Presin medida en el interior de la cavidad craneal y que es el resultado de la interaccin entre continente (crneo) y contenido (encfalo, LCR y sangre)

La PIC normal es de 0-15 cm H2O

1500 cc Aprox.

A. Parnquima Cerebral: elementos gliales y

neurales. 1100-1200 ml y es considerado constante bajo diversas condiciones adversas. 35% neuronas,

45% gla y 5% de LEC.

sangre. arterias, arteriolas, capilares, vnulas y el gran sistema venoso. ~150 cc pero vara . Autorregulacin cerebral. 7.510% de los cules 70% es venoso y 30% arterial ~150 cc; variar. Alto potencial teraputico. 7%

B.

Componente

Vascular:

C. Lquido Cefalorraqudeo:

puede

Miognico:. respuesta Rpida (segundos). Metablica: el aumento de la tasa metablica Neurognico: norepinefrina, acetilcolina, VIP y histidina-isoleucina Control qumico: PaCO2 de 25 y 60 mmHg Diferente sensibilidad en enceflo, cerebelo 0.6, mdula .5 a la PaCO2

 Vc

+ Vs + Vlcr = K

Si, por alguna circunstancia, apareciera un nuevo volumen [Ve], los otros componentes han de disminuir el suyo, de forma que:

Vc

+ Vs + Vlcr + Ve = K

Reabsorcin de LCR, o su desviacin al espacio subaracnodeo e intrarraqudeo Salida de sangre venosa y vasoconstriccin arteriolar: autorregulacin Modificaciones en espacio extracelular del parnquima.

Los cambios en la PaCO2 provocan profundos cambios en el FSC. Existe una relacin lineal entre 22 y 75 mmHg. Incremento 1mmHg CO2 =2 ml 100g1min-1 FSC).

Valores normales de PIC estn entre 3-15 mmHg o 70-150 cm de agua. Slo en el trauma grave se ha encontrado relacin entre el aumento y la gravedad del paciente > 20 mm Hg hipertension intracraneana

COMPLIANCE: espacio disponible dentro de la cavidad craneal para ser ocupado por determinado volumen. ELASTANCE: capacidad del contenido de expandirse o contraerse, sin modificaciones sustanciales en la PIC

EL LCR es producido por los plexos coroideos de los ventrculos (95%), as como por el epitelio ependimario. La produccin de LCR es de 0.3 ml/min (450 ml/da), lo cual indica que el LCR se recambia hipotticamente tres veces al da

x Capacidad del rbol vascular cerebral, especficamente de las arteriolas para controlar la presin sangunea durante estados de variacin de la PAM.

PPC: PAM PIC 50 mm Hg

HIPERTENSION INTRACRANEANA
elevacin sostenida de la Presin Intracraneal (PIC) por encima de sus valores normales (3 -15 mmHg) originada por la prdida de los mecanismos compensatorios o ruptura del equilibrio existente entre el crneo y su contenido (VSC + LCR + VPC)

A (meseta o plateu)
A)fase de cada de PPC B) meseta C) respuesta isqumica D) resolucin

B1-2

MIN. DE 20 A 50 mmHg C.- (reflejo Traube-Hering-Mayer) ONDAS NO CICLICAS

Compensacin Temprano Avanzado Falla medular

Trastornos que producen Hipertensin Endocraneana

Volumen cerebral aumentado - Lesiones ocupantes de espacio como hematomas epidurales y subdurales, tumores, abscesos o aneurismas. - Edema cerebral relacionado con lesiones en la cabeza Volumen sanguneo aumentado - Obstruccin del sistema venoso. - Hiperemia - Hipercapnia Aumento del LCR - Produccin aumentada de LCR. - Absorcin disminuida de LCR. - Obstruccin al flujo de LCR.

Factores que contribuyen a la elevacin de la PIC Factores Hipercapnia (PCO2<45 mmHg) en el tratamiento con oxgeno suplementario, ventilacin pulmonar inadecuada.Sueo,sedacin,respiraciones superficiales, coma, deterioro neuromuscular, mecnica ventilatoria inapropiada. Hipoxemia (PO2, <50 mmHg) Concentracin de O2 insuficiente Causas posibles

Vasodilatacin cerebral inducida por drogas Administracin de cido nicotnico,ciclandelato, histamina, clorhidrato de nilidrina y agentes anestsicos como halotano, enfluorano, isofluorano y xido nitroso. Maniobra de Valsalva Esfuerzo defecatorio, moverse o girar en la cama Posiciones corporales Cualquier posicin que obstruya el retorno venoso del cerebro, como tredelemburg, decbito ventral, flexin extrema de la cadera. Contracciones musculares Ejercicios isomtricos, como empujar isomtricas contra una resistencia.

