AMENAZA DE PARTO PREMATURO

El parto pretérmino (PP) es una de las complicaciones más frecuentes en medicina materno-fetal,
representando un 6,5-9% del total de partos que se producen en nuestro medio. Se trata de la principal causa
de morbilidad y mortalidad neonatal, siendo la prevalencia de las complicaciones perinatales inversamente
proporcional a la edad gestacional en la que se produce el parto.

La amenaza de parto prematuro (APP) es un cuadro clínico caracterizado por la presencia de contracciones
uterinas regulares con modificaciones cervicales, que se produce entre las 22+0 y 36+6 semanas de gestación
en gestantes con membranas amnióticas íntegras.

Se trata de uno de los principales motivos de ingreso durante el embarazo, y sin tratamiento, o cuando éste
fracasa, puede conducir a un parto pretérmino.

La identificación adecuada de las pacientes con una verdadera APP permitirá aplicar las medidas adecuadas
para mejorar el pronóstico neonatal, como la maduración pulmonar con corticoides, la neuroprotección con
sulfato de magnesio, la profilaxis contra estreptococo del grupo B, o la derivación a un centro de tercer nivel
con UCI neonatal.

De igual forma, la identificación de las mujeres que no están realmente en trabajo de parto prematuro evitará
intervenciones innecesarias, ya que aproximadamente el 50 % de las pacientes con sospecha inicial de APP
darán a luz a término sin necesidad de terapia tocolítica.

PATOGENIA

La fisiopatología del trabajo de parto prematuro involucra al menos cuatro procesos patogénicos primarios,
que dan como resultado una vía común final que termina en la instauración del trabajo de parto de forma
prematura:
• Activación temprana del eje hipotalámico-pituitario-adrenal materno o fetal.
• Inflamación e infección.
• Hemorragia decidual.
• Distensión uterina patológica (gestaciones múltiples, polihidramnios…).
FACTORES DE RIESGO DE PP

• Historia de parto pretérmino previo (riesgo incrementado entre 1,5 y 2,5 veces más en la siguiente
gestación). Tanto el número de partos pretérmino previos como la edad gestacional del parto previo
influyen significativamente en el riesgo de recurrencia.
• Antecedente de aborto durante el
segundo trimestre (> 16 semanas).
• Antecedentes de dilatación cervical y
legrado uterino.
• Antecedente de cirugía cervical
(conizacion o LLETZ).
• Anomalías uterinas congénitas (útero
septo y bicorne).
• Embarazos múltiples (constituyen el 15-
20% de todos los PP, habiéndose descrito
un riesgo hasta 9 veces mayor en
comparación con las gestaciones únicas).
• Factores socio-demográficos: tabaco, IMC materno <19, y periodo intergenésico corto (intervalo
entre parto previo y concepción < 18 meses).
• Infección intraamniótica o extrauterina (PNA, malaria, neumonía).

PREVENCIÓN DEL PP

CRIBADO DE LONGITUD CERVICAL:

La evidencia actual respecto al cribado universal de la longitud cervical en gestantes asintomáticas (tanto
en embarazos únicos como en múltiples) es baja, por lo que la recomendación es débil. En el supuesto de
que se decida cribar la longitud cervical ecográfica, se realizará una única medición entre las semana 18 y la
24 de gestación, tanto en embarazos únicos o múltiples. El punto de corte de ≤ 25 mm define un cérvix
corto, tanto en embarazos únicos como en gemelares.
CRIBADO DE INFECCIONES:
No se recomienda el cribado universal de vaginosis bacteriana, Micoplasma genital, Chlamydia
trachomatis o bacteriuria asintomática en gestantes para prevenir un parto pretérmino espontáneo,
excepto en mujeres con síntomas.

PROGESTERONA:
No se recomienda la administración de la c17-OHP ni progesterona natural micronizada vaginal para prevenir
el parto pretérmino únicamente por la historia de parto pretérmino previo.

Se recomienda la administración de progesterona natural micronizada (200

mg/24h vaginal) en gestantes asintomáticas con embarazos únicos y un
cérvix corto (≤ 25 mm) para prevenir el parto pretérmino,
independientemente de si tienen historia de parto pretérmino previo o no.
No existe suficiente evidencia para poder recomendar la utilización de
progesterona micronizada vaginal en embarazos gemelares con cérvix corto.

PESARIO:
No existe evidencia suficiente para recomendar el pesario cervical en gestaciones únicas o gemelares con
cérvix corto.

CERCLAJE:

En embarazos únicos:
Se recomienda la realización de un cerclaje por
historia obstétrica ante:
• 3 abortos tardíos o partos prematuros.
• Traquelectomía previa o historia de
múltiples pérdidas gestacionales y fallo del
cerclaje cervical previo.
• 2 abortos tardíos documentados
sugestivos de incompetencia cervical.

