Tratamiento quirrgico de las fracturas

Clavo endomedular Placas Tornillos Fijadores externos

Los clavos son largos tubos huecos adaptados a la forma de cada hueso
Hay diferentes tipos para El fmur La tibia El hmero
La ventaja de la tcnica es de realizar el enclavado sin abrir el foco de fractura, en la mayor parte de los casos.

Clavo femoral

La introduccin de un clavo necesita un fresado previo de la cavidad endomedular, cuyo tercio medio es mas estrecho

Instalacin para colocacin de clavo femoral

Mesa ortopdica, anestesia general, traccin trans-tibial, mientras el otro miembro no debe interferir durante la radioscopa.

Alisado

Introduccion del clavo

El enclavado de las fracturas diafisiarias necesita un fresado del canal medular

Introduccin de una gua metlica en los 2 fragmentos Introduccin de fresas de calibres crecientes Introduccin del clavo endomedular Es posible de fijar el clavo al hueso por medio de tornillos transversales

Clavos endomedulares de fmur

Clavo endomedular: fijacin

Los clavos tienen orificios en las 2 extremidades para la colocacion de tornillos transversales u oblicuos destinados a estabilizar los fragmentos

Clavo femoral bloqueado

Photo J. Chouteau

Photo J. Chouteau

Photo J. Chouteau

Cuando las dos extremidades estn bloqueadas, el montaje es esttico

Cuando bloqueamos una sola extremidad el montaje es dinmico y favorece el apoyo y contacto entre los fragmentos

El bloqueo del clavo est indicado en las fracturas conminutas, con el fin de preservar la longitud y evitar la rotacin.

El bloqueo del clavo est indicado en las fracturas conminutas, con el fin de preservar la longitud y evitar la rotacin.

El bloqueo del clavo est indicado en las fracturas conminutas, con el fin de preservar la longitud y evitar la rotacin.

Formacin de un gran callo gracias a la preservacin del hematoma fracturario

Photo J. Chouteau

Enclavado Retrgrado
en las fracturas distales de fmur

Introduccin del clavo en el espacio intercondleo de la rodilla.

Enclavado Retrgrado
en las fracturas distales de fmur

Callo vicioso en los tres planos.

Callo vicioso y artrosis en varo: doble osteotoma

Clavo endomedular de tibia

Tabla ortopdica Traccin longitudinal Traccin trans-calcnea o estribo de CUNEO Rodilla flexionada Control radioscpico de la reduccin

Instalacin para enclavado tibial.

Instalacin para enclavado de tibia

El canal endomedular se aborda por delante de la espina tibial Introduccin de la gua, del alisador y finalmente el clavo.

Clavo Endomedular de Tibia

Curvatura adaptada

Clavo hueco

El enclavado endomedular en fracturas cerradas de difisis permite la reduccin de todos los desplazamientos, excepto uno, cual?, como solucionar este inconveniente?

- Un clavo centromedular no siempre bloquea la rotacin ( solo cuando los dos fragmentos fueron fresados en una longitud suficiente). - La solucin es bloquear el clavo al hueso, mediante tornillos transversales.

Enclavado de tibia en fractura cerrada

Clavo simple

Clavo con aletas

Clavo acerrojado

Indique cuales son las ventajas aportadas por el enclavado endomedular, para una fractura del tercio medio de fmur:

No hay desperiostizacion de los fragmentos No hay evacuacin del hematoma perifracturario Riesgo de infeccin reducido Movilizacin precoz de las articulaciones Apoyo precoz Buena calidad del callo seo obtenido No hay riesgo de fractura iterativa luego de la ablacin del clavo ( 18 meses)

Callo seo luego del enclavado endomedular de tibia a foco cerrado.

Ventajas del enclavado endomedular.
Preservacin del hematoma y del periostio Callo seo voluminoso.

Clavo de tibia

bloqueo proximal

bloqueo distal

Photo J. Chouteau

Clavo endomedular de tibia

Ablacin de los tornillos despus de 3 meses

Photo J. Chouteau

Clavo Endomedular de Hmero

Punto de entrada
Proximal: por el troquter o Distal: por la fosita olecraniana Fijacin posible

Correccin de un callo vicioso de fmur

Los retardos de consolidacin y las pseudoartrosis son raras luego del enclavado endomedular a foco cerrado.

