TRAUMA DE CUELLO

HGZ/UMF #21
R1CG LUIS ANTONIO PUCH CETINA
 ANTECEDENTES

• Primer tratamiento: Ambrose Paré

• A mediados del siglo XVI ligó la carótida y la yugular derechas en una herida
por bayoneta

• Primer tratamiento exitoso: Fleming

• En 1803 ligó la carótida en un marino con lesión autoinflingida tras un
intento suicida

Asociación Mexicana de Cirugía General, A.C. Tratado de cirugía general. Tercera edición.
México. Editorial: Manual Moderno. 2017
ANATOMÍA
 TRIANGULO CERVICAL ANTERIOR

• Este triángulo grande puede subdividirse

en 4 triángulos más:
• Submandibular
• Submentoniano
• Carotídeo
• Muscular

Skandalakis JE, Skandalakis PN, Skandalakis LE. Anatomía y técnicas quirúrgicas.

Segunda edición. México. Editorial: Marban. 2002
 TRIÁNGULO SUBMANDIBULAR

• La estructura mayor es la glándula salival

submaxilar
• Contenido: 4 capas o planos quirúrgicos
iniciando desde la piel
• 1.- Techo
• 2.- Contenido
• 3.- Piso
• 4.- Basamento

Skandalakis JE, Skandalakis PN, Skandalakis LE. Anatomía y técnicas quirúrgicas.

Segunda edición. México. Editorial: Marban. 2002
 PRIMER PLANO QUIRÚRGICO: TECHO

• Piel
• Fascia superficial (musculo cutáneo
del cuello y grasa)
• Nervio facial (VII): ramas maxilar
inferior y cervical

Skandalakis JE, Skandalakis PN, Skandalakis LE. Anatomía y técnicas quirúrgicas.

Segunda edición. México. Editorial: Marban. 2002
 SEGUNDO PLANO QUIRÚRGICO: CONTENIDO

• Venas faciales anterior y posterior

• Parte de la arteria facial (maxilar externa)
• Rama submentoniana de la arteria facial
• Capa superficial de la fascia submaxilar
(fascia cervical profunda)
• Ganglios linfáticos
• Capa profunda de la fascia submaxilar
(fascia cervical profunda)
• Nervio hipogloso

Skandalakis JE, Skandalakis PN, Skandalakis LE. Anatomía y técnicas quirúrgicas.

Segunda edición. México. Editorial: Marban. 2002
 TERCER PLANO QUIRÚRGICO: PISO

• Músculo milohioideo con su nervio

• Músculo hiogloso
• Músculo constrictor medio
• Parte del músculo estilogloso

Skandalakis JE, Skandalakis PN, Skandalakis LE. Anatomía y técnicas quirúrgicas.

Segunda edición. México. Editorial: Marban. 2002
 CUARTO PLANO QUIRÚRGICO: BASAMENTO

• Porción profunda de la glándula

submaxilar
• Conducto submaxilar (de Wharton)
• Nervio lingual
• Vena, arteria y glándula sublingual
• Nervio hipogloso (XII)
• Ganglio submandibular

Skandalakis JE, Skandalakis PN, Skandalakis LE. Anatomía y técnicas quirúrgicas.

Segunda edición. México. Editorial: Marban. 2002
 TRIÁNGULO SUBMENTONIANO

• Límites
• Externo: vientre anterior del digástrico
• Inferior: hueso hioides
• Interno: línea media
• Piso: músculo milohioideo
• Techo: piel y fascia superficial
• Contenido: ganglios linfáticos

Skandalakis JE, Skandalakis PN, Skandalakis LE. Anatomía y técnicas quirúrgicas.

Segunda edición. México. Editorial: Marban. 2002
 TRIÁNGULO CAROTÍDEO
• Límites
• Posterior: esternocleidomastoideo
• Anterior: vientre superior del omohioideo
• Superior: vientre posterior del digástrico
• Piso: hiogloso, constrictor inferior de la faringe,
tirohiodeo, recto anterior mayor de la cabeza y
constrictor medio de la faringe
• Techo: capa de revestimiento de la fascia cervical
profunda
• Contenido: bifurcación de la arteria carótida, arteria
carótida interna, ramas de la arteria carótida externa,
tributarias de la vena yugular, nervios X, XI, XII

Skandalakis JE, Skandalakis PN, Skandalakis LE. Anatomía y técnicas quirúrgicas.

