TRAUMA

OBSTÉTRICO
Dra. Sabrina Maiti Sánchez Vega
Definición
EL trauma obstétrico se define según el “National Vital Statistics Report” como un
deterioro de la función o de la estructura corporal del bebé debido a influencias
adversas que ocurrieron al nacer. La lesión puede ocurrir prenatalmente, durante el
parto o durante la reanimación y puede ser evitable o inevitable.
Incidencia

La tasa de morbilidad por traumatismo en el parto es de 2.8 por cada 1,000

nacidos vivos. y varía con el tipo de lesión.
La tasa de mortalidad en los Estados Unidos por traumas al nacer disminuyó
levemente entre 2005 y 2006 de 0.6 a 0.5 por 100,000 nacidos vivos.
Factores de riesgo

■ Cuando el tamaño fetal, la inmadurez o la mala presentación complican el parto, las

compresiones, las contorsiones y las fuerzas intraparto normales pueden provocar
lesiones en el recién nacido.
■ La instrumentación obstétrica puede aumentar las fuerzas mecánicas, amplificando
o induciendo una lesión de nacimiento. La presentación de nalgas conlleva el mayor
riesgo de lesiones. Sin embargo, el parto por cesárea sin trabajo de parto no
previene todas las lesiones de nacimiento.

Los siguientes factores pueden contribuir a un mayor riesgo de lesiones al nacer:

1. Primiparidad.
2. Baja estatura materna.
3. Anomalías pélvicas maternas.
4. Trabajo de parto prolongado o inusualmente rápido.
5. Oligohidramnios.
6. Mal presentación del feto.
7. Uso de fórceps medios o extracción al vacío.
8. Versiones y extracción
9. Muy bajo peso al nacer o prematuridad extrema.
10. Macrosomía fetal o cabeza fetal grande.
11. Anomalías fetales.
Evaluación

■ Un recién nacido en riesgo de sufrir una lesión en el nacimiento debe someterse a

un examen exhaustivo, incluyendo una evaluación neurológica detallada.
■ Recién nacidos que requieren de reanimación después del nacimiento se deben
evaluar, ya que pueden estar presentes frente a una lesión oculta.
■ Se debe prestar atención a la simetría de la estructura y la función, los nervios
craneales, rango de movimiento de las articulaciones individuales e integridad del
cuero cabelludo y la piel.
Tipos de trauma obstétrico
Lesiones en la cabeza y el cuello.

Lesiones asociadas con la monitorización fetal intraparto. Colocación de un electrodo