En esas condiciones el clavo puede romperse. Ser necesario un injerto seo antes de que esto ocurra.

Enclavado particular: clavo elstico

Clavos elsticos utilizados en los adolescentes. Prioridad: mantener las zonas frtiles de las metfisis.

Principios de Osteosntesis (AO)

Fijacin por medio de tornillos en un fragmento intermediario y neutralizacin con una placa complementaria.

Placas moldeadas para la extremidad inferior de la tibia.

tornillos corticales

esponjosos

Tornillos utilizados para la osteosntesis.

El ranurado helicoidal es diferente entre el modelo cortical y el esponjoso.

La compresin de los fragmentos es utilizado siempre que sea posible. Principio desarrollado por la AO (Suiza).

Compresin creada por un tornillo y una pinza de reduccin.

Placas autocompresivas, gracias al ranurado excntrico de la placa.

Manuel AO

Osteosntesis de tibia por medio de placa y tornillos

Placa sobre la cortical externa o interna

Placa de Judet para la fractura del tercio distal del fmur.

Placa de Judet
Fracturas supra e inter-condleas

Indicacin de placas : las fracturas metafisiarias

Indicacin de placas : las fracturas metafisiarias

Traccin de espera y osteosntesis diferida

Fracturas conminutivas.

Fracturas conminutivas: puente creado mediante una placa.

Fracturas conminutivas: puente creado mediante una placa

Indicacin de placas: las fracturas metafisiarias

Indicacin de placas: las fracturas metafisiarias

Photo J. Chouteau

Indicacin de placas : las fracturas metafisiarias

Indicacin de placas : las fracturas metafisiarias

Placa y tornillos para las fracturas epifisiarias

Osteosntesis de los huesos de la mano por medio de mini-placas

Placas pre-moldeadas para la osteosntesis de la pared posterior del acetbulo

Indique: Cuales son los inconvenientes de la osteosntesis con placas y tornillos, de una fractura no expuesta del tercio medio de la pierna?

Evacuacin del hematoma perifracturario Desperiostizacin de los fragmentos Riesgo de una posible infeccin Apoyo precoz no autorizado antes de los 45 das Calidad mediocre del callo seo obtenido Obligacin de conservar la placa por lo menos 18 meses Riesgo de recidiva de fractura luego de la ablacin de la placa

Fractura recidivante luego de la extraccin del material de osteosntesis

Tiempo mnimo para la ablacin : 18 meses despus de la consolidacin sea Precauciones sistemticas :

Muletas, descarga parcial y ortesis de proteccin a veces

Las propiedades mecnicas del hueso se reestablecen luego de varios meses

Modificacin de las propiedades mecnicas del hueso por una osteosntesis rgida

Inters de las osteosntesis en compresin

Reparticin de las cargas sobre las corticales interna y externa

Ejemplo de osteosintesis mixta: clavo endomedular para la tibia y placa con tornillos para el peron

Pseudoartrosis en las osteosntesis con placas y tornillos

Tornillos metlicos

Tornillos reabsorbibles

Osteosntesis por tornillos simples

Osteosntesis con Tornillos

Osteosntesis con Tornillos

Tornillos canulados guiados por medio de clavijas percutaneas

Osteosntesis del Cuello Femoral

Clavo-placa AO

Clavos-placas

Tornillo a compresion

Osteosntesis del Cuello Femoral

Tratamiento de las Fracturas Trocanterianas

Clavo Gamma

Las clavijas metlicas son un buen medio de osteosntesis

Fracturas de la infancia

Fracturas de las epfisis

Fracturas articulares

Procedimiento del obenque para fracturas de la rtula

Tratamiento de varias fracturas asociadas

Fractura de tibia: clavo endomedular Fractura de peron: placa Fractura de malolo interno: dos tornillos
Photo J. Chouteau

Ejemplo de fracturas cada vez mas frecuentes en pacientes ancianos portadores de prtesis articulares

El tutor externo es indispensable en las fracturas con importantes perdidas de partes blandas

Los fijadores externos

Hofmann

Fijador de armada

AO

Orthofix

Ilizarov

Photo J. Chouteau

Fijadores externos

HOFMANN

ILIZAROV

Tutor sin clavijas

Tratamiento de una fractura mltiple por medio de un fijador externo con un montaje sobre un fragmento intermediario

Tratamiento de una fractura expuesta con mltiples fragmentos por medio de un fijador externo

El fijador facilita el tratamiento de las lesiones cutneas

Fijador de HOFMANN

Photo J. Chouteau

Caso particular de una fractura metafisiaria expuesta. Las clavijas son difciles a insertar en la epfisis.