Segunda edición. México. Editorial: Marban. 2002
 TRIÁNGULO MUSCULAR

• Límites
• Superior externo: vientre anterior del omohioideo
• Inferior externo: esternocleidomastoideo
• Interno: línea media del cuello
• Piso: fascia y músculo prevertebrales
• Techo: capa de revestimiento de la fascia profunda,
músculos en cinta, músculos esternohioideo y
cricotiroideo
• Contenido: tiroides, paratiroides, tráquea, esófago y
tronco nervioso simpático

Skandalakis JE, Skandalakis PN, Skandalakis LE. Anatomía y técnicas quirúrgicas.

Segunda edición. México. Editorial: Marban. 2002
 TRIANGULO CERVICAL POSTERIOR

• Límites
• Anterior: esternocleidomastoideo
• Posterior: borde anterior del trapecio
• Inferior: clavícula
• Piso: músculo esplenio de la cabeza, músculo
elevador de la escápula y los escalenos
• Techo: capa de revestimiento de la fascia cervical
profunda
• Contenido: arteria y vena subclavia, nervios
cervicales, plexo braquial, nervio frénico, nervio
frénico accesorio, nervio espinal y ganglios linfáticos
Skandalakis JE, Skandalakis PN, Skandalakis LE. Anatomía y técnicas quirúrgicas.
Segunda edición. México. Editorial: Marban. 2002
REFERENCIAS EN TRAUMA
DE CUELLO
 ANATOMÍA
• 1.- Músculo esternocleidomastoideo
• 2.- Porción lateral del trapecio; tuberosidad anterior del proceso transverso de la
sexta vértebra cervical (túberculo carotídeo de Chassaignac)
• 3.- Línea media:
• Cuerpo del hueso hioides (tercera vértebra cervical)
• Cartílago tiroides (vértebras cervicales 3-5). Bifurcación de la carótida común
• Arco del cartílago cricoides (sexta vértebra cervical)
• 4.- Plano horizontal a la altura de la unión de la sexta y séptima vértebras cervicales:
• Unión faringoesofágica; unión laringotraqueal; arteria tiroidea inferior, vaina
carotídea y músculo omohioideo; entrada del nervio laríngeo inferior a la laringe;
entrada de la arteria vertebral en el agujero transverso de la sexta vértebra cervical
y el ganglio estelar; istmo tiroideo y el calibre mayor del conducto torácico

Asociación Mexicana de Cirugía General, A.C. Tratado de cirugía general. Tercera edición.
México. Editorial: Manual Moderno. 2017
 SISTEMAS CORPORALES EN EL CUELLO

• 1. Esquelético
• 2. Nervioso
• 3. Respiratorio
• 4. Gastrointestinal
• 5. Vascular
• 6. Linfático
• 7. Endócrino
• 8. Inmune

Mattox KL, Moore EE, Feliciano DV. Trauma. Séptima edición. USA. Editorial:
McGrawHill. 2013
ZONAS DEL CUELLO
 ZONA I

• Arterias carótidas comunes

proximales, arterias vertebrales,
arterias subclavias extratorácicas
derecha e izquierda, uniones
yugulosubclavias venosas, cruce de la
vena innominada izquierda, conducto
torácico, tráquea, esófago, médula
espinal, plexo braquial proximal y
nervio vago

Asociación Mexicana de Cirugía General, A.C. Tratado de cirugía general. Tercera edición.
México. Editorial: Manual Moderno. 2017
 ZONA II

• Arterias carótidas comunes y sus

bifurcaciones, arterias vertebrales,
venas yugulares internas, laringe y
tráquea cervical, médula espinal,
nervios X, XI y XII

