del pilotaje

“En cuanto a la pertinencia para el diagnóstico de disfagia, o sea, para el diagnóstico,

encuentro que los ítems evalúan lo que tienen que evaluar, ayudando súper bien para hacer el
diagnóstico (cod. 93 (a)).

Luego en la escala de sensibilidad, por lo que yo noté en la evaluación, generalmente

se ocupa en la evaluación instrumental del otorrino (cod. 94 (a)). De todas maneras pienso que
fue súper útil para él porque me imagino no la usaba antes puesto que tuvo que leerla.
Entonces, creo que él lo hacía por experiencia clínica y cuando lo tuvo que escalar lo hizo
súper bien con lo que había descrito (cod. 94 (a)).

Después considero que favorece el trabajo evaluativo conjunto entre los profesionales
otorrinolaringólogos y fonoaudiólogos. Pienso que un protocolo en común siempre va a ser
favorable dependiendo de la disponibilidad (cod. 95 (a)) también del profesional que esté
realizando la evaluación. Y eso tiene que ver un poco con el trabajo que debiera hacerse,
siempre pasa en cuanto a trabajo colaborativo.

Luego, si presenté o no alguna dificultad para aplicar el protocolo… Para la evaluación

en sí uno no está con el protocolo al lado por tanto uno va siguiendo ciertos pasos, ahora para
el tema de rellenarlo pienso que el trabajo en conjunto igual es difícil cuando no se está
acostumbrado a hacer (cod. 110 (a)). Entonces, principalmente, las personas que sí están
acostumbrados, que en este caso nosotros como profesionales fonoaudiólogos estamos
acostumbrados a llenar protocolos, es parte de nuestra rutina (cod. 96 (a)). Entonces en ese
sentido es un poquitito más fácil para nosotros llenarlo y lamentablemente hay que estar arriba
del otro profesional para que pueda ir marcando las cosas que corresponden (cod. 110 (a)).
Por eso les digo, entiendo que es bueno el tema de conocer y realizar el protocolo para saber
qué se hace primero para después ir llenando.
 Ante eso ¿Cómo lo solucionaría? Es decir, ¿Qué nos podría cambiar específicamente?
¿Dividiría el protocolo?

Es que pienso que si el objetivo del protocolo es trabajo en conjunto, pienso que es
solamente entrenamiento lograrlo (cod. 110 (a)). Ahora, si ya se entrena y no se logra
nuevamente pienso que habría que hacer quizás una parte en donde estuviese más pequeñito,
fácil de describir por el otorrino que pudiera dejar ese trozo y después rellenarlo. Pero creo
que el entrenamiento es la fase principal.

Luego de este dice: ¿Algún ítem no se explica por sí mismo y ocasiona dudas para ser
completado? No. Me pareció bastante claro (cod. 97 (a)).

Tiempo empleado en la aplicación, pienso que es algo largo pero creo que es lo que se
debe demorar una evaluación de deglución (cod. 98 (a)). En cuanto a completarlo es simple,
requiere de tiempo sí, porque hay que pensar que hay que rellenar el protocolo y luego de eso
hay que ocuparlo como herramienta para llenar la ficha.

La idea es que si se implanta este protocolo aquí en el hospital, se tiene que adjuntar.
Lo que pasa es que como es una investigación se tiene que rellenar en la ficha.

Por supuesto, pero de todas formas el protocolo no se va a explicar por sí solo para, por
ejemplo, un profesional nutricionista; a lo mejor va a mirar la parte de atrás y mirará el
diagnóstico pero no le hace sentido lo otro como para nosotros, en cuanto a la extracción de
información. Tal vez pienso que de alguna manera tendría que tener un resumen, como los
protocolos que usan las nutricionistas, que es una hoja que se pega en la ficha y abajo viene un
resumen pequeño de la evaluación (cod. 109). Porque, por ejemplo, un médico que está a
cargo o un becado que está a cargo que no está acostumbrado a ver este tipo de protocolo no le
va a ser sentido ninguno de estos números ni nada, va a ver el diagnóstico solamente.

