SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR

ANGINA DE PECHO
········
DOLOR TORACICO

Dr. Emilio Javier Lovera P.

2ª Cátedra CM. Facultad de Medicina U.N.A.
Abril - 2007
 Angina de Pecho

 Definición de angina (clásica):

 Complejo sintomático caracterizado por una
sensación de “malestar” en el pecho, espalda,
hombro, brazo y mandíbula.
 Típicamente es provocado por stress físico o
emocional.
 Aliviado por el reposo, o por el uso de
nitroglicerina.
 Bases Fisiopatológicas de la Angina

Angina es el resultado de Isquemia Miocárdica

por Desequilibrio entre demanda y aporte de Oxígeno

Aumentoen
Aumento
Aumento Demanda
en la de O2
la Demanda
Demanda de
de O2
O2 Disminución del Aporte de O2

Isquemia Miocardica
Aumentan Demanda O2 Disminuyen Aporte O2
Causas No-Cardiacas Causas No-Cardiacas
· Ansiedad · Anemia
· Hipertiroidismo · Hipoxemia por
· Estados adrenérgicos Bronconeumopatías
(Ej.: abuso de Cocaína) · Hiperviscosidad por
· Hipertensión estados mielo-
· Fiebre linfoproliferativos.
· Fistula Arteriovenosa
Causas Cardiacas Causas Cardiacas
· Miocardiopatía Hipertrófica · Estenosis Aórtica
· Estenosis Aórtica · Miocardiopatía Hipertrófica
· Taqui-arritmias
 Angina de Pecho: Etiología

 Enfermedad arterial coronaria: es la más usual, la cual

consiste en la obstrucción de 1 o más de las grandes arterias
epicárdicas (debido a una estenosis significativa de 70% de
por lo menos una de ellas, y/o 50% del tronco de la Art.
Coronaria izquierda)
 Vasoespasmo coronario
 Isquemia miocárdica en presencia de coronarias normales
(síndrome X)
 Angina de Pecho: Evaluación Clínica

 La angina de pecho se diagnostica principalmente

por la anamnesis
 Interrogatorio se debe considerar 7 “aspectos capitales” de
todo síntoma:
1. Localización y/o irradiación
2. Tipo o cualidad del dolor
3. Intensidad
4. Perfil temporal
5. Situación en la cual ocurre
6. Factores que lo Provocan o que lo Alivian
7. Síntomas acompañantes
 Angina de Pecho: Interrogatorio

1. Localización “donde aparece/adonde irradia?”:

· en general es retroesternal,
mal delimitado, a veces irradia a brazo (izq.)
cuello, epigastrio, y hasta mandíbula.
· Dolor por debajo del ombligo o por encima de la
mandíbula, o localizado en una zona pequeña en
el costado del tórax.. ..raramente es anginoso
 Angina de Pecho: Interrogatorio

2. Tipo (cualidad) “como es el dolor?”:

es un dolor‘visceral’
 opresivo, sofocante, pesadez,
 casi nunca es como puntada o puñalada.
3. Intensidad:
 No suele ser intenso
 Los pctes lo refieren más como un “discomfort” o malestar,
que como dolor propiamente dicho.
 Angina de Pecho: Interrogatorio

4. Perfil Temporal “cuando inició/ cuanto dura/

es intermitente o continuo?”..etc:
 suele durar unos 2 – 10 minutos
 puntada de unos segundos, o dolor sordo de varias horas
..... va en contra de un origen anginoso
5. Situación en la que ocurre “que estaba haciendo cuando
empezo?”
 El pcte estaba haciendo esfuerzo o en reposo?
 Angina de Pecho: Interrogatorio

6. Factores
1. precipitantes“que lo provocó?”
· Esfuerzo físico.
· Stress emocional.
· Angina “post-prandial.”
2. Factores que alivian “que lo calmó?”:
· Reposo.
· Medicación anti-anginosa (nitroglicerina sub-lingual).
· no mejora por los cambios de posición o la respiración.
 Angina de Pecho: Interrogatorio

7. Síntomas acompañantes “que otras molestias/

manifestaciones estan o estuvieron pasando?”
1. La angina cronica estable en general, no suele
acompañarse de otros sintomas
2. Si el dolor anginoso se acompaña de sintomas
autonomicos (nauseas, sudoracion, palidez, malestar)
1. Sugiere un Infarto
2. O podria ser causado por afecciones gastrointestinales
3. Si se acompaña de Disnea u otras manifestaciones de
insuficiencia cardiaca – hipotension –shock
 Sugiere un cuadro clinico inestable y de alto riesgo
 Clasificación desde el punto de vista
cardiológico del dolor de pecho

