Artículo por invitación

Infectología al Día
doi: 10.4067/s0716-10182024000500151

Sepsis en pediatría: nuevos criterios diagnósticos y desafíos

Pediatric sepsis: new diagnostic criteria and challenges

Daniel Cortés Guerra1, Juan Camilo Jaramillo-Bustamante2,3 y Nelson Sánchez-Pinto4,5

1
Hospital San Camilo, San Felipe, Chile.
2
Hospital Pablo Tobón y Hospital General de Medellín Luz Castro de Gutiérrez, Medellín, Colombia.
3
Departamento de Pediatría Universidad de Antioquía, Colombia.
4
Northwestern University Feinberg School of Medicine, Estados Unidos de América.
5
Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital, Chicago, Estados Unidos de América.

Conflictos de interés: no hubo

Recibido: 25 de mayo de 2024

ARTÍCULO POR INVITACIÓN

Resumen Abstract
La sepsis en pediatría continúa siendo una causa importante de Sepsis in pediatrics continues to be a worthy cause of morbidity
morbimortalidad en todo el mundo. Los estudios clínicos y el de- and mortality worldwide. Clinical studies and development of con-
sarrollo de consensos han permitido comprenderla como un cuadro sensus have allowed defining it as a clinical condition triggered by
clínico desencadenado por una infección que genera disfunción de an infection leading to life-threatening organ dysfunction. Here we
órganos con potencial desenlace fatal. Se presentan los nuevos crite- summarize the new diagnostic criteria (Phoenix score), which were
rios diagnósticos de Phoenix, elaborados por un grupo internacional elaborated by an international group of experts using three pillars:
de expertos que emplea tres pilares: encuesta internacional, revisión an international survey, a systematic review with meta-analysis, and
sistemática con metaanálisis y el diseño de una base de datos multicén- the design of a multicenter database, which was used to derive and
trica utilizada para derivar y validar el conjunto de criterios con mejor validate set of criteria with the best predictive profile. Likewise, we
perfil predictor. Asimismo, se realiza una revisión del estado de arte review the state of the art of sepsis in pediatrics, the projections of
de sepsis en pediatría, las proyecciones del empleo de nuevos criterios the use of new criteria that define it and the possible role of the use
que la definen y el posible rol del empleo de medicina traslacional. translational medicine.
Palabras clave: sepsis pediátrica; criterios Phoenix; medicina Keywords: pediatric sepsis; Phoenix criteria; translational medi-
traslacional cine.

Introducción grupos de trabajo que permitan generar una mejor comprensión del

L
problema3. Este recorrido no ha estado exento de problemas y dificul-
a sepsis continúa siendo un desafío clínico global, con relevancia tades, siendo uno de ellos contar con criterios uniformes que definan
en morbimortalidad pese a su larga historia en la humanidad. Las la sepsis. Se ha logrado consensuar que la sepsis es una infección que
primeras descripciones de este problema se atribuyen a papiros resulta en disfunción de órganos que puede amenazar o ser causa de
egipcios, cercanos al año 1.600 A.C.1,2 mientras que el origen de la palabra muerte, lo cual constituye el eje central del concepto de sepsis tanto en
es etimológicamente griega, usada para denominar “descomposición de adultos como –desde hace unos meses– en la edad pediátrica4.
la materia orgánica animal o vegetal” o “carne podrida y putrefacta”2. El objetivo de esta revisión es presentar los nuevos criterios diag-
Desde esas descripciones iniciales se ha recorrido una larga historia, nósticos de sepsis en población pediátrica, describiendo la metodología
llevando a diversos equipos clínicos y de investigación a conformar empleada para su desarrollo y validación, así como los desafíos que

