Universidad del Zulia

Facultad de Medicina – Escuela de Medicina

Departamento de Ciencias Fisiológicas
Cátedra de Farmacología

Farmacoterapia
del Dolor

Mervin Chávez Castillo

Médico Cirujano
 Farmacoterapia del Dolor
Transducción
Fisiología del Dolor Anestésicos locales
AINEs
Glucocorticoides

Transmisión
Anestésicos locales
GABAérgicos
Antagonistas Na+

Modulación
Anestésicos raquídeos
GABAérgicos
Antagonistas Na+
Antidepresivos
Opioides
Agonistas α2

Percepción
Anestésicos generales
Antidepresivos
Agonistas α2
Terapia cognitivo-conductual
 Farmacoterapia del Dolor

Anti-Inflamatorios
No Esteroideos
 Farmacoterapia del Dolor
AINEs

Anti-Inflamatorios

Analgésicos

Antipiréticos

Antiagregantes
 AINEs
Mecanismo de Acción
 AINEs
Mecanismo de Acción

COX-1 COX-2
Constitutiva Inducible
Endotelio Células Inmunes
Plaquetas
SNC Constitutiva
Estómago SNC
Riñón Riñón

• Inhibición competitiva y reversible.

Excepción: Ácido Acetilsalicílico
• Selectividad variable por las isoformas COX.
• Acetaminofén: Mecanismo poco claro, no es anti-
inflamatorio.
 AINEs
Clasificación
Estructura Química Base AINEs Selectividad
Salicilato Aspirina (bajas dosis) Específica para COX-1
Pirazolona Metamizol/Dipirona COX-1 > COX-2
Ácido Propiónico Ketoprofeno
Ibuprofeno
Naproxeno COX-1 = COX-2
Ácido Indolacético Indometacina
Ácido Pirrolácetico Sulindac
Ketorolac
Ácido Fenilacético Diclofenac
Aceclofenac
Ácido Enólico Piroxicam COX-2 > COX-1
Meloxicam
Sulfonamida Nimesulide
Ácido Antranílico Ácido Mefenámico
Pirazol Celecoxib Específicos
Etoricoxib para COX-2
Para-aminofenol Acetaminofen ???
 AINEs
Efectos Adversos Gástricos
 AINEs
Efectos Adversos Renales
 AINEs
Efectos Adversos: Reacciones Idiosincráticas

Síndrome de Reye

Rinitis

Urticaria

Angioedema

Broncoconstricción

Shock Anafiláctico
 AINEs
Efectos Adversos durante el Embarazo

• Se recomienda el uso de AINEs con cautela.

• Clase FDA B durante primer y segundo trimestre; Clase D durante tercer trimestre.
• Aspirina es Clase D durante todo el embarazo (a dosis analgésicas).
• Prolongan trabajo de parto.
• Incrementan riesgo de hemorragia post-parto.
• Riesgo de cierre del conducto arterioso.

• En ensayos clínicos más pequeños, los más seguros parecen ser:

• Acetaminofén, naproxeno, ácido mefenámico.
 AINEs
Características Generales

• Vida media: 2-8 horas.

• Alta unión a proteínas plasmáticas.
• Volumen de distribución reducido.
• Metabolismo hepático, con metabolitos inactivos.

• Interacciones Farmacológicas:
• Antihipertensivos.
• Diuréticos.
• Ácido Acetilsalicílico.
• Glucocorticoides
• Antitrombóticos.
• Sales de litio.
• Anticonvulsivos.
 AINEs – Características Específicas
Ácido Acetilsalicílico

• Efectos terapéuticos son dosis-dependientes:

• Dosis mínima: 81 mg – Efecto Antiagregante
• Dosis analgésica mínima: 325 mg

• Efectos adversos son dosis-dependientes:

• Gastrointestinales – Hemorragias – Salicilismo

• Interacciones Medicamentosas:
• Alta unión a proteínas plasmáticas – Desplaza eleva niveles de múltiples fármacos
• Potencia efectos de otros antitrombóticos
• Potencia ototoxicidad de vancomicina, aminoglucósidos, etc.
• Disminuye efecto de antihipertensivos.
• Aumenta reabsorción de litio.
 AINEs
Características Específicas

Metamizol/Dipirona COX-1 > COX-2

• Efecto antiespasmódico añadido.

• Riesgo de agranulocitosis, anemia aplásica, leucopenia, trombocitopenia.

Á. Propiónico
Ketoprofeno
COX-1 = COX-2
Ibuprofeno
Naproxeno

• Naproxeno tiene vida media prolongada: 13-14 horas.

