TEMA 39. Patología muscular

TEMA 39. Patología y biopsia muscular.
1. CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES MUSCULARES

2. TOMA, PROCESAMIENTO Y PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO
3. PATRÓN MIOPÁTICO
4. PATRÓN NEUROPÁTICO
5. PATRÓN TÓXICO
1. Clasificación de las enfermedades musculares.

La patología del músculo esquelético es una de las más complejas de la patología en
general y de la neuropatología en particular.
En muchas ocasiones no se llega a un diagnóstico definitivo, aunque gracias a los estudios
moleculares masivos de los últimos años el avance en esta especialidad está siendo muy
significativo.
El diagnóstico suele ser multidisciplinar e integrado entre neuropatólogos, neurólogos,
neurofisiólogos, genetistas, biólogos moleculares etc.
Los criterios de clasificación son los siguientes:
1º Localización del daño: en el músculo o en su

inervación: Miopático /Neuropático
2º Enfermedad básica en el músculo o
generalizada: Primario /Secundario
3º Edad de presentación de la clínica: Infantil /
Adulto
4º Comportamiento clínico: Benigna /
Progresiva
En el vídeo mencionó las más importantes mioclonías, pero fue muy por encima, pongo la
diapositiva.
Es importante conocer que la prevalencia real de cada grupo de enfermedades depende

de la excelencia del sistema sanitario más los criterios diagnósticos y el entusiasmo del
equipo multidisciplinar. Además del tiempo de dedicación al caso.
El diagnóstico debe ser integrado por un equipo multidisciplinar y apoyado en criterios

clínicos, potenciales evocados, electroneuromiografía, estudio genético y la biopsia de
músculo esquelético.
Existe un servicio del hospital específico: El Comité de Patología Neuromuscular, que se

ocupa de esto.
2. Toma, procesamiento y protocolo diagnóstico.
Todo este apartado se basa en el siguiente esquema:
A la hora de hacer el diagnóstico llevamos a cabo distintas técnicas. Entre ellas el uso del
microscopio óptico y el uso de biopsias.
2.1 MICROSCOPIO ÓPTICO
El estudio histológico/histoquímico se basa en tinciones:
 H-E (Hematoxilina-eosina)
 T. Gomori (Tricrómico de Gomori)
 PAS, PAS + D
 NADH
 ATPasas (Atpasa miosínicas)
 COX (citocromo oxidasa)
 SDH (succinato deshidrogenasa)
 Fosforilasa
 Fosfofructoquinasa
 oil red/sudan Black
El estudio de inmunohistoquímica se basa en tinciones que tiñen elementos específicos:
PANEL DE MIOPATÍAS DISTRÓFICAS:
Dys 1, Dys 2, Dys 3 utrofina. DRP1, DRP2. α-sarcoglicano, β-sarcoglicano, δ- sarcoglicano, γ-

sarcoglicano, β- distroglicano, emerina, merosina (laminina alfa-2), laminina β1, disferlina,
caveolina y otras.
PANEL DE MIOPATÍAS MIOFIBRILARES:
Miotilina, desmina, ubiquitina, αB- cristalina, filamina C, Dys1, gelsolina
PANEL DE MIOPATÍAS INFLAMATORIAS:
CD4, CD8, CD20, CD68, MHC clase I
La estructura y arquitectura que observamos al microscopio es la siguiente:
ESTRUCTURA ARQUITECTURA
- Núcleos periféricos (menos del 3% - No inflamación
núcleos centrales) - No sustitución grasa
- Formas poligonales - No incremento de tejido conectivo
- No presencia de vacuolas - No variabilidad tamaño fibras
- No atrofias
- No necrosis
2.2 BIOPSIAS
La biopsia muscular es otro componente más de la cadena de diagnóstico de las
enfermedades musculares.
El siguiente esquema establece los procedimientos a seguir dependiendo del resultado de

la biopsia:
3. Patrón miopático
3.1 Miopatías congénitas

• Se manifiestan generalmente en lactantes con
defectos musculares que suelen ser estáticos o
incluso que pueden mejorar con el tiempo.
• Puede haber elevación de Creatina quinasa
(CK o CPK).
• A menudo se asocian a anomalías estructurales del músculo evidentes.
• Actualmente se hace NGS con un panel para los principales genes alterados en estas
enfermedades.
3.2 Miopatías distróficas

 Grupo heterogéneo de enfermedades
genéticamente determinadas en las que
se produce una degeneración progresiva
del músculo esquelético con debilidad
asociada.
 Se detecta después de la etapa de
lactancia (hay algunas congénitas).
 Clínica: debilidad muscular (proximal/
distal) que empeora progresivamente.
 Elevación de Creatina quinasa (CK o CPK).
 En las fases iniciales puede verse un
músculo casi normal.
 En fases avanzadas se observa un patrón distrófico.
o Alteración arquitectural: Incremento del tejido conectivo, infiltración grasa.
o Alteración estructural: variabilidad del tamaño de las fibras musculares,
centralización de núcleos, formas no poligonales o redondas o muy irregulares
de las células. Necrosis de células. Inflamación crónica focal. Células en
regeneración.
*Actualmente se hace NGS con un panel para los principales genes alterados en estas
enfermedades.
Distrofia muscular de Duchenne (DMD): es una enfermedad muscular grave, mortal,

