Historia Clínica Fonoaudiológica

Datos Personales Del Paciente:

Nombre: ______________ Apellido:________________
Edad:_____Sexo _____
F/N:_________
C.I:_____________
Número de teléfono:___________________
Ocupación:_________________
Estado Civil:________________
Dirección:___________________________________________
Peso:_______Talla:______
Escolaridad _______________
Centro Educativo ______________________________
Motivo de Consulta: _________________
Referido por ____________________________________________________________
Examinador: ________________Fecha Actual _____________________________

Datos Personales Del Representante u Acompañante:

Nombre:______________ Apellido:___________
Edad:____
Vínculo con el Paciente:____________
Número de teléfono:_______________
Ocupación:_____________Estado Civil:____________
Antecedentes Familiares:
Padre Vivo: Sí ___ No ___
Enfermedades que padece: _____________
Madre Viva: Sí ___ No ___
Enfermedades que padece:
Hermanos: Sí ___ No ___¿Cuántos? ____
Enfermedades que padece: _____________
Presencia de algún Trastorno en la familia.
Conviven en el hogar: Padre: ___Madre: ____ Hermanos: ___Abuelos: ___
Otros:______ Cite en qué miembro/s de la familia:_______
Indique si en la familia se presenten los siguientes Trastornos y/o Alteraciones:
TDAH probable: ____ TDAH confirmado: ____
Retraso mental: ____ Problemas de aprendizaje : ____
Trastornos del espectro autista : ____ Ansiedad: ____
Depresión: : ____ Trastorno bipolar: : ____
Trastorno de personalidad: : ____ Trastornos del sueño: ____
Tics/Sind Tourette Epilepsia: : ____

Historía Fonoaudiológica Yorlys Cordero

 Antecedentes Personales Patológicos

Enfermedades: Sí ___ No ___

Operaciones: Sí ___ No ___
Hospitalizaciones: Sí ___ No ___
DX Médico: Sí ___ No ___
Tratamientos con especialistas:
Traumatismos ¿Cuántos? ______ Lugar _________________
Fracturas ¿Cuántas? ______ Lugar _________________
Intervenciones quirúrgicas Tiempo: _______ Lugar donde se realizó: __________________ Transfusiones sanguíneas
¿Cuántas veces? ________
Lugar donde se realizó: __________________
Hábitos nocivos: Tabaco ( ), Café ( ), té ( ) Drogas ( ) Bebidas alcohólicas
( ) Alergias a medicamentos ¿Qué medicamentos? ___________________
¿Qué manifestación tuvo? ________________
¿Alergias a alimentos? Sí ___ No ___ ¿Qué alimentos? ___________________
¿Qué manifestación tuvo? ________________
¿Qué alteración o patología posee?________________________ ¿Qué tiempo tiene?_____________________
¿Cómo le ocurrió?__________________________¿En qué momento le ocurrió? __________________________
¿Cómo se sintió? __________________________________
¿Qué hizo? _____________________________________________________________
Observaciones___________________________________________________________
Antecedentes Clínicos

Obesidad ( ), Epilepsia( ), Tras Psiquiátrico ( ), ACV ( ), Enf. Cardíaca ( ),

Tras. Motor Forma de desplazamiento: Indep. ___ Dep. ___
Tras. Sensorial Alt. Equilibrio (mareos, inestabilidad al caminar)
Tras. visual ___ Tras. auditivo ___
Alergias alimentarias ___________________________________________
GTT/TQT/SNG ___
Otro: _________________________________

Ayudas Técnicas:
Audífono ___ Lentes ópticos ___ Placa dentaria ___ Muletas ___ Silla de ruedas ___ otra: _____________________
Tratamientos (causa / lugar):
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________

