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    HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

    1.- DATOS GENERALES

    Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 4151-00014
    FECHA HORA 15:31:43
    9 1 2025 CODIGO DEL ASEGURADO 2-44693854 NRO. HISTORIA CLÍNICA 2564

    COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

    4151 HUAMBURQUE 7719 HOSPITAL REGIONAL GUILLERMO DIAZ DE LA VEGA

    SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

    CONSULTA EXTERNA PATOLOGÍA CLÍNICA (LABORATORIO CLÍNICO)-ENDOCRINOLOGÍA-

    2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

    NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO


    DNI
    44693854 NORMA REYNAGA NOLBERTO

    FECHA NACIMIENTO 26/11/1986 EDAD 38 año(s) 1 mes(es) 13 día(s) SEXO FEMENINO CELULAR 920344688

    DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

    C.P.M. HUAMBURQUE APURIMAC CHINCHEROS EL PORVENIR

    3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA


    PACIENTE MUJER REFIERE LATIDOS CARDIACOS DISMINUIDOS Y ALTERADOS EN CHINCHEROS POR LO QUE SE REQUIERE EXAMEN DE PERFIL TIROIDEO
    PARA CONTROL DE EMBARAZO

    ANAMNESIS

    (T°) 36.40 (PA) 90/60 (FR) 18 (FC) 72


    PACIENTE EN AREG, AREN, AREHPIEL Y FANERAS: TIBIA, ELASTICA, HIDRATADA, LLENADO CAPILAR 2"TCSC: NO SE EVIDENCIAN EDEMASSISTEMA LINFATICO:
    NO SE PALPAN ADENOPATIASCABEZA: NORMOCEFALO, MUCOSA ORAL HIDRATADACUELLO: CENTRAL, CILINDRICO, SIMETRICOTORAX: MURMULLO VESICULAR
    EXÁMEN FÍSICO PASA BIEN EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, NO RUIDOS AGREGADOSCV: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS Y REGULARES, NO SOPLOSABDOMEN: AU: 20CM,
    MF: ++, LCF: 144SNC: DESPIERTA, LOTEP, GRASGOW 15

    PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

    EXÁMENES
    AUXILIARES

    DX 1 E039 - HIPOTIROIDISMO, NO ESPECIFICADO TIPO: PRESUNTIVO

    DIAGNÓSTICO

    TRATAMIENTO

    4.- DATOS DE LA REFERENCIA


    1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS) NOTA/OBSERVACIONES
    MOTIVO DE REFERENCIA

    PACIENTE MUJER REFIERE LATIDOS CARDIACOS DISMINUIDOS Y ALTERADOS


    DETALLE DEL MOTIVO EN CHINCHEROS POR LO QUE SE REQUIERE EXAMEN DE PERFIL TIROIDEO

    ESPECIALIDAD DEL DESTINO PATOLOGÍA Y LABORATORIO CLÍNICO

    - FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

    X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO


    X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
    CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
    MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
    PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
    FLUVIAL
    GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
    MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
    REFERENCIA

    RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
    NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

    JOSE LUIS RAYMUNDO GOMEZ JOSE LUIS RAYMUNDO GOMEZ

    PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

    MEDICO GENERAL MEDICO GENERAL

    COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

    COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU

    FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

    CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE

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