rápidamente involutiva, producida por la ausencia total de distrofina. Está ligada al X y es
la distrofia más frecuente en la infancia, afectando aproximadamente a 1:3.500 de los
recién nacidos varones. Corta esperanza de vida.
Distrofia muscular de Becker (DMB): muy similar a la DMD, pero menos común. Cursa con
debilidad muscular de las piernas y de la pelvis que empeora lentamente. Se debe a una
mutación en el gen de la distrofina que produce formas truncadas de la distrofina.
La distrofina está codificada por el gen DMD y es el gen más grande del genoma humano.
La proteína generada es tan grande que se utilizan tres anticuerpos para confirmar que
está de forma íntegra en el músculo, y no truncada.
3.3 Miopatías inflamatorias

 Inflamación de los distintos componentes del tejido muscular, ya
sea de forma aislada o, más comúnmente, en el contexto de una
afección sistémica.
 Elevación de Creatina quinasa (CK o CPK).
 Suelen afectar al músculo de manera focal y parcheada por lo
que la biopsia puede ser negativa (falso negativo por sesgo de
selección).
 Sobreexpresan el Complejo Mayor de Histocompatibilidad
1(MHC1) en la membrana plasmática y en el citoplasma de las
células musculares. Es específico pero su sensibilidad varía en
función de las diferentes patologías inflamatorias.
 Son enfermedades adquiridas.
 Tipos:
o Dermatomiositis.
o Polimiositis.
o Miositis por cuerpos de inclusión (IBM o inclusion body myositis).
o Miopatía necrotizante inmunomediada (MNIA) o miositis necrosante
autoinmune (MNA).
Aquí volvió a explicar los mecanismos de hipersensibilidad tipo II y tipo IV. Se explicó en otros
temas así que no lo pongo.
3.4 Miostisis por cuerpos de inclusión

Hay que tratar de diagnosticarla porque los pacientes no responden al tratamiento con
altas dosis de corticoides ni otros fármacos inmunomoduladores y por tanto hay que
evitar yatrogenia terapéutica.
Puede no haber inflamación o estar limitada a pocas fibras musculares, pero se

sobreexpresa MCH-1.
Son frecuentes las vacuolas ribeteadas con inclusiones o depósitos de diferentes

proteínas.
Es una enfermedad “miodegenerativa” del músculo donde se produce un acúmulo de
proteínas en el citoplasma (“es el Alzheimer del músculo”) detectadas con ubiquitina. Se
acumula principalmente Beta amiloide y Tau hiperfosforilada, entre otras proteínas.
3.5 Miopatía necrotizante inmunomediada

Es típico la debilidad muscular proximal, la necrosis de miofibrillas con mínimo infiltrado
celular inflamatorio en la biopsia muscular e infrecuente compromiso extramuscular
asociado. Intensa elevación de CKs.
Se observa necrosis de fibras musculares (mionecrosis), fibras regenerativas, agregados de

macrófagos. Puede no haber inflamación. Se sobreexpresa MCH-1.
3.6 Miopatías metabólicas

 Enfermedades genéticas que afectan exclusiva o
predominantemente al músculo esquelético,
debidas a un déficit enzimático conocido,
genéticamente determinado y causante de la
enfermedad. Suelen cursar con debilidad,
agotamiento, dolores tras el ejercicio,
rabdomiólisis…
 Si rabdomiólisis, habrá elevación de Creatina
quinasa (CK o CPK).
 Se clasifican en tres grandes grupos:
o Miopatías por alteraciones en el
metabolismo del glucógeno
(glucogenosis).
o Miopatías por alteraciones en el metabolismo lipídico (miopatías
lipídicas).
o Miopatías debidas a deficiencias de enzimas de la cadena respiratoria
mitocondrial (miopatías mitocondriales).
 Hay alteración estructural en las fibras, pero con una arquitectura habitualmente
conservada.
3.7 Enfermedades de almacenamiento del glucógeno

GLUCOGENOSIS
 Trastornos metabólicos hereditarios caracterizados por la acumulación
anormal o el metabolismo defectuoso del glucógeno.
 Por deficiencias enzimáticas específicas
que afectan la síntesis o degradación del
glucógeno en varios tejidos, principalmente
en el hígado y los músculos.
 Docena de síndromes (I - XII), según
deficiencia en un enzima específico y
cuadros clínicos.
3.7.1 Enfermedad de MCardle

