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    Historia Clinica Eugenia Leon- Yamaira Acevedo Barboza 6

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    María José Cantillo Acevedo
    La paciente Yamaira Acevedo Barboza, de 42 años, fue atendida el 29 de noviembre de 2024, presentando un carcinoma papilar de tiroides en estadio III, bajo riesgo de recurrencia. Se le prescribe levotiroxina, carbonato de calcio con vitamina D, y calcitriol, además de un plan nutricional y control endocrinológico en 4 meses. Se destaca la necesidad de una polisomnografía y valoración dermatológica como parte de su seguimiento médico.

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    Dra.

    Eugenia María León Mackenzie

    Médico Internista Endocrinóloga, RM 1310694.

    Centro medico los ejecutivos, consultorio 201, Tel 3046192788. Cartagena-Bol

    INFORMACION GENERAL
    Fecha atención: 29 NOVIEMBRE de 2024
    Nombre y apellido: YAMAIRA ACEVEDO BARBOZA
    Cedula ciudadanía: 45522557
    Edad: 42 AÑOS
    Fecha nacimiento: 5 FEBRERO DE 1981
    Sexo: F
    Estado civil: UNION LIBRE
    Dirección: SAN PEDRO MARTIR
    Teléfono: 3043927476
    SALUD TOTAL EPS

    HISTORIA CLINICA GENERAL


    Datos de la consulta
    Motivo de Consulta: CONTROL.
    Enfermedad Actual: PACIETNE CON CARCINOMA PAILAR DE TIROIDEES, INVASON LINFOVASCULAR POSITIVA, Estadio III,
    BAJO RIESGO DE RECURRENCIA, TSH OBJETIVO 0,1-0,5.
    LEVOTIROXINA 125 MCGR DIA.
    LUMBAGO
    HIPOCALCIEMIA Carbonato de calcio mas vitamina D3 Tableta 600 mg mas 400 unidades x 3, Calcitriol tabletas 0,5 mgr X2.
    APNEAS
    PLAN NUTRIICONAL
    OBESIDAD Se inicia para control central liragltuide 3 mgr sc dia, Plan alimentario 500 kcal menso. Caminatas 30 min dia.
    Control.
    Antecedentes
    MENARCA: 13 AÑOS CICLOS REGULARES.
    G2P2A0
    ALERGIAS LATEX!!!!!!!!!!!!!!!
    NO LITIASIS, NO DIARREAS CRONICAS.
    NO FRACTRUAS.
    NO TABACO, NO ALCOHOL.
    CIRUGIAS; COLECISTECTOMIA, TIROIDECTOMIA TOTAL, POMEROY.

    ANT FLIAR:
    MAMA: DIABETES MELLITUS, HTA
    Variables Riesgos
    Revisión por sistemas: No.
    Signos vitales
    Frecuencia cardiaca: 84 Frecuencia respiratoria: 18 Presión arterial: 110/70
    Peso: 77 kgr TALLA: 156 IMC: 31 Perímetro cintura: 93 cms
    Datos positivos al examen físico
    Normocefala mucosas húmedas hidratadas, pupilas isocoricas, tiroides 30 GRAMOS , no nódulos dominantes, no
    adenopatías, rscs rítmicos no soplos pulmones beab no agregados, abdomen RHA positivos, extremidades simericas.
    Resultado de exámenes
    FEB 2022: CARCINOMA PAPILAR CLASICO , UNIFOCAL, EN LD DE 2 CM , LIMITADO A TIROIDES , INVASON LINFOVASCULAR
    POSITIVA, CAPSULA LIBRE DE TURMO
    1 GLNDUAL PARATIROIDEA , 1 GANGLIO CON COMPROMISO TUMORAL
    T1bN1a MO.

    ENERO 2024: Leuco 7830 Hb 12,84 plaqueta 407000 LDL 114,5 COLEST TOTAL 200 CREAT 0,7 GLUCOS 94 HDL 48,7 GOT 36
    (49) GPT 24 (34) Tg 184 T4L 1,2 TSH 0,82 ATGU MENOS 0,20 T3T 1,33 CA IONICO 1,09 DHEAS 75,9 DELTA 4 MENOS 0,3 ( 0,3)
    E2 86 FERRITINA 80 FSH 5,8 LH 4,02 TESTO TOTAL 16 VIT B12 309 CORTISOL 8,79
    Julio 2024: ca total 7,3 TSH 2.29 TGU MENOS 0,2 LEUCO 7710 HB 12,95 PLAQUET 406000 CA ION 0,95 CL 1034 K 4.56 t4l 1.4
    NOV 2024: tsh 0,19 T4L 1,1 LEUCO 5780 HB 12,24 PLAQUET 379000

    RCT 2022: CONCENTRACION EN LINEA MEDIA NO MTS DISTACIAN.