Asociación Mexicana de Cirugía General, A.C. Tratado de cirugía general. Tercera edición.
México. Editorial: Manual Moderno. 2017
 ZONA III

• Arteria carótida interna, , arterias

vertebrales, venas yugulares internas,
faringe, médula espinal y nervios VII,
IX, X, XI y XII

Asociación Mexicana de Cirugía General, A.C. Tratado de cirugía general. Tercera edición.
México. Editorial: Manual Moderno. 2017
 CLASIFICACIÓN DEL
TRAUMATISMO DE CUELLO
Y SU PRESENTACIÓN
 PENETRANTE

CLASIFICACIÓN

CONTUSO

SIGNOS DUROS (HARD SIGNS)

COMPROMISO DE LA VÍA AEREA
ENFISEMA SUBCUTPANEO MASIVO, BURBUJEO SALIENDO POR LA
HERIDA
HEMATOMA PULSÁTIL O EXPANSIVO
HEMORRAGIA ACTIVA
CHOQUE
DÉFICIT NEUROLÓGICO
HEMATEMESIS
Asociación Mexicana de Cirugía General, A.C. Tratado de cirugía general. Tercera edición.
México. Editorial: Manual Moderno. 2017
TRAUMA PENETRANTE
 TRAUMA PENETRANTE DE CUELLO

• Atraviesan el músculo platisma

• Riesgo de lesión significativa a estructura vital:
• Proyectil de arma de fuego: 50%
• Arma blanca: 10-20%

Asociación Mexicana de Cirugía General, A.C. Tratado de cirugía general. Tercera edición.
México. Editorial: Manual Moderno. 2017
ABORDAJE DEL TRAUMA
PENETRANTE DE CUELLO
WESTERN TRAUMA ASSOCIATION DE EUA
ADAPTACIÓN: HOSPITAL CENTRAL MILITAR DE LA CDMX
Asociación Mexicana de Cirugía General, A.C. Tratado de cirugía general. Tercera edición.
México. Editorial: Manual Moderno. 2017
Charles Brunicardi F, Andersen D, Billiar T, Dunn D, Hunter J, Matthews J, Pollock R.
Schwartz. Principios de cirugía. Novena edición. México. Editorial: McGrawHill. 2011
Charles Brunicardi F, Andersen D, Billiar T, Dunn D, Hunter J, Matthews J, Pollock R.
Schwartz. Principios de cirugía. Décima edición. México. Editorial: McGrawHill. 2011
 PRESENTACIÓN

• 1. Síntomas o signos evidentes

• ZONA I: hemorragia externa o intrapleural
• ZONA II: pérdida de la vía aérea y asfixia
temprana; hemorragia externa o interna
(aspiración y asfixia)
• ZONA III: hemorragia secundaria a lesión de
la arteria carótida interna a nivel de la base
del cráneo

Mattox KL, Moore EE, Feliciano DV. Trauma. Séptima edición. USA. Editorial:
McGrawHill. 2013
 PRESENTACIÓN

• 2. Síntomas o signos modestos/moderados

• Ronquera, disfagia, odinofagia, crépito = laringe, tráquea o esófago
• Hematoma estable = carótida o vena yugular interna

• 3. Asintomáticos
• Incluso con compromiso de músculo cutáneo del cuello

Mattox KL, Moore EE, Feliciano DV. Trauma. Séptima edición. USA. Editorial:
McGrawHill. 2013
MANEJO DEL PACIENTE
DE ACUERDO A LA
PRESENTACIÓN
 CON SINTOMAS O SIGNOS EVIDENTES

• ZONA I
• Compresión digital a ciegas del vaso sangrante a través del defecto en la piel
• Ampliación del defecto en piel con posterior compresión del vaso sangrante con
2 o 3 dedos
• Empaquetamiento y traslado a quirófano
• Incisión en quirófano
• Oblicua anterior ipsilateral a la lesión
• Toracotomía anterolateral alta del lado de la lesión
• División transversa del esternón + toracotomía anterolateral izquierda