Entonces sería bueno definir que va a ser un apartado así como de resumen para que
lo peguen en la ficha.
 Claro, eso es lo que aconsejaría yo porque siento que el protocolo es súper útil pero
para la persona que va a realmente a extraer bien la información. Entonces, generalmente se
escribe en la ficha cuando se hace una evaluación, por eso es que todavía las tenemos, incluso
desde el 2002 está todo computarizado, pero de todas maneras también va todo súper descrito,
va todo resumido: la epicrisis y todo ese tipo de cosas, está todo escrito en la ficha. Entonces,
pienso que eso se ha dado por algo, por eso no se usan check list de cosas, porque no todos los
pacientes se comportan igual.

En ese resumen ¿Consideraría además de los diagnósticos, definiría algo específico o

visto en el protocolo o que sea un ítem abierto no más?

No, tendría que ser un resumen, por eso te digo que tendría que ser un entrenamiento,
tendría que ser un resumen que tenga siempre el mismo orden. Que vaya siempre bien
consignado pero es difícil, no es fácil hacerlo.

Eh, hay que pensar en el tiempo de aplicación como una cosa, y el tiempo de
información en la ficha como otra, porque no siempre te vas a encontrar con toda la gente, las
enfermeras se cambian de turno, los doctores también. Entonces todo ese tipo de cosas van
sucediendo y son cosas reales que el protocolo no va a poder manejar por sí solo.

Entonces opina que ¿Debería darse un entrenamiento a los servicios que sirviese el
protocolo?

Sí, netamente, pienso que eso es lo que siempre prima, porque falta mucho
conocimiento de la disfagia y su importancia en los efectos del manejo y del estado de salud
del paciente.

¿Si agregaría algún aspecto evaluativo al protocolo? Sí, ahí puse algunas cosas, por
ejemplo, no fue el caso de Don V.S. porque no tenía cuff, pero en el cuadro de acá yo habría
puesto si estaban con ventilación mecánica y si está en el período de oclusión o no (cod. 99),
porque eso igual es importante consignar para empezar a tener tratamiento de alimentación o
para empezar a dar algunas instrucciones. Y luego, debajo de cantidad de secreciones agregué
número de aspiraciones diarias (cod. 100), porque algunos pacientes llevan 3, 4 o 5
aspiraciones, entonces eso está diciendo que realmente no está preparado todavía para poder
ser evaluado. Y arriba, en antecedentes clínicos también le pondría conexión al medio (cod.
101), si es que el paciente está conectado o no porque eventualmente se piden evaluaciones
cuando los pacientes están totalmente somnolientos o no están conectados, entonces claro, se
puede hacer una evaluación solamente en ese escenario pero hay que considerarlo. Creo que la
conexión al medio resume un poco más que si está cooperador o no, porque hay pacientes por
ejemplo con Parkinson o con demencia que cursan con un ACV (Accidente Cerebro
Vascular), entonces ya de base no va a cooperar tanto como otro paciente.

Pero profe como conexión al medio creo que no se explica por sí solo, entonces ¿Lo
ponemos como estado cognitivo, o de conciencia tal vez?

Es que por eso les digo, les dejo la sugerencia respecto a eso, pero en el fondo la
sugerencia no es que si el paciente coopera o no, porque eventualmente puede ser por
oposición, puede ser por problemas de base, puede ser por un montón de cosas pero en ese
minuto es si está conectado o no. O podría ser conexión al medio, alta, media, no sé. Pienso
que eso a lo mejor lo podrían manejar. Yo también entiendo y subentendí que el paciente tiene
que ser capaz de poder seguir instrucciones y un montón de cosas, porque obviamente uno ya
lo conoce pero, por ejemplo, en el caso de Don V.S yo no lo había visto, no había revisado su
ficha, nada. Por eso llegué un poquito antes, revisé la ficha para ver algunas cosas pero no
todas las personas hacen eso. Ahora podría alguien eventualmente llegar y aplicar el protocolo
y no se trata tampoco de eso.