Se recomienda la realización de un cerclaje

indicado por ecografía ante:
• Longitud cervical ≤ 25 mm e historia de
parto pretérmino
• Acortamiento progresivo del cérvix a pesar
del tratamiento con progesterona
• Evidencia de longitud cervical ≤ 25 mm
entre semana 16-24 e historia de trauma
cervical previo
Se recomienda la realización de un cerclaje por exploración física ante:
• Evidencia de una dilatación cervical asintomática > 1-2 cm con membranas visibles a través de orificio
cervical externo antes de las 24-26 semanas de gestación.
En embarazos gemelares:
• No se recomienda la realización de un cerclaje por historia obstétrica
• La evidencia actual respecto al cerclaje indicado por ecografía o por exploración física en embarazos
gemelares es baja por lo que la recomendación es débil.
La realización de una amniocentesis previa al cerclaje para descartar inflamación/ infección en el líquido
amniótico permite identificar a aquellas gestantes que se beneficiarán de la técnica ya que presentarán
mejor pronóstico perinatal.

DIAGNÓSTICO DE APP:

La APP se caracteriza por la presencia de contracciones uterinas regulares y modificaciones cervicales. Para
el diagnóstico, será necesario por tanto realizar un RCTG, y realizar una ecografía transvaginal para medir la
longitud cervical.

Registro cardiotocográfico (RCTG):

Se define dinámica uterina regular como la presencia de 4 contracciones en 20-30 minutos u 8 en una
hora.

Ecografía transvaginal:
La longitud cervical es considerada un factor predictor independiente de parto pretérmino. Se recomienda
su medición mediante ecografía transvaginal.
En embarazos únicos, se considerará que el cérvix es corto cuando este sea ≤ 25 mm antes de las 27+6
semanas, ≤ 20 mm entre las 28+0 y 31+6 semanas y ≤ 15 mm más allá de las 32+0 semanas. En embarazos
gemelares, el punto de corte para definir el cérvix corto será ≤ 25 mm antes de las 24+0 semanas; ≤ 20 mm
entre las 24+0 y 27+6 semanas y ≤ 10 mm a partir de las 28+0 semanas.

La embudización del cuello uterino o funneling consiste en la protrusión de las membranas amnióticas en el
canal cervical.

El "barro" o sludge en el líquido amniótico se define por la presencia de agregados ecogénicos densos de
materia particulada en la proximidad del orificio cervical interno o dentro del funnelling.

La presencia de funneling o sludge asociados a cérvix corto conllevan mayor riesgo de parto pretérmino que
el cérvix corto sin otros hallazgos ecográficos.

Puntos de corte de longitud cervical (cérvix corto)

EDAD GESTACIONAL EMBARAZO ÚNICO EMBARAZO MÚLTIPLE
< 24 semanas ≤ 25 mm
≤ 25 mm
24+0 a 27+6 semanas ≤ 20 mm

28+0 a 31+6 semanas ≤ 20 mm

≤ 10 mm
≥ 32 semanas ≤ 15 mm

Cribado bioquímico:
No se recomienda la medición de biomarcadores bioquímicos como la FFN cualitativa, PAMG-1 o phIGFBP-
1 como herramientas de apoyo diagnóstico únicas en la amenaza de parto pretérmino. Sin embargo, pueden
reusultar útiles a la hora de decidir el ingreso de las gestantes con sospecha de APP, principalmente por su
capacidad para descartar el parto pretérmino espontáneo (alto valor predictivo negativo).

MANEJO DE LA APP

Pruebas complementarias al ingreso:

A las gestantes que ingresen con un diagnóstico de APP se les cursarán las siguientes pruebas diagnósticas:
 • Analítica: Hemograma y estudio de coagulación, con determinación
de PCR (opcional).
• Sedimento orina y/o urinocultivo.
• Cultivo vagino-rectal para cribado de Streptococcus agalactiae
grupo B.
• Ecografía transvaginal para valorar la longitud cervical y abdominal
para la presentación fetal, el peso fetal estimado, la localización de
la placenta y la columna máxima de líquido amniótico.
• RCTG para valorar la dinámica uterina y el bienestar fetal anteparto.

