CASO CLINICO 5

NOTA DE INGRESO
PACIENTE: GONZALEZ GARCIA RAFAELA

EDAD: 48 AÑOS
HISTORIA CLÍNICA: 400970
CEDULA: 1717171717
FECHA DE INGRESO: 18/1/2021
FUENTE DE INFORMACION: PACIENTE, FAMILIAR E HISTORIA CLINICA
PACIENTE FEMENINA, 48 AÑOS DE EDAD, NACIDA EN ESMERALDA Y RESIDENTE EN QUITO ( GUAMANI ), CASADA,
INSTRUCCIÓN PRIMARIA COMPLETA, OCUPACION: EN LAVANDERIA, DIESTRA, CATOLICA, GRUPO SANGUINEO DESCONOCE,
ETNIA NEGRA
APP: -
HTA EN TRATAMIENTO CON LOSARTAN 50MG CADA 12 HORAS

DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN TRATAMIENTO CON INSULINA 10 UI AM Y 14 UI PM
DISLIPIDEMIA SIN TRATAMIENTO
AQX:
NO REFIERE
ALERGIAS:
NIEGA
APF:
NO REFIERE
HÁBITOS FISIOLÓGICOS:
 ALIMENTARIOS: 3 VECES AL DIA
 MICCIONALES: 2 – 3 VECES AL DIA,
 DEFECATORIOS: CADA 48 HORAS,
HÁBITOS NOCIVOS:
- CIGARRILLO: 5 TABACOS DIARIOS DESDE LOS 22 AÑOS HASTA LA FECHA
- ALCOHOL: TRIEMESTRAL
- MEDICACION: NINGUNA
- TATUAJES: NO REFIERE
- DROGAS: NO REFIRE
- EXPOSICION A CARBURANTES DE BIOMASA: POR 3 AÑOS,
- HERBOLARIAS: HIERBA LUISA, CEDRON,
CROTALARIAS: NIEGA
INICIO DE VIDA SEXUAL: 14 AÑOS, PAREJAS SEXUALES: 2, ENFERMEDAD DE TRASMISION SEXUAL: NO REFIERE, CICLOS
MENSTRUALES REGULARES, CADA 28 DIAS POR 4 DIAS
TRANSFUSIONES SANGUINEAS: NO
MOTIVO DE CONSULTA: PACIENTE DEL SEXO FEMENINO, 48 AÑOS, REQUIRIÓ ATENCIÓN DE EMERGENCIA QUEJÁNDOSE
DE DOLOR TORÁCICO RETROESTERNAL, EN APRIETO, DE FUERTE INTENSIDAD, CON IRRADIACIÓN PARA REGIÓN CERVICAL
Y MANDÍBULA, INICIADA AL REPOSO.
ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE REFIERE QUE DESDE APROXIMADAMENTE 45 MINUTOS PRESENTA CUADRO CLINICO
CARACTERIZADO POR DOLOR ABDOMINAL, TIPO PEZANTES, LOCALIZADO EN HEMIABDOMEN SUPERIOR, DE MODERADA
INTENSIDAD AL INICIO Y FUE PROGRESANDO A GRAN INTENSIDAD CON UN EVA 10/ 10, ACOMPAÑADO DE VOMITO
POSTPRANDIAL DE CONTENIDO ALIMENTICIO, LUEGO BILIOSO, DICHO EPISODIO DE DOLOR CENTROTORÁCICO DE INICIO
EN REPOSO, OPRESIVO, IRRADIADO A MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO (MSI), ACOMPAÑADO DE CORTEJO VEGETATIVO
DE UNA HORA DE DURACIÓN. EN DICHO MOMENTO NO PRESENTABA NINGUNA SINTOMATOLOGÍA SUGESTIVA DE
TRABAJO DE PARTO.
EXAMEN FÍSICO:
PACIENTE DE BIOTIPO ASTENICO
TA: 145/95 MMHG FC: X´, 112 FR: 20 X´, SAT O2: 90 % AA PESO: 56 KG TALLA: 1.65 IMC:
PACIENTE, DESPIERTA, AFEBRIL, HIDRATADA, ALGICA, ESTADO REGULAR