Correspondencia a:
Daniel Cortés Guerra
danielcortes.proa@gmail.com

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resultan de su aplicación en la práctica clínica e inves- Los datos presentados provenientes de diferentes
tigación. estudios dejan en manifiesto la carga de enfermedad, su
magnitud y el profundo impacto en la morbimortalidad
Epidemiología pediátrica, con una variabilidad amplia según el contexto
en el que se estudie.
La sepsis se caracteriza por tener un comportamiento
epidemiológico heterogéneo a nivel mundial, tanto en Nociones fisiopatológicas
los grupos etarios, así como las tasas de incidencia según
estrato socioeconómico. Múltiples estudios evidencian Sepsis es un cuadro clínico de naturaleza heterogénea,
mayor morbimortalidad en países de bajos y medianos en el cual múltiples microorganismos –cada uno con
ingresos económicos, así como mayor incidencia en la po- mecanismos específicos de patogenicidad– desencadenan
blación bajo 5 años de edad. En este sentido, en el estudio una respuesta en un grupo diverso de individuos, desde
de carga de enfermedad de 2017 se estimó que hubo 48,9 pacientes previamente sanos a individuos con comor-
millones de casos en todo el mundo [IC 95%:38,9-62,9]; bilidades11. En esta diversidad radican las dificultades
de éstos hubo 11 millones de muertes relacionadas a sepsis de conocer la amplitud de eventos fisiopatológicos que
que representan 19,7% de las muertes globalmente5. De generan que una infección desencadene disfunción de ór-
las cifras expresadas, la población infantil bajo 5 años de ganos y sea potencialmente letal. A su vez, las alteraciones
edad da cuenta de 20,3 millones de casos, con 2,9 millones que sintetizamos se encuentran esencialmente descritas
muertes asociadas a sepsis, siendo el grupo de neonatos a partir de individuos que ingresan o se encuentran en
los más afectados. En cuanto a las causas, destacan las un hospital con sospecha de sepsis, desconociéndose los
enfermedades neonatales, infecciones de causa respira- fenómenos iniciales o premórbidos.
torias y gastrointestinales5. En muchos pacientes con sepsis ocurre un desbalance
El primer estudio epidemiológico internacional en entre una respuesta inflamatoria exacerbada que concurre
sepsis pediátrica grave (SPROUT-Sepsis Prevalence, con fenómenos antiinflamatorios de respuesta que pueden
Outcomes, and Therapies study), realizado entre 2013- resultar en inmunoparálisis. Lo anterior se desencadena
2014, incluyó 128 unidades de cuidados intensivo por una interacción de los microorganismos con el sistema
pediátrico (UCIP) de 26 países, con un total de 6.925 inmunológico, el cual suele iniciarse con el reconoci-
ingresos. La prevalencia puntual en América del Sur miento de éstos a través de la identificación de patrones
fue más elevada (16,3% IC 95 [12,1-21,3%], con una asociados a microorganismos (PAMPS). Al ser recono-
mortalidad en UCIP de 11%6. cidos por nuestro sistema inmune, a través de diversos
En la región latinoamericana, el estudio LAPSES, con receptores, como los tipo Toll (TLR), del tipo dominio
datos de 21 UCIP en 5 países, caracterizó 464 episodios de oligomerización de unión a nucleótidos (NLR), de
de sepsis, que representaban 43% de los motivos de in- lectina de tipo C (CLR) y receptores de tipo gen inducible
greso en hospitales públicos y 38% en centros privados. por ácido retinoico (RLR), desencadenan una respuesta
Destaca la mayor gravedad de los pacientes en centros inflamatoria mediados por el sistema del complemento,
públicos –sustentado en criterios de gravedad– asociado coagulación, células endoteliales, leucocitos y múltiples
a un marcado incremento en las tasas de mortalidad en citoquinas liberadas por células del sistema inmune12.
estos centros con 16,5 versus 5,3%7. Como contraparte a esta respuesta inflamatoria incre-
En Colombia, Jaramillo-Bustamante y cols., describie- mentada, se desencadena una respuesta antiinflamatoria
ron el primer estudio multicéntrico de la epidemiología caracterizada por apoptosis de las células del sistema
de sepsis pediátrica en su país. De 1.051 pacientes con inmune, fatiga de las células T, reprogramación por cam-
diagnóstico de sepsis, 48% cumplieron definición de cho- bios epigenéticos y una reducida expresión de moléculas
que séptico, con una tasa de mortalidad global de 18,2%8. activadoras de las células de la superficie. En la apoptosis
Con datos de la Sociedad Argentina de Terapia celular mencionada se ven especialmente afectados los
Intensiva, en el período entre 2010 y 2018, se identificaron linfocitos T CD+4, linfocitos T CD8+, linfocitos B,
3.777 pacientes con diagnóstico de sepsis, dando cuenta natural killer y células dendríticas foliculares. Estos
de 8,3% de los ingresos a terapia intensiva. La mortalidad cambios inmunosupresores estarían asociados a una sus-
en esta población fue de 25,4%, siendo sepsis el 27,1% ceptibilidad secundaria de nuevas infecciones bacterianas,
del total de muertes en dichas unidades9. fúngicas y reactivación de infecciones virales13.
En una muestra por conveniencia de 26 centros en 10 es- Uno de los órganos afectados por este desbalance
tados de Estados Unidos de América (E.U.A.), se obtuvieron inmunológico es el endotelio vascular. Este órgano
datos de 736 pacientes, destacando alta tasa de comorbilidad desarrolla un fenotipo proinflamatorio, protrombótico
(60%), con predominio de focos clínicos respiratorio y y procoagulante, viendo marcadamente modificada su
bacteriemias, con una tasa de mortalidad de 11,4%10. permeabilidad, con extravasación, así como disfunción