• Amniocentesis (opcional) para despistaje de infección intraamniótica subclínica en determinadas

situaciones clínicas: No existen ensayos clínicos randomizados que hayan demostrado que la
realización de una amniocentesis mejore el resultado perinatal. Sin embargo, basándonos en que en
el prematuro extremo/grave la infección/inflamación subyace como origen más frecuente (40% en
gestaciones < 28 semanas) y que los recién nacidos con infección/inflamación tienen peor pronóstico
neonatal, en aquellas gestantes que presentan dinámica uterina refractaria al tratamiento tocolítico
con alteración analítica (PCR en ascenso, leucocitosis) y principalmente en edades gestacionales
tempranas, se podría valorar la realización de una amniocentesis para diagnosticar
infección/inflamación intraamniótica subclínica e iniciar de forma precoz un tratamiento antibiótico
de amplio espectro.
• No existe evidencia para recomendar la realización de cultivos vaginales o tinción de Gram para cribar
la vaginosis bacteriana (salvo que aparezcan síntomas sugestivos) o cribar Micoplasmas genitales
(como Ureaplasma spp. o Mycoplasma hominis).
• A pesar de que las enfermedades de transmisión sexual (ETS) son factores de riesgo de APP, el cribado
de ETS no mejora el pronóstico, por lo que solo se considerará su cribado en población de riesgo.

Corticoides:
La administración de corticoides es una de las pocas intervenciones antenatales que ha demostrado mejorar
los resultados neonatales.

Se recomienda la administración antenatal de

una tanda (2 dosis de betametasona o 4 de
dexametasona) de corticoides en mujeres con
APP, entre las 24.0 y 34.0 semanas de gestación,
en las que se prevea un parto en los siguientes 7
días. Será cada centro, de forma individualizada, el
que valorará administrar corticoides antenatales
hasta las 34.6 semanas.

Se recomienda administrar de una dosis de

recuerdo antes de las 34.0 semanas de gestación
(1 dosis 12 mg betametasona o dos dosis de
dexametaxona 6 mg/12 EV) únicamente cuando se
prevea un parto inminente en los siguientes 7 días
y la primera dosis de corticoides se administró
hace más de 7 días.
A falta de mayor evidencia científica,
reservaremos el número de dosis de recuerdo al
mínimo, evitando la administración semanal de
forma sistemática y hasta un máximo de 3 dosis
de recuerdo.
Se recomienda consensuar conjuntamente con los padres y neonatólogos la posibilidad de corticoides entre
las 23.0 y 23.6 semanas únicamente si se prevé un parto inminente valorando el pronóstico neonatal según
el centro.

Todas estas recomendaciones pueden aplicarse a embarazos múltiples.

Sulfato de magnesio:
Se recomienda utilizar el sulfato de magnesio
como neuroprotector cuando se prevea un parto
inminente antes de las 32.0 semanas de gestación.

En ausencia de mayor evidencia,

recomendaremos administrar el sulfato de
magnesio (bolus 4 g EV seguido de perfusión 1 g/h)
al menos 4 h antes de la finalización de la
gestación.

Tocolíticos:
Los tocolíticos no reducen el riesgo de parto pretérmino, pero retrasan el parto 48 h con el objetivo de que
los corticoides y el sulfato de magnesio puedan ser administrados, y las gestantes puedan ser derivadas a un
centro terciario con disponibilidad de UCIN. Los tocolíticos no han demostrado mejorar los resultados
neonatales.

Los tocolíticos más utilizados en la actualidad son

los bloqueantes del canal del calcio (nifedipino),
antagonistas de los receptores de oxitocina
(atosiban) y fármacos antiinflamatorios no
esteroideos, como los inhibidores de las
prostaglandinas (indometacina). Los
betabloqueantes (ritodrine) deberían ser evitados
al existir alternativas igual de eficaces con mejor
perfil de seguridad.
La indometacina es el fármaco de elección cuando
los síntomas aparecen en edades gestacionales
precoces (< 24 semanas). Sin embargo,
administrada más allá de las 32 semanas de
gestación se asocia a un cierre prematuro del
ductus arterioso.
Tipos de tocolíticos
a. Nifedipino: la mayoría de la literatura reportada se refiere a la posología en cápsulas orales,
aunque en la actualidad existe la posología en forma de solución oral. Los estudios de
farmacocinética realizados muestran una mayor biodisponibilidad y una menor variabilidad
interindividual con la solución oral. La solución oral dispone de la autorización para el tratamiento de
la amenaza de parto pretérmino por la AEMPS, por lo que no requiere documentación de uso fuera
de indicación, documento que sí es necesario en el caso de utilizar la posología en cápsulas orales.
b. Antagonista de la oxitocina (atosibán): fármaco de elección en gestaciones múltiples, gestantes
cardiópatas y aquellas con tratamiento antihipertensivo de base. Se administra en ciclos de 48 h.
Según la cha técnica podría repetirse hasta un total de 3 ciclos.
c. Inhibidor de las prostaglandinas (indometacina): tocolítico de elección por debajo de las 24.0
semanas y en cuadros de incompetencia cervical.

Aunque la tocólisis de mantenimiento (> 48 h) no ha demostrado retrasar el parto ni mejorar los resultados
neonatales, en edades gestacionales precoces y siempre habiendo descartado contraindicaciones a la
tocólisis podría valorarse un nuevo ciclo de tocólisis si existe reinicio de dinámica uterina.