CEFALEA:por irritacin de vasos, duramadre y nervios

sensitivos. Predominio matinal probablemente por la posicin. Pulstil,aumenta con valsalva. No responde a analgsicos comunes

VMITO: El tipo de vmito clsicamente descrito es explosivo,

es decir, no precedido de nuseas VMITO CEREBRAL

EDEMA DE PAPILA: Se
encuentra presente hasta en el 50% de pacientes con HTIC de evolucin subaguda o crnica. En pacientes con HTIC aguda se observa slo en el 2% de los casos, se ha postulado que estos pacientes tendran una HTIC crnica subclnica con sintomatologa reciente. Aumento de la presin dentro del espacio subaracnoideo y periptico.

Vrtigos. Constipacin. Trastornos en las funciones globales del encfalo como la memoria, intelecto, voluntad, conducta, emociones, etc

La midriasis y las pupilas fijas indican disfuncin cerebral severa. La midriasis unilateral es un signo localizador. La paresia del msculo recto externo uni o bilateral se debe frecuentemente a compromiso del VI nervio. Se le denomina falso signo localizatorio pues no se debe a una lesin de su ncleo en el puente, sino a una compresin del nervio en su trayecto.

Subfalcino o cingular Uncal Transcraneana Tonsilar Transtentorial central Transtentorial inversa

La hernia cerebral es el desplazamiento del parnquima cerebral, a travs de una incisura o un gran agujero del crneo, pudiendo ser unilateral o bilateral, tiene una topografa de presentacin, y la fisiopatologa est en funcin de ella

Hernia transtentorial: Desplazamiento hacia abajo de los hemisferios y ganglios basales (ncleos basales) comprimiendo el mesencfalo; transtorno progresivo del estado de conciencia, midriasis pupilar, y alteraciones de la respuesta a la luz por compresin del III par. Compromiso motor ipsilateral a la midriasis (fenmeno de Kernohan) trastornos visuales, compresin de la cintilla ptica o compresin de la arteria cerebral posterior. Alteracin del reflejo vestbulo ocular. Alteracin de las funciones vitales y autonmicas.

Gracias a los avances actuales en diagnstico y monitoreo, el manejo puede ser causa-dirigido. Existen medidas clnicas y quirrgicas

Manejo cuidadoso de la volemia: Con el fin de mantener al paciente euvolmico, con una presin de enclavamiento pulmonar entre 12 y 15 mmHg. Con presin venosa central (PVC) entre 8 y 10 mmHg. 2. Uso de vasopresores: Como fenilefrina en dosis mxima de 0. 4 g/kg/min, o noradrenalina a dosis de 0.2 a 0. 4 g/kg/min. El objetivo inicial es incrementar la PAM, para mejorar la PPC. 3. Se deben continuar los tratamientos adjuntos que limitan el dao cerebral secundario,

Reduccin del volumen cerebral: Para ello se utilizan frmacos que logran vasoconstriccin cerebral, tanto en el lado venoso como en el arterial. Para logar el primero se utiliza la dehidroergotamina en dosis decrecientes, durante no ms de 5 das, 0.6 g/kg/h el primer da hasta le mejora en el ultimo da con dosis de 0.1 g/kg/h. Para lograr la vasoconstriccin en el lado arterial se utilizan dosis de tiopental en carga de 3-5 mg/kg, y posteriormente hasta 3 mg/kg/hora, as como la dehidroergotamina a las dosis citadas entes.

Reduccin de la presin hidrosttica: Se logra manteniendo la PAM en valores normales para la edad y el peso, para esto se recomienda el uso de betabloqueadores como el metroprolol intravenoso a dosis de 0.2- 0.3 mg/kg/da, en perfusin continua; o un antagonista alfa como la clonidina, a dosis de 0.4-0.8 g/kg/en 4 a 6 dosis, por va intravenosa.