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del tono vascular14. En gran medida, estas alteraciones se midió el grado de acuerdo en el diagnóstico de sepsis
generan trastornos de la microcirculación que se asocian entre el sentir del médico clínico y los criterios del con-
a daño de órgano blanco propio de la sepsis15. Una es- senso basado en SIRS, encontrando que éste era apenas
tructura que ha revestido particular interés del endotelio de 42,6%, viendo que de 438 pacientes en quienes se hizo
es el glicocálix, capa superficial que lo cubre, rica en su el diagnóstico clínico de sepsis sólo 69% cumplían los
composición por glicosaminoglicanos, proteoglicanos y criterios del consenso, y entre los que tenían diagnóstico
glicoproteínas, clave para la homeostasis vascular. Se por consenso, sólo 53% de los médicos lo consideraron
ha evidenciado que no solo la respuesta inflamatoria de así. En otro estudio africano prospectivo28 con 1.307 niños
la sepsis modifica su estructura, sino también una de las con infección sospechada o comprobada, se encontró
estrategias iniciales fundamentales como son los bolos de que 85,9% cumplían criterios de SIRS (es decir, tenían
resucitación administrados pueden generar incremento de sepsis), pero se evidenció una baja especificidad (15%)
su daño, lo cual continúa en estudio16,17. para identificar pacientes en riesgo de mortalidad.
Los fenómenos fisiopatológicos dinámicos involucra- Por otro lado, el SIRS suele ser frecuente en niños con
dos en la sepsis continúan bajo intensa investigación y su infecciones no graves (respuesta normal a la infección) y
comprensión es clave para entender de mejor manera las en situaciones graves no infecciosas (politrauma, pancrea-
alteraciones desencadenadas y la manera de prevenirlas, titis, grandes quemados, posoperatorios cardiacos, etc.)29.
atenuarlas o modificarlas. En un estudio norteamericano, donde se analizaron más
de 40.000 atenciones pediátricas en sala de urgencias,
Necesidad de nuevos criterios 15,2% presentaron SIRS; sin embargo, 81,6% fue dado
de alta sin necesidad de readmisión. Se observó una baja
Desde 2005, con la publicación de los criterios de- sensibilidad del SIRS para predecir ingreso a unidad de
finitorios de sepsis de la Conferencia Internacional de cuidados intensivos pediátricos (UCIP)30.
Consenso de Sepsis Pediátrica (IPSCC por sus siglas en En 2016, con el advenimiento de Sepsis-331 se dio en la
inglés)18, el concepto de sepsis se basó en la presencia de medicina de adultos un cambio conceptual en la definición
infección comprobada o sospechada aunado a un síndrome de sepsis donde se descartaron los conceptos de SIRS y
de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). Este último sepsis grave y se profundizó en el mundo pediátrico el
se fundamentaba en la presencia de dos o más de los si- debate de mantener o descartar estas definiciones.
guientes criterios: fiebre (> 38,5ºC) o hipotermia (< 36ºC);
taquicardia o bradicardia para la edad; taquipnea para la Desarrollo y validación de los criterios de
edad; leucocitos aumentados o disminuidos (o presencia Phoenix
de desviación izquierda); donde al menos uno debía ser
la anormalidad en la temperatura o de los leucocitos. Si En 2019, la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos
además existía disfunción cardiovascular o respiratoria, (SCCM) conformó un grupo de expertos (Pediatric Sepsis
o dos o más de las restantes disfunciones orgánicas, se Definition Task Force) para actualizar los criterios de de-
hablaba del término ambiguo sepsis grave, y si había finición de sepsis pediátrica32,33, usando una aproximación
disfunción cardiovascular luego de expansión hídrica, desde tres perspectivas:
se hablaba de choque séptico. Algo similar ocurría con • la realización de una encuesta internacional34,
la definición en adultos aplicadas desde 1991, con los • una revisión sistemática con metaanálisis32 y
consensos Sepsis-119 y Sepsis-220. • el diseño de una base de datos multicéntrica35
El IPSCC mencionado fue un consenso de expertos, para finalmente, establecer los nuevos criterios de
que usó puntos de corte arbitrarios21 sin validación consenso para la definición de sepsis pediátrica, usando
clínica y en principio elaborado para su aplicación en metodología Delphi modificada con el grupo del Task
investigación, como bien lo manifestaron los autores en Force para llegar a consenso36.
el artículo original. Con el paso de los años, se hicieron En la fase inicial de desarrollo, la encuesta inter-
patentes algunas debilidades de la definición y las críticas nacional, participaron un poco más de 2.800 médicos
desde la medicina de adultos22,23 fueron haciendo eco en clínicos de diversas regiones del mundo (48% de países
la pediatría24,25. Su pobre valor predictor para discriminar de ingresos medios altos, 38% de países de altos ingresos
favorablemente los pacientes en riesgo de complicaciones y 14% de países de bajos ingresos), de distintas áreas de
y muerte26 y la amplia variabilidad en su aplicación por atención (57% de UCIP, 28% de salas de hospitalización
parte de los médicos clínicos, determinó una pobre uti- y 15% de urgencias). El 71% de los encuestados prefi-
lidad de la definición basada en SIRS en los procesos de rieron concebir la sepsis como infección con disfunción
estratificación de pacientes y en la evaluación comparativa orgánica potencialmente letal –similar a Sepsis-3 de los
(benchmarking). En un análisis secundario27 de la base de adultos– y no como una infección aunada a SIRS (base de
datos del estudio epidemiológico internacional SPROUT6, los criterios de IPSCC de 2005); esta última se consideró