en el cuero cabelludo fetal o parte de presentación para el monitoreo cardíaco fetal
ocasionalmente causa abrasiones superficiales o laceraciones.
Estas lesiones requieren tratamiento local mínimo, si lo hay. El trauma facial u ocular
puede ser el resultado de un mal posicionamiento del electrodo.
Los abscesos rara vez se forman en el sitio del electrodo.
La hemorragia es una complicación rara del muestreo de sangre fetal.
Hemorragia extracraneal
a. Caput succedaneum
Es un extraperióstico subcutáneo, de frecuente acumulación de líquido que ocasionalmente es
hemorrágica. Tiene márgenes mal definidos y pueden extenderse sobre la línea media y a través
de las suturas.
La lesión generalmente se resuelve espontáneamente sin secuelas sobre los primeros días
después del nacimiento. Raramente causa pérdida de sangre significativa o ictericia.
Un cefalohematoma extenso puede ocasionar hiperbilirrubinemia significativa. La hemorragia rara
vez es lo suficientemente grave como para necesitar sangre transfusión.
El manejo se limita a la observación en la mayoría de los casos. Incisión y aspiración de un
cefalohematoma puede generar una infección y por ello está contraindicado.
b. Hematoma subgaleal
El hematoma subgaleal es una hemorragia debajo de la aponeurosis del cuero
cabelludo. Se observa con mayor frecuencia después de partos asistidos por vacío o
con fórceps.
La presentación inicial generalmente incluye palidez, tono deficiente y una inflamación
fluctuante en el cuero cabelludo. El hematoma puede crecer lentamente o aumentar
rápidamente y provocar un shock. Con extensión progresiva, las orejas puede
desplazarse anteriormente y puede producirse inflamación periorbitaria.
No hay una terapia específica.
Se debe proporcionar fototerapia para la hiperbilirrubinemia.
Fractura de cráneo
Las fracturas de cráneo pueden ser lineales, generalmente involucrando el hueso
parietal, o deprimidas, involucrando los huesos parietales o frontales. Estos últimos a
menudo se asocian con el uso de fórceps. Las fracturas de hueso occipital se asocian
con mayor frecuencia con las presentaciones de nalgas.
La mayoría de los bebés con fracturas de cráneo lineales o deprimidas son
asintomáticos a menos que haya una hemorragia intracraneal asociada.
Una fractura lineal que se asocia con una rotura dural puede conducir a la herniación
de las meninges y el cerebro, con el desarrollo de un quiste leptomeníngeo.
Las fracturas lineales sin complicaciones generalmente no requieren tratamiento.
Las fracturas de cráneo deprimidas requieren evaluación neuroquirúrgica.
Si se observa una fuga de líquido cefalorraquídeo de las fosas nasales o los oídos, se
debe iniciar la terapia con antibióticos y se debe obtener una consulta neuroquirúrgica.
Las imágenes de seguimiento deben realizarse a las 8 a 12 semanas para evaluar la
posible formación de quistes leptomeníngeos.
Fracturas faciales o mandibulares
Las fracturas faciales pueden ser causadas por numerosas fuerzas, incluido el paso
natural a través del canal de parto, el uso de fórceps o el parto con presentación de
nalgas.
Las fracturas de la mandíbula, el maxilar y los huesos lagrimales requieren atención
inmediata. Pueden presentarse como asimetría facial con equimosis, edema y
crepitación, o dificultad respiratoria con mala alimentación.
Las fracturas no tratadas pueden conducir a deformidades faciales, con posterior
maloclusión y dificultades de masticación. El tratamiento debe comenzar de inmediato
porque las fracturas de los maxilares y lagrimales comienzan a sanar en 7 a 10 días, y
las fracturas mandibulares comienzan a repararse a los 10 a 14 días. Las fracturas
tratadas generalmente sanan sin complicaciones.
Lesiones nasales.
La fractura nasal y la dislocación pueden ocurrir durante el proceso de nacimiento. La
lesión nasal más frecuente es la dislocación del cartílago nasal, que puede ser el
resultado de la presión aplicada por la sínfisis materna del pubis o el promontorio del
sacro. La prevalencia informada de luxación es inferior al 1%.
Los bebés con traumatismo nasal significativo pueden desarrollar dificultad
