25/6/24, 9:19 p.m.

FORM 500

FORM
Recepcion de bienes, obras y servicios
500
1. IDENTIFICACIÓN DE LA ENTIDAD
Código de la Entidad Pública Denominación de la Entidad Fax
1701 - 00 GOBIERNO AUTONOMO MUNICIPAL DE SANTA CRUZ DE LA SIERRA ------

2. IDENTIFICACIÓN DEL PROCESO

Nro. de contratación en la Objeto de la contratación
Modalidad de contratación Gestión Nro. conv. Código interno de la entidad
gestión
Apoyo Nacional a la Produccion y ADQUISICION DE INSUMOS Y MATERIALES PARA EL
2022 1 ANPE 23/2022 SMS
Empleo (hasta Bs. 200.000) SERVICIO DE ODONTOLOGIA DEL HOSPITAL MUNICIPAL
Código Único de Contrataciones BAJIO DEL ORIENTE, SMS
Estatales (CUCE) 22-1701-00-1221819-1-1

3. RECEPCIÓN DE BIENES, OBRAS, SERVICIOS GENERALES Y DE CONSULTORIA

Fecha de
Fecha de
recepción
Estado Cantidad Fecha de recepción definitiva / de Monto
Nro. de Fecha de firma Nombre o razón social de la Descripción del bien, obra o
de la Cantidad Recepcionada/No recepción según
provisional/
# emisión del real
contrato de contrato empresa contratada servicio objeto del contrato recepción solicitada Recepcionada contrato sujeta a informe de ejecutado
(día/mes/año) verificación
conformidad
(día/mes/año)
(día/mes/año)
Fresas dentales
2022-
1 11/07/2022 ARBOTT LTDA. FRESA DENTAL DE CARBURO Recibido 2 2 26/07/2022 20/07/2022 20/07/2022 24
00024
REDONDA PEQUEÑA
2022- Eugenol
2 11/07/2022 ARBOTT LTDA. Recibido 25 25 26/07/2022 20/07/2022 20/07/2022 875
00024 EUGENOL LIQUIDO
Cementos dentales
2022-
3 12/07/2022 GEDESA LTDA IONOMERO DE Recibido 22 22 27/07/2022 19/07/2022 19/07/2022 5280
00023
RESTAURACION
Limas o curetas dentales
2022-
4 11/07/2022 ARBOTT LTDA. LIMA ENDODONTICA H 31MM Recibido 10 10 26/07/2022 20/07/2022 20/07/2022 650
00024
PRIMERA SERIE
Lidocaína
2022-
5 11/07/2022 ARBOTT LTDA. ANESTESIA SIN VASO Recibido 17 17 26/07/2022 20/07/2022 20/07/2022 3228,3
00024
CONSTRICTOR
2022- Lidocaína
6 11/07/2022 ARBOTT LTDA. Recibido 12 12 26/07/2022 20/07/2022 20/07/2022 358,8
00024 ANESTESIA TOPICA
2022- Cepillos operativos dentales
7 00023 12/07/2022 GEDESA LTDA CEPILLO PROFILACTICO Recibido 70 70 27/07/2022 19/07/2022 19/07/2022 140
Jeringas o agujas o jeringas
con agujas de uso
2022-
8 12/07/2022 GEDESA LTDA odontológico Recibido 20 20 27/07/2022 19/07/2022 19/07/2022 1200
00023
AGUJAS ODONTOLOGICAS;
TIPO LARGA
Conjuntos de instrumentos
2022-
9 12/07/2022 GEDESA LTDA dentales Recibido 15 15 27/07/2022 19/07/2022 19/07/2022 120
00023
MANGO DE BISTURI
Compuestos restauradores de
2022-
10 11/07/2022 ARBOTT LTDA. uso odontológico Recibido 14 14 26/07/2022 20/07/2022 20/07/2022 2646
00024
ADHESIVO PARA RESINA
2022- Cementos dentales
11 11/07/2022 ARBOTT LTDA. Recibido 15 15 26/07/2022 20/07/2022 20/07/2022 2848,5
00024 CEMENTO ENDODONTICO
Limas o curetas dentales
2022-
12 11/07/2022 ARBOTT LTDA. LIMA ENDODONTICA K21MM Recibido 15 15 26/07/2022 20/07/2022 20/07/2022 1033,5
00024 PRIMERA SERIE
Gutta Percha
13 2022- 12/07/2022 GEDESA LTDA CONOS DE PAPEL Recibido 15 15 27/07/2022 19/07/2022 19/07/2022 450
00023
ABSORVENTE
2022- Hemostasias dentales
14 12/07/2022 GEDESA LTDA Recibido 3 3 27/07/2022 19/07/2022 19/07/2022 390
00023 HEMOSTATICO EN ESPONJA
2022- Kits de endodoncia
15 12/07/2022 GEDESA LTDA Recibido 6 6 27/07/2022 19/07/2022 19/07/2022 3600
00023 DESVITALIZANTE PULPAR
Compuestos restauradores de
2022-
16 11/07/2022 ARBOTT LTDA. uso odontológico Recibido 25 25 26/07/2022 20/07/2022 20/07/2022 750
00024
HIDROXIDO DE CALCIO PURO
Instrumentos de higiene
17 2022- 12/07/2022 GEDESA LTDA dental Recibido 20 20 27/07/2022 19/07/2022 19/07/2022 1060
00023 SUCTORES DE SALIVA
2022- Cementos dentales
18 00023 12/07/2022 GEDESA LTDA IONOMERO DE BASE Recibido 22 22 27/07/2022 19/07/2022 19/07/2022 8360
Jeringas o agujas o jeringas
2022- con agujas de uso
19 00023 12/07/2022 GEDESA LTDA odontológico Recibido 15 15 27/07/2022 19/07/2022 19/07/2022 975
JERINGA CARPULE
Limas o curetas dentales
2022-
20 12/07/2022 GEDESA LTDA LIMA ENDODONTICA K21MM Recibido 10 10 27/07/2022 19/07/2022 19/07/2022 650
00023
SEGUNDA SERIE
Limas o curetas dentales
21 2022- 12/07/2022 GEDESA LTDA LIMA ENDODONTICA H 21MM Recibido 20 20 27/07/2022 19/07/2022 19/07/2022 1200
00023 PRIMERA SERIE
2022- Espátulas dentales
22 00023 12/07/2022 GEDESA LTDA ESPATULA PARA CEMENTO Recibido 5 5 27/07/2022 19/07/2022 19/07/2022 55
Fresas dentales
23 2022- 11/07/2022 ARBOTT LTDA. FRESA DENTAL DE CARBURO Recibido 2 2 26/07/2022 20/07/2022 20/07/2022 24
00024 MEDIANA
Tazones mezcladores de uso
2022-
24 12/07/2022 APRO S.R.L. odontológico Recibido 10 10 27/07/2022 21/07/2022 21/07/2022 99,9
00025
VASO DAPEN
2022- Baberos de uso odontológico
25 12/07/2022 APRO S.R.L. Recibido 25 25 27/07/2022 21/07/2022 21/07/2022 2999,75
00025 CAMPOS OPERATORIOS
Fresas dentales
26 2022- 11/07/2022 ARBOTT LTDA. FRESA DENTAL DE CARBURO Recibido 23 23 26/07/2022 20/07/2022 20/07/2022 437
00024 REDONDA LARGA
Fresas dentales
2022- FRESA DENTAL DE CARBURO
27 00024 11/07/2022 ARBOTT LTDA. REDONDA PEQUEÑA BAJA Recibido 2 2 26/07/2022 20/07/2022 20/07/2022 34
VELOCIDAD