Casos particulares de fracturas metafisiarias abiertas.

Las clavijas son difciles de insertar en la epfisis

Fijador de Sheffield

Caso particular de una fractura metafisiaria expuesta

Osteosntesis mnima de la epfisis y de la metfisis e inmovilizacin por medio de un fijador externo.

Caso particular de una fractura metafisiaria expuesta

Osteosntesis mnima de la epfisis e inmovilizacin por medio de un tutor externo. Cuando el peron esta desplazado, se puede colocar una placa, de acuerdo al estado de la piel. En caso de prdida sea, se realizar un injerto en forma secundaria.

Caso particular de una fractura metafisiaria expuesta

Fracturas Articulares

Fracturas Articulares

Fractura-hundimiento de la meseta tibial externa: Reduccin + injerto + osteosntesis

Fracturas Articulares

Fractura separacin de la meseta tibial

Fracturas Articulares

Fractura metafisiaria y de la meseta tibial

Fijador combinado, con clavijas gruesas en la tibia y clavijas finas en los huesos del pie
Photo J. Chouteau

Photo J. Chouteau

Ejemplo de fijador externo particular, utilizado para acercar los extremos, luego de una disyuncin pbica y sacroiliaca (ver captulo de fracturas de pelvis)

Photo J. Chouteau

Secuelas de fracturas. Tratamiento en diferencia de longitud de miembros

Tratamiento de la desigualdad de los miembros

Reseccin y acortamiento del fmur largo y alargamiento del fmur corto, utilizando la reseccin del primero. Fijacin con clavos endomedulares

Tratamiento quirrgico en la desigualdad de miembros. Alargamiento de la tibia.

Alargamiento progresivo por fijador externo en cuadro.

Alargamiento por fijador de Wagner , luego injerto y reemplazo del fijador por una placa.

Tratamiento quirrgico de desigualdad de miembros: Alargamiento del fmur

Alargamiento por fijador de Wagner, luego injerto y reemplazo del fijador por una placa.

Tratamiento quirrgico de desigualdad de miembros

Alargamiento progresivo mediante un fijador de ILIZAROV

Tratamiento quirrgico de desigualdad de miembros

Alargamiento progresivo con un clavo telescpico de Grammont

Clavo bloqueado en sus dos extremos con un dispositivo interno que permite el alargamiento de mm en mm

Tratamiento quirrgico de desigualdad de miembros En los nios podemos frenar el crecimiento, bloqueando el cartlago de conjugacin con grapas .

Principio de frenado del crecimiento con grapas.

Acortamiento de un miembro largo por frenado del cartlago de crecimiento.

Tratamiento quirrgico de desigualdad de miembros En el nio podemos frenar el crecimiento destruyendo el cartlago de conjugacin con un curetaje por va percutnea.

Atencin esto es un gesto definitivo : importancia de la planificacin Tablas de crecimiento residual por segmento. Edad el hueso para la ciruga

Caso clnico
Estudiante de 24 aos Accidente de motocicleta Fractura de tibia izquierda Prdida de sustancia, expuesta grado 3 Pie vascularizado, sensible

C. Falaise

Vista despus de 8 das, con fijador externo

Los fragmentos seos han sido retirados

C Falaise

C Falaise

Preparado seo Cambio de fijador externo

C Falaise

Injerto para-escapular

C. Falaise

C Falaise

Injerto seo 2 meses ms tarde

C Falaise

Injerto seo +10 Meses Retiro del fijador externo 12 meses

C Falaise

Caso clnico

Una mujer de 25 aos llega a urgencias, con antecedente de accidente de moto con traumatismo de pierna derecha. El examen muestra un estado de conciencia normal sin signos de shock ni otra lesin asociada. La pierna es dolorosa, notamos q la pantorrilla esta dura a la palpacin , con gran equimosis y una herida de 5cm sobre la cara posterior de la pantorrilla q es franca y poco profunda. Le sensibilidad del pie es normal y los pulsos palpables. La paciente no presenta antecedentes particulares y toma pastillas anticonceptivas

