ortodoncia multidisciplinaria Caso XVII:

Ortodoncia,PeriodonciayEndodoncia

DR JAUME JANER SU
AUTORES

Dr Jaume Janer Su Ortodoncista www janerortodoncia com Dr Ignasi Torres Candela Mdico estomatlogo
Barcelona

Introduccin
Presentamos el tratamiento multidisciplinar (TMD) de una paciente de 40 aos con periodontitis crnica y el incisivo central inferior derecho hipotecado color, tamao y capacidad de ser movido ortodnticamente, en una Clase II, divisin segunda.

Manejo de los tratamientos orto perio

Como explicbamos en artculos anteriores, cuando el dentista, el periodoncista o el ortodoncista valoran realizar un TMD ortoperio por primera vez, es probable que se planteen las siguientes preguntas. 1. Nivel de hueso mnimo necesario. Pregunta: es necesario un mnimo nivel de hueso alveolar para que un diente con un periodonto reducido pueda ser desplazado ortodnticamente? Respuesta: no Comentario: no hay en la literatura ningn trabajo que aborde dicha cuestin. Por experiencia clnica sabemos que la ortodoncia puede elevarse a cabo en dientes con un mnimo soporte seo siempre y cuando el control de placa sea efectivo. 2. Ortodoncia en dientes periodontales. Pregunta: cmo de bien o de mal resisten la ortodoncia los dientes con soporte periodontal reducido? Respuesta: muy satisfactoriamente.

3. Pacientes periodontales con maloclusiones. Pregunta : estarn mejor desde el punto de vista periodontal, dental y/o esttico si no son tratados ortodnticamente? Respuesta: en la mayor parte de los casos, no. Comentario: con la ortodoncia y la retencin fija despus de aqulla, los pacientes con apiamiento dental, separacin progresiva de sus dientes anteriores, sobremordidas, etc., obtendrn (1) estabilidad dental acompaada de (2) un cambio esttico formidable. A pesar de que los pacientes con periodonto reducido sern tratados y monitorizados por su dentista o periodoncista antes, durante y despus de la ortodoncia, es imprescindible que el ortodoncista involucrado en tratamientos combinados ortoperio tenga unos slidos conocimientos de periodoncia que le permitan (1) valorar el resultado del tratamiento periodontal inicial antes de la ortodoncia y (2) evaluar repetidamente durante la ortodoncia el impacto que el movimiento dental tiene sobre el periodonto. Cuando se realiza un TMD de dientes anteriores con periodonto reducido, salvar los dientes o alinearlos correctamente puede que no sea suficiente, ya que los resultados estticos finales son tan relevantes como lo es la eliminacin de la periodontitis. Ello es especialmente significativo cuando se aborda el frente incisivo superior por incluir los dientes que conforman la sonrisa del paciente. Con la edad, los bordes incisales del FII suelen mostrarse al hablar

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y menos frecuentemente al sonrer, por lo que el resultado esttico final de los mismos debe ser tenido en cuenta. En consecuencia, para mejorar la sonrisa y la apariencia dental de los pacientes con TMD orto-perio es preciso: (1) prevenir la prdida innecesaria de ms enca, (2) realizar el tratamiento ortodntico con seguridad y (3) modificar tridimensionalmente la anatoma de los dientes para que se parezcan lo ms posible, en forma y tamao, al diente original. Control de placa durante la ortodoncia: los pacientes son instruidos en el uso del SuperFloss Oral B para la higiene interdental, o cepillo interproximal si las troneras estn muy abiertas y en el uso del cepillo elctrico para el resto de las superficies, especialmente la vestibular. Son monitorizados por su dentista o periodoncista cada 4/6 meses y en todas las visitas de ortodoncia debe eliminarse la placa que pueda haberse acumulado mediante instrumentacin manual y/o ultrasnica. La retencin de la posicin final de los dientes se lleva a cabo con arcos linguales cementados de forma indefinida de canino a canino.

Tratamiento
Con la periodontitis crnica controlada, el objetivo principal del TMD era rehabilitar el frente incisivo inferior (FII): el alineamiento dental, la sobreerupcin de los incisi-

