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FORM 500

FORM
Recepcion de bienes, obras y servicios
500
1. IDENTIFICACIÓN DE LA ENTIDAD
Código de la Entidad Pública Denominación de la Entidad Fax
1701 - 00 GOBIERNO AUTONOMO MUNICIPAL DE SANTA CRUZ DE LA SIERRA ------

2. IDENTIFICACIÓN DEL PROCESO

Nro. de contratación en la Objeto de la contratación
Modalidad de contratación Gestión Nro. conv. Código interno de la entidad
gestión
Contratacion Menor 2022 1 CM 08/2022 HMP3000 ADQUISICION DE INSUMOS ODONTOLOGICOS PARA EL
Código Único de Contrataciones HOSPITAL MUNICIPAL PLAN 3000, LEY 1152, SMS
22-1701-00-1266314-1-1
Estatales (CUCE)

3. RECEPCIÓN DE BIENES, OBRAS, SERVICIOS GENERALES Y DE CONSULTORIA

Fecha de
Fecha de recepción
Fecha de recepción
Estado Cantidad definitiva / de Monto
# Nro. de Fecha de firma Nombre o razón social de la Descripción del bien, obra o de la Cantidad Recepcionada/No recepción según provisional/ emisión del real
contrato de contrato empresa contratada servicio objeto del contrato solicitada contrato sujeta a
recepción Recepcionada informe de ejecutado
(día/mes/año) verificación conformidad
(día/mes/año)
(día/mes/año)
Eugenol
1 202200088 01/11/2022 ARBOTT LTDA. EUGENOL LIQUIDO 20 ML Recibido 1 1 11/11/2022 09/11/2022 09/11/2022 50
Papeles de rayos x
diagnósticos para uso
2 202200089 03/11/2022 TORRICO IBAÑEZ MIGUEL médico Recibido 8 8 14/11/2022 14/11/2022 14/11/2022 3040
PLACA RADIOGRAFICA
ADULTO
Sujeta casetes de película
radiográfica
3 202200089 03/11/2022 TORRICO IBAÑEZ MIGUEL POSICIONADOR DE Recibido 2 2 14/11/2022 14/11/2022 14/11/2022 600
RADIOGRAFIAS
PERIAPICALES
Soluciones o tabletas
reveladoras
4 202200089 03/11/2022 TORRICO IBAÑEZ MIGUEL REMOVEDOR DE TARTARO Y Recibido 1 1 14/11/2022 14/11/2022 14/11/2022 75
MANCHAS
Piezas de mano dentales
5 202200088 01/11/2022 ARBOTT LTDA. Recibido 1 1 11/11/2022 09/11/2022 09/11/2022 1450
TURBINA ODONTOLOGICA
Juegos o bandejas
6 202200089 03/11/2022 TORRICO IBAÑEZ MIGUEL quirúrgicos dentales Recibido 5 5 14/11/2022 14/11/2022 14/11/2022 200
ESPATULA DE MOLT
Fresas dentales
FRESA DENTAL DE
7 202200088 01/11/2022 ARBOTT LTDA. Recibido 10 10 11/11/2022 09/11/2022 09/11/2022 170
CARBURO REDONDA
PEQUEÑA BAJA VELOCIDAD
Fresas dentales
8 202200089 03/11/2022 TORRICO IBAÑEZ MIGUEL FRESA DENTAL QUIRURGICA Recibido 30 30 14/11/2022 14/11/2022 14/11/2022 2700
ZEKRYA
Eyectores de saliva dental o
dispositivos de succión oral
9 202200089 03/11/2022 TORRICO IBAÑEZ MIGUEL HEMOSUCTOR Recibido 4 4 14/11/2022 14/11/2022 14/11/2022 254
ODONTOLOGICO (CANULA
METALICA)
Fresas dentales
FRESA DENTAL DE
10 202200088 01/11/2022 ARBOTT LTDA. CARBURO ENDO Z ALTA Recibido 15 15 11/11/2022 09/11/2022 09/11/2022 600
VELOCIDAD
Fresas dentales
11 202200088 01/11/2022 ARBOTT LTDA. FRESA DENTAL DE Recibido 10 10 11/11/2022 09/11/2022 09/11/2022 170
CARBURO MEDIANA
Cementos dentales
12 202200089 03/11/2022 TORRICO IBAÑEZ MIGUEL OXIDO DE ZINC Recibido 1 1 14/11/2022 14/11/2022 14/11/2022 35
Limas o curetas dentales
13 202200089 03/11/2022 TORRICO IBAÑEZ MIGUEL LIMA ENDODONTICA K 1° Recibido 5 5 14/11/2022 14/11/2022 14/11/2022 400
SERIE 31 MM
Juegos de anestesia dental
14 202200088 01/11/2022 ARBOTT LTDA. Recibido 5 5 11/11/2022 09/11/2022 09/11/2022 175
ANESTESIA TOPICA 12 MG
Papeles de rayos x
diagnósticos para uso
15 202200089 03/11/2022 TORRICO IBAÑEZ MIGUEL médico Recibido 3 3 14/11/2022 14/11/2022 14/11/2022 1560
PLACA RADIOGRAFICA
PEDIATRICA
Compuestos restauradores
de uso odontológico
16 202200089 03/11/2022 TORRICO IBAÑEZ MIGUEL ACIDO GRABADOR AL 37% Recibido 2 2 14/11/2022 14/11/2022 14/11/2022 56
EN GEL
Fresas dentales
FRESA DENTAL DE
17 202200089 03/11/2022 TORRICO IBAÑEZ MIGUEL Recibido 5 5 14/11/2022 14/11/2022 14/11/2022 55
DIAMANTE ESFERICA TALLO
LARGO
Fresas dentales
18 202200089 03/11/2022 TORRICO IBAÑEZ MIGUEL FRESA DENTAL DE Recibido 20 20 14/11/2022 14/11/2022 14/11/2022 220
DIAMANTE REDONDA 1012
Cementos dentales
19 202200088 01/11/2022 ARBOTT LTDA. CEMENTO ENDODONTICO Recibido 3 3 11/11/2022 09/11/2022 09/11/2022 420
Juegos de anestesia dental
ANESTESIA CON VASO
20 202200088 01/11/2022 ARBOTT LTDA. CONSTRICTOR CAJA X 50 Recibido 9 9 11/11/2022 09/11/2022 09/11/2022 1485
UNIDADES
Yodoformo
21 202200089 03/11/2022 TORRICO IBAÑEZ MIGUEL Recibido 4 4 14/11/2022 14/11/2022 14/11/2022 220
IODOFORMO
Instrumentos de higiene
dental
22 202200089 03/11/2022 TORRICO IBAÑEZ MIGUEL LIMPIA FRESA Recibido 2 2 14/11/2022 14/11/2022 14/11/2022 100
ODONTOLOGICO
Accesorios de pieza de mano
23 202200088 01/11/2022 ARBOTT LTDA. dentales Recibido 1 1 11/11/2022 09/11/2022 09/11/2022 1350
MICRO MOTOR DENTAL