Lo que pasa es que aquí en los reflejos ustedes tienen presente y ausente, y entiendo,
pero no siempre están presentes o ausentes, de repente por eso yo dejé una línea de
observación como para establecer si está retrasado, si es que está con tiempo de gatillo muy
prolongado, entonces todas esas cosas que se pudiesen a lo mejor describir (cod. 102).
 Encuentro que está buena la nivelación, pero podrían agregar algunas líneas de
observación en el caso del reflejo de arcada que de repente si está, pero muy posteriorizado.
Como para que no quede como que no está, porque un paciente que no tiene ningún reflejo
uno piensa en dos segundos y dice “probablemente va a tener que tener otra vía de
alimentación” y eso es un poco más enfocado a tratamiento prolongado, eso más o menos te
da una idea.

Y bueno, en la parte de la evaluación fonoaudiológica y también de la instrumental del

otorrino hay que poner las instrucciones. Si hay que marcar sí o no o hay que marcar sólo lo
alterado (cod. 103). Porque aquí uno lo puede subentender como quiera, entonces puedes
marcar todo o puedes marcar nada o puedes poner sólo lo alterado para que sea más rápido.
Pero de alguna manera para que la persona que lo aplique lo haga de una forma y la que lo lea
nuevamente pueda saber que significa cada uno de los puntos, porque hay personas que hacen
un ticket, mientras que otras hacen cruces y otros que hacen puntos. En eso creo que podría
mejorarse.

Y lo otro, aquí en el ítem de saturación no sé si lo pondría directamente sobre

antecedentes clínicos sino que quizás lo pondría después de haber hecho la evaluación (cod.
104). Es lógico que uno va a usar el saturómetro pero uno siempre mira el registro del inicio y
después mirar el del final para que no se te olvide anotar el del final. Quizás podría ir al final,
esa es una sugerencia.

Lo encontré ordenadito, tiene los ítems súper claros. Generalmente la evaluación se

hace de esa manera por lo que los datos uno los va teniendo en la cabeza y los va configurando
de esa manera. Pero es más que nada, la limitación que encuentro, es cómo llenarlo y pienso
que se debería entrenar para que se diera realmente en conjunto con el equipo que va a trabajar
en la evaluación .Y el tema de la extracción de la información en la ficha que de alguna
manera tendría que quedar un poco más ordenadito.

Ese día traté de dejar consignado lo que había hecho el otorrino porque él venía sólo
con las ganas de hacer la naso, entonces por eso yo tomé el liderazgo. Es una de las cosas que
pasa en el servicio, con los pacientes con traqueo y con un montón de pacientes, que uno
necesita la evaluación del otorrino y realmente, con el tiempo que tengo, me es imposible
coordinarme con alguien. Pero es como sobrenatural el esfuerzo que se debe hacer y bueno
son cosas que he planteado y se irán implementando de a poco.

¿Si le quitaría algo al protocolo? No. (cod. 107 (a)).

¿Si considero los resultados obtenidos en el protocolo una ayuda para la orientación del
tratamiento? Sí, para la descripción de las cuerdas y todo el tema y porque posibilita en el
fondo tratar de hacer algunas maniobras cuando se hace en conjunto (cod. 108 (a)), porque
cuando no se está en conjunto, pienso que no se le va a ocurrir a los otorrinos hacer maniobras.

Bueno como comentarios generales, cambien el formato que les decía para poder
rellenar. En cuanto a la parte positiva, precisa la lectura de las descripciones de los otorrinos
que yo siempre tengo problemas para entenderlos. Entonces por ejemplo teniendo la
evaluación instrumental y habiéndola hecho con ellos, me acuerdo de lo que marcó.

Entonces facilita la comunicación entre los dos.

Sí, y de todas formas ya facilita la comunicación el estar en trabajo en conjunto. Siento

que hay algunos médicos que no están abiertos a aprender de otras disciplinas y hay otro que
sí. Que consideren también el tema de que si debe o no tener terapia fonoaudiológica y en qué
área, porque como ahí pusieron afasia, como para que quede más preciso si la terapia es de
lenguaje o deglución, o ambas (cod. 105). Ahí ustedes tienen que ver”.
 Transcripción de entrevista a otorrinolaringólogo partícipe del pilotaje

“En la pregunta 1, sí, yo creo que están bien cubiertos todos los puntos en la evaluación
de la disfagia (cod. 93 (b)).

