25/6/24, 8:47 p.m.

FORM 500

FORM
Recepcion de bienes, obras y servicios
500
1. IDENTIFICACIÓN DE LA ENTIDAD
Código de la Entidad Pública Denominación de la Entidad Fax
1701 - 00 GOBIERNO AUTONOMO MUNICIPAL DE SANTA CRUZ DE LA SIERRA ------

2. IDENTIFICACIÓN DEL PROCESO

Nro. de contratación en la Objeto de la contratación
Modalidad de contratación Gestión Nro. conv. Código interno de la entidad
gestión
Apoyo Nacional a la Produccion y
2022 1 ANPE 48/2022 SMS ADQUISICION DE INSUMOS ODONTOLOGICOS PARA LOS
Empleo (hasta Bs. 200.000)
CENTROS DE SALUD DE LA RED DE SALUD ESTE, SMS
Código Único de Contrataciones
Estatales (CUCE) 22-1701-00-1247039-1-2

3. RECEPCIÓN DE BIENES, OBRAS, SERVICIOS GENERALES Y DE CONSULTORIA

Fecha de
Fecha de
recepción
Estado Cantidad Fecha de recepción definitiva / de Monto
Nro. de Fecha de firma Nombre o razón social de la Descripción del bien, obra o
de la Cantidad Recepcionada/No recepción según
provisional/
# emisión del real
contrato de contrato empresa contratada servicio objeto del contrato recepción solicitada Recepcionada contrato sujeta a informe de ejecutado
(día/mes/año) verificación
conformidad
(día/mes/año)
(día/mes/año)
Compuestos restauradores de
2022- CHOQUE HIDALGO LITZI
1 21/09/2022 uso odontológico Recibido 40 40 06/10/2022 21/09/2022 21/09/2022 2999,2
00029 DANITZA
HIDROXIDO DE CALCIO
Compuestos restauradores de
2022- CHOQUE HIDALGO LITZI uso odontológico
2 21/09/2022 Recibido 40 40 06/10/2022 21/09/2022 21/09/2022 1000
00029 DANITZA HIDROXIDO DE CALCIO EN
POLVO
2022- CHOQUE HIDALGO LITZI Cementos dentales
3 00029 21/09/2022 DANITZA OXIDO DE ZINC Recibido 42 42 06/10/2022 21/09/2022 21/09/2022 1155
Compuestos restauradores de
2022- CHOQUE HIDALGO LITZI
4 21/09/2022 uso odontológico Recibido 93 93 06/10/2022 21/09/2022 21/09/2022 2323,14
00029 DANITZA
ACIDO GRABADOR AL 37%
Pastas y polvos abrasivos
2022- CHOQUE HIDALGO LITZI
5 21/09/2022 dentales Recibido 60 60 06/10/2022 21/09/2022 21/09/2022 1498,8
00029 DANITZA PASTA PROFILACTICA
Juegos de anestesia dental
2022-
6 19/09/2022 ARBOTT LTDA. ANESTESIA DENTAL SIN VASO Recibido 25 25 04/10/2022 20/09/2022 20/09/2022 5122,5
00028
CONTRICTOR AL 3%
2022- CHOQUE HIDALGO LITZI Yodoformo
7 21/09/2022 Recibido 46 46 06/10/2022 21/09/2022 21/09/2022 2529,08
00029 DANITZA IODOFORMO DE 10 GR.
2022- Lubricantes dentales
8 19/09/2022 ARBOTT LTDA. Recibido 42 42 04/10/2022 20/09/2022 20/09/2022 4195,8
00028 ACEITE LUBRICANTE
Compuestos restauradores de
2022- CHOQUE HIDALGO LITZI uso odontológico
9 21/09/2022 Recibido 80 80 06/10/2022 21/09/2022 21/09/2022 10800
00029 DANITZA ADHESIVO RESINA
FOTOPOLIMERIZABLE
2022- CHOQUE HIDALGO LITZI Clorhexidina
10 21/09/2022 Recibido 60 60 06/10/2022 21/09/2022 21/09/2022 2698,8
00029 DANITZA CLORHEXIDINA AL 2%
2022- CHOQUE HIDALGO LITZI Eugenol
11 00029 21/09/2022 DANITZA EUGENOL DE 20 ML Recibido 45 45 06/10/2022 21/09/2022 21/09/2022 2024,1
2022- CHOQUE HIDALGO LITZI Cresol / formaldehído
12 21/09/2022 Recibido 10 10 06/10/2022 21/09/2022 21/09/2022 349,8
00029 DANITZA FORMOCRESOL
Juegos de anestesia dental
2022-
13 19/09/2022 ARBOTT LTDA. ANESTESIA DENTAL CON Recibido 75 75 04/10/2022 20/09/2022 20/09/2022 10492,5
00028
VASO CONSTRICTOR AL 2 %
Pastas y polvos abrasivos
14 2022- 21/09/2022 CHOQUE HIDALGO LITZI dentales Recibido 46 46 06/10/2022 21/09/2022 21/09/2022 3128
00029 DANITZA
PASTA PARA PULIR RESINA
2022- CHOQUE HIDALGO LITZI Geles o enjuagues de fluoruro
15 00029 21/09/2022 DANITZA FLUOR EN GEL DE 200 ML Recibido 55 55 06/10/2022 21/09/2022 21/09/2022 1265
Cementos dentales
2022- CHOQUE HIDALGO LITZI
16 21/09/2022 IONOMERO DE VIDRIO Recibido 111 111 06/10/2022 21/09/2022 21/09/2022 17202,78
00029 DANITZA
OBTURACION
2022- Juegos de anestesia dental
17 19/09/2022 ARBOTT LTDA. Recibido 70 70 04/10/2022 20/09/2022 20/09/2022 2443
00028 ANESTESIA TOPICA DE 20 GR.
2022- CHOQUE HIDALGO LITZI Hemostasias dentales
18 00029 21/09/2022 DANITZA HEMOSTATICO EN ESPONJA Recibido 60 60 06/10/2022 21/09/2022 21/09/2022 6598,8
Tiras pulidoras o de terminado
19 2022- 21/09/2022 CHOQUE HIDALGO LITZI para uso odontológico Recibido 40 40 06/10/2022 21/09/2022 21/09/2022 1399,2
00029 DANITZA TIRAS DE LIJA
Recubrimientos o materiales
2022- CHOQUE HIDALGO LITZI adelgazantes o sets para
20 00029 21/09/2022 DANITZA caries dentales Recibido 20 20 06/10/2022 21/09/2022 21/09/2022 1700
RESINA A2