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más útil para el reconocimiento de la enfermedad. En diseminada (DIC score)41, puntaje de vasoactivos e
cuanto a la definición basada en Sepsis-3, los encuestados inotrópicos (VIS)42 e índice de choque (SI)43. Todo lo
la consideraron más útil para la evaluación comparativa, anterior, con el fin de diseñar modelos integrados que
determinar pronóstico, en investigación y para la clasifi- ayudaran a predecir la mortalidad en niños con sospecha
cación de la enfermedad34. de infección, usando ocho grupos de disfunción orgánica
En la revisión sistemática y metaanálisis se identificaron (respiratoria, cardiovascular, coagulación, neurológica,
106 estudios entre 2004 y 2020 dirigidos a sepsis o choque endocrina, inmunológica, renal y hepática). Por otro lado,
séptico pediátrico y que incluyeran en el análisis desenla- para definir la sospecha de infección se usó el hecho
ces de importancia. Finalmente, 81 estudios cumplieron de haber recibido antimicrobianos o haber solicitado
los requisitos para ser incluidos en el metaanálisis. La pruebas microbiológicas en las primeras 24 horas de
mayoría de los estudios fueron realizados en escenarios de ingreso. El desenlace primario fue la mortalidad, con lo
altos recursos (46,2%; un 30% en escenarios de recursos cual se identificó la probabilidad de que una disfunción
medios-altos, 22,6% en recursos medios-bajos y tan sólo orgánica específica (o grupos de disfunción orgánica),
un estudio en escenario de bajos recursos). La mayoría en el contexto de una sospecha de infección, pusiera
fueron trabajos realizados en UCIP (70,8%) y solo 10,4% en riesgo la vida; esto se realizó usando modelos de
fueron en servicios de urgencias. En cuanto a la mortalidad, regresión apilados, que buscaran el mejor desempeño de
como era de esperarse, se encontró un gradiente ascendente subgrupos de disfunciones para esta predicción. Cuando
conforme aumentaba la gravedad de la enfermedad (10,9% estos subgrupos tenían desempeños similares, el Task
para sepsis, 23% para “sepsis grave” y 36,8% para choque Force realizaba votación para definir cuáles se incluían
séptico). Las variables que se asociaron con mortalidad en los modelos finales. El desenlace secundario fue uno
fueron: la presencia de desnutrición, pacientes oncoló- compuesto por mortalidad a las 72 horas o necesidad
gicos, presencia de enfermedades crónicas, hipotensión de ECMO. Los datos de cuatro de las seis instituciones
arterial, uso de vasoactivos, disminución en el estado de de altos recursos y de dos de los cuatro hospitales de
consciencia, necesidad de ventilación mecánica, pH bajo, bajos recursos (Colombia y Bangladesh) fueron usados
déficit de bases, lactato elevado, disminución del fibrinó- para el desarrollo (75% de la muestra de los datos) y
geno, aumento en relación NU/creatinina, potasio, ALT y validación interna (25% restante) del puntaje. Mientras
procalcitonina. Por otro lado, no se encontró efecto en la que la validación externa se hizo con los datos de los dos
mortalidad con la alteración en signos vitales (frecuencia centros de altos recursos restantes y dos hospitales de
cardiaca, presión arterial media o sistólica, saturación de bajos recursos (China y Kenia). El grupo de datos para
O2), presión venosa central, glicemia, valor de leucocitos, el desarrollo del puntaje incluyó 3.049.699 atenciones en
hemoglobina, INR o péptido natriurético (BNP). Todo lo niños bajo 18 años de edad, de los cuales 5,7% (172.984)
anterior apuntaba a que la disfunción orgánica pareciera tuvo sospecha de infección en las primeras 24 horas, con
ser el marcador clave de la sepsis33. una mortalidad de 1,2% (2.065). El grupo de datos usado
Para el proceso de elaboración y validación de unos para la validación externa incluyó 581.317 atenciones, de
nuevos criterios diagnósticos de sepsis pediátrica35 se los cuales 7,9% (45.855) tuvieron sospecha de infección
realizó un estudio de cohorte retrospectivo usando las en las primeras 24 horas, con una mortalidad de 1,2%
bases de datos electrónicas de atención de 10 hospitales (540). Finalmente, se obtuvo un desempeño estadística-
en cinco países (seis instituciones de altos recursos en mente similar en predecir mortalidad en dos modelos: el
E.U.A. y cuatro de bajos recursos en Bangladesh, Co- de ocho disfunciones orgánicas, con área bajo la curva
lombia, China y Kenia), incluyendo todas las atenciones de la precisión y la sensibilidad (AUPRC) con un rango
registradas en urgencias, hospitalización y UCIP de de 0,20 a 0,37 en distintos conjuntos de validación y otro
pacientes bajo 18 años de edad, entre 2010 y 2019. Se de cuatro disfunciones: respiratoria, cardiovascular, coa-
excluyeron neonatos hospitalizados desde el nacimiento gulación y neurológica, con un AUPRC y un rango 0,23
y aquellos con edad gestacional corregida menor 37 a 0,38. Este último modelo fue respaldado por el Task
semanas. Una vez obtenidos todos los datos, se llevó a Force gracias a su rendimiento, facilidad de aplicación y
cabo una armonización (escala temporal, estandarización parsimonia, estructurando mediante consenso una tabla
de unidades, formatos numéricos, cálculo de variables de puntuación con umbrales para definir la presencia de
derivadas, etc.) y revisión exhaustiva de la calidad de sepsis y choque séptico. De manera comparativa el rango
éstos. Posteriormente se realizó una organización tem- de AUPRC de IPSCC fue de apenas 0,13 a 0,27.
poral de los datos de cada atención para poder calcular
la presencia de disfunción orgánica, usando elementos Criterios de Phoenix
de puntajes ya conocidos y validados que definieran
su presencia: IPSCC18, PELOD-237, PODIUM38, Prou- En la Tabla 1 se presentan los criterios de Phoenix para
lx39, pSOFA40, puntaje de coagulación intravascular sepsis y choque séptico pediátrico.

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Tabla 1. Puntaje de Sepsis de Phoenixa. Traducido y adaptado de ref 36

Variables 0 puntos 1 punto 2 puntos 3 puntos

Respiratorio, 0-3 puntos
PaO2/FiO2 ≥ 400 o SaO2/FiO2 PaO2/FiO2 < 400 con cualquier PaO2/FiO2 100-200 en VMI o PaO2/FiO2 < 100 en VMI o
≥ 292b SR o SaO2/FiO2 < 292 con SaO2/FiO2 148-220 en VMIb SaO2/FiO2 < 148 en VMIb
cualquier SRb,c
Cardiovascular, 0-6 puntos
1 punto cada uno (hasta 3) 2 puntos cada uno (hasta 6)
Sin vasoactivos d
1 vasoactivo d
≥ 2 vasoactivosd
Lactato < 5 mmol/Le Lactato 5-10,9 mmol/Le Lactato ≥ 11 mmol/Le
Según edad f
Presión arterial media, mmHg g

< 1 mes > 30 17-30 < 17

1-11 meses > 38 25-38 < 25
1 a < 2 años > 43 31-43 < 31
2 a < 5 años > 44 32-44 < 32
5 a < 12 años > 48 36-48 < 36
12 a 17 años > 51 38-51 < 38
Coagulaciónh, 0-2 puntos
1 punto cada uno (máximo 2)
Plaquetas ≥ 100,000/µL Plaquetas < 100,000/µL
INR ≤ 1,3 INR >1,3
Dímero-D ≤ 2 mg/L UEF Dímero-D > 2 mg/L UEF
Fibrinógeno ≥ 100 mg/dL Fibrinógeno < 100 mg/dL
Neurológicoi, 0-2 puntos
Glasgow > 10j Glasgow ≤ 10j Ambas pupilas fijas
Pupilas reactivas
Criterios de Phoenix
Sepsis Infección sospechada y puntaje de Phoenix ≥2 puntos
Choque séptico Sepsis con ≥1 punto cardiovascular