En cuanto a la escala de sensibilidad, acá no ocupamos ninguna escala específica y es

en base a la experiencia clínica determinar si el paciente tiene buena o mala sensibilidad (cod.
94 (b)). Además nuestro nasolaringofibroscopio no tiene canal de trabajo de aire y
habitualmente está descrita la evaluación de sensibilidad con aire, entonces nosotros la
hacemos tocando, por lo que en la escala del protocolo se pueden hacer cambios, pero no
tenemos una escala definida al respecto. Las zonas más reflexógenas para tocar son: base de
lengua, epiglotis, porque seguramente si uno ve que el paciente reacciona con la epiglotis no
voy a estimular la laringe ¿Cierto? Va a ser peor… Si no hay sensibilidad uno va avanzando
más hasta tocar las bandas y la supraglotis y si un paciente reacciona con un reflejo en base de
lengua obviamente yo asumo que tiene buen reflejo en zonas inferiores, por lo tanto tengo que
ser más cauteloso al bajar, porque lo más probable es que va a tener sensibilidad y no podré
tocar mucho más abajo.

En la pregunta 3, sí, obvio, ¿Cierto? Tiene que ser un trabajo idealmente en conjunto,
porque la parte inicial nosotros en realidad no la hacemos nunca y vamos directamente a la
parte endoscópica, no hacemos los que ustedes (fonoaudiólogos) hacen en la evaluación,
entonces cuando lo hacemos por nuestra cuenta, puede ser un poco sesgado, porque nos vamos
a la parte más laríngea y faríngea, no a la etapa oral (cod. 95 (b)).

En la pregunta 4 no veo ningún problema, anduvo todo bien. En la aplicabilidad del

protocolo no tuvimos ningún problema el día que hicimos la evaluación (cod. 96 (b)).

En la pregunta 5, en realidad considero que todos los ítems están dentro de lo que uno
conoce o maneja sobre deglución (cod. 97 (b)).
 No encuentro que sea prolongado, no es un examen corto, entonces uno no puede
esperar que un estudio de deglución sea como nada, o que sea una fibroscopía rápida y ya.
Cuando es deglución uno ya sabe que es un examen un poco más largo y también dependerá
del paciente que tan largo va a ser (cod. 98 (b)). Este paciente colaboraba harto, por eso yo
creo que nos demoramos poco, porque era un paciente que colaboraba bien. Tal vez un
paciente con más daño neurológico hace que el examen sea más largo o que requiera de varias
etapas.

No le agregaría ninguna otra parte evaluativa al protocolo (cod. 106).

Tampoco le quitaría ninguna cosa (cod. 107 (b)).

Con respecto a la pregunta 9 lógicamente tiene importancia lo que se logra con la

aplicabilidad del protocolo (cod. 108 (b)). Quizás debería ser comparable con el tipo de daño
que tengan los pacientes y por lo menos hacer algún cotejo con respecto a la patología de base
con la alteración que salga en el protocolo.

En el ítem 10, lo ideal es que el protocolo sea aplicable o que se haga una unidad de lo
que es la evaluación de deglución. El problema es que nosotros estamos aquí (planta baja del
hospital) y los pacientes están allá (4to piso del hospital) y que el nasolaringofibroscopio tenga
que subir o el paciente tenga que bajar, en realidad eso crea una disparidad en cuanto a los
criterios de evaluación y también coordinar el examen con el fonoaudiólogo y juntarse al
mismo tiempo es complicado (cod. 110 (b)). Al final muchas veces lo hacemos solos, nosotros
vemos básicamente la parte deglutoria en su parte baja, lo ideal sería hacerlo todo de una sola
vez. Ojalá se logre y después tener allá una unidad para fibroscopio donde uno pueda ir a
trabajar con días y horarios establecidos para realizar las evaluaciones”.
 CARTAS
ASENTIMIENTOS
CONSENTIMIENTOS
 CARTA DE PARTICIPACIÓN A JUICIO DE EXPERTOS

Valparaíso, Junio de 2012

Señor(a)
…………………………
Fonoaudiólogo(a)
Otorrinolaringólogo(a)
PRESENTE

De nuestra consideración:

Junto con saludarlo(a), las alumnas de 5º año de la carrera de

Fonoaudiología: Bárbara Herrera R., Yasna Valenzuela N. y María Cristina Vergara F., junto
con su profesora guía, Flga. Viviana García, se dirigen a usted con el fin de solicitar su
colaboración en la tesis titulada “Protocolo de Evaluación Clínica e Instrumental de la
Deglución con Nasolaringofibroscopía en Pacientes con Disfagia Orofaríngea Neurogénica
para el Hospital Carlos Van Buren”. Su contribución consistirá en aportarnos su juicio de
experto, considerando su vasta experiencia en deglución, respecto de algunos puntos
relevantes relacionados con la evaluación de pacientes con disfagia neurogénica.