https://www.sicoes.gob.bo/portal/contrataciones/busqueda/convocatorias.php?tipo=convNacional 1/2
25/6/24, 9:19 p.m. FORM 500
2022- Articuladores dentales
28 00023 12/07/2022 GEDESA LTDA PAPEL DE ARTICULAR Recibido 3 3 27/07/2022 19/07/2022 19/07/2022 21
Películas de radiología dental
2022-
29 12/07/2022 GEDESA LTDA PLACA RADIOGRAFICA Recibido 4 4 27/07/2022 19/07/2022 19/07/2022 1680
00023
PEDIATRICA
Jeringas o agujas o jeringas
con agujas de uso
30 2022- 12/07/2022 GEDESA LTDA odontológico Recibido 5 5 27/07/2022 19/07/2022 19/07/2022 300
00023 AGUJAS ODONTOLOGICAS;
TIPO CORTA
Jeringas o agujas o jeringas
con agujas de uso
2022-
31 12/07/2022 GEDESA LTDA odontológico Recibido 25 25 27/07/2022 19/07/2022 19/07/2022 1500
00023
AGUJAS ODONTOLOGICAS;
TIPO INTERMEDIA Nº 30
Lidocaína
32 2022- 12/07/2022 GEDESA LTDA ANESTESIA CON VASO Recibido 20 20 27/07/2022 19/07/2022 19/07/2022 2600
00023 CONSTRICTOR

4. CONFORMACIÓN DE LA COMISIÓN DE RECEPCIÓN

# Carnet de Identidad Nombre Completo Cargo en la entidad Cargo en la comisión
1 8967268 ANA VIVIANA ZUBIA HURTADO JEFE DEL AREA ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA HOSPITAL MUNICIPAL BAJIO DEL ORIENTE COMISION DE RECEPCION
2 2859351 MIGUEL ANGEL CABRERA MENDEZ SUB DIRECTOR ADMINISTRATIVO HOSPITAL MUNICIPAL BAJIO DEL ORIENTE COMISION DE RECEPCION
3 4469641 NORCA LISPERGUER C. JEFE DEL SERVICIO DE ODONTOLOGIA HOSPITAL MUNICIPAL BAJIO DEL ORIENTE COMISION DE RECEPCION

5. PERSONAL CLAVE DE LA EMPRESA QUE EJECUTO LA OBRA / SERVICIO / CONSULTORIA

# Nro de contrato en el que participó Carnet de Identidad Nombre Completo Cargo en la ejecución de la contratación Profesión Tiempo de participación en el contrato

1 2022-00025 6240460 ROMER SUAREZ YASTT EJECUTIVO DE VENTAS APRO SRL. PROVEEDOR 9
2 2022-00024 4266579 DANIEL BALBOA BUSTILLOS JEFE DE VENTAS EMPRESA ARBOTT LTDA PROVEEDOR 9
3 2022-00023 E-10754869 ROSNELY ALCALDE VENTAS INSTITUCIONALES GEDESA LTDA. PROVEEDOR 7
6. DOCUMENTOS PUBLICADOS
Datos de la publicación del archivo
N° Tipo de documento Tamaño Descargar
Fecha Responsable

1 Acta o informe de recepcion definitiva 15/08/2022 nelrojas 1.14 MB descargar

7. DATOS DEL RESPONSABLE DE BRINDAR LA INFORMACION Y DEL ENVIO DEL FORMULARIO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
Fecha de envío del formulario 15/08/2022 13:18:34
ROJAS HEREDIA NELSON ALBERTO
Cargo en la entidad
Medio de envío Internet
Profesional De Apoyo Administrativo - Dpto. Administrativo De Salud - Secretaria Municipal De Salud.

Obtener Confirmación Imprimir

https://www.sicoes.gob.bo/portal/contrataciones/busqueda/convocatorias.php?tipo=convNacional 2/2