Historía Fonoaudiológica Yorlys Cordero

 Antecedentes Farmacológicos

Medicamento(s): Nombre Dosis Fecha Prescripción Indicado por Ultimo control médico __________________________
_____/_____/_____ _____/_____/_____ _____________________ ____________________
__________________________ _____/_____/_____ _____/_____/_____ _____________________
____________________ __________________________ _____/_____/_____ _____/_____/_____
_____________________ ____________________ __________________________ _____/_____/_____
_____/_____/_____ _____________________ ____________________ __________________________
_____/_____/_____ _____/_____/_____ _____________________ ___________________
Administración independiente: Si: ____No: ____
Administrado por: _____________________________________________
Situación de Salud Percepción de salud:
Muy mala: ____ Mala: _____Regular: _____ Buena: ______ Muy buena: ______
¿Frente a qué problemas de salud consulta habitualmente al médico?
Especifique: ___________________________________________________
Antecedentes Conductuales
1. Introvertido(a): _________2. Extrovertido(a): _________3. Buen carácter: _________
4. Depresivo(a): _________ 5. Irritable: _________6. Labilidad emocional: _________
Otros: _______________________________________________________________

Conductas Inadaptativas:
¿Se come las uñas? Sí ___ No ___
¿Se succiona los dedos? Sí ___ No ___
¿Se muerde el labio? Sí ___ No ___
¿Le sudan las manos? Sí ___ No ___
¿Le tiemblan las manos y piernas? Sí ___ No ___
¿Agrede a las personas sin motivo? Sí ___ No ___
¿Se le caen las cosas con facilidad? Sí ___ No ___
· Problemas de alimentación, sueño, concentración. Indisciplina, irritabilidad, hiperactividad),
Otros____________________
Antecedentes Emocionales
¿Se ha sentido sin ánimo o deprimido últimamente? Sí ___ No ___
¿Con qué frecuencia? _________________________________
¿Tiene amigos? Sí ___ No ___ ¿Cómo comparte con ellos?______________________________________
¿Con qué frecuencia comparte con sus amistades?____________________________________________
¿Participa en alguna actividad social? Sí ___ No ___ ¿De qué tipo? _____________________________
¿Con qué frecuencia? ________________________________________________________
¿Qué actividades recreativas desarrolla?_________________________________________
¿Con qué frecuencia?_______________________________________________
¿Le gustaría desarrollar otro tipo de actividad social o recreativa? Sí ___ No ___
¿Qué tipo de actividad le gustaría desarrollar? ______________________________________________________
¿Por qué no lo ha realizado hasta ahora? ___________________________________________________________

Historía Fonoaudiológica Yorlys Cordero

 Trastorno(s) Fonoaudiológico(s) Previo(s)

¿Ha consultado antes a un fonoaudiólogo?

Sí No ¿Por qué? _________ ¿Cuándo? ______________
Recibió tratamiento: Si No Duración: ______
Habilidades comunicativas del usuario (observación)
Indicadores Si No A veces No Aplica
Mantiene contacto
ocular permanente
durante la
conversación
Inicia, mantiene,
cambia y finaliza
tópicos de forma
apropiada.
Toma y cede turnos de
forma alternante sin
existir predominio del
rol de emisor o
receptor. Se aprecia
bidireccionalidad en
la interacción
Retroalimenta a su
interlocutor de forma
verbal y no verbal.
Evidencia adecuado
uso del conocimiento
compartido con su
interlocutor.
Emplea gestos faciales
y expresión corporal
para acompañar sus
enunciados.
Mantiene una
distancia apropiada
con el interlocutor