El estudio tiene como objetivo crear un protocolo de evaluación funcional de la

deglución, usando nasolaringofibroscopía, para pacientes con disfagia neurogénica del
Hospital Carlos Van Buren. Los temas en conflicto tienen que ver con otorgar un protocolo de
evaluación de deglución a través de nasolaringofibroscopía para el Hospital, que logre
complementar la evaluación clínica y mejorar el manejo intrahospitalario de los pacientes con
disfagia, ya que en la actualidad no existe un protocolo de evaluación profesional conjunta
(otorrinolaringólogo y fonoaudiólogo) de este tipo en la institución.
 En función de lo expuesto, le presentamos una pauta para su evaluación; estaremos
atentas a sus observaciones para llevar a cabo este procedimiento.

Agradeciendo su gentil atención y esperando una favorable acogida, se despiden Atte.,

Alumnas 5º Fonoaudiología UV Flga. Viviana García U.

Profesora Guía
CARTA SOLICITUD A JEFES DE SERVICIOS
CARTA SOLICITUD A ENCARGADA DE SECCIÓN INVESTIGACIÓN
HCVB
Valparaíso, 2012.

Dra.
Claudia Cartagena Salinas
Encargada Sección Investigación
Oficina de Gestión Docente
Hospital Carlos Van Buren
VALPARAÍSO

Estimada Dra. Cartagena:

Junto con saludarle, los alumnos de 5º año de la carrera de

Fonoaudiología Bárbara Herrera R., Run: 16.574.762-3, Yasna Valenzuela N., Run:
16.453.531-2 y María Cristina Vergara F., Run: 17.285.449-4, por intermedio de nuestro Jefe
de Carrera Sr. Patricio Valdebenito V. y Profesora Guía Viviana García U., desean solicitar su
autorización para aplicar en el Servicio de Neurología, la tesis titulada “PROTOCOLO DE
EVALUACIÓN CLÍNICA E INSTRUMENTAL DE LA DEGLUCIÓN CON
NASOLARINGOFIBROSCOPÍA EN PACIENTES CON DISFAGIA OROFARÍNGEA
NEUROGÉNICA PARA EL HOSPITAL CARLOS VAN BUREN”. Dicho proyecto ya se
encuentra aprobado por la Carrera de Fonoaudiología de la Universidad de Valparaíso.

La importancia de esta tesis radica en crear un protocolo de evaluación clínica e

instrumental de la deglución usando nasolaringofibroscopía, para pacientes con disfagia
orofaríngea neurogénica del Hospital Carlos Van Buren. La finalidad radica en otorgar un
protocolo de evaluación de deglución a través de nasolaringofibroscopía para el Hospital, el
cual logre complementar la evaluación clínica y mejorar el manejo intrahospitalario de los
pacientes con disfagia, ya que en la actualidad no existe un protocolo de este tipo en la
institución.

Metodológicamente la muestra consiste en un pilotaje para retroalimentar el protocolo

creado y estará conformada por un paciente que tenga diagnóstico clínico de disfagia
neurogénica (de diversas etiologías).
 El paciente a quien se le aplicará el protocolo de evaluación de deglución será aquel que
tenga una interconsulta para el examen de nasolaringofibroscopía hospitalizado en cualquiera
de los Servicios donde este estudio ya fue autorizado. Para la realización del examen se
aplicará el protocolo de evaluación clínico e instrumental de la deglución por parte de una
fonoaudióloga y un otorrinolaringólogo del Hospital. El periodo evaluativo comprende el mes
de Agosto.

En función de lo expuesto, solicitamos su autorización para poder llevar a cabo los

procedimientos descritos en su institución hospitalaria. Adjuntamos a este documento las
cartas dirigidas a los Jefes de Servicios involucrados ya aprobadas.