Abreviaturas: PaO2: presión arterial de oxígeno; FiO2: fracción inspirada de oxígeno; SO2: saturación de oxígeno; SR: soporte respiratorio; VMI: ventilación mecánica invasiva;
INR: índice internacional normalizado de tiempo de protrombina; UEF: unidades equivalentes de fibrinógeno. Conversiones de unidades: para convertir lactato de mmol/L
a mg/dL, se divide por 0,111. Equivalencias dímero-D: 2 mg/L UEF = 1 mg/L UDD (unidades de dímero-D) = 2.000 ng/mL UEF = 1.000 ng/mL UDD44.
a
Se puede calcular en ausencia de algunas variables (e.g. en ausencia de lactato y no empleo de medicamentos vasoactivos; se puede determinar una puntuación cardio-
vascular utilizando la presión arterial). Pruebas de laboratorio y otras mediciones se obtienen a discreción del equipo médico según criterio clínico. Las variables no medidas
no aportan puntos. Las edades no se ajustan por prematuridad y los criterios no se aplican a menores de 37 semanas ni mayores de 18 años.
b
SaO2/FiO2 sólo se calcula si la SaO2 es ≤ 97%.
c
La disfunción respiratoria de 1 punto se puede evaluar en cualquier paciente que reciba oxígeno, alto flujo, presión arterial positiva no invasiva o VMI, e incluye una
relación PaO2:FiO2 inferior a 200 y una relación SaO2/FiO2 inferior a 220 en niños que no están recibiendo VMI. Para niños que reciben VMI con una PaO2/FiO2 inferior a
200 y SaO2/FiO2 inferior a 220, revise los criterios para 2 y 3 puntos.
d
Los medicamentos vasoactivos incluyen cualquier dosis de epinefrina, norepinefrina, dopamina, dobutamina, milrinona o vasopresina (usados para choque).
e
El rango de referencia de lactato es de 0,5 a 2,2 mmol/L. El lactato puede ser arterial o venoso.
f
Consideración etaria tal cual se describió en punto a.
g
Utilice preferentemente la presión arterial media (PAM) medida (arterial invasiva si está disponible u oscilométrica no invasiva) y, si la PAM medida no está disponible, se
puede utilizar como alternativa una PAM calculada (1/3 × sistólica + 2/3 × diastólica).
h
Rangos de referencia de las variables de coagulación: plaquetas, 150 a 450 × 103/μL; dímero D, <0,5 mg/L UEF; fibrinógeno, 180 a 410 mg/dL. El rango de referencia
de INR se basa en el tiempo de protrombina de referencia local. iLa puntuación de disfunción neurológica se validó pragmáticamente tanto en pacientes sedados como
no sedados, y en aquellos que recibieron o no VMI. jLa puntuación de la Escala de Coma de Glasgow mide el nivel de conciencia basándose en la respuesta verbal, ocular
y motora (rango, 3-15; una puntuación más alta indica una mejor función neurológica)

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En un paciente con sospecha de infección, obtener 2 o que la calidad de estos fuera baja, como se observó en
puntos o más en los cuatro grupos de criterios incluidos algunos de los centros de BR35.
de disfunción orgánica, establece el diagnóstico de sepsis. Todos los centros de AR fueron de E.U.A. y eran de
Si además se obtiene un punto en el grupo de disfunción muy alta complejidad, lo que podría inducir sesgos en
cardiovascular, se establece diagnóstico de choque la gravedad de los pacientes analizados. Por la misma
séptico. El concepto ambiguo previo de “sepsis grave” vía, se hace referencia a que es un consenso basado
desaparece con esta nueva clasificación, entendiéndose principalmente en centros con disponibilidad de UCIP. La
que per se toda sepsis lo es. representación de centros de BR en el grupo de desarrollo
Una característica importante del puntaje de Phoenix fue de 3,1% de la muestra total y de 16,5% de los casos
es que, dada la redundancia en las disfunciones posibles, con sospecha de infección, lo que podría no reflejar con
funciona aun si no se cuenta con todos los datos incor- fidelidad el contexto de esta epidemiología. No obstante,
porados en él, pues se podría sumar en total 13 puntos y el número absoluto de muertes en pacientes con sospecha
sólo con 2 de ellos ya se obtiene un diagnóstico de sepsis. de infección fue muy similar; por lo tanto, la represen-
Vale la pena resaltar algunos hallazgos del estudio. tación del desenlace principal fue muy balanceado. La
La mortalidad global en la cohorte de pacientes con realización de validaciones futuras en otros centros de
sospecha de infección fue de 1,2%, siendo cuatro veces BR, podrá demostrar con mayor resolución la utilidad
mayor en los centros de bajos recursos (BR) frente a los en dichos escenarios, así como su utilización en grupos
de altos recursos (AR) (3 vs. 0,7%). En aquellos pacientes de riesgo específicos como pacientes con enfermedad
que tuvieron sepsis (puntaje de Phoenix ≥ 2), aunque el oncológica45, infecciones asociadas al cuidado de la
porcentaje fue similar en ambos grupos (BR 5,4 vs. AR salud, enfermedades cardiacas congénitas entre otros, que
7,1%), la mortalidad fue cuatro veces mayor en los centros permita reconocer particularidades de la dinámica de la
de BR (28,5 vs. 7,1%) en los pacientes con sospecha de infección en estas poblaciones.
infección en la cohorte de desarrollo. Por otro lado, la Es probable que no se evaluaran todas las variables de
prevalencia de choque séptico fue 1,5 veces mayor en disfunción de los diferentes modelos existentes, debido al
BR (81,3 vs. 53,7%) con una mortalidad tres veces mayor no registro estructurado en las historias clínicas de algunas
(33,5% en BR vs. 10,8% en AR). Es importante resaltar de ellas. Por otro lado, algunos valores de disfunción
que, en uno de los dos centros de BR en la cohorte de de órgano podrían ser resultado de enfermedad crónica
desarrollo, hubo datos faltantes relacionados al fallo (trombocitopenia previa en enfermedades oncológicas,
respiratorio y neurológico, con los que los datos epide- por ejemplo) o verse interferidos por “iatrogenia”
miológicos pueden resultar sesgados. En el centro de BR (sedación). Además, en el proceso de derivación de la
latinoamericano, en el que se recogieron todos los datos, herramienta, solo se incluyeron datos de las primeras
la incidencia de sepsis fue de 15,1% (aproximadamente el 24 horas de atención, que podría limitar la utilidad de
doble de centros de AR) y la mortalidad fue de 22% (tres la herramienta en pacientes que desarrollan la infección
veces mayor que en centros de AR en E.U.A.). mientras se encuentran hospitalizados. Todo esto reque-
En el estudio se introdujeron los conceptos de dis- rirá evaluación posterior en nuevos estudios clínicos de
función local y disfunción remota, haciendo referencia validación46-50.
a si el criterio de disfunción orgánica que configuraba el El hecho de que la disfunción renal no quedara incluida
diagnóstico de sepsis se debía a una producida en el sitio en el puntaje de cuatro disfunciones ha generado críticas
primario de infección o se debía a alteración distante a basadas en la importancia que supone la insuficiencia
este. La mayoría de los pacientes cumplieron el criterio de renal en sepsis49. Al respecto hay que considerar que este
sepsis por disfunción remota (85,2%) y la mortalidad fue modelo se obtuvo después de evaluar el rendimiento de di-
cerca de cinco veces más alta en aquellos pacientes con ferentes combinaciones de disfunciones orgánicas. El que
este tipo de disfunción (8% en AR y 32,2% en BR) que si finalmente escogió el grupo de expertos del Task Force,
tenían disfunción local (1,7% en AR y 6,1% en BR). En tuvo un comportamiento similar al de ocho disfunciones,
ambos casos, los centros de BR mostraron una mortalidad haciéndolo más simple de aplicar. Esto no quiere decir
cerca de cuatro veces más que los de AR. que las demás disfunciones –incluida la renal– no sean
importantes y no se deban evaluar en todos los pacientes
en quienes se sospeche. Asimismo, tampoco significa que
Controversias y debilidades de la nueva esa información no se utilice para ajustar el tratamiento49.
herramienta El puntaje incluye exámenes no siempre disponibles
en todos los niveles de complejidad de atención. Sin em-
Al tratarse de una base de datos con recolección re- bargo, al ser redundante y permitir puntuar por diferentes
trospectiva de registros electrónicos en historias clínicas, aspectos clínicos y de laboratorio, un paciente con ver-
existe la posibilidad de que no se incluyeran algunos datos dadera disfunción orgánica por infección probablemente