El perfil comunicativo
se adapta a la
situación de
interacción

Historía Fonoaudiológica Yorlys Cordero

 MOVIMIENTOS DE LA ZONA ORAL

Uso del biberón Sí ___ No ___,

Consumo de alimentos líquidos, pastosos y sólidos Sí ___ No ___ Especifique: ___________
¿Come bien? Sí ___ No ___ ¿Qué come con más frecuencia? ______________________
Masticación (hábitos de masticación: morder objetos, onicofagia, bruxismo) Especifique: ___________
¿Come con los labios cerrados o abiertos? Especifique: ___________
Oclusión Buena________ Mala_______
¿Recibe tratamiento ortodóncico u odontológico? Sí ___ No ___
Babea: ¿Al dormir, comer, en todo momento? Sí ___ No ___
Dificultades para respirar (enfermedades a la vía respiratoria, alergias, resfriados
frecuentes, asma, etc.).
Dificultades en los movimientos de la boca, Sí ___ No ___
Proceso de alimentación.
¿Se demora más tiempo que el resto de la familia? Sí ___ No ___ ¿Cuánto? ______________________
¿Cree usted que come muy rápido? Sí ___ No ___
¿Suele realizar alguna otra actividad mientras come? Sí __ No ___ ¿Cuál(es)? ___________________
Salud bucal
¿Cuenta con todas sus piezas dentarias/dientes? Sí ___ No ___ ¿Por qué? _____________
¿Utiliza placa dental? Sí ___ No __
¿Se realiza aseo bucal después de cada comida? Sí ___ No ___
¿Con qué frecuencia se lava los dientes/lava su prótesis?
_____________________________________________________________
¿Cuenta con los elementos necesarios en su hogar para realizar aseo bucal?
______________________________________________
¿Con qué frecuencia renueva/cambia su cepillo de dientes?
____________________________________________________________
¿Asiste regularmente a controles dentales? Sí ___No ___ ¿Con qué frecuencia?
_________________________________________________________________________
¿Tiene alguna molestia o dolor dentro de su boca (dientes, encías, paladar, lengua)?
Sí ___No ___ ¿Cuál? _____________________________________________________________
¿Tiene sensación de boca seca? Sí __ No ___ ¿Le genera molestias para hablar o comer? Sí ___ No ___

Historía Fonoaudiológica Yorlys Cordero

 Segmentos de Habla/Lenguaje

¿Pronuncia palabras incompletas? Sí ___ No __

¿Tiende a responder lento? Sí ___ No ___
¿Le cuesta socializar con los demás? Sí ___ No ___ ¿Habla rápido? Sí ___ No ___
¿Carraspea con frecuencia? Sí ___ No ___ ¿Presenta cambios en la voz? Sí ___ No ___
¿Presenta dolor de garganta al hablar? Sí ___ No ___
¿Presenta dificultad en la respiración? Sí ___ No ___ Observaciones:

Segmentos Auditivos
Antecedentes otoscopios

Pabellón auricular derecho: Normal _______ Microtia ______ Anotia _______ otro_____
Pabellón auricular Izquierdo: Normal _______ Microtia ______Anotia _______otro_____
CAE derecho Norma': Normal _______ Estenosis ______ Agenesia _____ otro _____
CAE izquierdo Norma': Normal _______ Estenosis ______ Agenesia _____ otro _____
Tapón de cerumen: No _______ OD _______ OI ________
Cuerpo extraño: NO _______ OD _______ OI ________
Membrana Timpánica Derecha: Normal _____ Cicatrizal______Perforada _______otro ________
Membrana Timpánica Izquierda: Normal _____ Cicatrizal______Perforada _______otro ________

Evaluaciones Realizadas

Acumetría ____ Rinne _____ Weber ___

Audiometría ______ Tonal ____ Vocal _____Vía Aérea _____ Vía Ósea _____
Audiometría a campo abierto _______
Electrococleografía ______
Emisiones Otacústicas _____
Potenciales Evocados Auditivos / Tallo Cerebral _____ Latencia Media _______
Latencia Tardía ______ En estado estable _______
Impedanciometría ______ Timpanometría _______

Audición

Exploración Física y Otoscopia ____________________________________________

______________________________________________________________________
Relato del paciente en percepción audiológica
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Historía Fonoaudiológica Yorlys Cordero

 Segmentos de la Voz

Funcionales
La gente me oye con dificultad debido a mi voz: Sí ___ No ___
Mi familia no me oye si la llamo desde el otro lado de la casa: Sí ___ No ___
Tiendo a evitar las tertulias debido a mi voz: Sí ___ No ___
La gente me pide que repita lo que les digo: Sí ___ No ___
Me siento desplazado de las conversaciones por mi voz: Sí ___ No ___