P 1: Que es lo primero a realizar con esta herida? P 2: Las radiografas muestran una fractura transversal poco desplazada de la tibia y peron en su tercio medio. Que tratamiento (s) puede usted proponer? P 3: 24 horas mas tarde los dolores en la pantorrilla aumentan. Que diagnstico presume usted? P 4 : Conducta y tratamiento a seguir

P 1: . Cuales sern las acciones inmediatas ante este tipo de lesin?

Respuesta:
Hospitalizacion Via periferica Analgesicos

Vrificacion VAT
Dsinfeccion de la herida y sutura Immobilisacion de l apierna con ferula provisoria

Una mujer de 25 aos llega a urgencias, post accidente de moto con traumatismo de pierna derecha. El examen muestra un estado de conciencia normal sin signos de shock ni otra lesin asociada. La pierna es dolorosa, notamos q la pantorrilla esta dura a la palpacin , con gran equimosis y una herida de 5cm sobre la cara posterior de la pantorrilla q es franca y poco profunda. La sensibilidad del pie es normal y los pulsos palpables. La paciente no presenta antecedentes particulares y toma pastillas anticonceptivas P 2 : Las radiografas muestran una fractura transversal poco desplazada de la tibia y peron en su tercio medio. Que tratamiento(s) puede usted proponer? 1/ Podemos considerar un tratamiento ortopdico con reduccin del pequeo desplazamiento y la confeccin de un yeso inguino-pdico abierto y traccin trans-calcnea. 2/ Podemos considerar una osteosntesis por medio de un clavo endomedular en urgencias pues la herida es pequea , superficial y no compromete el foco de fractura porque se encuentra distante del hueso. En este caso se har el toilette y sutura en el mismo tiempo.

3/ O podemos esperar algunos das para disminuir el riesgo de infeccin.

Una mujer de 25 aos llega a urgencias, post accidente de moto con traumatismo de pierna derecha. El examen muestra un estado de conciencia normal sin signos de shock ni otra lesin asociada. La pierna es dolorosa, notamos q la pantorrilla esta dura a la palpacin , con gran equimosis y una herida de 5cm sobre la cara posterior de la pantorrilla q es franca y poco profunda. Le sensibilidad del pie es normal y los pulsos palpables. La paciente no presenta antecedentes particulares y toma pastillas anticonceptivas P 3: 24 horas mas tarde el dolor de la pantorrilla aumenta. Cuales son los diagnsticos presuntivos?

Tromboflebitis sural en los dos casos

Desconfiar de un desplazamiento secundario dentro del yeso, en caso de haber optado por el tratamiento ortopdico. Desconfiar de un sndrome compartimental, posible en los 2 casos

(Despus del enclavijado o si el yeso est muy cerrado)

Una mujer de 25 anos llega a urgencias, post accidente de moto con traumatismo de pierna derecha. El examen muestra un estado de conciencia normal sin signos de shock ni otra lesin asociada. La pierna es dolorosa, notamos q la pantorrilla esta dura a la palpacin , con gran equimosis y una herida de 5cm sobre la cara posterior de la pantorrilla q es franca y poco profunda. Le sensibilidad del pie es normal y los pulsos palpables. La paciente no presenta antecedentes particulares y toma pastillas anticonceptivas.

P 4 : Como actuar ante esta complicacin?

Radiografas para verificar si existe algn desplazamiento y si as fuese, realizar reduccin con clavo endomedular.
Controlar la tensin intra-tisular para descartar la existencia de un sndrome compartimental: aponeurotoma de urgencia! Tratar la trombosis, si se confirma con el ecodoppler o flebografa: Decbito absoluto Heparina (HBPM) a dosis curativas Observacin del la evolucin del paciente.