• Se acumulan en líquido sinovial.
 AINEs
Características Específicas

Indometacina COX-1 = COX-2

• Alta potencia – útil en síndromes febriles refractarios a tratamiento antipirético.

• Riesgo de cefalea, mareo y vértigo, agranulocitosis, anemia aplásica.
• Puede agravar epilepsia, depresión y síndromes extrapiramidales.

Á. Pirrolacético
Sulindac COX-1 = COX-2
Ketorolac

• Sulindac requiere activación por metabolismo hepático. No interfiere en función renal.

• Ketorolac es muy eficaz como analgésico, poco eficaz como anti-inflamatorio.
 AINEs
Características Específicas
Á. Fenilacético
Diclofenac COX-2 > COX-1
Aceclofenac

• Alta potencia.
• Se acumulan en líquido sinovial.

Á. Enólico
Piroxicam COX-2 > COX-1
Meloxicam

• Alta efectividad como anti-inflamatorios.

• Vida media prolongada: ~20 horas.
• Pierden selectividad a altas dosis.
 AINEs
Características Específicas
Nimesulide COX-2 > COX-1

• Alternativa en pacientes alérgicos a otros AINEs (junto con Acetaminofén).

• Hepatotoxicidad idiosincrática.
• Pierde selectividad a altas dosis.

Ácido Mefenámico COX-2 > COX-1

• Alta efectividad como anti-inflamatorios.
• Vida media prolongada: ~20 horas.
• Pierden selectividad a altas dosis.
 AINEs
Características Específicas
Nimesulide
Pirazol COX-2 > COX-1
Celecoxib Específicos
para COX-2
Etoricoxib

• Muy útiles en dolor osteoarticular, artritis.

• Menor riesgo de efectos gastrointestinales.
• Incrementa riesgo cardiovascular.

Acetaminofén ???
• Analgésico y antipirético, no anti-inflamatorio.
• Hepatotoxicidad dosis-dependiente.
• Mielotoxicidad idiosincrática.
Farmacoterapia del Dolor

Opioides
 Opioides
Introducción

Opioides

Opioides Opioides
Endógenos Exógenos

Opiáceos
(Alcaloides del
Opio)

Opioides
sintéticos
 Opioides
Opioides Endógenos
 Opioides
Mecanismo de Acción
 Opioides
Mecanismo de Acción
 Opioides
Mecanismo de Acción
 Opioides
Receptores de Opioides
Función Efecto μ δ κ
Analgesia ↑
Respiración ↓
Motilidad GI ↓
Psicotomimesis ↑
Humor Euforia
Disforia
Sedación ↑
CRH, GnRH ↓
PRL, GH ↑
Acetilcolina ↓
Dopamina ↑
↓
Diuresis ↑
↓
Reflejo Miccional ↓
Tono Vesical ↑
Apetito ↑
 Opioides
Otros Efectos Farmacológicos

Antitusígeno Náuseas/Vómitos

Miosis
Inmunomoduladores
Mioclonos

Convulsiones

Vasodilatación

Edema pulmonar no cardiogénico

Relajación uterina
 Opioides
Intoxicación Aguda
Opioides Exógenos
Clasificación
Opioide Agonismo Antagonismo
Agonistas Puros
Morfina μ
Meperidina μ
Oxicodona μ
Codeína μ
Dextrometorfano μ
Loperamida μ
Tramadol μ (débil)
Metadona μ
Acciones Mixtas
Pentazocina κ μ (débil)
Nalbufina κ μ
Butorfanol κ μ
Antagonistas Puros
Naloxona μ–δ–κ
Naltrexona μ–δ–κ
 Opioides
Características Específicas

Morfina μ

• Mala absorción oral (25%).

• Baja penetración BHE (1-3%).
• Efecto inicia 20-30 minutos posterior a administración (IM/EV), 1 hora (VO).
• Efecto dura 3-4 horas.

Meperidina μ
• Menor potencia que morfina.
• Regular absorción oral (50%).
• Causa menos constipación que otros opioides.
• No debe usarse crónicamente – acumulación de metabolito tóxico.
 Opioides
Características Específicas

Fentanilo μ

• 100-150 veces más potente que la morfina, con poca cardiotoxicidad.

• Liposolubilidad y VD muy elevados, con cinética de modelo tricompartamental muy
marcada.
• Tras administración EV, alcanza máxima acción central en 4-5 min; redistribución
condiciona duración de efecto de 30 min con VM de 3-7 h.
• Dosis repetidas condicionan prolongación de la VM, acumulación, y depresión SNC
diferida.
• Metabolismo hepático + excreción renal; no modificada en IH ni IR.