Mattox KL, Moore EE, Feliciano DV. Trauma. Séptima edición. USA. Editorial:
McGrawHill. 2013
 CON SINTOMAS O SIGNOS EVIDENTES
• ZONA II
Se amplía el defecto
Lesión traqueal el piel y se inserta
tubo endotraqueal

Traqueostomía entre
Secuencia rápida de
Separación en el 2° o 3° anillo
intubación
cricotraqueal traqueal debajo de la
endotraqueal
lesión
ASFIXIA

Lesión laríngea

Compresión Intubación
HERIDA PENETRANTE secundaria a endotraqueal vs
hematoma cricotiroidotomia

Compresión digital
EXTERNA externa + entubación
endotraqueal

HEMORRAGIA
Compresión de la
carótida +
ENDOTRAQUEAL cricotiroidotomía e
intubacion con o sin
broncoscopía

Mattox KL, Moore EE, Feliciano DV. Trauma. Séptima edición. USA. Editorial:
McGrawHill. 2013
 CON SINTOMAS O SIGNOS EVIDENTES

• ZONA III
• Hemorragia externa = Arteria carótida interna en la base del cráneo
• 1.- Compresión digital
• 2.- Inserción de catéter Fogarty #3 o #4 en la herida avanzando 2 cm y posteriormente
se insufla el balón
• Se sutura el catéter a la piel y el balón se deja insuflado por 24 hrs
• Alternativas
• Sonda Foley
• Compresión manual + incisión oblicua cervical en el borde anterior del
esternocleidomastoideo con exposición de la arteria carótida interna -> arteriotomía +
colocación de catéter Fogarty
Mattox KL, Moore EE, Feliciano DV. Trauma. Séptima edición. USA. Editorial:
McGrawHill. 2013
EVALUACIÓN DE PACIENTES
CON SÍNTOMAS O SIGNOS
MODESTOS/MODERADOS O
ASINTOMÁTICOS
 ZONA I

• Pacientes hemodinamicamente estables con heridas penetrantes: USG y RX

• TAC: estudio de extensión para determinar el trayecto de la herida
• AngioTAC: para documentar la presencia y localización de una lesión vascular

• Lesión de tráquea o esófago: aire cervical o mediastinal en la Rx tórax

Mattox KL, Moore EE, Feliciano DV. Trauma. Séptima edición. USA. Editorial:
McGrawHill. 2013
 ZONA II

• EXPLORACIÓN FÍSICA
• Posee gran exactitud para evaluar pacientes asintomáticos o con síntomas
pocos claros de lesión con traumatismo penetrante por heridas por arma
blanca o por arma de fuego (siempre y cuando el trayecto del proyectil sea
tangencial o alejado de las estructuras vasculares o del aparato
aerodigestivo)
• TAC
• Puede descartar de forma razonable una lesión importante

Mattox KL, Moore EE, Feliciano DV. Trauma. Séptima edición. USA. Editorial:
McGrawHill. 2013
 ZONA II

• ARTERIOGRAFÍA, USG DOPPLER, ANGIOTAC

• Hay 3-5% de posibilidades de que exista una lesión reparable en quirófano
en pacientes con signos blandos de lesión

• ESOFAGOGRAMA/ESOFAGOSCOPIA
• Indicado en pacientes con dolor importante a la deglución
• La combinación de un estudio contrastado y endoscopia tienen una precisión
cercana al 100% en pacientes con lesiones esofágicas

Mattox KL, Moore EE, Feliciano DV. Trauma. Séptima edición. USA. Editorial:
McGrawHill. 2013
 ZONA II

• LARINGOSCOPIA/ BRONCOSCOPIA FIBROOPTICA

• Indicado en pacientes asintomáticos, pero que presentan crepitación en el
cuello

• Laringoscopia: permite detectar y localizar lesiones en la laringe

supraglótica, glótica y subglótica

• Broncoscopia fibrooptica: evalúa pacientes estables con sospecha de

lesiones de tráquea y bronquio mayor

Mattox KL, Moore EE, Feliciano DV. Trauma. Séptima edición. USA. Editorial:
McGrawHill. 2013
 ZONA III

