Diabetes Mellitus

Mg. Enrique Juarez Moreyra

Farmacéutico Clínico
 Seguimiento Farmacoterapéutico

Competencia(s) específica(s)
• Conceptualiza el seguimiento farmacoterapéutico personalizado sobre diabetes
mellitus.
• Efectúa el seguimiento farmacoterapéutico de pacientes con diabetes mellitus.
• Evalúa los problemas relacionados al medicamento, según la clasificación de
Minnesota, de los esquemas farmacoterapéuticos individualizados en pacientes
con diabetes mellitus.
• Propone metas terapéuticas para la prevención y resolución de problemas
relacionados a la farmacoterapia y preservar (o mantener) los resultados positivos
alcanzados por el uso de los medicamentos en pacientes con diabetes mellitus.
 Objetivos en Diabetes

A. Prevenir - detectar y resolver los PRM durante el seguimiento.

B. Valorar la mejora de parámetros metabólicos (indicadores clínicos)
– Hemoglobina glicosilada (HbA1c)
– Glucemia basal
– Perfil lipídico
– Cociente albúmina/ creatinina
– PA
– IMC
C. Valorar el grado de mejora en el conocimiento de la enfermedad y sus
complicaciones.
 Definición
• La Diabetes Mellitus es una enfermedad
panmetabólica crónica, encuadrada dentro de las
enfermedades crónicas no transmisibles que son las
responsables de la pérdida de la mayor cantidad de
años potenciales de vida.
• Es una de las patologías que genera mayor
discapacidad y mortalidad ocupando gran parte de
los recursos sanitarios de todos los países.
CAUSAS DE MUERTE EN PERSONAS DIABETICAS
 Expresión de las Traducido en necesidades
necesidades del relacionadas con el
paciente medicamento

Entendimiento Indicación

Expectativas Efectividad

Preocupación Seguridad

Comportamiento Cumplimiento
PRM INDICACION
 PANCREAS
• Páncreas endocrino y exocrino:
– Endocrino: insulina, glucagón y somatostatina
– Exocrino: enzimas digestivas
• Islotes de Langerhans:
– Células beta: producción de insulina
– Células alfa 2 (A): producción de glucagón
– Células alfa 1 (D): producción de somatostatina

HOMEOSTASIS DE LA GLUCEMIA
La apoptosis es una vía de destrucción o muerte
celular programada o provocada por el mismo
organismo, con el fin de controlar su desarrollo
y crecimiento, que puede ser de naturaleza
fisiológica y está desencadenada por señales
celulares controladas genéticamente. 
 Transportadores de glucosa
Tipo Ubicación Rol Afinidad a la Sensibilidad a
GLUT glucosa la insulina
1 Todos los tejidos Transporte Alta NO
basal
2 H, P, GI, R Transpote Baja NO
posprandial

3 SNC Transporte Alta NO

basal
4 Músculo, Adiposo Transporte Media SI
posprandial
5 GI, espermatozoide Transporte Media NO
de F
 Se une a subunidades alfa del Receptor
y estimula tirosinkinasa de las
Receptor
Receptorde
deinsulina:
insulina:enen subunidades beta iniciando una
membrana in s u lin a cascada de acciones:
membranacelular
celularde
de
hígado, músculo y tejido
hígado, músculo y tejido
Estimulación del uso y almacenamiento
de glucosa, aminoácidos y ácidos
adiposo
adiposo(GLUT4)
(GLUT4) grasos
 S S Activación transporte de glucosa e
 iones.
Activación trascripción genética
S S S S

Se ñ a l
t ra n s m e m b ra n a

Tr a n s p o rt e d e F o s f o r ila c ió n / A c t iv a c ió n e S ín t e s is d e
d e f o s f o rila c ió n in h ib ic ió n d e p ro t e ín a s
g lu c o s a
d e p r o t e ín a s e n z im a s
Facilita transporte de
glucosa porque
favorece la
translocación de
S ín t e s is d e A D N
transportadores de
C re c im ie n t o c e lu la r
glucosa hacia la
membrana celular
 DIABETES MELLITUS - DEFINICION
Grupo de enfermedades metabólicas cuya
característica es la hiperglucemia secundaria a un
déficit de la secreción de la insulina, a un defecto de su
actividad, o a ambos, que ocasiona complicaciones
crónicas a nivel microvascular, macrovascular y/o
neuropático (ADA).

