Claudia Mayo

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HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 5616-02737
FECHA HORA 11:21:32
12 10 2023 CODIGO DEL ASEGURADO 3-004555913 NRO. HISTORIA CLÍNICA 101407

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

5616 10 DE OCTUBRE 5617 HOSPITAL SAN JUAN DE LURIGANCHO

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA-CARDIOLOGÍA

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO


CE
004555913 CLAUDIA CAROLINA MAYO RONDON

FECHA NACIMIENTO 29/05/1992 EDAD 31 año(s) 4 mes(es) 16 día(s) SEXO FEMENINO CELULAR

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

MZ J 4 LTE 16 URB MARISCAL CACERES LIMA LIMA SAN JUAN DE


LURIGANCHO
3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 07 MESESPACIENTE MUJER DE 31 AÑOS PORTA DX DE INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA (SISOL) Y ARRITMIA CARDIACA HACE
12 AÑOS (DX EN VENEZUELA). ACTUALMENTE EN TX CON BISOPROLOL 5 MG MEDIA TABLETA DIA, ESPIRONOLACTONA 25 MG MEDIA TABLETA DIA, TELMINOR
40 MG DIA. NIEGA PREECLAMPSIA, NIEGA EDEMAS (NUNCA PRESENTO EDEMAS), NIEGA DISNEA DE ESFUERZO.NIEGA COMORBILIDAD.SE ANEXA
ECOCARDIOGRAMA, HOLTER, RUE DE ESPECIALIDAD, INFORME RX.SE SOLICITA EVALUACION POR CARDIOLOGIA.
ANAMNESIS

(T°) 36.00 (PA) 90/70 (FR) 17 (FC) 78


AREG, AREN, AREH.LOTEP.RC REGULARES, RITMICOS, NO SOPLOS.MV PASA CLARO EN AHT, NO ESTERTORES.ABDOMEN B/D, RHA+, NO VMG.HC 101407

EXÁMEN FÍSICO

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 I500 - INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA TIPO: PRESUNTIVO


DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA


1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS)
MOTIVO DE REFERENCIA NOTA/OBSERVACIONES

NO CONTAMOS CON LA ESPECIALIDAD CELULAR: 933705307


DETALLE DEL MOTIVO

ESPECIALIDAD DEL DESTINO CARDIOLOGÍA

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO


X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

HOMERO ESCALANTE CARDENAS HOMERO ESCALANTE CARDENAS HAROLD HORACIO REYES PEREZ

PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

MEDICO CIRUJANO GENERAL MEDICO CIRUJANO GENERAL MEDICO GENERAL

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE

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