Físicos
Noto perder aire cuando hablo: Sí ___ No ___ Mi voz suena distinta a lo largo del día: Sí ___ No ___
La gente me pregunta: ¿qué te pasa con la voz? Sí ___ No ___ Mi voz suena quebrada y seca: Sí ___ No ___
Siento que necesito tensar la garganta para producir la voz: Sí ___ No ___
La calidad de mi voz es impredecible: Sí ___ No ___
Trato de cambiar mi voz para que suene diferente: Sí ___ No ___
Me esfuerzo mucho para hablar: Sí ___ No ___
Mi voz empeora por la tarde: Sí ___ No ___Mi voz se altera en mitad de una frase: Sí ___ No ___

Emocionales
Estoy tenso en las conversaciones por mi voz: Sí ___ No ___
La gente parece irritada por mi voz: Sí ___ No ___
Creo que la gente no comprende mi problema con la voz: Sí ___ No ___
Mi voz me molesta: Sí ___ No ___
Progreso menos debido a mi voz: Sí ___ No ___
Me siento avergonzado cuando me piden que repita lo dicho: Sí ___ No ___
Mi voz me hace sentir incompetente: Sí ___ No ___ Estoy avergonzado de mi problema con la voz: Sí ___ No ___
Normas de higiene vocal
¿Consume tabaco? ______ ¿Consume Alcohol? ______ ¿Bebe mucho café? ________
¿Toma suficiente agua? _______ ¿Consume alimentos muy condimentados? _________
¿Grita? _________ ¿Imita voces? ________ ¿Utiliza sonidos no verbales? __________
¿Carraspea constantemente? __________ ¿Cuántas horas duerme? ________________
Exámenes Realizados
Laringoscopia indirecta ______ Estroboscopia ______ Nasofibrolaringoscopia ______
Otros _________________________________________________________________
Observaciones Generales ________________________________________________

Historía Fonoaudiológica Yorlys Cordero

 EXAMEN CLÍNICO

Evaluación / Observación Inicial

Simetría ___________________________ Hipotonía ________________________
Inflamación _______________________ Pérdida de fuerza ____________________
Apertura de boca _________________ Cierre de boca ________________________
Lateralidad: Derecha ____________________ Izquierda ______________________
Palpación de ATM ____________________ Palpación de los músculos faciales __________________
Función de los músculos expresivos _____________________________________
INSPECCIÓN
Simetría ( ) Asimetría ( ) Edema ( ) Cicatriz ( ) Heridas ( ) Infección ( ) Otros: ____________________
PALPACIÓN
Temperatura ___________Sudoración _____________Sequedad en la piel________
Músculos delgados o gruesos ______________ Atrofias _____________________
Zonas dolorosas _____________________ Partes blandas _______________
Relieves óseos _______________________Otros__________________________________
VALORACIÓN FUNCIONAL:
1) MÚSCULOS
Trofismo ______________ Fuerza _____________Contracturas _______________ Movilidad _____________
Hipertono ___________ Hipotono __________________ Otros ____________________________________
2) TENDONES
Tendinitis ______________________ Otros _______________________________
3) ARTICULACIÓN
Capsulitis _____________ Ruidos ______________ Desviación _______________ Desgaste excesivo de la
articulación ___________Incongruencias ____________
Otros _________________________________________________________________
4) ÓSEA
Fracturas __________ Fisuras ______________ Luxaciones ______________ Otros: ________________

Evaluaciones / Psicomotricidad
Esquema corporal _________________________ Lateralidad: __________________________
Coordinación ____________________________ Motricidad fina: _______________________
Motricidad gruesa _______________________ Equilibrio ____________________________
Ritmo ___________________________ Espacio y Tiempo _______________________
Dx: __________________________________________________________________
Exámenes realizados
Neurológico __________ Psicológico ________ Psiquiátrico ______ Psicopedagógico _______
Otros ___________

Historía Fonoaudiológica Yorlys Cordero

 Plan De Intervención

Objetivo General:

________________________________________
___________________________________
______________________________

Objetivos Específicos

*______________________________________
*______________________________________
*______________________________________
*______________________________________
*______________________________________

Plan De Tratamiento:

OTROS ANTECEDENTES: Informante: _______________

Derivado por: ____________________________________
Observaciones: ___________________________________

Historía Fonoaudiológica Yorlys Cordero