Glucosa normal (ayunas): 70 – 100 mg/dl

Tipos de diabetes
Acantosis nigricans
Fisiopatología de la Diabetes Mellitus tipo 1

Predisposición Mecanismo destrucción

Predisposición Genética
Genética
de las células beta

Genes
Genes ligados
ligados al
al locus
locus HLA
HLA

Factores
Factores Ambientales
Ambientales
Respuesta
Respuesta Inmune
Inmune aa
células Infección
Infección Viral
células beta
beta normales
normales oo alteradas
alteradas Viral
y/o
y/o
Daño
Daño directo
directo aa células
células beta
beta
Ataque
Ataque Autoinmune
Autoinmune
DESTRUCCIÓN
DESTRUCCIÓN DEDE CELULAS
CELULAS BETA
BETA

Diabetes
Diabetes del
del Tipo
Tipo II
 Fisiopatología de la Diabetes Mellitus tipo 2
Islote
Déficit de insulina

Páncreas célula alfa célula beta

produce produce
exceso de menos
glucagón insulina
Exceso de
glucagón

Menos
insulina

Menos
insulina

Hiperglucemia Músculo y grasa

Hígado

Producción excesiva Resistencia a la insulina (menor

de glucosa captación de glucosa)
Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:1427–1483; Buchanan TA Clin
Ther 2003;25(suppl B):B32–B46; Powers AC. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:2152–2180;
Rhodes CJ Science 2005;307:380–384.
 Fisiopatología de la Diabetes Mellitus tipo 2
Respuesta de insulina y glucagón a una comida rica en carbohidratos

Diabetes mellitus tipo 2 (n=12)*

360 Controles no diabéticos (n=11)
(mg/100 ml)

330
Glucosa

Comida
300
270
240
110
80
150 Respuesta insulínica retardada/diferida
120
Insulina
(µU/ml)

90
60
30
0
140
Glucagón

130
(µg/ml)

120 Glucagón no suprimido

110
100
90
–60 0 60 120 180 240

Tiempo (minutos)
*Insulina medida en cinco pacientes
Müller WA et al N Engl J Med 1970;283:109–115.
Diabetes Mellitus: diferencias tipo 1 y tipo 2

TIPO 1 TIPO 2
Prevalencia 0. 2-0.4 2-4
Edad de inicio < 30 > 40
Cetosis común rara
Anticuerpos circulantes si no
Complicaciones frecuentes frecuentes
Producción de insulina nula relativa
Tratamiento: dependencia insulina si No (si a largo
plazo)
Resistencia a insulina no si
 Diabetes Mellitus

Naciones Unidas
círculo azul símbolo de la diabetes.
CIE-10 E10.– E14.

Polidipsia
Polifagia
Poliuria
 CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO

Criterios según la Organización Mundial de la Salud (OMS) 1999:

• Síntomas clásicos de la enfermedad (Poliuria, Polidipsia, Polifagia y Perdida
de peso inexplicable) más una toma sanguínea casual o al azar con cifras
mayores o iguales de 200mg/dl (11.1mmol/L)
• Medición de glucosa en plasma en ayunas mayor o igual a 126mg/dl
(7.0mmol/L). Ayuno se define como no haber ingerido alimentos en al
menos 8 horas.
• La prueba de tolerancia a la glucosa oral (curva de tolerancia a la glucosa).
La medición en plasma se hace dos horas posteriores a la ingesta de 75g
de glucosa en 30ml de agua; la prueba es positiva con cifras mayores o
iguales a 200 mg/dl.
 CRITERIOS DIAGNOSTICOS - ADA
Criterios Diagnósticos para Diabetes
Glicemia en Glicemia Glicemia al HbA1c
ayunas después de azar
SOG
>= 126/mg/dl >= 200 mg/dl >= 200 mg/dl >= 6.5 %
O O O
Exámenes de Glucosa
Valores Valores
Normales alterados
Glicemia en 70 - 110 mg/dl 110 -125 mg/dl
ayunas (GBA)
Glicemia después < 140 mg/dl 140 – 199 mg/dl
de SOG (TAG)
HBA1c > 5.7% 5, 7 – 6.4%
 National, regional, and global trends in fasting plasma glucose and diabetes
prevalence since 1980: systematic analysis of health examination surveys and
epidemiological studies with 370 country-years and 2·7 million participants

Background
Data for trends in glycaemia and diabetes prevalence are needed to understand the effects of diet and lifestyle within populations,
assess the performance of interventions, and plan health services. No consistent and comparable global analysis of trends has been
done. We estimated trends and their uncertainties in mean fasting plasma glucose (FPG) and diabetes prevalence for adults aged 25
years and older in 199 countries and territories.
Methods
We obtained data from health examination surveys and epidemiological studies (370 country-years and 2·7 million participants). We
converted systematically between different glycaemic metrics. For each sex, we used a Bayesian hierarchical model to estimate mean
FPG and its uncertainty by age, country, and year, accounting for whether a study was nationally, subnationally, or community
representative.
Findings
In 2008, global age-standardised mean FPG was 5·50 mmol/L (95% uncertainty interval 5·37—5·63) for men and 5·42 mmol/L (5·29—
5·54) for women, having risen by 0·07 mmol/L and 0·09 mmol/L per decade, respectively. Age-standardised adult diabetes prevalence
was 9·8% (8·6—11·2) in men and 9·2% (8·0—10·5) in women in 2008, up from 8·3% (6·5—10·4) and 7·5% (5·8—9·6) in 1980. The
number of people with diabetes increased from 153 (127—182) million in 1980, to 347 (314—382) million in 2008. We recorded almost
no change in mean FPG in east and southeast Asia and central and eastern Europe. Oceania had the largest rise, and the highest mean
FPG (6·09 mmol/L, 5·73—6·49 for men; 6·08 mmol/L, 5·72—6·46 for women) and diabetes prevalence (15·5%, 11·6—20·1 for men; and
15·9%, 12·1—20·5 for women) in 2008. Mean FPG and diabetes prevalence in 2008 were also high in south Asia, Latin America and the
Caribbean, and central Asia, north Africa, and the Middle East. Mean FPG in 2008 was lowest in sub-Saharan Africa, east and southeast
Asia, and high-income Asia-Pacific.
Interpretation
Glycaemia and diabetes are rising globally, driven both by population growth and ageing and by increasing age-specific prevalences.
Effective preventive interventions are needed, and health systems should prepare to detect and manage diabetes and its sequelae.