Como contraindicaciones para el uso de los tocolíticos se encuentran la pérdida del bienestar fetal, la
sospecha de desprendimiento de placenta, la corioamnionitis clínica o la inestabilidad materna.

No se recomienda el reposo absoluto en embarazos únicos en la amenaza de parto pretérmino.

No se recomienda la sueroterapia para la hidratación en la amenaza de parto pretérmino.

DIAGNÓSTICO DE APP
- Comprobar la correcta datación de la gestación
- Interrogar sobre factores de riesgo de parto pretérmino (historia de parto pretérmino previo o aborto del
2º trimestre, antecedente de cirugía cervical (traquelectomía o conización), anomalía uterina congénita o
gestación múltiple etc.)
CLÍNICA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Registro cardiotocográfico (RCTG) à 4 contracciones en 20-30 minutos u 8
en una hora
Ecografía transvaginal à medición de longitud cervical (medir con vejiga
vacía, en eje longitudinal, realizar al menos 3 medidas y emplear la de menor
tamaño)

Dinámica uterina (DU) regular Puntos de corte de longitud cervical

+ (cérvix corto)
Modificaciones cervicales EMBARAZO EMBARAZO
EDAD GESTACIONAL
ÚNICO MÚLTIPLE
< 24 semanas ≤ 25 mm
≤ 25 mm
24+0 a 27+6 semanas ≤ 20 mm

28+0 a 31+6 semanas ≤ 20 mm

≤ 10 mm
≥ 32 semanas ≤ 15 mm
 ALGORITMO DE MANEJO

Gestante pretérmino con

contracciones

≥ 35+0 semanas
23+0 a 34+6 semanas

Actitud expectante
(no indicados
corticoides ni
RCTG -> DU regular tocolisis)
NO SÍ
+
ECO-TV->
Acortamiento cervical

- Reposo, observación y re-

evaluación en 2-3 h Diagnóstico de APP -> INGRESO
- Considerar dosis única de Tratamiento:
nifedipino 20 mg. v.o. - CORTICOIDES* entre 24+0 y 34+0
semanas (individualizar entre 34+1 y
34+6)
- TOCOLISIS** entre 24+0 y 34+6
SÍ NO semanas
¿Cede
- Neuroprofilaxis con sulfato de
DU?
magnesio*** en < 32+0 semanas (si
sospecha de parto inminente)
Nueva valoración de Pruebas complementarias:
SÍ
longitud cervical - Ecografía abdominal: estática fetal,
ALTA domiciliaria ¿Modificación
- Reposo relativo 24 h
placenta, LA, PFE
cervical? - Analítica (hemograma, bioquímica
- Control obstétrico
habitual con PCR, coagulación) y elemental
NO de orina
- Urocultivo y cultivo vagino-rectal
para para cribado de Streptococcus
agalactiae grupo B
Valorar INGRESO para observación
12-24 h:
- No corticoides ni tocolisis
sistemáticos
- Considerar nifedipino como
tratamiento sintomático (20 mg v.o
seguido de 10-20 mg cada 4-6 h)

* Betametasona 2 dosis de 12 mg i.m. con 24 h de diferencia. Se consensuará con padres y neonatólogos la posibilidad de
corticoides entre las 23+0 y 23+6 semanas únicamente si se prevé un parto inminente. Se recomienda una dosis de recuerdo antes
de las 34+0 semanas de gestación cuando se prevea un parto inminente en los siguientes 7 días y la primera dosis de corticoides
se administró hace más de 7 días (máximo 3 dosis de recuerdo). Entre 34+1 y 34+6 semanas administrar BMS sólo si no se había
administrado previamente.
** Atosibán i.v. según protocolo (bolus + infusión) en ciclo de 48 h, siendo posible administrar hasta un total de 3 ciclos. En
gestaciones <24+0 semanas el tocolítico de elección en caso de estar indicado será la indometacina.
*** Pauta de sulfato de magnesio: bolus 4 g i.v. seguido de perfusión (1 g/h i.v.). Iniciar al menos 4 h antes de finalización de la
gestación. Antes y durante el tratamiento se realizarán controles de la TA, FC y respiratoria, reflejo patelar, saturación de
oxígeno y diuresis.
BIBLIOGRAFÍA:
- Plan normalizado de trabajo para el uso de tocolíticos en la amenaza de parto pretérmino. H.U.
Virgen del Rocío. 2016.
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Preterm labour and birth. 2015.
- Guía de asistencia práctica (GAP) de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO).
Parto pretérmino. 2020.
- UpToDate. Preterm labor: clinical findings, diagnostic evaluation, and initial treatment.
- Protocolo Hospital Clinic de Barcelona. Amenaza de parto pretérmino. 2015.