Agradecemos su gentil atención y favorable acogida.

Atentamente,

_______________________ _________________________
Flga. Viviana García U. Bárbara Herrera R.
Profesora Guía de Tesis Representante de Tesis

________________________
Patricio Valdebenito V.
Director Carrera de Fonoaudiología
Universidad de Valparaíso
CARTA AUTORIZACIÓN DEL CÓMITE CIENTÍFICO DEL HCVB
 CARTA SOLICITUD DE NASOLARINGOFIBROSCOPIO A
ENCARGADA DE LABORATORIO DE FONOAUDIOLOGÍA UV

Valparaíso, Agosto de 2012.

Flga.
Cristina Carmona Soto
Encargada de Laboratorio de Fonoaudiología
Carrera de Fonoaudiología
Facultad de Medicina
Universidad de Valparaíso
VALPARAÍSO

Estimada Flga. Carmona:

Junto con saludarle, las alumnas de 5º año de la carrera de

Fonoaudiología Bárbara Herrera R., Run: 16.574.762-3, Yasna Valenzuela N., Run:
16.453.531-2 y María Cristina Vergara F., Run: 17.285.449-4, cuya tesis en curso se titula
como “PROTOCOLO DE EVALUACIÓN CLÍNICA E INSTRUMENTAL DE LA
DEGLUCIÓN CON NASOLARINGOFIBROSCOPÍA EN PACIENTES CON DISFAGIA
OROFARÍNGEA NEUROGÉNICA PARA EL HOSPITAL CARLOS VAN BUREN”,
deseamos plantearle un inconveniente que se nos ha presentado impidiendo el desarrollo de
nuestro trabajo, el cual podría verse resuelto con los recursos de la Universidad.

Antes que todo consideramos necesario aclarar algunos puntos con el fin de dar a
entender la importancia de nuestra investigación. El objetivo de esta tesis radica en crear un
protocolo de evaluación clínica e instrumental de la deglución usando la
nasolaringofibroscopía para pacientes con disfagia orofaríngea neurogénica, buscando
complementar la evaluación clínica y mejorar el manejo intrahospitalario de los pacientes con
disfagia, ya que en la actualidad no se cuenta de un protocolo que evalúe conjuntamente
(otorrinolaringólogo y fonoaudiólogo) en el Hospital Carlos Van Buren.
 Existen variados exámenes instrumentales que evalúan deglución, sin embargo las
ventajas de la nasolaringofibroscopía frente a otro tipo de examen son: no irradia; evalúa las
cuerdas vocales y anatomía orofaríngea; explora la sensibilidad de las estructuras laríngeas y
faríngeas (Aviv, 1996); es portátil pudiendo realizarse al lado de la cama del paciente;
mínimamente invasivo y de bajo costo (Vandemeulebroecke, 2007). Por último, es un examen
bien tolerado por el paciente pudiendo repetirse fácilmente (Velasco, 2007). Es por estas
razones que resulta el instrumento idóneo para utilizar en la evaluación de deglución acorde a
la realidad del Hospital Carlos Van Buren.

Otro aspecto relevante en la creación de este protocolo, es validar el trabajo

fonoaudiológico en el área de deglución, tanto en el diagnóstico como en el tratamiento,
destacando así la necesidad de este profesional en la realidad sanitaria nacional. Ya Langmore
en el año 2003 también valora el quehacer fonoaudiológico, especificando que este profesional
está capacitado para identificar los problemas de deglución y para comprender la naturaleza
del problema. Y Nazar (2008) agrega que el fonoaudiólogo cumple un papel importante en las
evaluaciones endoscópicas, para determinar en conjunto con el otorrinolaringólogo los
volúmenes, consistencias y maniobras deglutorias a incorporar en el paciente, así como para
planificar el tratamiento a seguir.

La investigación en curso fue aprobada y autorizada para su realización por la Sección

de investigación del HCVB y los jefes de servicios de: Neurología, Neurocirugía, Unidad de
Cuidados Intermedios y Otorrinolaringología, siendo los profesionales de éste último servicio
involucrado quienes ya accedieron a realizar las evaluaciones conjuntas con
nasolaringofibroscopía en una muestra de pilotaje a pacientes de la institución hospitalaria.