4. CONFORMACIÓN DE LA COMISIÓN DE RECEPCIÓN

# Carnet de Identidad Nombre Completo Cargo en la entidad Cargo en la comisión
1 C.I. 5376994 SC VITIA Q. AJALLA JIMENEZ ENCARGADA DE ODONTOLOGIA RED MUNICIPAL DE SALUD ESTE COMISION DE RECEPCION
2 C.I. 3847852 SC MANFRED H. AVILA POMIER ENCARGADO DE ALMACEN INSUMOS RED DE SALUD ESTE COMISION DE RECEPCION
3 C.I. 3912986 SC ERIKA SANCHEZ VELASCO SUB DIRECTORA RED MUNICIPAL DE SALUD ESTE COMISION DE RECEPCION

5. PERSONAL CLAVE DE LA EMPRESA QUE EJECUTO LA OBRA / SERVICIO / CONSULTORIA

# Nro de contrato en el que participó Carnet de Identidad Nombre Completo Cargo en la ejecución de la contratación Profesión Tiempo de participación en el contrato

No Existen Registros para Personal clave de la empresa que ejecuto la obra / servicio / consultoría
6. DOCUMENTOS PUBLICADOS
Datos de la publicación del archivo
N° Tipo de documento Tamaño Descargar
Fecha Responsable

1 Acta o informe de recepcion definitiva 04/11/2022 marylfernandez 640.34 KB descargar

2 Acta o informe de recepcion definitiva 04/11/2022 marylfernandez 389.53 KB descargar

https://www.sicoes.gob.bo/portal/contrataciones/busqueda/convocatorias.php?tipo=convNacional 1/2
25/6/24, 8:47 p.m. FORM 500

7. DATOS DEL RESPONSABLE DE BRINDAR LA INFORMACION Y DEL ENVIO DEL FORMULARIO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
Fecha de envío del formulario 04/11/2022 11:17:06
FERNANDEZ HUILLCA MARY LUZ
Cargo en la entidad
Medio de envío Internet
Apoyo Administrativo De La Red De Salud Este - Sms

Obtener Confirmación Imprimir

https://www.sicoes.gob.bo/portal/contrataciones/busqueda/convocatorias.php?tipo=convNacional 2/2