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cumpla el puntaje, aunque no se cuente con todos los a varios expertos e investigadores de la región, con el
estudios de laboratorio propuestos. fin de ajustar las recomendaciones internacionales a
Un punto particularmente de interés y debate corres- nuestra realidad. Las recomendaciones que se presenta a
ponde al punto de inicio del proceso diagnóstico, el cual continuación están sustentadas en gran medida en las dos
es ambiguo y difícil de precisar en la práctica diaria. guías mencionadas.
Este concepto señalado como “sospecha de infección”,
continúa aportando confusión y subjetividad a la hora de Tener una alta sospecha de que una infección puede
aplicar las herramientas diagnósticas51. estar desencadenando una respuesta desregulada con dis-
Al no tratarse de una herramienta que se pueda emplear función orgánica potencialmente letal, es clave para iniciar
como tamizaje de sepsis, sigue existiendo la necesidad de las intervenciones requeridas en paquetes de medidas,
tener un alto nivel de sospecha clínica para la identifica- en los tiempos adecuados y con la celeridad acorde a la
ción temprana de la enfermedad51. gravedad del caso. Esto incluye acciones simples, como
la instauración de una monitorización básica, la obtención
de accesos venosos, suministro de O2, reanimación hídrica
Aspectos claves de manejo actual juiciosa e inicio precoz de antimicrobianos y vasoactivos/
inotrópicos por vena periférica (si están indicados). Adi-
El tratamiento de la sepsis en los últimos años se ha cionalmente, luego de la estabilización inicial, se debe
basado en el uso esquemático de guías y algoritmos, que definir la necesidad de remisión a un centro de mayor
ayudan en la instauración de paquetes de medidas (en complejidad para continuar el tratamiento requerido.
inglés bundles) que incluyen las acciones encaminadas La sospecha se basa principalmente en el criterio
a resolver la infección que desencadenó la respuesta clínico y los exámenes de laboratorio se consideran
desregulada del paciente y a brindar soporte a los órganos auxiliares y no necesarios para definir los tratamientos
que resultaron afectados en dicho proceso52. de estabilización; más bien, no deben retrasar su inicio.
Diversas organizaciones internacionales de cuidado Algunos de ellos serán de utilidad para evidenciar la res-
crítico han impulsado iniciativas como la Surviving Sepsis puesta inflamatoria, como recuento de leucocitos, proteína
Campaign (SSC - iniciada en 2002), con el fin de estanda- C reactiva, procalcitonina, ferritina, mientras otros definen
rizar intervenciones basadas en la evidencia que sirvieran la magnitud de la disfunción orgánica (función renal,
de apoyo clínico en su tratamiento. La última versión hepática, coagulación). De la misma forma, también están
pediátrica, publicada en 202053 contó con la participación indicados estudios microbiológicos para aislamiento y/o
de 49 expertos de 12 organizaciones internacionales, detección de agente etiológico (hemocultivos, cultivos de
donde se analizaron seis subgrupos de intervenciones líquidos y secreciones corporales, pruebas antigénicas y
(reconocimiento y manejo de la infección; resucitación moleculares).
y hemodinámica; soporte ventilatorio; terapias meta- Si se evidencia hipoxemia se debe instaurar aporte de
bólicas y endocrinas; terapias adjuntas; prioridades en O2 y ante una insuficiencia respiratoria se debe consi-
investigación), desarrollando 77 recomendaciones, de derar la utilización de sistemas no invasivos de rescate,
las cuales sólo seis se clasificaron como “fuertes”, 49 como CPAP o ventilación no invasiva (de acuerdo con
como “débiles” y 9 como “buena práctica”; en 13 no disponibilidad y experiencia en su uso) antes de definir
hubo una recomendación sino que se definieron como la intubación traqueal y la ventilación invasiva. De ser
en “nuestra práctica” –la evidencia no fue concluyente necesaria esta última, se debe garantizar una adecuada
para emitir una recomendación–, pero se consideró que reanimación hídrica y considerar el inicio previo de fár-
se podría dar una orientación basada en la experiencia macos vasoactivos/inotrópicos para evitar mayor deterioro
derivada del quehacer diario. Entre las críticas que ha hemodinámico durante el procedimiento.
recibido esta estrategia se cuentan la pobre participación Respecto a la reanimación hídrica se ha procurado ser
de autores de zonas de bajos recursos, la baja cantidad más precisos en la administración de fluidos, con el fin de
de estudios realizados en escenarios de alta prevalencia evitar sobrecarga que empeore las disfunciones orgánicas.
de la enfermedad (de las 506 referencias bibliográficas En escenarios sin disponibilidad de cuidados intensivos y
incluidas sólo 7% provienen de zonas de bajos y medianos en ausencia de hipotensión arterial, es preferible evitar los
recursos), los posibles conflictos de interés y la dificultad bolos y sólo dejar líquidos de mantenimiento. Si hay hipo-
para extrapolar todas las recomendaciones a realidades tensión, pueden usarse bolos de 10 ml/kg (hasta un total 40
epidemiológicas diversas54,55. ml/kg) para mejorar la perfusión, vigilando estrechamente
Teniendo en cuenta lo anterior, en 2022 se publicó signos de sobrecarga. En caso de disfunción miocárdica o
un consenso latinoamericano de tratamiento de sepsis lesión pulmonar grave, se debe limitar el volumen de cada
en niños, liderado por la Sociedad Latinoamericana de bolo a 5-10 ml/kg. Se prefiere el uso de cristaloide sobre
Cuidado Intensivo Pediátrico (SLACIP)52 que reunió coloides, y la discusión de si usar cristaloides balanceados