    Eco de cuello 2022:


    No tiroides no masa, no adenopatía.

    ECO CUELLO 2023:


    TIROIDECTOMIA, ADENOMEGALIAS, ADYACENTES A LA GLANDULA SUBMAXILAR DEL LADO DERECHO DE 22 MM BIE
    DEFINIDO, DEL LADO IZQ GANGLIO 23MM LOS DOS DE ASPECTO BENIGNO.

    Eco de cuello con mapeo ganglionar 2024:


    No tiroides
    Nivel ii derecho un ganlio ligeramente aumentado de tamaño en eje largo, forma ovalada, que conserva su hilio graso, sin
    engrosamiento cortical de 14 mm
    Nivel ii y iii izq se observan ganglios de caracteriticas similare de 14 y 11 mm respectivamente
    Análisis
    BUEN RITMO DE DISMINUIOND E PESO POR lo que continuara para control central liragltuide 3 mgr sc dia.
    Control 4 meses con resultados.

    Finalidad de consulta: 07- Detección de alteraciones del Adulto

    Tipo de diagnostico: 3- Confirmado repetido

    Causa externa : 13- Enfermedad general

    Diagnostico principal: c73x tumor maligno de tiroides

    EUGENIA MARIA LEON MACKENZIE

    MEDICO INTERNISTA-ENDOCRINOLOGA CC 33336940-RM 1310694


    Dra. Eugenia María León Mackenzie

    Médico Internista Endocrinóloga, RM 1310694.

    Fecha atención: 29 NOVIEMBRE de 2024

    Nombre y apellido: YAMAIRA ACEVEDO BARBOZA

    Cedula ciudadanía: 45522557

    HEMOGRAMA, TSH, T4L, ANTICUERPO ANTITIROGLOBULINA , TIROGLOBULINA, CALCIO


    TOTAL CALCIO IONICO, 25 OH VITAMINA D

    DX: C73X
    Dra. Eugenia María León Mackenzie

    Médico Internista Endocrinóloga, RM 1310694.

    Fecha atención: 29 NOVIEMBRE de 2024

    Nombre y apellido: YAMAIRA ACEVEDO BARBOZA

    Cedula ciudadanía: 45522557

    1) levotiroxina tabletas de 125 microgramos EUTIROX


    Tomar 1 tableta en ayunas via oral por 200 días. Total 200.
    2) Carbonato de calcio mas vitamina D3 Tableta 600 mg más 400 unidades
    “CALTRATE”
    Tomar 2 al dia lejos de comida por 180 días. Total 360
    2) Calcitriol tabletas 0,5 mgr
    Tomar 1 tableta cada 12 horas via oral por 180 dias. Total 360
    Dra. Eugenia María León Mackenzie

    Médico Internista Endocrinóloga, RM 1310694.

    Fecha atención: 29 NOVIEMBRE de 2024

    Nombre y apellido: YAMAIRA ACEVEDO BARBOZA

    Cedula ciudadanía: 45522557

    Control por endocrinología en 4 meses

    dx c73x
    Dra. Eugenia María León Mackenzie

    Médico Internista Endocrinóloga, RM 1310694.

    Fecha atención: 29 NOVIEMBRE de 2024

    Nombre y apellido: YAMAIRA ACEVEDO BARBOZA

    Cedula ciudadanía: 45522557

    Polisomnografia con oximetría

    dx c73x
    Dra. Eugenia María León Mackenzie

    Médico Internista Endocrinóloga, RM 1310694.

    Fecha atención: 29 NOVIEMBRE de 2024

    Nombre y apellido: YAMAIRA ACEVEDO BARBOZA

    Cedula ciudadanía: 45522557

    Agujas 32 g 4mm total 180

    Cambiar aguja diaria para uso subcutánea por 180 dias.

    dx c73x
    Dra. Eugenia María León Mackenzie

    Médico Internista Endocrinóloga, RM 1310694.

    Fecha atención: 29 NOVIEMBRE de 2024

    Nombre y apellido: YAMAIRA ACEVEDO BARBOZA

    Cedula ciudadanía: 45522557

    VALORACION POR DERMATOLOGIA.

    dx c73x

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