Fracturas Expuestas

FRACTURAS EXPUESTAS  Evitar la no-unión
 Iniciar movilidad articular

Aquella fractura en la cual existe temprana y rehabilitación
una solución de continuidad de la muscular → Mejorar el
piel y tejidos blandos subyacentes pronostico
que lleva a la comunicación directa
 EVITAR INFECCION YA QUE
hacia la fractura y su hematoma.
LLEVA A NO UNION,
CONSECUENCIAS PSEUDOARTROSIS Y PERDIDA
DE LA FUNCION
 Contaminación por bacterias
del medio ambiente ANTECEDENTES HISTÓRICOS
 Lesión a los tejidos
"Aquel que no conoce la historia
blandos que envuelven a la
esta condenado a repetir los
extremidad afectada que lleva
errores del pasado" -Matsayama
a devascularizacion de fascia,
musculo, hueso  aumenta Hipocrates: "Las enfermedades no
susceptibilidad a infección curables por hierro (cuchillo) son
por bacterias contaminantes curables por fuego" (cauterio)
 Destrucción o perdida de
Galeno: Al igual que Hipocrates,
tejidos blandos
consideraba a la pus como esencial
o Afectan la capacidad del
en el proceso de curación
cirujano de estabilizar la
fractura Brunschwing y Botello, Siglo XV y
o Afecta el proceso XVI :Remoción de tejido no vital
habitual de consolidación Ambroise Paré 1538, Desault
o Limita la función al dañar Siglo XVIII:DESBRIDAMIENTO:
músculo, nervio, vasos, remoción del tejido muerto o
piel. dañado de una herida para mejorar
PRONOSTICO el proceso de cicatrización.
Depende de la cantidad de tejido Lister: Compresas con Acido
blando desvitalizado causada por la carbólico.
lesión y el nivel y tipo de PRIMERA GUERRA MUNDIAL
contaminación bacteriana, es decir,
en la cantidad de energía Sir Robert Jones
absorbida al momento de la lesión. Trueta: Guerra civil española
La configuración de la fractura SEGUNDA GUERRA MUNDIAL
juega un papel secundario
Inicio de la era de las Sulfas
METAS
"Conflictos" de Korea y Vietnam
 Prevenir infecciónRestaurar
tejidos blandos → MASH (Movil Army
 Lograr consolidación ósea
Rápida evacuación y atención,
desbridamiento seriado y cierre
retrasado
⁃ Diferencia entre
contaminación civil y en
medio de combate.
MODELO MILITAR DE MANEJO DE
FRACTURAS EXPUESTAS
1. Manejo adecuado de la vía
aérea y reanimación urgente
2. Inmovilizar la extremidad
afectada y aplicar compresa
estéril
3. Administrar antibióticos IV en
forma temprana
4. Desbridamiento quirúrgico
urgente e irrigación, dejando
la herida abierta y esterilizar
lesiones inestables Las fracturas se clasificaran en la
5. Realizar desbridamientos sala de cirugía, no en urgencias.
repetidos como sea necesario Variabilidad interobservador: regula
6. Retrasar el cierre o cobertura a pobre 60%
de la herida
GUSTILO 1
CLASIFICACIÓN
Gustilo tipo 2
Gustilo tipo 3A SIGNOS DE MECANISMOS DE ALTA
ENERGÍA
 Fracturas segmentaria
 Perdida ósea
 Sx compartimental
 Aplastamiento
 Denudamiento extenso de
grasa y piel
Gustilo 3B  Requiere cobertura con
colgajo (cualquier tamaño)
COMORBILIDADES PREDICTIVAS DE
INFECCION
Bowen y Widmaier. 174 pacientes.
3 categorías de factores que
inmunodeprimen :
 Edad mayor de 80 años
 Uso de nicotina
 Diabetes Mellitus
Gustilo 3C  Malignidad
 Insuficiencia pulmonar
 Inmunodeficiencia sistemica
Clase A : 4% infección. Sin factores
predisponentes
Clase B: 15%. 1 o 2 Factores
predisponentes
Clase C: 31% 3 o más factores (p =
0.007)
FACTORES QUE MODIFICAN LA
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS Si es una gustilo 3A y tiene 3
ABIERTAS SIN IMPORTAR EL factores de riesgo
DEFECTO CUTÁNEO INICIAL automáticamente aumenta el
porcentaje de infección (>40%)
CONTAMINACIÓN
REQUISITOS PARA PROFILAXIS
 Exposición a agua (alberca, ANTITETÁNICA
rio, lago)
 Exposición a materia fecal
(granja)
 Exposición a flora bucal
(mordida)
 Contaminación macroscópica
 Retraso en el tx >12 hrs
Aquellos inmunizados en los Monoterapia con ciprofloxacino
últimos 5 años no ameritan igual de eficaz que cefamandol +
refuerzo gentamicina para fracturas Gustilo
tipo 1 y 2, pero no para Gustilo 3.
>5 años antes de la lesión:
Refuerzo de vacuna antitetánica Estudios in vitro y en animales
sugieren que ciprofloxacino y
En caso de no haber sido
fluoroquinolonas pueden inhibir
inmunizado previamente o no
actividad de osteoblastos y
recordar tiempo de inmunización:
consolidación ósea.
refuerzo con vacuna antitetánica +
Toxoide tetánico TERAPIA ANTIBIOTICA
INTRAVENOSA PARA FX EXPUESTAS
USO DE ANTIBIOTICOS
Reducen el riesgo de infección en
un 59%
Aunque en el pasado se realizaba
la toma de cultivos antes y
después del desbridamiento hoy
día ya no se recomienda
Mayoría de infecciones causadas Tasa de infección al administrar
por bacilos gram negativos y antibióticos:
estafilococos
 Menos de 3 horas:4.7%
S. aureus Meticilina Resistente  >3hrs: 7.4%
(MSRA) emergente como potencial
infectante en brotes desde 1980 Duración del tratamiento
antibiótico:
Los microorganismos que se
encuentran en el lecho de la herida  Curso inicial de 3 días seguido
no representan a los que van a de 3 días adicionales al
causar la infección momento del tx subsecuente
 Tratamiento de un día con
Muchas de las infecciones pueden antibiotico igual de eficaz que
deberse a bacteriasnosocomiales cinco días de tx
Aun falta un régimen optimo de  No hay evidencia clínica
antibioticoterapia concluyente
Pacientes con cefalosporina de
1era generación con menor tasa de
infección que aquellos con
penicilina/estreptomicina (2.3 vs
9.7%)
Clindamicina igual de eficaz que
cefalosporina
o Efecto deletéreo en
estudio animales e in
vitro
SOLUCIONES PARA IRRIGACIÓN
Solución salina estéril +/- aditivos
ADITIVOS
1. Antisépticos
a. Isodine: mayor
TIEMPO IDEAL PARA TX eficacia contra
QUIRURGICO bacterias del hueso
“Regla de las 6 hrs” b. Gluconato de
clorhexidina
“el desbridamiento qx formal c. Hexaclorofeno
continua siendo el estándar de 2. Antibióticos
manejo de todas las fx expuestas” a. Bacitracina
Cubrir la herida previa al tx qx b. Gentamicina
disminuye la tasa de infección de 3. Jabones: menos nocivo
18 a 4.3% hacia la función de
osteoblastos y osteoclastos
Tomar foto al px para no afectar la
herida DESBRIDAMIENTO
IRRIGACION DE LAS HERIDAS Extension de la herida traumatica