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versus no balanceados está en proceso, para definir los guías tienden a ser cada vez más restrictivas, tomando
beneficios teóricos de los primeros. umbrales de hemoglobina (Hb) más bajos60. Si ya se ha
Con la terapia vasoactiva e inotrópica se recomiendan logrado una estabilidad hemodinámica, no se recomienda
la adrenalina como medicamento de primera elección para la transfusión de concentrado de eritrocitos si se tiene Hb
proporcionar fuerza contráctil o inotropismo (en presen- > 7 g/dL. En presencia de inestabilidad hemodinámica no
cia de disfunción miocárdica) y la noradrenalina como hay una recomendación contundente de valores a partir
vasoconstrictor (en presencia de baja resistencia vascular de los cuales se deba considerar la transfusión y será el
periférica). Cada vez hay más evidencia respecto a la juicio clínico del médico tratante lo que lo determine.
seguridad de estos medicamentos administrados por vía No se recomienda el uso profiláctico de plaquetas y su
periférica56 o intraósea, lo que lleva a la recomendación de reposición dependerá de la presencia de sangrados o re-
iniciarlos rápidamente en el paciente que así lo requiera, cuentos < 10.000 céls/mm3, por el riesgo de hemorragias
sin esperar a estar en una UCIP ni a tener un acceso que amenacen la vida –SNC por e.g.–. Recomendación
vascular central. De acuerdo con la respuesta clínica y a similar existe con el uso de plasma fresco congelado,
los cambios en la monitorización con la que se cuente, el cual no se debe usar en forma profiláctica ni como
se irán definiendo ajustes a la dosis o la adición de otros expansor de volumen. Su uso se reserva en presencia de
medicamentos en busca de objetivos específicos (por pruebas de coagulación alteradas y sangrado o alto riesgo
ejemplo, vasopresina para lograr mayor vasoconstricción del mismo (necesidad de procedimientos invasivos, por
en presencia de vasoplejia refractaria; milrinone para e.g.).
mejorar la perfusión en la microcirculación)57. Hasta ahora no hay recomendaciones contundentes
La terapia antimicrobiana debe ser adecuada y precoz, con el uso de otras terapias adyuvantes que parecen pro-
esto último es en la primera hora si hay choque séptico misorias como vitamina C, tiamina, azul de metileno en
o en las primeras tres horas en los casos de sepsis. Esta vasoplejía refractaria e inmunoterapia con modulación
intervención forma parte de los pilares de terapia, de- de vías específicas. Se espera que en los próximos años
sarrollándose posteriormente en un apartado especial57. se cuente con estudios dirigidos que ayuden a dirimir las
De manera adicional, es fundamental realizar control dudas actuales al respecto. Un flujograma con aspectos
de foco infeccioso. Esto implica realizar el drenaje de claves del manejo sepsis se encuentran en la Figura 1.
colecciones (abscesos, empiemas, artritis sépticas),
el desbridamiento de tejidos necrosados y el retiro de
dispositivos invasivos que sean el origen de la infección. Estudio microbiológico y consideraciones de
Estas medidas son claves en el tratamiento integral de terapia antimicrobiana
estos pacientes y se debe insistir en ello con enfoque
multidisciplinario, haciendo énfasis en que tener una Estudio microbiológico y etiología
estabilidad clínica antes del procedimiento quirúrgico no La muestra clave que debe ser contemplada en todo
es factible en muchos casos y que retrasar la intervención episodio corresponde a los hemocultivos, siendo conside-
puede llevar a mayor deterioro clínico58. rados el estándar de oro.61 En condiciones ideales deben
Respecto al uso de corticosteroides las recomendacio- ser obtenidos previo al inicio de la terapia antimicrobiana,
nes siguen siendo ambiguas. La SSC dice: “la hidrocor- siempre que lo anterior no implique retraso en la meta de
tisona intravenosa puede o no usarse para tratar a niños inicio terapéutico precoz. La variable fundamental para
con choque séptico si la reanimación con líquidos más lograr identificar la bacteriemia es el correcto volumen
el apoyo con agentes vasoactivos/inotrópicos no pueden de sangre para lo cual existen recomendaciones ajustadas
restaurar la estabilidad hemodinámica”. Debe tenerse por peso en pediatría62.
consideración especial para su uso en aquellos pacientes La obtención de muestras microbiológicas adicionales
con exposición crónica a corticosteroides, trastornos como cultivo de orina, líquido cefalorraquídeo, lavado
del eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal, hiperplasia broncoalveolar, deposiciones y tejidos, se hará según
suprarrenal congénita u otras endocrinopatías relacionadas la sospecha y deben estar contempladas en el proceso
con corticosteroides, o han sido recientemente tratados diagnóstico.
con ketoconazol o etomidato, para quienes está indicada El rol e impacto de los estudios de biología molecular
la prescripción de hidrocortisona en dosis de estrés, con aún resta por establecer. No obstante, deben considerarse
o sin evaluación del eje suprarrenal53. Una actualización cuando estén disponibles por su adecuada sensibilidad
reciente de este aspecto no fue capaz de proporcionar analítica y especificidad, además de un perfil de tiempo
evidencia clara ni recomendación en población pediátri- de respuesta superior a la microbiología convencio-
ca, pudiendo sólo emitirla con grado de evidencia para nal63,64.
población adulta59. En cuanto a la etiología de los microorganismos
En cuanto a las transfusiones de hemoderivados, las causantes de sepsis, así como aquellos que cuenten con