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)60679-X/fulltext#article_upsell
PRM EFECTIVIDAD
 METAS TERAPÉUTICAS
– Aliviar síntomas. – Control de factores de
– Mejorar calidad de vida. riesgo de aterosclerosis:
– Prevenir complicaciones
agudas. • Hipertensión arterial.
– Prevenir complicaciones • Tabaquismo.
crónicas: • Obesidad.
• Macrovasculares. • Dislipidemias.
• Microvasculares.
Diabetes Mellitus: criterios de control
CRITERIOS Objetivo
Plasma venoso
Glucemia preprandial (mg/dl) 90-130
Glucemia postprandial (mg/dl) <180
HbA1c (%) <7
Lípidos
LDL mg/dl (mmol/l) <100 (2,6)
TG mg/dl (mmol/l) ≤150 (1,7)
HDL mg/dl (mmol/l >40 (1,1)
Colesterol (mg/dl) <200
Otros
Tensión arterial mmHg ≤130/80
Consumo de tabaco NO

La American Diabetes Association recomienda HbA1c  7%

La American Association of Clinical Endocrinologists recomienda HbA1c  6.5%
Diabetes Mellitus: criterios de control

Sociedad HbA1c Glucemia en Glucemia post-

(%) ayunas (mg/dL) prandial (mg/dL)
ADA <7 < 120 Ninguno

IDF-Europe £ 6,5  108  135

AACE  6,5 < 108 < 140

ADA= American Diabetes Association;

AACE= American College of Endocrinology
IDF= International Diabetes Federation
 Tratamiento
• Los pilares fundamentales del tratamiento de la Diabetes
Mellitus (DM) son:

1) La dieta,
2) el ejercicio físico,
3) la educación terapéutica y
4) el tratamiento farmacológico.
 Evolución del tratamiento

Años de Evolución de la Diabetes

Alimentación Antidiabéticos
Ejercicio Insulina
orales
Diagnóstico
Diabetes

(cambios del
estilo de vida)

Educación diabetológica
PASOS TRADICIONALES PARA EL MANEJO

+ + ±
Dieta & Monoterapia Combinació Oral ± Insulina
ejercicio oral n Oral insulina Intensiva
10

9
HbA1c

8
(%)

7
Target A1cc 6.5%

Pasos del
tratamiento

Adapted from Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7: 625-631

 TRATAMIENTO

Insulina 2-4/ día

Insulina nocturna ± agentes orales

Terapia oral combinada

Monoterapia agentes orales

Terapia no farmacológica: Dieta y ejercicio

 LECCIONES DEL UKPDS (Terapia Intensiva)
MEJOR CONTROL, MENOS COMPLICACIONES

Por cada 1% de Reducción Reducción de Riesgo complicaciones 35%

en HbA1c.
Complicaciones
macrovasculares

Mortalidad por
Cualquier causa

Complicaciones
Ligeramente -25%
Microvasculares
menor

7% UKPDS confirmo:

 Transtorno progresivo
 Este estudio ayudo a desmentir la
idea que las sulfonilureas pueden
incrementar la mortalidad
UKPDS 35. BMJ 2000: 321: 405- 12 cardiovascular, como lo sugirió un
United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) estudio anterior
PASOS TRADICIONALES PARA EL MANEJO

+ + ±
Dieta & Monoterapia Combinació Oral ± Insulina
ejercicio oral n Oral insulina Intensiva
10

9
HbA1c

8
(%)

7
Target A1cc 6.5%

Pasos del
tratamiento

Adapted from Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7: 625-631

Antidiabéticos orales en DM2
Historia

Insulina 1921 1920

1920

1930
1930

1940
1940 2007
2007 2007 Sitagliptina
2007 Vildagliptina
Sulfonilurea 1950 1950
1950 2008
2008

Metformina 1959 1960 2009

1960 2009 2009 Saxagliptina

1970
1970 2010
2010

1980
1980 2011
2011 2011 Linagliptina

Acarbosa 1990 1990

1990
Glinidas 1997
Glitazonas 2002 2000
2000
i.DPP-4 2007
2010
2010
Diabetes Mellitus: criterios de control

Estudio ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes)

Inicio: enero 2001
Prevista finalización: junio 2009

Objetivo: efecto de un control intensivo de glucemia y otros factores de

riesgo en la tasa de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes
tipo 2.
   