vos y la anatoma dental, en particular la del incisivo central inferior derecho (41). Aunque est bien establecido que los dientes adecuadamente endodonciados no condicionan el movimiento ortodntico, en esta paciente el #41 tena asociada una imagen radioopaca apical, probablemente relacionada con el primer tratamiento endodntico, cuya influencia sobre el moviendo ortodntico que bamos a realizar ignorbamos. Por ello, en el consentimiento informado que la paciente firm antes de iniciar el TMD se indicaba la posibilidad de que el diente en cuestin tuviera que ser sustituido con prtesis. La coloracin marcadamente oscura del #41 fue tratada con una tcnica de blanqueamiento intrarradicular. Como la respuesta al mismo fue satisfactoria, no fue necesario recurrir a ninguna solucin protsica al final del TMD. El #41 demostr no presentar ninguna limitacin al movimiento ortodntico, por lo que fue sometido al protocolo habitual con brackets de autoligado de baja friccin: (1) alineamiento con extrusin relativa, (2) recontorneado dental tridimensional manicura dental y (3) retencin fija indefinida con arco lingual de canino a canino. Las imgenes radiogrficas muestran el comportamiento absolutamente normal del 41: el periodonto sigue al diente en su desplazamiento, con su pice alejndose de la imagen radioopaca apical. Es decir, que ni la reduccin del soporte seo periodontitis crnica, ni el tratamiento radicular contraindican la ortodoncia. Es ms, en este caso, la

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a d Situacin inicial antes del TMD: (a) frente (b) oclusin dental (c) arcada inferior y (d) sonrisa

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ortodoncia permite camuflar completamente la anatoma dental del #41 combinando alineamiento, extrusin relativa y manicura dental. Adems, se redondearon las arcadas dentales y se corrigi el torque inclinacin mesiodistal de los incisivos superiores e inferiores, con el consiguiente impacto en la sonrisa de la paciente: volumen. Para el frente incisivo superior, la paciente desestim la rehabilitacin con composite del #21 corto. Las recesiones gingivales no fueron tratadas ya que los dientes afectados no presentaban problemas de sensibilidad trmica o gingivitis, adems de no tener un impacto esttico en la sonrisa.

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Manicura dental
A continuacin, explicamos brevemente: 1.Objetivo: realizar un recontorneado tridimensional de los dientes anteriores, de canino a canino cosmtica dental sin adicin de ningn material dental composite, para eliminar o camuflar: El desgaste dental de los bordes de los dientes, como consecuencia del apiamiento, la sobremordida, la maloclusin y las fracturas dentales, as como del bruxismo y de las obturaciones dentales pobres. Los tringulos negros presentes entre los dientes por reduccin del volumen de la enca interdental papila.

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a b Modelos iniciales cementado indirecto arcada inferior: (a) detalle del frente incisivo inferior y (b) visin oclusal

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a d Inicio de la ortodoncia cementado indirecto: visin frontal (a) lateral derecha (b) oclusal inferior (c) e inmediatamente despus de la colocacin de las frulas de transferencia (d)

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La extensin del procedimiento est directamente relacionada con el grado de afectacin de los dientes, variando desde retoques mnimos a recontorneados extensos, y busca realzar la apariencia de los dientes de manera natural. Es un procedimiento ajeno a la ortodoncia pero que, sin su concurrencia, no podra realizarse y que ejecutamos en todos los pacientes por la enorme repercusin que tiene sobre la sonrisa. Cuando procede, se combina con restauraciones con composite, realizadas por el dentista del paciente, de los dientes cuya longitud o anchura no puede ser camuflada satisfactoriamente. Los brackets de los dientes a restaurar se remueven temporalmente para no condicionar el trabajo dental. 2.Procedimiento: Se realiza cuando los dientes ya estn casi alineados, hacia la mitad de la ortodoncia y antes de pasar a arcos rectangulares de acero. En dos visitas: una por arcada, empezando habitualmente por la inferior. Con una nueva radiografa panormica de los dientes para evaluar la posicin y el estado de las races, as como su hueso de soporte. Sin anestesia dental, aunque es algo desagradable. Con instrumental rotatorio y oscilante especfico. Adems: se realiza una higiene exhaustiva con pulido de las superficies dentales. Duracin: 60 minutos. Se realizan varios procedimientos en la misma visita: higiene y pulido dentales, manicura y cambio de arco. Resumen: se realiz (1) mantenimiento periodontal, (2) blanqueamiento dental y (3) ortodoncia. Disciplinas: periodoncia, endodoncia y ortodoncia.

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Fig a h Frente incisivo inferior secuencia de tratamiento: (a) antes del TMD (b) despus del blanqueamiento dental intrarradicular (c) inicio de la ortodoncia (d e) antes y despus de la manicura dental con recementado del para incrementar su altura relativa (f g) etapas finales de la ortodoncia (h) despus del TMD

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a d Situacin inicial antes del TMD: (a) frente (b) oclusin dental (c) arcada inferior y (d) sonrisa

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a f Oclusin dental antes (a c) y despus (d f) del TMD

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a b Oclusin dental detalle de la visin frontal antes (a) y despus (b) del TMD

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a d Arcadas dentales visin oclusal antes (a c) y despus (b d) del TMD

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a b Frente incisivo superior antes (a) y despus (b) del TMD