Enfermedades raras de tipo genético, caracterizada por imposibilidad de un
organismo para descomponer glucógeno, fuente el importantísima de energía
muscular por la ausencia de la enzima glicolítica fosforilasa muscular.
3.8 Miopatías lipídicas
Las miopatías por acúmulo de lípidos están causadas por la interferencia, directa o
indirecta, en el metabolismo de los ácidos grasos en la fibra muscular.
Grupo patológico infrecuente, cuyo diagnóstico suele realizarse en las edades infantil o
juvenil y para el cual se requiere un estudio ultraestructural e histoquímico de la pieza de
biopsia muscular.
3.9 Miopatías mitocondriales
SDH: Actividad de la succinato deshidrogenasa
Proteína de la fosforilación oxidativa (COMPLEJO II) codificada por el ADN nuclear. Su
actividad está conservada habitualmente. Funciona de control positivo.
COX: Actividad de la citocromo oxidasa
Proteína de la fosforilación oxidativa (COMPLEJO IV) codificada por el ADN mitocondrial. Si
fibras COX NEGATIVAS tienen defecto en la actividad y sugiere alteración en el ADN
mitocondrial.
El método histoquímico combinado COX/SDH permite la visualización de células con

disfunción mitocondrial. La presencia de células COX negativas sugieren patología
mitocondrial
3.10 Miopatías miofibrilares

 Predominio de alteración estructural.
 Son enfermedades del músculo esquelético y cardíaco con clínica y genética
heterogénea (herencia autosómica dominante), que reflejan un proceso de
desintegración de las miofibrillas y el acúmulo de productos de degradación en
inclusiones intracelulares.
 Es característica la presencia de inclusiones inmunorreactivas para desmina en el
citoplasma de las fibras musculares.
 Afectan la función muscular y causan debilidad.
 Un tercio de los casos son desminopatías por mutaciones en el gen de la desmina (se
han identificado más de 40 mutaciones diferentes en el gen) . Otros genes mutados
son el de la a- B-cristalina, la miotilina, la filamina, etc.
4. Patrón neuropático: Denervación

4.1 Tipos de fibras: Tipo I y II
Tipo I Tipo IIb blancas Tipo IIa intermedias
+++ lenta, +++ rápida, ++ rápidas
+++ mitocondrias +++ glucógeno
+++actividad +++ miofibrillas
oxidativa
+++ mioglobina
+++ gotas lipídicas
4.2 Denervación
 Alteración estructural. Variabilidad en el
tamaño de las fibras. Atrofia angulada e
hipertrofia compensatoria.
 NADH: células en diana. Pérdida de
actividad oxidativa en el centro de la fibra.
 ATPasa: reagrupamiento de fibras.
Pérdida del patrón en mosaico.
 Ejemplo de posibles enfermedades:
Esclerosis lateral amiotrófica (ELA),
radiculopatía etc.
5. Patrón tóxico
MIOPATÍA POR ESTEROIDES
 Proceso insidioso que causa típicamente debilidad de la musculatura proximal de
miembros superiores e inferiores.
 Se debe a un aporte exógeno excesivo de glucocorticoides. Puede ser el resultado del
tratamiento de enfermedades inflamatorias, como la polimiositis.
 Atrofia de fibras musculares: Tipo II
 No existe una prueba diagnóstica definitiva, y la mejoría de la debilidad muscular a las
3-4 semanas de una reducción adecuada de la dosis del corticoide confirma el
diagnóstico.

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1. CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES MUSCULARES

1. Clasificación de las enfermedades musculares.

Los criterios de clasificación son los siguientes:

1º Localización del daño: en el músculo o en su

Es importante conocer que la prevalencia real de cada grupo de enfermedades depende

El diagnóstico debe ser integrado por un equipo multidisciplinar y apoyado en criterios

Existe un servicio del hospital específico: El Comité de Patología Neuromuscular, que se

Todo este apartado se basa en el siguiente esquema:

El estudio histológico/histoquímico se basa en tinciones:

El estudio de inmunohistoquímica se basa en tinciones que tiñen elementos específicos:

PANEL DE MIOPATÍAS DISTRÓFICAS:

Dys 1, Dys 2, Dys 3 utrofina. DRP1, DRP2. α-sarcoglicano, β-sarcoglicano, δ- sarcoglicano, γ-

PANEL DE MIOPATÍAS MIOFIBRILARES:

Miotilina, desmina, ubiquitina, αB- cristalina, filamina C, Dys1, gelsolina

PANEL DE MIOPATÍAS INFLAMATORIAS:

CD4, CD8, CD20, CD68, MHC clase I

La estructura y arquitectura que observamos al microscopio es la siguiente:

El siguiente esquema establece los procedimientos a seguir dependiendo del resultado de

3.1 Miopatías congénitas

3.2 Miopatías distróficas

Distrofia muscular de Duchenne (DMD): es una enfermedad muscular grave, mortal,

3.3 Miopatías inflamatorias

3.4 Miostisis por cuerpos de inclusión

Puede no haber inflamación o estar limitada a pocas fibras musculares, pero se

Son frecuentes las vacuolas ribeteadas con inclusiones o depósitos de diferentes

3.5 Miopatía necrotizante inmunomediada

Se observa necrosis de fibras musculares (mionecrosis), fibras regenerativas, agregados de

3.6 Miopatías metabólicas

3.7 Enfermedades de almacenamiento del glucógeno

3.7.1 Enfermedad de MCardle

El método histoquímico combinado COX/SDH permite la visualización de células con

3.10 Miopatías miofibrilares

4. Patrón neuropático: Denervación

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