Blood Pressure Trial Lipid Trial
   
Glycemia SBP < 120 SBP < 140 Group Group

Trial mm Hg mm Hg A B

A1c < 6.0% 1178 1193 1383 1374 5128

7.0% <= A1c <= 7.9% 1184 1178 1370 1391 5123

2362 2371 2753 2765

4733 5518 10,251

Diabetes Mellitus: criterios de control

6 Febrero 2008:
finalizado de manera prematura !!!

Standard Glycemic Control Intensive Glycemic Control

Deaths, n 203 (11/1000/y) 257 (14/1000/y)
Diabetes Mellitus: criterios de control

Chair of the ACCORD steering committee, Dr William Friedewald

(Columbia University, New York), commented to heartwire:
"The simple and honest answer is that we have done extensive analyses
and not identified a cause for the increased mortality. We will now do
even more extensive analyses with all of our investigators, who are now
unblinded to the results, and prepare a paper with the data and our best
impressions of the possible causes."
Diabetes Mellitus: criterios de control

POSIBLES EXPLICACIONES…

1.- una falsa observación, que habría desaparecido con un

seguimiento a largo plazo

2.- efectos adversos de algún fármaco o de alguna

combinación ( papel glitazonas ???)

3.- hecho verdadero: un control intensivo de la glucemia

(HbA1c  6%) en pacientes con enfermedad cardiaca sería
contraproducente.

Dr Buse, Presidente ADA

FINnish Diabetes
Risk SCore
(FINDRISC) para
valorar riesgo de
padecer DM tipo
2 dentro de 10
años.
 Test de Findrisk:
Calcula el riesgo de
desarrollar diabetes tipo
2 en los próximos 10
años

Riesgo de padecer diabetes tipo 2

Puntuación
(DM2)
Riesgo bajo: Una de cada 100 personas
Menos de 7
puede desarrollar DM2
Riesgo ligeramente aumentado: Una de
Entre 7 y 11 cada 25 personas puede desarrollar
DM2
Riesgo moderado: Una de cada 6
Entre 12 y 14
personas puede desarrollar DM2
Riesgo alto: Una de cada 3 personas
Entre 15 y 20
puede desarrollar DM2
Riesgo muy alto: Una de cada 2
Más de 20
personas puede desarrollar DM2
 Curvas de acción de las insulinas

Análogos de acción ultrarrápida

0 2 4 6 8 (insulina aspart, insulina lispro)
Horas

Insulina de acción rápida o regular

0 2 4 6 8
Horas

Insulina de acción intermedia

0 2 4 6 8 (isofana)
Horas

Insulina de acción prolongada

0 2 4 6 8 (lente)
Horas

Análogos de acción prolongada

0 2 4 6 8 (insulina glargina, insulina detemir)
Horas
 INSULINA
CARACTERÍSTICAS CLAVES

 Producción Glucosa Hepática

Mecanismo de acción  Utilización de Glucosa,  Lipólisis
Sitio de acción Grasa, Músculo, Hígado, Páncreas
Disminución de HbA1c 1.5 – 2.0%
Niveles de insulina en
plasma

Principales eventos
Hipoglicemia
adversos
Efectos sobre el peso

corporal
Análogos de acción prolongada: Glargina

EFICACIA:

- Comparada con insulina NPH, la eficacia

es similar tanto en el control de la glucemias
como de la HbA1c

SEGURIDAD:

- Similar a la NPH. Menos hipoglucemias nocturnas que insulina NPH administrada una
vez al día pero un porcentaje similar a la NPH administrada dos veces al día.

NICE
“ Pacientes en tratamiento con NPH que consiguen un buen control metabólico
con hipoglucemias mínimas o ausentes, no hay razón para cambiar a insulina
glargina. Además su coste es muy superior”.
Análogos de acción prolongada

DM tipo 1:

Utilizar NPH con o sin insulina rápida, con buen control metabólico y sin
hipoglucemias.

INSULINA GLARGINA, especialmente cuando no se controlan las

hipoglucemias nocturnas con insulina NPH, cuando la hiperglucemia
de la mañana impide alcanzar un buen control de la glucemia
durante el día y cuando se utilizan análogos de acción rápida.

INSULINA DETEMIR, sólo en pacientes con frecuentes hipoglucemias

nocturnas y mal control metabólico y problemas de peso

DM tipo 2:

La evidencia actual sugiere que los pacientes bien controlados con NPH
pueden no obtener beneficio adicional con insulina glargina o detemir, debido a
la menor frecuencia de episodios hipoglucémicos.
Insulina inhalada: Exubera

• Insulina humana recombinante en polvo para inhalación

– 1 y 3 mg ≈ 3 y 8 UI
– Insulina de acción rápida para uso prandial
– DM-1 y DM-2

• Contraindicaciones
– Menores 18 años
– Enfermedades respiratorias crónicas
– Tabaquismo activo