Angina típica (definida):

1. Molestia sub-esternal, de cualidad y duración
características.
2. Provocado por stress (físico o emocional).
3. Aliviado por el reposo o NTG s-l.
Angina atípica (probable):
Cumple 2 de los criterios.
Dolor de pecho no-anginoso:
Cumple solo 1 o ninguno.
 Graduación de la Angina CCS
(Canadian Cardiovascular Society)

 Clase I ...
· Sin limitación al esfuerzo habitual.
· Angina causada ante ejercicio intenso, rápido o
prolongado.
 Clase II...
· Con leve limitación al esfuerzo habitual.
· Angina ante esfuerzos moderados (caminar rápido
o más de 2 cuadras, subir escaleras, post-prandial,
ante el frío o stress emocional).
 Graduación de la Angina CCS
(Canadian Cardiovascular Society)

 Clase III...
· Con importante limitación al esfuerzo habitual.
· Angina ante esfuerzos leves.
 Clase IV...
· Con incapacidad para realizar esfuerzos mínimos
sin la aparición del síntoma.
· Angina en reposo.
 Dolor toracico y prevalencia de
Coronariopatia significativa
Según Edad – Sexo y tipo de angina (%)

Dolor Angina Atípica Angina

No-Anginoso Típica
Edad Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer

30-39 4 2 34 12 76 26

40-49 13 3 51 22 87 55

50-59 20 7 65 31 93 73

60-69 27 14 72 51 94 86

Porcentaje de Coronariopatía significativa en Coronariografía – CASS Trial

 Epidemiología: influencia de la Edad y
Sexo (%) + Factores de Riesgo
Dolor Angina Atípica Angina
No-Anginoso Típica
Edad Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer

35 3-35 1-19 8-59 2-39 30-88 10-78

45 9-47 2-22 21-70 5-43 51-92 20-79

55 23-59 4-25 45-79 10-47 80-95 38-82

65 49-69 9-29 71-86 20-51 93-97 56-84

 Que implicancias clínicas tiene la determinación
de la probabilidad de Coronariopatía
(por Tipo de síntoma-edad-sexo-FR)?

Pacientes con dolor de pecho y...

 Probabilidad baja (<30%) --- se puede pensar en otras
causas de dolor torácico, y en general no justifican realizar
otros estudios diagnósticos para isquemia.
 Probabilidad intermedia (30-70%) --- se puede pensar en
isquemia miocárdica, pero requiere otros estudios para
certificar el diagnóstico.
 Probabilidad alta (>70%) --- se puede pensar que “hay” un
diagnóstico de isquemia, y ya no necesita nuevos estudios
para confirmarlo.
 Diagnóstico Diferencial del
Dolor Torácico de Origen Cardiovascular

Angina Inestable
 Parecido a la angina estable en cualidad “visceral”, pero
puede ser más intenso, progresivo, o aparecer en reposo.
 Es así que se habla de esta condición por aparecer
súbitamente o por la “inestabilidad” en su evolución
 Duración de minutos, puede ser menor o mayor de 20 min.
 A veces con síntomas transitorios de insuficiencia cardiaca
 Dx. Diferencial

Infarto de Miocardio
 Dolor visceral, “anginoso”, misma localización.
 Puede ser más intenso y prolongado que en la angina
clásica, más referido como Dolor que discomfort
 Generalmente no es provocado ni aliviado por el reposo
ni por nitroglicerina.
 Puede acompañarse de síntomas “autonómicos”:
sudoración, nauseas/vómitos, frialdad, debilidad
generalizada, etc.
 Dx. Diferencial

Pericarditis
 Dolor retro-esternal o en apex, puede irradiarse hacia
m.trapecio, hombro o escápula izq.
 Es más de carácter “cutaneo”, es decir agudo,
punzante, al afectarse el pericardio parietal
 Duración prolongada, variable (horas a días)
 Empeora al respirar hondo, girar el pecho y en decúbito
supino
 Se alivia al inclinar el tórax hacia delante, y al
disminuir la excursión respiratoria
 Dx. Diferencial

Disección Aórtica
 Dolor esternal, que puede extenderse a la espalda
(“transfixiante”) [Sensibilidad alta ~ 90%]
 Punzante como puñalada
 De inicio súbito, intenso, desgarrador, no se atenúa
 Predisposición en hipertensión severa, Sx de
Marfan
 En alrededor de 30-40% de los pctes se acompaña
de Signos físicos como soplo aórtico, pulsos
asimétricos, y otros
 Dx. Diferencial