respiratoria. Al igual que las fracturas faciales, las fracturas nasales comienzan a sanar
en 7 a 10 días y deben tratarse con prontitud. La curación rápida generalmente ocurre
una vez que se inicia el tratamiento. Si el tratamiento se retrasa, las deformidades son
comunes.
Lesiones oculares
Las hemorragias retinianas y subconjuntivales se ven comúnmente después del parto
vaginal. Son el resultado del aumento de la congestión venosa y la presión durante el
parto. Las pinzas mal posicionadas pueden provocar lesiones oculares y periorbitarias,
que incluyen hemorragia vítrea, laceraciones, fracturas orbitarias, lesiones del
conducto lagrimal o la glándula, y la interrupción de la membrana de la córnea de
Descemet (que puede provocar astigmatismo y ambliopía).
Las hemorragias retinianas generalmente se resuelven en 1 a 5 días. Las hemorragias
subconjuntivales se reabsorben en 1 a 2 semanas.
No suelen ocurrir complicaciones a largo plazo. Para otras lesiones oculares, es
necesario un diagnóstico y tratamiento rápido para garantizar un buen resultado a
largo plazo.
Lesiones en el oído
Las orejas son susceptibles a lesiones, particularmente con la aplicación de fórceps.
Ocurren lesiones más significativas con malposición fetal.
Las abrasiones, hematomas y laceraciones también pueden desarrollarse.
Las abrasiones generalmente sanan bien con atención local. Los hematomas del pinna
pueden conducir al desarrollo de una oreja de "coliflor".
Las laceraciones pueden provocar pericondritis.
La lesión ósea temporal puede provocar complicaciones en el oído medio e interno,
como el hemotímpano y la desarticulación osicular.
Los hematomas del pinna deben drenarse para evitar la organización del coágulo y el
desarrollo de la oreja de coliflor. Si el cartílago y el hueso temporal están involucrados,
se debe consultar a un otorrinolaringólogo. Se puede requerir terapia antibiótica.
Esternocleidomastoideo
La lesión esternocleidomastoidea también se conoce como tortícolis congénita o
muscular. La etiología es incierta.
La causa más probable es un síndrome del compartimento muscular resultante de la
colocación intrauterina.
La tortícolis también puede surgir durante el parto ya que el músculo está
hiperextendido y roto, con desarrollo de un hematoma y posterior fibrosis y
acortamiento.
La tortícolis puede presentarse al nacer con una masa palpable de 1 a 2 em en la
región esternocleidomastoidea e inclinación de la cabeza hacia el lado de la lesión.
Más a menudo, se observa a las 1 a 4 semanas de edad. La asimetría facial puede
estar presente junto con hemihipoplasia en el lado de la lesión. El tratamiento
inmediato puede disminuir o corregir la tortícolis.
El tratamiento es inicialmente conservador. El estiramiento del músculo involucrado
debe comenzar rápidamente y realizarse varias veces al día. La recuperación
generalmente ocurre dentro de 3 a 4 meses en aproximadamente el 80% de los casos.
Se necesita cirugía si la tortícolis persiste después de 6 meses de fisioterapia.
Lesión faríngea
Pueden ocurrir lesiones faríngeas submucosas menores con la succión del bulbo
posparto. La colocación de una sonda nasogástrica o endotraqueal puede provocar
lesiones más graves, como la perforación en la cavidad mediastínica o pleural.
Los bebés afectados pueden tener secreciones abundantes y dificultad para tragar.
Las lesiones submucosas leves generalmente sanan sin complicaciones. Un trauma
más extenso requiere un diagnóstico y tratamiento rápido para una resolución
completa.
■ El diagnóstico de una rotura retrofaríngea se realiza radiográficamente utilizando material
de contraste soluble en agua.
■ Los bebés son tratados con antibióticos de amplio espectro, y las alimentaciones orales se
retienen durante 2 semanas.
■ El estudio de contraste se repite para confirmar la curación antes de reiniciar la
alimentación.
■ Los bebés con derrames pleurales pueden requerir la colocación de un tubo torácico. La
consulta quirúrgica se obtiene si la fuga persiste o si la perforación es grande.
Lesión del nervio craneal, médula espinal y nervio periférico