• Eficacia, riesgo de hipoglucemia y ganacia

de peso similar a análogos de insulina de
acción rápida
Pauta móvil de insulina de acción rápida subcutánea según
glucemias capilares realizadas cada 4-6 horas

Glucemia Insulina de acción

rápida
< 150 mg/dl 5 UI

151- 200 mg/dl 8 UI

201-250 mg/dl 10 UI

251- 300 mg/dl 12 UI

evaluar presencia de cuerpos
cetónicos
> 300 mg/dl 15 UI
considerar volver a utilizar
fluidoterapia
Antidiabéticos orales

Mecanismo de acción Grupo

farmacológico

Sulfonilureas
Secretagogos de insulina
Meglitinidas

Biguanidas
Sensibilizadores de la acción de
la insulina Tiazolidindionas o
glitazonas

Enlentecedores de la absorción Inhibidores de las

de los hidratos de carbono α-glucosidasas
 DEFECTO METABÓLICO EN DM2

SECRECIÓNDE
SECRECIÓN DEINSULINA
INSULINA

HIPERGLICEMIA

Producción
Hepática Captación
De glucosa RESISTENCIAAALA
LAINSULINA
INSULINA Muscular
RESISTENCIA de glucosa
 TRATAMIENTO DM2

METFORMINA TZD

producción de
Glucosa Captación de G

HIPERGLICEMIA

1alfa glucosidasa

SECRETAGOGOS
Secreción de Absorción de glucos
Insulina
DOSIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOS ORALES PARA EL MANEJO
DM2

Dosis Usual Duración

Posología
Diaria (mg) de Acción
Secretagogos
(Sulfonilureas) de Al principio de las
120–360 4 -6 hrs.
Acción Rápida: comidas
Nateglinide
Biguanidas: Después de las
500-2500 7-12 hrs.
Metformina comidas
Tiazolidinedionas:
2-8 4-6 hrs. Con las comidas
Rosiglitazona
Inhibidor de
Alfaglucosidasas: 25-300 4-6 hrs. Con el primer bocado
Acarbosa

Consenso Nacional de Diabetes tipo 2 .Venezuela 2003

 SECRETAGOGOS - SULFONILÚREAS
CARACTERÍSTICAS CLAVES

Mecanismo de acción principal  secreción de insulina

Actúa directamente sobre
Sitio de acción
células beta del páncreas
Disminución de HbA1c 1.5 – 2.0%
Niveles de insulina en plasma 
Principales eventos adversos Hipoglicemia
Efectos sobre el peso corporal 

Adapted from Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7: 625-631

 DOSIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOS ORALES PARA EL
MANEJO DM2
Secretagogos: SULFONILUREAS

Glibenclamida Glipízida Gliclazida Glimepirida

30-120 mg
Dosis Usual
2.5-20 mg 2.5-5 mg (MR) 2-8 mg
diaria
80-320 mg
16–24 hr.
Duración de
16–24 hr. 12–24 hrs. (MR) 16–24 hr.
Acción
6–12 hr.
Antes de la
comida principal
30 min. antes del 30 min. ante
(MR) Antes de la comida
Posología desayuno y antes de la de las
30 min. antes principal
cena comidas
del desayuno y
antes de la cena

Consenso Nacional de Diabetes tipo 2 .Venezuela 2003

 SENSIBILIZADORES-BIGUANIDAS
CARACTERÍSTICAS CLAVES

 producción glucosa hepática

Mecanismo de acción principal
 captación glucosa periférica
Sitio de acción Hígado y músculo
Disminución de HbA1c 1.5 – 2.0%
Niveles de insulina en plasma 
Trastornos GI, casos raros de
Principales eventos adversos acidosis láctica
Efectos sobre el peso corporal 

Adapted from Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7: 625-631

BIGUANIDAS

Dosis inicial (mg/día) Dosis máxima (mg/día)

METFORMINA 850 3000

MECANISMO ACCION y EFECTOS FARMACOLOGICOS

• Antihiperglucemiante (reduce hiperglucemia basal y posprandrial)
• Disminuye la gluconeogénesis hepática
• Mejora la captación de glucosa por tejidos periféricos
• No afecta la secreción pancreática
• No causa hipoglucemia
• Mejora el perfil lipídico
• Disminuye el apetito y el peso corporal
 TRATAMIENTO DM2
Indicaciones de
Sensibilizadores

Fenotipos Clínicos y
Producción de Bioquímicos:
Glucosa
 Obesidad visceral
 Síndrome Metabólico
METFORMINA
 Hiperinsulinemia Basal
 Hiperglicemia en Ayunas
 SOPQ
 Acantosis Nigricans
HIPERGLICEMIA
BIGUANIDAS

Efectos de la metformina en individuos obesos

con riesgo de Diabetes Tipo 2

Condición de riesgo
Hipertensión Dislipemias Obesidad Central Homeostasia glucosa

Presión arterial LDL Peso Resistencia insulina

TG Índice cintura- Insulina
cadera Niveles glucosa

Resistencia a la insulina
Progresión DM tipo 2
Complicaciones macrovasculares
 SENSIBILIZADORES-TIAZOLIDINEDIONAS
CARACTERÍSTICAS CLAVES