https://www.sicoes.gob.bo/portal/contrataciones/busqueda/convocatorias.php?tipo=convNacional 1/2
25/6/24, 5:41 p.m. FORM 500
Clorhexidina
24 202200089 03/11/2022 TORRICO IBAÑEZ MIGUEL CLORHEXIDINA AL 0,12% Recibido 10 10 14/11/2022 14/11/2022 14/11/2022 1900
Pulidores dentales
25 202200089 03/11/2022 TORRICO IBAÑEZ MIGUEL Recibido 15 15 14/11/2022 14/11/2022 14/11/2022 135
GOMAS PARA PULIR
Cementos dentales
26 202200088 01/11/2022 ARBOTT LTDA. IONOMERO DE VIDRIO DE Recibido 1 1 11/11/2022 09/11/2022 09/11/2022 280
BASE
Pinzas de uso odontológico
27 202200089 03/11/2022 TORRICO IBAÑEZ MIGUEL PINZA ALGODONERA Recibido 10 10 14/11/2022 14/11/2022 14/11/2022 200
Recubrimientos o materiales
adelgazantes o sets para
28 202200088 01/11/2022 ARBOTT LTDA. caries dentales Recibido 1 1 11/11/2022 09/11/2022 09/11/2022 120
RESINA A2
Sellantes de huecos o fisuras
29 202200088 01/11/2022 ARBOTT LTDA. de uso odontológico Recibido 1 1 11/11/2022 09/11/2022 09/11/2022 120
SELLANTE DENTAL
Sondas dentales o
exploradores
30 202200089 03/11/2022 TORRICO IBAÑEZ MIGUEL Recibido 10 10 14/11/2022 14/11/2022 14/11/2022 180
SONDA EXPLORADORA
BIPOLAR DENTAL
Eyectores de saliva dental o
31 202200089 03/11/2022 TORRICO IBAÑEZ MIGUEL dispositivos de succión oral Recibido 7 7 14/11/2022 14/11/2022 14/11/2022 385
SUCTORES DE SALIVA
Bandejas o cubetas para
instrumentos dentales
32 202200089 03/11/2022 TORRICO IBAÑEZ MIGUEL Recibido 14 14 14/11/2022 14/11/2022 14/11/2022 490
BANDEJA PARA
INSTRUMENTAL
Baberos de uso odontológico
CAMPOS ODONTOLOGICOS
33 202200089 03/11/2022 TORRICO IBAÑEZ MIGUEL OPERATORIOS PAQUETE X Recibido 30 30 14/11/2022 14/11/2022 14/11/2022 3000
100 UNIDADES
Juegos de anestesia dental
ANESTESIA SIN VASO
34 202200088 01/11/2022 ARBOTT LTDA. CONSTRICTOR CAJA X 50 Recibido 3 3 11/11/2022 09/11/2022 09/11/2022 585
UNIDADES
Piezas de mano dentales
35 202200088 01/11/2022 ARBOTT LTDA. CONTRA ANGULO DENTAL Recibido 1 1 11/11/2022 09/11/2022 09/11/2022 1350
Organizadores dentales
36 202200089 03/11/2022 TORRICO IBAÑEZ MIGUEL FRESERO Recibido 2 2 14/11/2022 14/11/2022 14/11/2022 160
Rollos de esterilización
37 202200089 03/11/2022 TORRICO IBAÑEZ MIGUEL PAPEL PARA VAPOR DE 20 Recibido 3 3 14/11/2022 14/11/2022 14/11/2022 1440
CM
Pastas y polvos abrasivos
38 202200088 01/11/2022 ARBOTT LTDA. dentales Recibido 1 1 11/11/2022 09/11/2022 09/11/2022 90
PASTA PARA PULIR RESINA
Lubricantes dentales
39 202200088 01/11/2022 ARBOTT LTDA. ACEITE LUBRICANTE Recibido 2 2 11/11/2022 09/11/2022 09/11/2022 200
FRASCO 480 ML