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FICHA CLNICA
Paciente: Edad: aos Inicio ortodoncia: julio Principal preocupacin de la paciente: Piezas desplazadas y no encajan al cerrar Resumen diagnstico Braquifacial Perfil cncavo Lnea sonrisa enca: baja Arcada dental superior: irregular ant ( ) Incisivos centrales de diferente longitud ( ) Arcada dental inferior: irregular ant ( ) Curva de Spee ( ) Lneas medias dentales desviadas mm: inferior hacia la derecha Mordida cruzada D E ( ) C II E ( ) Mand C II D ( ) div OJ mm Incisivos superiores e inferiores retroinclinados ( / ) Sobremordida D ( ) Periodoncia: higiene adecuada Recesiones gingivales genera lizadas ( ) Periodontitis crnica ( ) Troneras abiertas Enca queratinizada incisivos inferiores adecuada para trata miento Festoneado frente incisivo superior desnivelado ( ) ATM: mxima apertura interincisal sin dolor mm Dife rencia entre mordida en cntrica y en mxima intercuspida cin CR/CO mm Ruidos articulares Sin historia de dolor ni bloqueos Bruxista Otras: abrasin dental incisivos superiores e inferiores ( ) Microdoncia generalizada ( ) Tratamiento recomendado: ortodoncia periodoncia endodon cia y prtesis Objetivos TMD: ( ) Alineamiento dental; ( ) Aumentar la angulacin de los incisivos superiores torque ( ) Remode lar la anatoma del incisivo central inferior derecho primero mediante extrusin ortodntica y remodelado dental durante la ortodoncia y a continuacin probablemente con una res tauracin protsica ( ) Mejorar la coordinacin de las arca

das dentales transversal y antero posteriormente Aparatologa: multibrackets elsticos Duracin aproximada: meses Retencin: indefinida fija con arcos linguales Posibles limitaciones: periodontitis: ausencia de papila interdental Recesiones gingivales Incisivo central inferior derecho Incisivos centrales superiores de diferente longitud Resalte dental final Secuencia y coordinacin globales del tratamiento Revisiones dentales por su dentista: inicial y a los cambiar amalgamas vestibulares de y composite Periodoncia Revisin previa Monitorizacin durante la ortodoncia Enseanza de cepillado y de Superfloss Higienes peridicas / meses Blanqueamiento dental intra radicular Ortodoncia Radiografas: peridicas Final ortodoncia retencin Prtesis: corona cermica Exodoncias: terceros molares inferiores* Frula de descarga

meses por

Resultados obtenidos con el TMD ( ) Alineamiento dental con mejora significativa del torque de los incisivos superiores ( ) Incisivo central inferior derecho: rehabilitado en forma y color (blanqueamiento) sin restaura cin protsica ( ) Mejora en la coordinacin de las arcadas dentales correccin casi completa de la Clase II canina y elimi nacin de la mordida cruzada posterior en meses Objetivos no alcanzados: correccin completa de la CII Cen trado de las lneas medias dentales (en el momento de la entre ga del artculo a la editorial todava no se han practicado) ( ) ligero ( ) moderado ( ) marcado ( ) severo

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Fig a b Frente incisivo inferior antes (a) y despus (b) del TMD

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Fig a c Radiografa periapical del

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antes (a) durante (b) y despus (c) del TMD

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a c Radiografa panormica antes (a) durante (b) y despus (c) del TMD

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Comentarios
No se requiere un nivel mnimo de hueso alveolar para mover ortodnticamente un diente. El ortodoncista debe tener unos slidos conocimientos de periodoncia para (1) valorar el resultado del tratamiento periodontal inicial y (2) evaluar repetidamente el impacto que el movimiento dental tiene sobre el periodonto. Control de placa durante la ortodoncia: uso de SuperFloss Oral B para las superficies interproximales o cepillo interproximal si las troneras estn muy abiertas y cepillo

elctrico para el resto de la superficies. Monitorizados por su dentista o periodoncista cada 4/6 meses; en todas las visitas de ortodoncia se elimina la placa mediante instrumentacin ultrasnica y/o manual. Ni la reduccin del soporte seo periodontitis crnica, ni el tratamiento radicular contraindican la ortodoncia. La manicura dental consiste en el recontorneado tridimensional de los dientes anteriores, de canino a canino, para eliminar o camuflar: (a) el desgaste dental y (b) los tringulos negros presentes entre los dientes por reduccin del volumen de la enca interdental papila.

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a b Detalle del perfil facial antes (a) y despus (b) del TMD

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Fig

a b Sonrisa antes (a) y despus (b) del TMD

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a b Detalle de la sonrisa antes (a) y despus (b) del TMD

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