Lesiones del nervio craneal

■ Lesión del nervio facial (nervio craneal Vll)
La lesión del nervio facial es la lesión más frecuente del nervio periférico en neonatos, ocurre
hasta en 1% de los nacimientos vivos. La etiología incluye la compresión del nervio facial con
fórceps (particularmente fórceps medio), presión sobre el nervio secundario a la cara fetal que
se extiende contra el promontorio del sacro materno o raramente por la presión de una masa
uterina (p. Ej., Fibroma).
a) La lesión del nervio facial central ocurre con menos frecuencia que la periférica. La parálisis
se limita a la mitad inferior a dos tercios de el lado contralateral, que es liso sin pliegue
nasolabial presente.
La comisura de la boca se inclina. Movimiento de la frente y el párpado no se ve afectado.
b) La lesión periférica involucra todo el lado de la cara y es consistente con una lesión
en la motoneurona inferior. El pliegue nasolabial está aplanado y la boca cae del lado
afectado. El infante no puede arrugar la frente y dosificar el ojo por completo. La lengua
no esta involucrada.
c) La lesión de la rama del nervio periférico produce parálisis limitada a solo un grupo
de músculos faciales: la frente, el párpado o la boca.
■ El diagnóstico diferencial incluye el síndrome de Mobius (agenesia nuclear),
hemorragia intracraneal, ausencia congénita de músculos faciales o ramas
nerviosas.
■ El pronóstico de la lesión adquirida del nervio facial es excelente, con una
recuperación generalmente completa a las 3 semanas. El tratamiento inicial se
dirige a la prevención de lesiones corneales mediante el uso de lágrimas artificiales
y la protección.
■ Lesión recurrente del nervio laríngeo
La parálisis abductora unilateral puede ser causada por una lesión laríngea recurrente
secundaria a una tracción excesiva en la cabeza del feto durante el parto o por tracción
lateral en la cabeza con pinzas.
La lesión bilateral recurrente del nervio laríngeo puede ser causada por un
traumatismo, pero generalmente se debe a hipoxia o hemorragia del tronco encefálico.
Un recién nacido con parálisis abductora unilateral a menudo es asintomático en
reposo, pero tiene ronquera y estridor inspiratorio con llanto. La lesión unilateral se
asocia ocasionalmente con la lesión del nervio hipogloso y presenta dificultades con la
alimentación y las secreciones. La parálisis bilateral generalmente produce estridor,
dificultad respiratoria grave y cianosis.
La lesión unilateral generalmente se resuelve a las 6 semanas de edad sin intervención
y tratamiento. La parálisis bilateral tiene un pronóstico variable; Puede ser necesaria
una traqueotomía.
Lesiones de la médula espinal
El parto vaginal de un bebé con cabeza o cuello hiperextendido, parto de nalgas y distocia severa
del hombro son factores de riesgo de lesión de la médula espinal. Las lesiones incluyen
hematomas epidurales espinales, lesiones de la arteria vertebral, hematomelia cervical
traumática, oclusión de la arteria espinal y transección de la médula.
Los bebés con una lesión cervical superior o media presentan depresión respiratoria central.
Tienen parálisis de las extremidades inferiores, ausencia de reflejos tendinosos profundos y
sensación de ausencia en la mitad inferior del cuerpo, retención urinaria y estreñimiento. La
lesión bilateral del plexo braquial puede estar presente.
El pronóstico depende de la gravedad y la ubicación de la lesión. Si se sospecha una lesión en la
columna al nacer, los esfuerzos deben centrarse en la reanimación y la prevención de daños
adicionales. La cabeza, el cuello y la columna deben estar inmovilizados.
Lesión del nervio frénico (C3, C4 o C5)
El daño del nervio frénico que conduce a la parálisis del diafragma ipsilateral puede ser
el resultado de una lesión por estiramiento debido a la hiperextensión lateral del cuello
al nacer.
Con frecuencia se observa dificultad respiratoria y cianosis. Algunos bebés presentan
taquipnea persistente y disminución de los sonidos respiratorios en la base pulmonar.
Puede haber una disminución del movimiento del hemitórax afectado.
El tratamiento inicial es de apoyo. CPAP o ventilación mecánica
La mayoría de los bebés se recuperan en 1 a 3 meses sin secuelas permanentes.
Lesión del plexo braquial
La causa es una tracción excesiva en la cabeza, el cuello y el brazo durante el parto.
Los factores de riesgo incluyen macrosomía, distocia de hombros, mala presentación y
partos instrumentados.
La lesión generalmente involucra la raíz nerviosa, especialmente donde las raíces se
unen para formar los troncos nerviosos del plexo.
Mejora clínica notable en las primeras 2 semanas después del nacimiento. La mayoría
de los bebés se recuperan completamente a los 3 meses de edad.
Lesiones óseas