PIEL: TURGENTE, CABEZA: NORMOCEFALICA, CABELLO DE IMPLANTACION NORMAL,
OJOS: CONJUNTIVAS PALIDAS PUPILAS: ISOCORICAS, NORMOREACTIVA A LA LUZ Y ACOMODACIÓN. ESCLERAS ITCERICAS,
REFLEJO FOTOMOTOR, CONSENSUAL Y CILIOESPINAL CONSERVADOS.
NARIZ: PRESENCIA DE SIMETRIA DE SURCOS NASOGENIANOS BILATERALES.
BOCA: MUCOSAS ORALES SEMIHUMEDAS, PIEZAS DENTALES EN DE MAXILAR INFERIOR Y SUPERIOR EN REGULAR ESTADO
DE CONSERVACION, CON PRESENCIA DE CARIES EN MOLARES, MAS PLACA BACTERIANA, OROFARINGE NO ERITEMATOSA,
NO PLACAS BLANQUECINAS, AMIGDALAS NO HIPERTROFICAS, NO HIPERTROFIA PAROTIDEA,
OIDOS: CAE PERMEABLE
CUELLO: NO INGURGITACION YUGULAR, TIROIDES OA, NO SE PALPAN ADENOPATIAS CERVICALES NI SUBMANDIBULARES,
TÓRAX: EXAPANSIBILIDAD CONSERVADA, SIMETRICO.
PULMONES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, NO SE AUSCULTAN RALES,
ESTERTORES.
CORAZÓN: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, NORMOFONETICOS, NO SE AUSCULTAN SOPLOS.
ABDOMEN: INSPECCION:, NO SE OBSERVA RED VENOSA COLATERAL DISCRETA, PALPACION: SUAVE, DEPRESIBLE, NO
DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA Y SUPERFICIAL, ONDA ASCITICA: NEGATIVA, MCBURNEY: NEGATIVO,
BLOOMBERG: NEGATIVO, PSOAS: NEGATIVO, SE PALPAN MASA INDURADA, DE CONSSIENCIA DURA, PETREA, A NIVEL DE
HIPOCONDRIO DERECHO, 4CM DEBAJO DEL REBORDE COSTAL, RUIDOS HIDROAREOS PRESENTES. REGION LUMBAR: PUÑO
PERCUSION NEGATIVA BILATERAL.
REGIÓN GENITAL: GENITALES EXTERNOS FEMENINOS, VELLO GENITAL ACORDE A EDAD Y SEXO, NO SE PALPAN
ADENOPATIAS, TACTO RECTAL: DIFERIDO PACIENTE NO PERMITE PROCEDIMIENTO TACTO VAGINAL: DIFERIDO PACIENTE NO
PERMITE PROCEDIMIENTO.
EXTREMIDADES: NO EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE 3 SEGUNDOS
EXAMEN NEUROLÓGICO:
 PACIENTE DESPIERTA, ORIENTADA EN TIEMPO Y ESPACIO Y PERSONA
 ESCALA DE COMA DE GLASGOW: 15/15, (O4 V5 M 6)
FUNCIONES MENTALES SUPERIORES:
 ATENCION: CONSERVADA
 MEMORIA: CONSERVADA
 ORIENTACION: CONSERVADA
 LOGICA, CONSERVADA
 CALCULO: CONSERVADA
 HABLA Y LENGUAJE: PACIENTE EMITE LENGUAJE FLUIDO, ESPONTANEO,
PARES CRANEALES: I OLFATORIO: NO VALORADO,
 II OPTICO: PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, Y ACOMODACION
 CAMPIMETRIA: NO VALORADO
 FONDO DE OJO: NO SE CUENTA AL MOMENTO CON OFTALMOSCOPIO PARA REALIZACION DE PRUEBA
 III-IV-VI OPTICO Y MOTOR OCULAR COMUN: MOVIMIENTOS OCULARES CONSERVADOS, NO PRESENTA NISTAGMUS
 V TRIGEMINO: REFLEJOS CORNEALES PRESENTES, REFLEJO MENTONIANO CONSERVADO, SENSIBILIDAD
SUPERFICIAL CONSERVADA
 VII FACIAL: SIMETRIA DE PLIEGUES NASOGENIANOS, FRUNCE EL CEÑO, NO SE EVIDENCIA LAGOFTALMOS
 VIII AUDITIVO: RAMA COCLEAR: HIPOACUSIA BILATERAL, RAMA VESTIBULAR NO VALORADA
 IX-X GLOSOFARINGEO Y VAGO: REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE, ELEVA VELO DEL PALADAR,
 XI ESPINAL ACCESORIO: ELEVACION DE MUSCULOS TRAPECIOS CONSERVADA
 XII HIPOGLOSO: MOVIMIENTO DE LENGUA CONSERVADA
SISTEMA MOTOR:
 INSPECCIÓN: EDEMAS
 TONO: CONSERVADO EN MIEMBROS SUPERIORES EN INFERIOR IZQUIERDO DISMINUIDO
 FUERZA MUSCULAR EN MIEMBROS SUPERIORES CONSERVADA EN MIEMBRO EN INFERIOR IZ DISMUNUIDA
 REFLEJOS PROFUNDOS: CONSERVADOS EN 4 EXTREMIDADES.
 EXTREMIDADES: REFLEJO FLEXOR PLANTAR CONSERVADO, EN PIE IZ INDIFERENTE
 SISTEMA SENSITIVO: SENSIBILIDAD TACTIL, TERMICA NO VALORABLE
 SENSIBILIDADA PROFUNDA: BARESTESIA, BAROGNOSIA, GRAFIESTESIA NO VALORABLE
 COORDINACIÓN Y MARCHA: NO VALORABLE
 SIGNOS MENÍNGEOS: KERNIG Y BRUDZINSKI: NEGATIVOS
ANALITICA:
ANTE LA HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA DE ANGINA INESTABLE, SE RECOLECTARON ENZIMAS CARDIACAS, Y SE EFECTUÓ
ELECTROCARDIOGRAMA (VER EKG).
EL RESULTADO DE LA PRIMERA SERIE DE INVESTIGACIÓN LABORATORIAL REVELÓ:

CK TOTAL = 47 MG/DL, CK-MB = 5 MG/DL Y TROPONINA T NEGATIVA.
CREATININA: 1.8 MG/DL
BUN: 24 MG/DL
GLUCOSA: 140 MG/DL
COLESTEROL TOTAL: 255 MG/DL
LDL: 130 MG/DL
HL: 35 MG/DL
LA PACIENTE RECIBIÓ DINITRATO DE ISOSORBIDA 5 MG, SUBLINGUAL, CON BUENA RESPUESTA ANALGÉSICA, TRAS LA QUE
SE LLEVÓ A CABO UN NUEVO ECG (VER EKG).
1. ELABORE UNA LISTA DE PROBLEMAS ACTIVOS Y PASIVOS DE LA PACIENTE
2. ANALICE EKG ( RITMO, FRECUENCIA, EJE, DE SER POSIBLE QRS, QT)
3. HIPÓTESIS DIAGNOSTICAS
4. FISIOPATOLOGÍA DE SU DIAGNOSTICO DEFINITIVO
5. CALCULO DE ESCALAS PARA ANTICOAGULACIÓN??
6. PARA QUE SIRVEN LAS ESCALAS DE KILLIP, GRACE, TIMI??? SE MANTIENE SU USO?? SE PUEDEN APLICAR AL
PACIENTE?? JUSTIFIQUE SU RESPUESTA
7. FACTORES PRECIPITANTES Y ENTIDADES SUBYACENTES CARDIOVASCULARES
8. IDENTIFIQUE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
9. QUE ANALÍTICA COMPLEMENTARIA SOLICITARÍA (JUSTIFIQUE)
10. TRATAMIENTO PARA EL SCACEST Y SCASEST
11. TRATAMIENTO PARA EL RESTO DE PATOLOGIAS.
COMO Y CUANDO ENTREGAR EL TRABAJO????
1. INDIVIDUAL
2. A COMPUTADORA, CON EVIDENCIA CIENTIFICA QUE JUSTIFIQUE SU RESPUESTA
3. HASTA EL 30/01/2021

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HTA EN TRATAMIENTO CON LOSARTAN 50MG CADA 12 HORAS

PACIENTE, DESPIERTA, AFEBRIL, HIDRATADA, ALGICA, ESTADO REGULAR

EL RESULTADO DE LA PRIMERA SERIE DE INVESTIGACIÓN LABORATORIAL REVELÓ:

COMO Y CUANDO ENTREGAR EL TRABAJO????

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