para permitir la identificación de la
El objetivo es disminuir la carga zona de lesión
bacteriana y remover cuerpos
extraños Deteccion y remoción de material
extraño Deteccion y remoción de
Volumen para lavado tejido no viable
 1 bolsa 3L Tipo I Reduccion de carga bacteriana
 2 bolsas 6L Tipo II
 3 Bolsas 9L Tipo III Crear una herida que pueda tolerar
la contaminación bacteriana
TIPOS DE LAVADO residual y cicatrizar sin infección
 Pulsátil de Alta presión CRITERIOS DE VIABILIDAD
o Mayor eficacia en MUSCULAR (MURPHY)
remoción de bacterias y
contaminantes  Color
(superficie inerte)  Consistencia
o 70 lb psi/1050  Contractilidad
pulsaciones x min  Capacidad de sangrado
o Baja presión: 14 psi/550 FIJACION
pulsaciones x min
Beneficios 4. En combinación con fijación
con tornillos en caso de lesión
 Proteccion de tejidos blandos
extensa de tejidos blandos
de los fragmentos de la fx.
 Mejoria en la capacidad para FIJACIÓN INTERNA
el cuidado de las heridas y
1. Fractura periarticular
tejidos
a. Tibia distal/proximal
 Promueve la movilización
b. Femur distal/proximal
temprana y rehabilitación
c. Humero distal/proximal
 Reduce riesgo de infección
d. Radio y cubito proximal
 Disminuye riesgo de SIRPA y
e. Selectos de radio/cubito
falla organica multiple
distal
METODOS f. Acetabulo&pelvis
2. Fracturas diafisiarias
 Férulas
a. Femur
 Yesos
b. Tibia
 Traccion
c. Humero
 Fijadore externo
d. Radio/cubito
 Placas y tornilos
 Clavo intramedular (con o sin CONTRAINDICACIONES PARA LA
rimado) FIJACION
 Clavo IM: solido, hueco o
Osteoporosis severa
canulado.
Conminucion severa no
INDICACIONES RELATIVAS PARA EL
reconstruible
TIPO DE FIJACION EN FRACTURAS
EXPUESTAS Lesion mínima de tejidos blandos
con fx no desplazada (manejo
FIJACIÓN EXTERNA
cerrado)
1. Contaminacion severa,
Infeccón severa preexistente
cualquier sitio
2. Fractura periarticular Compromiso severo que
a. Definitiva contraindicala aestesia
i. Radio distal
FIJACION EN FEMUR
ii. Luxacion de codo
iii. Otros selectos Existe consenso sobre el enclavado
b. Temporal intramedular con rimado
i. Rodilla
FIJACION DE TIBIA
ii. Tobillo
iii. Codo No existe consenso sobre tx óptimo
iv. Muñeca de fx expuestas a nivel de diáfisis
v. Pelvis distal de tibia
3. Osteogenesis por distracción
CRITERIOS DE AMPUTACION DE
MESS
COBERTURA DE HERIDAS Y CIERRE
TERAPIA ADJUNTA
RECOMENDACIONES PARA EL
MANEJO DE FX EXPUESTAS

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