• Arteriografía o angioTAC
• Indicado en pacientes con signos duros no incluido el sangrado o una
combinación de signos blandos e historia de hemorragia, proximidad de la
herida al vaso sanguíneo y/o un hematoma no expansivo

Mattox KL, Moore EE, Feliciano DV. Trauma. Séptima edición. USA. Editorial:
McGrawHill. 2013
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE
PACIENTES CON POSIBLES
LESIONES CEREBROVASCULARES
CONTUSAS
 LESIONES CEREBROVASCULARES
CONTUSAS
• Mecanismo contuso para traumatismo de la carótida
• Golpe cervical directo
• Fractura de la base del cráneo
• Fractura de la porción petrosa del hueso temporal

• Mecanismo contuso para traumatismo de la vertebral

• Fractura del agujero transverso
• Subluxación de la columna cervical

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México. Editorial: Manual Moderno. 2017
 EVALUACIÓN

• AngioTAC
• Sensibilidad 97.7%
• Especificidad 100%

• Arteriografía
• Alternativa cuando no se cuente con angioTAC

Asociación Mexicana de Cirugía General, A.C. Tratado de cirugía general. Tercera edición.
México. Editorial: Manual Moderno. 2017
 TIPOS DE LESIONES
• GRADO I
• Irregularidad luminal o disección con 25% de estrechamiento
• GRADO II
• Disección o hematoma intraluminal con 25% o más de estrechamiento luminal, trombo
intraluminal o colgajo de la íntima
• GRADO III
• Pseudoaneurisma
• GRADO IV
• Oclusión
• GRADO V
• Sección con extravasación libre

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México. Editorial: Manual Moderno. 2017
 MANEJO DE LAS LESIONES
• Observación sin uso de anticoagulantes
• Pacientes con lesión grado I y lesión de órgano sólido o TCE concomitante

• Anticoagulación 1-2 semanas

• Pacientes con traumatismos contusos grados I-III

• Heparinización temprana con dosis continua de 10 U/kg/h (TPT 40-50 seg)

• Pacientes con lesiones grados I-IV

• Cirugía con subluxación temporomandibular/ Inserción de endoprótesis endovascular

• Pacientes con lesión grado V

Asociación Mexicana de Cirugía General, A.C. Tratado de cirugía general. Tercera edición.
México. Editorial: Manual Moderno. 2017
MANEJO OPERATORIO EN
TRAUMA DE CUELLO
 PRINCIPIOS GENERALES E INCISIONES

• Incisión ipsolateral oblicua en el borde anterior del ECM = trayecto de

entrada unilateral o lesión aereodigestiva por debajo de la laringe
• Incisión en collar = heridas transfictivas
• ZONA I paciente hipotenso = toracotomía anterolateral bilateral
• ZONA I paciente poco hipotenso = esternotomía media
• ZONA I paciente estable = esternotomia meda o incisión
supraclaviluar
Mattox KL, Moore EE, Feliciano DV. Trauma. Séptima edición. USA. Editorial:
McGrawHill. 2013
 PRINCIPIOS GENERALES E INCISIONES

• ZONA III
• Hemorragia de la arteria carótida en la base del cráneo
• Incisión oblicua ipsolateral a la lesión

Mattox KL, Moore EE, Feliciano DV. Trauma. Séptima edición. USA. Editorial:
McGrawHill. 2013
 LESIÓN DE LA CARÓTIDA

• Pérdida de pulso carotídeo sin perdida del estado de alerta = ATC

• Trombosis carotídea sin déficit neurológico: observación vs revascularización
• Fístulas arteriovenosas: técnicas endovasculares (stent) o reparación en
quirófano
• Pseudoaneurisma carotídeo: endoprótesis o abordaje quirúrgico convencional

• PACIENTES CON DÉFICI NEUROLÓGICO

• Reparación vascular inmediata
• LESIONES EN ZONA III
• Subluxación ATM, mandibulotomia u osteotomia
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McGrawHill. 2013
 REPARACIÓN DE LA CARÓTIDA

