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    HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

    1.- DATOS GENERALES

    Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 4742-01175
    FECHA HORA 09:50:58
    10 12 2024 CODIGO DEL ASEGURADO 2-44068417 NRO. HISTORIA CLÍNICA 44068417

    COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

    4742 TACABAMBA 7686 HOSPITAL REGIONAL DOCENTE CAJAMARCA

    SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

    CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA

    2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

    NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO


    DNI
    44068417 EDILBERTO GARCIA CHAMAYA

    FECHA NACIMIENTO 25/01/1975 EDAD 49 año(s) 10 mes(es) 16 día(s) SEXO MASCULINO CELULAR 904578142

    DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

    EL PUQUIO CAJAMARCA CHOTA TACABAMBA

    3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA


    PACIENTE QUE MEDIANTE RMN DE MARZO DE 2023 SE DETECTA MACROADENOMA HIPOFISIARIO, CON EXTENSION A GANGLIOS BASALES IZQUIERDOS DE
    63X34X27MM, FAMILIARES REFIEREN QUE SOLO RECIBE TRATAMIENTO X 4 MESES, PACIENTE CON CEFALEA QUE AUMENTA CON EL TIEMPO, INCONTINENCIA
    URINARIA Y DE HECES, ADEMAS DE DIFICULTAD PARA ARTICULAR PALABRAS Y EMITIRLAS. Y DIFICULTAD PARA LA DEAMBULACION.

    ANAMNESIS

    (T°) 36.50 (PA) 100/80 (FR) 20 (FC) 75


    PESO: 70KG TALLA: 160 CMAREG, AREN, AREH. VENTILANDO ESPONTANEAMENTE.AP CV: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS REGULARES, NO SOPLOS. AP RESP:
    MURMULLO VERSICULAR PASA BIEN AMBOS CAMPOS PULMONARES, NO RALES.ABD: BLANDO/DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION.SN: DISARTRIA,
    EXÁMEN FÍSICO INCONTINENCIA URINARIA Y DE DEFECACION.

    PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

    EXÁMENES
    AUXILIARES

    DX 1 D443 - TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O DESCONOCIDO DE LA GLÁNDULA HIPÓFISIS TIPO: PRESUNTIVO

    DIAGNÓSTICO

    TRATAMIENTO

    4.- DATOS DE LA REFERENCIA


    2.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA POR CARECER DE DETERMINADO NOTA/OBSERVACIONES
    MOTIVO DE REFERENCIA
    ESPECIALISTA
    NECESIDAD DE EVALUACION POR ESPECIALISTA
    DETALLE DEL MOTIVO

    ESPECIALIDAD DEL DESTINO MEDICINA ONCOLÓGICA

    - FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

    X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO


    X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
    CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
    MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
    PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
    FLUVIAL
    GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
    MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
    REFERENCIA

    RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
    NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

    MONICA EMPERATRIZ LLAJA CASTRO MONICA EMPERATRIZ LLAJA CASTRO

    PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

    MEDICO GENERAL MEDICO GENERAL

    COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

    COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU

    FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

    CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE

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