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Figura 1. Flujograma conceptual de

aspectos claves de evaluación y manejo
sepsis pediátrica. UCIP = unidad cuidado
intensivo pediátrico; PROA = programa
optimización de antimicrobianos.

mecanismo de resistencia asociado, puede variar en las

Tabla 2. Principales microorganismos asociados a sepsis en población pediátrica re-
diversas series. Esto está condicionado por el grupo portados en distintas series clínicas. Ref.6-8
etario afectado, uso reciente de antimicrobianos, factores
Microorganismo Frecuencias relativas (%)*
de riesgo individuales de la población –como grado de
inmunocompromiso–, ambiente clínico en el cual se Bacterias gramnegativas 2,9-45,2
desencadena sepsis y epidemiología. Contar con datos Pseudomonas spp 3,4-7,9
actualizados y locales resulta fundamental para el plan- Klebsiella spp 2-9,7
teamiento de terapias empíricas adecuadas. En la Tabla Escherichia coli 3,4-8,3
2 se compila los principales agentes descritos en series Neisseria meningitidis 1,4
de sepsis pediátrica. Bacterias grampositivas 24-50,4
Staphylococcus aureus 7-15,8
Terapia antimicrobiana en sepsis Streptococcus pneumoniae 5-6,5
Un aspecto crítico corresponde al tiempo de inicio Streptococcus pyogenes 0,5-3,7
de terapia antimicrobiana. Como se señaló previamente, Streptococcus grupo viridans 4,1
se considera la administración de antimicrobiano en las
Hongos 3,6-15
primeras tres horas en caso de sepsis y en la primera hora
Candida spp 3,6-4,8
de manejo de choque séptico como estándar clave65-67.
Las recomendaciones actuales de esquemas antimi-
*Sumatoria no coincide con 100% por reflejar intervalos de fuentes diversas.
crobianos empíricos suelen ser de amplio espectro en la
medida que sean racionales con la epidemiología local y
deben sustentarse en el síndrome clínico o foco que ex-
plique la sepsis. Lo anterior permite predecir los posibles el contexto de disfunción de órganos característica de esta
microorganismos involucrados y la terapia recomendada entidad. Resulta fundamental aplicar los conceptos de los
para cada caso. Cada centro debe contar con pautas o reco- programas de optimización de antimicrobianos (PROA),
mendaciones de terapia que den cuenta de esta cobertura que permita ajustar la terapia –y eventual desescalada–
empírica adecuada a su realidad68. según la conclusión del cuadro y la susceptibilidad anti-
Asimismo, esta terapia deberá ser optimizada acorde microbiana in vitro del agente identificado, permitiendo
a principios farmacocinéticos y farmacodinámicos que definir con posterioridad la duración total de terapia una
generen la mejor eficacia clínica, evitando toxicidad en vez obtenida mejoría clínica69.

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Rol de medicina traslacional y sus nueva generación72, construir modelos de enriquecimiento

proyecciones pronóstico, que puedan definir distintas cohortes de
evolución clínica, así como evaluar quienes responden
El desarrollo de las ciencias “ómicas” ha sido vertigi- mejor a determinadas terapias, aplicando una estrategia
noso en los últimos años. El traspaso de este conocimiento denominada enriquecimiento predictor. Esta mirada
de las ciencias básicas al lado del paciente es el principio de empleo de múltiples ciencias ómicas está en pleno
fundamental de la medicina traslacional. desarrollo y activa fase de investigación73.
Basado en los principios de la medicina de precisión,
Wong y cols.70 en el estudio PERSEVERE, tras el análisis
de al menos 80 genes candidatos evaluados mediante Conclusiones
transcriptómica, seleccionaron 12 con plausibilidad
biológica que tuviesen relación con choque séptico, En esta revisión del estado de arte de sepsis en
para finalmente construir un modelo de cinco proteínas pediatría, se presentan los aspectos centrales del desarrollo
medibles en suero expresadas por los genes candidatos, es y validación de los nuevos criterios clínicos para definirla
decir, empleo de proteómica. Este modelo logró generar en esta población, detallando la metodología empleada
dos endotipos: un endotipo denominado A caracterizado para su confección, así como los aspectos críticos a tener
por mayor gravedad, mortalidad y mala respuesta a en cuenta para su aplicación.
corticosteroides respecto a un endotipo denominado tipo Estos nuevos criterios, permitirán contar con un
B. Del subanálisis se logró evidenciar que el endotipo instrumento común para adelantar estudios epidemioló-
A contaba con menor expresión de genes de inmunidad gicos, desarrollo de herramientas diagnósticas –basadas
innata, así como encargados de expresión de receptores probablemente en medicina traslacional– y finalmente
de corticosteroides71. evaluación de las mejores intervenciones terapéuticas
De esta manera, se espera que en los próximos años para su prevención y tratamiento. Constituyen una ventana
este tipo de conocimiento pueda aplicarse para detectar abierta y nuevos desafíos para la investigación clínica que
pacientes en riesgo de sepsis, identificar microorganismos permita mejorar la morbimortalidad asociada a sepsis en
causantes mediante metagenómica por secuenciación de pediatría.

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