 Sensibilidad a Insulina y
Mecanismo de acción Captación de Glucosa Periférica
principal
 Salida de Glucosa Hepática
Sitio de acción Grasa, Músculo, Hígado
Disminución de HbA1c 1.0 – 1.4%
Niveles de insulina en plasma 
Principales eventos adversos Edema, Anemia
Efectos sobre el peso corporal 

Adapted from Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7: 625-631

GLITAZONAS

Dosis inicial (mg/día) Dosis máxima (mg/día)

ROSIGLITAZONA 4 8
PIOGLITAZONA 15 45

ROSIGLITAZONA:
- Monoterapia
- En terapia combinada con metformina o sulfonilurea
- Triterapia: en combinacion con metformina + sulfonilurea

PIOGLITAZONA:
- Monoterapia
- En terapia combinada con metformina o sulfonilurea o insulina
- Triterapia: en combinacion con metformina + sulfonilurea
 TRATAMIENTO DM2
Indicaciones de
Sensibilizadores

Fenotipo Clínico y Bioquímico

Captación de Glucosa

 Síndrome Metabólico?
TIAZOLIDINEDIONAS  DM2 sin Obesidad
 Hiperglicemia PP
 SOPQ
HIPERGLICEMIA  Aterosclerosis
 IRC
GLITAZONAS

Dosis inicial (mg/día) Dosis máxima (mg/día)

ROSIGLITAZONA 4 8
PIOGLITAZONA 15 45

EFICACIA:
La disminución de HbA1c (1-1,5%) alcanzada en los ensayos clínicos
aleatorizados en monoterapia y biterapia con pioglitazona y
rosiglitazona es similar al conseguido con los fármacos
comparadores metformina y sulfonilureas.

SEGURIDAD:
 INHIBIDORES DE ALFA GLUCOSIDASA
CARACTERÍSTICAS CLAVES

 Absorción Glucosa
Mecanismo de acción Intestinal
Sitio de acción Intestino
Disminución de HbA1c 0.4 – 1.2%
Niveles de insulina en plasma 
Principales eventos adversos Flatulencia, diarrea
Efectos sobre el peso corporal 

Adapted from Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7: 625-631

INHIBIDORES - GLUCOSIDASA

Dosis inicial (mg/día) Dosis máxima (mg/día)

ACARBOSA 150 600
MIGLITOL 150 300

EFICACIA:

- Menor que sulfonilureas y metformina:

glucemia basal: 25-30 mg/dl
reducción glucemia postprandial: 40-50 mg/dl
HbA1c: 0,5 – 1%

- Posible utilidad clínica en corrección de hiperglucemias posprandiales

SEGURIDAD:
- Problemas GI (30% de los pacientes tratados)
- Elevación transaminasas cuando se utilizan a dosis máxima.
 TRATAMIENTO DM2
Indicaciones de Alfa
HIPERGLICEMIA Glucosidasas

Alfa glucosidasa
Fenotipo Clínico y
Bioquímico

 Ingesta elevada de CHO?

 Hiperglicemia PP
 DM con o sin Obesidad

ABSORCIÓN DE
GLUCOSA
 ANALOGOS DE MEGLITINIDA
CARACTERÍSTICAS CLAVES

Mecanismo de acción Estimula secreción de insulina

Sitio de acción Células beta del páncreas
Disminución de HbA1c 1.5 - 2%
Niveles de insulina en plasma 
Principales eventos adversos Hipoglicemia
Efectos sobre el peso corporal 

Adapted from Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7: 625-631

 TRATAMIENTO DM2

HIPERGLICEMIAS Indicaciones de
Secretagogos

Nateglinida
Repaglinida Fenotipos Clínicos y
Bioquímicos:
 Diabetes sin Obesidad
 No adecuado control con
sensibilizadores
 Hiperglicemia PP
 Hiperglicemia Basal + PP
Secreción de Insulina
 Debut + Hiperglicemia >
250mg/dl
 Incretinas
Exenatide
• Estimula la secreción de insulina
• Normaliza la fase rápida de secreción
• Normaliza la hipersecreción de glucagon
• Reduce la producción pp de glucosa hepática
• Favorece un vaciamiento gástrico más lento
• Mejoría de la glucemia pp
• Reducción de la hipoglucemia?
• Modesta pérdida de peso
• Se inyecta 2 veces al día
• Náusea
ALGORITMO

INTERVENCIÓN ESTILOS DE VIDA

(Dieta y Ejercicio)
3-6 meses

Monoterapia HbA1c ≥ 7%

Puede considerase una

sulf onilurea en pacientes
METFORMINA sin sobrepeso
(IMC< 25)

HbA1c ≥ 7% *
Doble METFORMINA + SULFONILUREA
terapia

HbA1b ≥ 7% *
Rechazo a SU + MET
insulina + GLITAZ.