El periodo evaluativo de la muestra de pilotaje comprende el mes de Agosto y no consta

con una gran cantidad de pacientes (1 paciente de cualquier servicio ya mencionado), ya que
los resultados serán de carácter cualitativos.

Es en el periodo de pilotaje donde se nos presentó el inconveniente que nos invalida para
continuar nuestra tesis: el Nasolaringofibroscopio del HCVB se encuentra averiado y sin
fecha definida de reparación. En definitiva, no contamos con el recurso instrumental
primordial para realizar nuestro trabajo de campo. Los profesionales otorrinolaringólogos
colaborarán con nuestra investigación y sugirieron solicitar a la Universidad el equipo, el cual
tendría que ser trasladado al Hospital el día requerido para la evaluación. El paciente en el que
se realizará la evaluación de pilotaje se encuentra hospitalizado por lo que el examen debe ser
llevado a cabo en el recinto hospitalario.

En función de lo expuesto, solicitamos su venia para poder utilizar el

Nasolaringofibroscopio del Laboratorio de Fonoaudiología en el HCVB y así llevar a cabo los
procedimientos descritos contando con los recursos necesarios. Entendemos la responsabilidad
que representa la entrega de este instrumento, por lo que nos encontramos totalmente
dispuestas para discutir las restricciones y condiciones en las que esta situación se podría
concretar.

Agradecemos su gentil atención y favorable acogida.

Atentamente,

_______________________ _________________________
Flga. Viviana García U. Bárbara Herrera R.
Profesora Guía de Tesis Tesista

_______________________ _________________________
Yasna Valenzuela N. María Cristina Vergara F.
Tesista Tesista

C/C: Patricio Valdebenito Villena

Director Carrera de Fonoaudiología Universidad de Valparaíso
 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROFESIONALES

El propósito del presente documento es invitarlo a participar en el estudio titulado

“Protocolo de evaluación clínica e instrumental de la deglución con nasolaringofibroscopía en
pacientes con disfagia orofaríngea neurogénica para el Hospital Carlos Van Buren”, cuya
profesora guía es la Flga. Viviana García y cuyas investigadoras son las estudiantes tesistas de
la Carrera de Fonoaudiología de la Universidad de Valparaíso: Bárbara Herrera, Yasna
Valenzuela y María Cristina Vergara. Para que usted pueda tomar una decisión informada, le
explicaremos a continuación cuáles serán los procedimientos involucrados en la ejecución de
la investigación, así como en qué consistiría su colaboración:

1. La investigación mencionada se realizará en el Hospital Carlos Van Buren durante el año

2012.
2. Su participación permitirá determinar la efectividad de un protocolo en el que se registra la
evaluación clínica e instrumental con nasolaringofibroscopía. Este protocolo debe ser
completado de manera conjunta y simultánea por ustedes (otorrinolaringólogo y
fonoaudióloga), el cual permitirá detectar evidencias para diagnosticar disfagia y
establecer las indicaciones pertinentes para cada caso; con el fin de realizar una entrevista
posterior.
3. Deberá evaluar en conjunto a un paciente.
4. Posterior al proceso evaluativo, deberá contestar la entrevista constituida por 9 preguntas
que serán respondidas en un tiempo aproximado de 20 minutos.
5. La entrevista será registrada a través de formato de audio (grabadora) y la información
obtenida será utilizada en la investigación.
6. Su participación es voluntaria y puede retirarse en cualquier momento de la investigación.
7. Su participación en este estudio no será remunerada; tampoco tendrá que incurrir en
gastos.
8. Su identidad y los datos recabados serán confidenciales, es decir, su nombre no será
revelado, en su lugar, sólo se utilizarán sus iniciales.
9. Los datos otorgados por su participación sólo serán utilizados por las investigadoras para
efectos de este estudio o para otro que no se aleje de los objetivos de la presente
investigación y podrán ser divulgados en revistas científicas de la Carrera de
Fonoaudiología, Facultad de Medicina de la Universidad de Valparaíso, siempre
resguardando su identidad.
10. Los resultados de la investigación serán resguardados por la investigadora principal en un
mueble con llave en oficinas de la Carrera de Fonoaudiología de la Universidad de
Valparaíso.
11. En caso de duda, puede preguntar en cualquier momento a: Viviana García (fono
79780989), Bárbara Herrera (91305693), Yasna Valenzuela (90927736) o a María Cristina
Vergara (96326193).
12. En caso de que usted se encuentre dispuesto a participar en esta investigación, se le
entregará una copia de este consentimiento informado, firmado por la profesora guía.