• Sufentanilo: 2x liposolubilidad del fentanilo; 10x potencia del fentanilo o 400-1000x de la

morfina, VM de 2-3 h.
• Alfentanilo: Mayor UPP con menor liposolubilidad y VD, y mayor metabolismo hepático;
VM 75-95 min.
• Remifentanilo: Mayor UPP y menor liposolubilidad; sin metabolismo, VM 3-5 min.
 Opioides
Características Específicas
Oxicodona μ
Codeína μ

• Menor potencia que morfina y meperidina.

• Buena absorción oral, buena penetración BHE.
• Inicio de acción en 10-15 minutos, duración de 2-4 horas.
• Codeína puede usarse como antitusígeno a bajas dosis.

Dextrometorfano μ
Loperamida μ
• Baja potencia, mala absorción oral, mala penetración BHE.
• No poseen efectos centrales a dosis terapéuticas.
• Dextrometorfano se usa como antitusígeno.
• Loperamida se usa como antidiarreico.
 Opioides
Características Específicas

Tramadol μ (débil)

• Inhibe recaptura 5HT y NE; antagonista NMDA.

• Efectos analgésicos no son completamente antagonizados por naloxona.
• Dolor moderado-severo, agudo y crónico.
• Mayor riesgo de convulsiones.

Metadona μ

• Menor potencia que codeína (equivale a 600 mg de aspirina).

• Buena absorción oral, se acumula en tejidos periféricos.
• Vida media muy larga: 15-190 horas.
• Causa menos constipación que otros opioides.
• Se usa en el tratamiento del síndrome de abstinencia por opioides.
 Opioides
Características Específicas

Pentazocina κ μ (débil)

• Produce menos depresión respiratoria, tolerancia y dependencia.

• A altas dosis produce disforia y síntomas psicóticos.
• Puede producir aumento de la presión arterial, frecuencia cardíaca y gasto
cardíaco.

Nalbufina κ μ
Butorfanol κ μ

• Menor depresión respiratoria con “efecto techo”.

• Menos riesgo de tolerancia, dependencia, disforia y psicosis que pentazocina.
• Menos riesgo de efectos cardiovasculares adversos.
 Opioides
Resumen
 Antagonistas Opioides
Características Específicas
Naloxona μ–δ–κ
Naltrexona μ–δ–κ

• Bloqueo preferencial de receptores μ.

• Naloxona se administra vía parenteral, antagoniza efectos por 1-4 horas.
• Naltrexona se administra vía oral, antagoniza efectos por ~24 horas,
• Pueden producir efecto rebote en sistema cardiovascular.
• Se utilizan el tratamiento de la intoxicación aguda por opioides, y el diagnóstico y
tratamiento de la dependencia de opioides.
Farmacoterapia del Dolor

Integración
Farmacoterapia del Dolor
Escalera OMS
 Farmacología del Sistema Nervioso Central
Integración

María es una mujer de 24 años de edad quien recibe un diagnóstico de fibromialgia, y se le

indica tratamiento con Duloxetina y Pregabalina. 21 días luego de iniciar este tratamiento,
María desarrolla euforia, se involucra en actividades riesgosas, disminuye su necesidad de
sueño, piensa y habla muy rápidamente, y se torna agresiva.
María es llevada a una consulta de Psiquiatría de emergencia, donde recibe un diagnóstico de
Trastorno Bipolar en un episodio maníaco. Es hospitalizada, y se le indica tratamiento con
Haloperidol, Alprazolam y Carbonato de Litio; y se omite la Duloxetina. Al quinto día de
tratamiento, María desarrolla un cuadro abrupto de distonía muscular.
Cuatro meses luego de esta hospitalización, María acude a un médico general por
exacerbación de su dolor osteomuscular atribuido a la fibromialgia. Refiere tomar
diariamente Olanzapina, Alprazolam, Carbonato de Litio, Valproato y Pregabalina. Además,
desea iniciar tratamiento con anticonceptivos orales.
María regresa a consulta 3 meses después por presentar amenorrea y náuseas matutinas. Se
3le semanas
diagnostica un embarazo
luego del parto,deMaría
10 semanas de gestación.
desarrollo un cuadro depresivo severo que no recibe
atención oportuna. Es traída al hospital por su esposo tras conseguirla en el piso de su baño
sin respuesta al llamado. En la exploración se encuentra inconsciente y con pupilas mióticas.
FC: 46 x´, FR: 8 x´, PA: 65/40 mmHg, T: 37 °C. Se observan marcas de inyecciones
endovenosas en antebrazos.
Gracias.