Tto combinado: INSULINA (NPH) NOCTURNA

ADO + INSULINA +
METFORMINA ± SULFONILUREAS 

HbA1c ≥ 7%
*
(METFOR MINA ± SULFONILUREAS) +
INTENSIFICAR TRATAMIENTO CON
INSULINA
EN DOS O MAS DOSIS
Diabetes Mellitus tipo 2: abordaje terapéutico
 ¿ CUÁNDO UTILIZARLOS ?

Al diagnóstico 3 - 5 años 7- 10 años + 12 años

Biguanida Biguanida ó/+TZD´s Biguanida ó/+ TZD´s Biguanida

ó/+ + + +
TZD´s Meglitinidas ó Sulfonilureas Insulina nocturna
Deriv. fenilalanina +
Meglitinidas ó
Deriv. fenilalanina
+

Inhibidores de alfa glucosidasas

 Descenso esperado en la HbA1c con el tratamiento
combinado con fármacos orales

Tratamiento combinado Descenso de la HbA1c

Sulfonilureas + metformina 1 – 2%

Sulfoniluras + inhibidores α-glucosidasas 0,5 – 1%

Sulfoniluras + glitazona 1 – 1,5%

Meglitinida + metformina 0,5 –1,5%

Meglitinida + glitazona 0,5 – 1,5%

Metformina + inhibidores α-glucosidasas 0,5 – 1%

Metformina + glitazonas 1 –1,5%

 Descenso esperado en la HbA1c con el
tratamiento combinado de insulina con
fármacos orales
Tratamiento combinado Descenso de la HbA1c

Insulina + secretagogos 1-2%

Insulina + metformina 1-2%

Insulina + inhibidores α-glucosidasas 0,5–1%

Insuina + glitazonas 1–1,5%

 Diabetes Mellitus tipo 2: abordaje terapéutico

Biterapia
METFORMINA +SULFONILUREA METFORMINA +GLITAZONA METFORMINA +INSULINA

- Es la asociación con mayor - Experiencia de uso más - Los estudios ADO + NPH al
experiencia de uso. limitada. acostarse muestran control
glucémico equivalente a la
- Reducción adicional HbA1c - Reducción adicional de monoterapia con insulina
de 1- 2 puntos. HbA1c de 1 a 2 puntos. (administrada dos veces al
día, o inyecciones diarias
- Pacientes diana: - Pacientes diana:
múltiples).
delgados y sin datos clínicos pacientes con síndrome
que sugieran insulino- metabólico.
resistencia. Obesidad, sobrepeso o
perímetro abdominal > 102
cm en varón y 88 cm en
mujeres; HTA, dislipemia
(aumento TGC, descenso de
HDL)
Presencia de acantosis
nigricans o poliquistosis
ovárica. Esteatosis hepática o
esteatohepatitis
Descenso esperado en la HbA1c con el tratamiento
combinado de insulina con fármacos orales

Tratamiento combinado Descenso de la HbA1c

Insulina + secretagogos 1-2%

Insulina + metformina 1-2%

Insulina + inhibidores α- 0,5–1%

glucosidasas

Insulina + glitazonas 1–1,5%

PRM : EFECTIVIDAD
PRM : EFECTIVIDAD
PRM SEGURIDAD
 METFORMINA

Efectos adversos:
• Ocurren en 5 - 20% de los pacientes.
• Anorexia, náusea, vómitos, diarrea, discomfort
abdominal.
• Acidosis láctica.
 Glitazonas
Efectos adversos:
• Ganancia de peso:
• Rosiglitazona: 3.5 - 7.8 libras -- retirado
• Anemia.
• Edema.
• Falla hepática.
 GLITAZONAS
• Riesgo de fracturas distales
• Goteo o congestión nasal, dolor de garganta.
• Dolores musculares
• Hinchazón o retención de agua
• Diarrea
• Disfunción hepática
• Aumento de peso
Contraindicaciones:
Insuficiencia cardiaca, insuficiencia hepática.
GLITAZONAS

¿PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES MACROVASCULARES?

No disminuye las
complicaciones
macrovasculares de los
pacientes DM 2 en
prevención secundaria

Incrementa los casos

de insuficiencia
cardiaca.
Variable combinada: muerte por todas las causas,
infarto de miocardio no fatal, ACV, síndrome
coronario agudo, intervención endovascular o
quirúrgica de arterias coronarias o de
extremidades inferiores y amputación por encima
del tobillo:
GLITAZONAS

SEGURIDAD

RIESGO DE
FRACTURAS ÓSEAS
en mujeres,
procedente del
análisis de los datos
del estudio ADOPT y
PROactive, de
rosiglitazona y
pioglitazona
respectivamente.
Estudio ADOPT Estudio PROactive
Grupos % Fracturas Grupos de % Fracturas
2,47 fracturas por cada 100 tratamiento tratamiento
mujeres año tratados con
Rosiglitazona 9,3% Pioglitazona 5,1%
rosiglitazona y 1,9 con
pioglitazona Metformina 5,09% Placebo 2,5%
Glibenclamida 3,47%
INHIBIDORES DE ALFA GLUCOSIDASAS