Viviana García Ubillo

Profesora guía

79780989

nfcdisfagia@gmail.com
viviana.garcia@uv.cl

Valparaíso, 27 de Agosto de 2012.

ASENTIMIENTOS INFORMADOS PARA PROFESIONALES
 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PACIENTE

El propósito del presente documento es invitarlo a participar en el estudio titulado “Protocolo de

evaluación clínica e instrumental de la deglución con nasolaringofibroscopía en pacientes con disfagia
orofaríngea neurogénica para el Hospital Carlos Van Buren”, cuya profesora guía es la Flga. Viviana
García y cuyas investigadoras son las estudiantes tesistas de la Carrera de Fonoaudiología de la
Universidad de Valparaíso: Bárbara Herrera, Yasna Valenzuela y María Cristina Vergara. Para que
usted pueda tomar una decisión informada, le explicaremos a continuación cuáles serán los
procedimientos involucrados en la ejecución de la investigación, así como en qué consistiría su
colaboración:

1. La investigación mencionada se realizará en el Hospital Carlos Van Buren durante el año

2012.
2. Su participación permitirá determinar la efectividad de una pauta en la que se registra la
evaluación clínica efectuada por el fonoaudiólogo y el examen denominado
nasolaringofibroscopía realizada por otorrinolaringólogo, ambos especialistas que lo
atienden en el Hospital Carlos Van Buren. Este protocolo por escrito completado por los
profesionales permitirá detectar dificultades de la alimentación vía oral.
3. Aunque la nasolaringofibroscopía con el que lo examinará el otorrinolaringólogo pueda
provocarle algunas molestias, como deseos de estornudar, sensación de arcada, entre otras,
éste no provocará daño alguno para su salud.
4. Este estudio será útil para el área de la salud, ya que podría proveer mayores antecedentes
al diagnóstico inicial sobre las dificultades para tragar por causas neurológicas. Se espera,
en definitiva, que los resultados obtenidos ayudarán a determinar el tratamiento adecuado
a seguir.
5. Su participación es voluntaria y puede retirarse en cualquier momento de la investigación
sin que ello perjudique su tratamiento intrahospitalario.
6. Su participación en este estudio no será remunerada; tampoco tendrá que incurrir en
gastos, pues la realización del examen no tendrá costos para usted.
7. Si los resultados obtenidos mediante el examen y el protocolo evidencian alguna dificultad
en su alimentación oral, usted tendrá derecho a tratamiento y cuidado otorgado por el
servicio en el cual se encuentra hospitalizado.
8. Su identidad y los datos recabados serán confidenciales, es decir, su nombre no será
revelado, en su lugar, sólo se utilizarán sus iniciales
9. Los datos otorgados por su examen sólo serán utilizados por las investigadoras para
efectos de este estudio o para otro que no se aleje de los objetivos de la presente
 investigación y podrán ser divulgados en revistas científicas y de la Carrera de
Fonoaudiología, Facultad de Medicina de la Universidad de Valparaíso, siempre
resguardando su identidad.
10. Los resultados de la investigación serán resguardados por la investigadora principal en un
mueble con llave en oficinas de la Carrera de Fonoaudiología de la Universidad de
Valparaíso.
11. En caso de duda, puede preguntar en cualquier momento a: Viviana García (fono
79780989), Bárbara Herrera (91305693), Yasna Valenzuela (90927736) o a María Cristina
Vergara (96326193).
12. En caso de que usted se encuentre dispuesto a participar en esta investigación, se le
entregará una copia de este consentimiento informado, firmado por la profesora guía.

Viviana García Ubillo

Profesora guía

79780989

nfcdisfagia@gmail.com
viviana.garcia@uv.cl

Valparaíso, 27 de Agosto de 2012.

ASENTIMIENTO INFORMADO PARA PACIENTE