4. CONFORMACIÓN DE LA COMISIÓN DE RECEPCIÓN

# Carnet de Identidad Nombre Completo Cargo en la entidad Cargo en la comisión
1 5856038 SC GABRIELA ROBLES P. ODONTOLOGA COMISION DE RECEPCION
2 4701056 SC LUIS ALEJANDRO BALDERRAMA GALVAN JEFE DE AREA A.I COMISION DE RECEPCION
3 6312952 SC MARCOS QUEVEDO RIBERA RESPONSABLE DE ALMACEN FARMACIA COMISION DE RECEPCION

5. PERSONAL CLAVE DE LA EMPRESA QUE EJECUTO LA OBRA / SERVICIO / CONSULTORIA

# Nro de contrato en el que participó Carnet de Identidad Nombre Completo Cargo en la ejecución de la contratación Profesión Tiempo de participación en el contrato

1 202200089 5357708 SC MIGUEL TORRICO IBAÑEZ GERENTE PROPIETARIO PROVEEDOR 10

2 202200088 4885564 SC SAUL GONZALES JUSTINIANO REPRESENTANTE LEGAL PROVEEDOR 8
6. DOCUMENTOS PUBLICADOS
Datos de la publicación del archivo
N° Tipo de documento Tamaño Descargar
Fecha Responsable

1 Acta o informe de recepcion definitiva 03/12/2022 hengil 2.17 MB descargar

7. DATOS DEL RESPONSABLE DE BRINDAR LA INFORMACION Y DEL ENVIO DEL FORMULARIO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
Fecha de envío del formulario 03/12/2022 11:24:07
GIL CAMACHO HENRY WILSON
Cargo en la entidad
Medio de envío Internet
Jefe De Finanzas Del Hospital Municipal Plan 3000 - Sms.

Obtener Confirmación Imprimir

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