Afecciones Pleurales (Pneumotórax,Pleuritis,

Embolia o infarto pulmonar)
 En general descriptos como “puntada” de costado
 De tipo “pleurítico”, como en la pericarditis se agrava
con los movimientos torácicos respiratorios
 Duración variable
 Si se acompaña de dísnea, taquipnea, taquicardia,
hipotensión según severidad, hemóptisis, etc, puede
sugerir Embolismo Pulmonar (aunque no es específico)
 Dx. Diferencial

Hipertensión Pulmonar

 En región sub-esternal
 De cualidad visceral, opresivo
 Se agrava con el esfuerzo
 Habitualmente asociado con disnea
 Secundario a EPOC, Valvulopatía mitral, raramente de
causa primaria
 Dx. Diferencial

Síndrome X: angina con coronarias Normales

 Dolor de tipo anginoso (típico o atípico)

 Más frecuente en mujeres pre-menopausicas
 Puede ser un poco más prolongado que la angina clásica, y
responde menos a la nitroglicerina
 Hay signos objetivos de isquemia en estudios
complementarios no invasivos, pero la Cinecoronariografía
es normal
 Dx. Diferencial

Angina Variante (Prinzmetal) o Vasospastica

 Patogenia: vasospasmo intenso localizado en coronaria,
generalmente a nivel de una leve obstrucción ateromatosa,
probablemente por aumento del tono adrenérgico
 Clasico padrón circadiano de aparición nocturna en la
madrugada, sin relación con esfuerzo, y que cede con
vadodilatadores como Ca-antagonistas y nitratos
 Electrocardiograma: segmento ST elevado (transitorio)
 A veces relacionado con abuso de cocaína (en < 50años)
 Evidencias de Artículos o Revisiones
publicadas en revistas medicas sobre Dolor
anginoso

· Bedside diagnosis of Coronary artery disease: A

systematic review
(American Journal of Medicine Sept. 2004)

El objetivo de este estudio fue realizar una revisión

sistemática de artículos publicados desde 1966
hasta enero del 2003 (base de datos MEDLINE),
para evaluar la exactitud de los hallazgos
semiológicos (bedside o “a la cabecera del
enfermo”) para el diagnóstico Enfermedad Arterial
Coronaria
 Evidencias sobre Dolor anginoso

Bedside diagnosis of Coronary artery disease: A systematic

review (American Journal of Medicine Sept. 2004)
Probabilidad de Enfermedad Arterial Coronaria: según
clase de angina

5.8
6
Probabilidad

2
1.2
1
0.1
0
típica atípica no-anginoso

Tipo de Angina
 Evidencias sobre Dolor anginoso

Bedside diagnosis of Coronary artery disease: A systematic

review (American Journal of Medicine Sept. 2004)
Probabilidad de Enfermedad Arterial Coronaria: según clase de angina

3
2.6
2.5
Probabilidad

2
1.6
1.5 1.3

1
0.6
0.5 0.3
0.1
0
m asculino fem enino edad <30 30-49años 50-70años m ás de 70

Características acompañantes
 Evidencias sobre Dolor anginoso

Bedside diagnosis of Coronary artery disease: A systematic

review (American Journal of Medicine Sept. 2004)
Probabilidad de Enfermedad Arterial Coronaria: según clase de angina

2.5 2.4
Probabilidad

2 1.9

1.5

1 0.9

0.5
0.5
0.2
0.1
0
nitroglicerina Duración < 5 m in Duración > 30m in disnea disfagia m areo

Características acompañantes
Evidencias sobre hallazgos semiológicos en
la Disección Aórtica

Does this patient have an acute thoracic aortic dissection?

(J.A.M.A. Journal of American Medical Association 2002)
• Fue un artículo de revisión que evaluó todos los
estudios publicados desde 1966-2000, de pacientes que
se presentaban en las urgencias con sospecha de
disección aortica, para saber que hallazgos
semiológicos, Rx y ECG tenían mayor y menor utilidad
diagnóstica.
 Evidencias sobre hallazgos semiológicos en pctes.
con Dolor Torácico por Disección Aórtica

Does this patient have an acute thoracic aortic dissection? (J.A.M.A.

Journal of American Medical Association 2002)
... Sus principales conclusiones fueron
• Dolor severo y de inicio súbito tenían alta sensibilidad (90 y 88%),
es decir la ausencia de estas características disminuía mucho la
probabilidad de disección.
• Al examen físico, alteraciones del pulso y déficits motor SNC tenían
baja sensibilidad (30 y 17%), pero su presencia aumentaba bastante la
probabilidad DX
• en la Rx de Tórax, un relativo ensanchamiento tmb tiene 90% de
sensibilidad.... Una placa Rx “normal” disminuía la probabilidad DX