Efectos colaterales:
• Gastrointestinales:
– Flatulencia, diarrea, disconfort abdominal
– Elevación de perfil hepático
 SULFONILUREAS

Efectos colaterales.-
• Ocurren en 2% de los pacientes
– Derma: Rash, prurito, eritema multiforme y nodoso.
– Hemato: Anemia hemolítica, aplasia medular.
– Gastro: Náusea, vómito, colestasis, Alt. de PFH´s.
– Otras: Efecto disulfiram, hiponatremia, hipoglucemia.
 SULFONILUREAS
• Hipoglucemia.-
• Efecto colateral más común asociado a sulfonilureas.
• 20% de los pacientes tratados tendrán al menos un
episodio de hipoglucemia a 6 meses de tratamiento.
• FACTORES DE RIESGO
– Mayor de 60 años.

– Disminución del aclaramiento renal.

– Malnutrición.

– Polifarmacia.
 GLINIDAS
Efectos adversos:
• Hipoglucemia
• Náuseas y vómitos, dolor abdominal, diarrea.
• Aumento de las transaminasas (usualmente transitorio)
• Cuadro pseudo-gripal, rinitis, bronquitis.
• Dolor de espalda.

Contraindicación: embarazo y lactancia, insuficiencia renal y hepática.

Hipersensibilidad.
PRM : SEGURIDAD

fffff
Limitaciones de los actuales tratamientos

Sulfonil- Inh.- glu-

Insulina Metformina Glitazonas
ureas cosidasas

Hipoglucemia

Efectos adversos GI

Acidosis láctica

Aumento de peso

Edema

 transaminasas
Contraindicaciones
poblacionales

Baja tasa respuesta

Eficacia
monoterapia
 CONTRAINDICACIONES DE LOS FÁRMACOS ORALES
PARA EL MANEJO DM2

Sulfonilurea Nateglinide Biguanidas TZD Acarbosa

Embarazo,
Lactancia, Embarazo Embarazo
Insuf. Hepática Lactancia Lactancia
Embarazo, Alcoholismo Elevación Alteraciones
Lactancia, IRC Embarazo IRC marcada de las crónicos
(glibenclamidas) Lactancia trasaminasas gastrointesti
Ulcera
Alergias previas Insuf. Hepática gastroduodenal Insuf. nales
Insuf. Hepática activa Hepática Ulcera de
IC Anemia intestino
Edo. IC grueso
Hipoxémicos
Hiperglucemia secundaria a fármacos

 Diuréticos tiazidas (clorotiazida, hidroclorotiazida, indapamida,

clortalidona) > diuréticos del asa (torasemia, furosemida).

Se debe a la depleción de K+ que conllevan.

 Glucocorticoides

 Antirretrovirales (amprenavir, Indinavir,Lopinavir + ritonavir, Saquinavir,

Nelfinavir, Abacavir

 Megestrol

 Ciclosporina

 Tacrolimus

 Micofenolato de mofetilo

 Antipsicoticos
PRM CUMPLIMIENTO
Diabetes Mellitus: criterios de control

Complicaciones
37% microvasculares
(nefropatía, ceguera)*

Amputación o
43% afección severa de
HbA1c
vasos periféricos *

1% 21%
Muertes
relacionadas con
DM*

14% IAM*

* p<0.0001
** p=0.035
12% Ictus**

Diapositiva cedida por Dra. Codina Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405–412.
 COMPLICACIONES
• Ambas tipos de DM se asocian a diferentes
complicaciones agudas y crónicas
– Agudas:
• cetoacidosis diabética y estado hiperosmolar
– Crónicas:
• Retinopatía, nefropatía, pie diabético, HTA, IAM, etc

• El objetivo terapéutico será el de mantener las cifras

de glucemia lo más cerca a lo normal, con el fin de
evitar los trastornos agudos y crónicos
Conceptos

Coma Cetoacidosis
hiperosmolar diabética
 DM TIPO 1 DM TIPO 2

CETOACIDOSIS COMA
DIABÉTICA HIPEROSMOLAR
(CAD)

HIPER
ACIDOSIS
-GLUCEMIA
CAD

CETOSIS
NEUROPATIA DIABETICA – PIE DIABETICO
 CONCLUSIONES
• La DM 2 es una enf. con una alta incidencia,
prevalencia, morbilidad y mortalidad.
• Múltiples estudios científicos han demostrado la
eficacia del control glucémico para prevenir las
complicaciones micro- y macrovasculares de la DM 2.
• En las metas de tx. en la DM 2, además de la glucemia
es muy importante el control de los factores de riesgo
cardiovascular.
• Las biguanidas son el medicamento de primer
elección en el tratamiento de la DM 2.
http://www.ugr.es/~cts131/esp/guias/GUIA_DIABETES.pdf

http://www.semergen.es/semergen/microsites/semergendoc/diabetes/diabetes_complet.pdf
• CAD
– ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP (+)
• ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCEMICO
(EHH)
– AUMENTO DE LA OSMOLALIDAD PLASMATICA