Estas fracturas se observan en presentaciones de vértices con distocia de hombros o en

presentación de nalgas cuando los brazos están extendidos. La macrosomía es un factor de
riesgo.
El primer signo clínico puede ser un callo a los 7 a 10 días de edad. Los signos de una fractura
completa incluyen crepitación, irregularidad ósea palpable y espasmo del estercleidomastoideo.
El brazo afectado puede tener una pseudoparálisis porque el movimiento causa dolor.
El diagnóstico diferencial incluye fractura del húmero o parálisis del plexo braquial.
Una fractura clavicular se confirma mediante una radiografía de tórax. Si disminuye el
movimiento del brazo, se debe evaluar la columna cervical, el plexo braquial y el húmero.
Lesiones de huesos largos
Las fracturas humerales generalmente ocurren durante un parto difícil en la
presentación de nalgas. La presión directa sobre el húmero también puede provocar
fractura.
El primer signo suele ser la pérdida del movimiento espontáneo del brazo, seguido de
hinchazón y dolor en el movimiento pasivo.
El pronóstico es excelente y se espera una curación completa. El dolor debe tratarse
con analgésicos.
Las fracturas femorales generalmente se dan en un parto de nalgas. Los bebés con
hipotonía congénita tienen un mayor riesgo.
En algunos casos, la lesión puede no notarse durante unos días hasta que se
desarrolla inflamación, disminución del movimiento o dolor a la palpación. Se espera
una curación completa sin acortamiento de las extremidades.
Las fracturas, incluso si son unilaterales, deben tratarse con férulas e inmovilización.
La terapia incluye la inmovilización de las extremidades durante 10 a 14 días y
analgésicos para el dolor.
Lesiones intraabdominales

El trauma intraabdominal al nacer es poco frecuente.

Lesión hepática
El hígado es el órgano sólido más comúnmente lesionado durante el parto. Macrosomía
La hepatomegalia y la presentación de nalgas son factores de riesgo para la enfermedad
hepática.
Lesión esplénica
Los factores de riesgo para la lesión esplénica incluyen macrosomía, parto de nalgas y
esplenomegalia. Los signos son similares a la ruptura hepática. A veces se puede palpar una
masa en el cuadrante superior izquierdo, y la burbuja estomacal se puede desplazar
medialmente en una radiografía abdominal.
El manejo incluye el reemplazo de volumen y la corrección de los trastornos de la coagulación
Hemorragia suprarrenal
El tamaño relativamente grande de la glándula suprarrenal al nacer puede contribuir a
la lesión.
Los signos clásicos incluyen fiebre, masa en el costado, púrpura y palidez. La
insuficiencia suprarrenal puede presentarse con mala alimentación, vómitos,
irritabilidad, apatía y shock. El diagnóstico se realiza con ultrasonido abdominal.
El tratamiento incluye reemplazo de volumen de sangre. La insuficiencia suprarrenal
puede requerir terapia con esteroides. El sangrado extenso que requiere intervención
quirúrgica es raro.
Lesiones de tejidos blandos

Las petequias y las equimosis se ven comúnmente en los recién nacidos.

La mayoría de las petequias y equimosis se resuelven en 1 semana. Si los hematomas son
excesivos, se puede desarrollar ictericia y anemia. El tratamiento es de apoyo.
Las heridas profundas (p. Ej., Lesiones de bisturí durante la cesárea) pueden requerir suturas.
La infección es un riesgo. El tratamiento incluye limpiar la herida y observar de cerca.
La necrosis grasa subcutánea generalmente no se reconoce al nacer. Por lo general, se
presenta durante las primeras 2 semanas después del nacimiento. La lesión puede ser incolora
o tener una decoloración rojo intenso o púrpura.
No es necesario ningún tratamiento. Las lesiones generalmente se resuelven completamente
durante varias semanas o meses.