• Heparinización sistemática (100 U/kg)

• TÉCNICAS
• 1) Debridamiento mínimo y arteriorrafia lateral con sutura polipropileno 6-0
(ininterrumpidos)
• 2) Angioplastia con parche de vena safena
• 3) Resección segmentaria y anastomosis T-T
• 4) Resección segmentarias y colocación de injerto de vena safena o sintético

Mattox KL, Moore EE, Feliciano DV. Trauma. Séptima edición. USA. Editorial:
McGrawHill. 2013
 LESIONES DE LA ARTERIA VERTEBRAL

• PACIENTES ESTABLES
• Endoprótesis (Stent)
• Oclusión aguda con balón y embolización posterior

• PACIENTES INESTABLES
• Ceteterismo con insuflación de balón
• Compresión directa con gasa MANEJO ENDOVASCULAR
DEFINITIVO
• Cera pasa hueso
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McGrawHill. 2013
 LESIONES DE LA VENA YUGULAR

• PEQUEÑAS
• Venorrafia lateral con material no absorbible

• EXTENSAS
• Ligadura primaria

• BILATERALES EXTENSAS
• Tratas de preservar por lo menos una de las dos yugulares

Mattox KL, Moore EE, Feliciano DV. Trauma. Séptima edición. USA. Editorial:
McGrawHill. 2013
 LESIONES DEL ESÓFAGO

• Lesión muscular que no compromete la mucosa

• Cierre primario con material absorbible 3-0

• Perforación de la mucosa
• Cierre primario en dos capas con material absorbible 3-0
• Los parches musculares aumentan el éxito de la reparación
• Siempre colocar drenajes
• LESIONES COMPLEJAS
• Esofagostomas
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 LESIONES DE LA TRÁQUEA

• Perforaciones anteriores o laterales

• No realizar debridación
• Reparación con puntos separados que abarquen todo el espesor sutura
absorbible 3-0 (polidioxanona)

• TUBO DE TRAQUEOSTOMIA EN CASOS SELECCIONADOS

• LESIONES COMPLEJAS REQUERIRÁN COLGAJOS MUSCULARES
• NUNCA REALIZAR RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS T-T EN UN PRIMER TIEMPO

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 LESIONES COMBINADAS: TRÁQUEA,
ESÓFAGO Y CARÓTIDA
• Tasa de complicaciones posoperatorias: 74% (fuga de la reparación esofágica)
• Infección de heridas
• Fístulas traqueoesofágicas
• Neumonías
• Rotura de las reparaciones vasculares

• COLGAJOS MUSCULARES: primera opción = ECM

• Se fijan con material absorbible 3-0 puntos separados + colocación de drenajes

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McGrawHill. 2013
TRAUMATISMO CONTUSO
 TRAUMA CONTUSO DE CUELLO

• Considerar a todos los pacientes como portadores potenciales de lesiones en

columna cervical hasta que no se demuestre lo contrario

• Vigilancia ante la posibilidad de lesiones ocultas

• Vía aérea: hematomas expansivos
• Aparato circulatorio: pseudoaneurismas o lesiones vasculares no evidentes
• Aparato digestivo: lesiones esofágicas no aparentes

• Considerar el uso de TAC

Asociación Mexicana de Cirugía General, A.C. Tratado de cirugía general. Tercera edición.
México. Editorial: Manual Moderno. 2017
 BIBLIOGRAFÍA

• Charles Brunicardi F, Andersen D, Billiar T, Dunn D, Hunter J, Matthews J, Pollock R. Schwartz.

Principios de cirugía. Décima edición. México. Editorial: McGrawHill. 2011

• Asociación Mexicana de Cirugía General, A.C. Tratado de cirugía general. Tercera edición.
México. Editorial: Manual Moderno. 2017

• Skandalakis JE, Skandalakis PN, Skandalakis LE. Anatomía y técnicas quirúrgicas. Segunda
edición. México. Editorial: Marban. 2002

• Mattox KL, Moore EE, Feliciano DV. Trauma. Séptima edición. USA. Editorial: McGrawHill. 2013