Reduccin de la respuesta al estrs y del metabolismo cerebral: Mantener la presin coloidosmtica y equilibrio hdrico

El primer nivel de tratamiento: Punto inicial de tratamiento con PPC menor de 70 mmHg, con PIC elevada, se realizara drenaje de lquido cefalorraqudeo, con ventriculostoma, puede y de ser necesario con PIC elevada aplicar hiperventilacin teraputica por no mas de una hora, manteniendo el CO2 entre 30-35 mmHg, o en su caso, mantener la administracin continua de manitol en bolos intravenosos de 1-2 g/kg/dosis.

En ste se debe considerar las dosis altas de barbitricos como tiopental en dosis de carga de 3-5 mg/kg, y seguir con infusin intravenosa hasta por 72 horas de 3-5 mg/kg/h, de ser necesario se consideran el monitoreo de la saturacin venosa yugular de oxgeno, hiperventilacin controlada y la hipotermia moderada entre 32 y 34 grados centgrados

Los mtodos quirrgicos se dividen en dos grupos: Para lesiones con efecto de masa que pueden evacuarse y aquellos para el tratamiento en lesiones no evacuables.

Controversial. 30-45 sobre el nivel de la aurcula izquierda. ,mejorara el drenaje venoso Posicin de cabeza debe valorarse de manera individual.

Va area permeable y buen aporte de oxgeno Controversial; hiperventilacin produce hipocapnia; vasoconstriccin. Respuesta reducida y poca duracin Rebote

dosis de resucitacin, que se aplican durante los estados de hipotensin arterial en pacientes con traumas craneales asociados no. Dentro de sus efectos se plantean: y Incremento del volumen circulante. y Hemodilucin y sus ventajas. y Disminucin de la PIC por la respuesta vasoconstrictora que desencadenan. Los compuestos mas utilizados son el Ringer-Lactato a dosis de 40 ml / Kg. , la Solucin Salina Hipertnica 7.5% a dosis de 4 ml / kg. y el coloides

El principio bsico de la Osmoterapia, es disminuir el H2O del parnquima cerebral. Para que los agentes osmticos trabajen es necesario un gradiente osmtico y una BHE intacta, as podr producirse la deshidratacin del tejido cerebral no injuriado.

Efectos ventajosos del Manitol:

y Reduce la resistencia del parnquima cerebral a la compresin, Elastance. y Provoca vasoconstriccin cerebral. y Modifica las caractersticas reolgicas de la sangre, por hemodilucin y aumento en la deformabilidad eritrocitaria, es decir disminuye la viscosidad sangunea. y Disminuye la resistencia vascular cerebral. y Aumenta el volumen intravascular circulante y por consecuencia la presin arterial media, el gasto cerebral y la presin de perfusin cerebral.

Efectos adversos del Manitol. y Es posible la aparicin de hipertensin endocraneana por mecanismo de rebote, cuando se utiliza por tiempos prolongados y se retira de forma rpida. y La osmolaridad sangunea por encima de 320 mOsm/L puede provocar dao renal. y Puede desencadenar edema pulmonar por atrapamiento de la macromolcula. y Hiperpotasemia. y Disbalances de lquidos y electrolitos. y Acidosis. y La administracin de este medicamento debe hacerse preferentemente a travs de una vena profunda una perifrica de calibre grueso pues provoca flebitis qumica con alta frecuencia.

La dosis recomendada de Manitol % es de 0.25 - 2 g / Kg. / Dosis cada 4 u 8 horas, independientemente que se ha utilizado en infusin continua en dosis hiperfraccionadas (Cada 2 horas). El pico de accin esta entre 15 a 20 minutos despus de la infusin. La utilizacin simultnea de diurticos de Asa, especficamente la Furosemida , incrementa el efecto del Manitol. Su administracin debe hacerse 15 minutos despus del osmtico.

no til en edema postraumtico, AVC, infartos o edema perihemorrgico. S en tumores intracraneales. Dexametasona ( 10 mg carga y luego 4 mg ev c/6 hrs) y alfametilprednisolona. Efecto de corta duracin ( 1 semana). Mecanismo no claro, probablemente estabiliza la membrana lisosomal y BHE.

De rescate. Thiopental, Pentobarbital : carga 3- 10 mg/kg entre media y tres horas. Mantenimiento 0,5-3 mg/kg/hr.

bajo los 30. Disminuye el metabolismo, consumo de oxgeno y flujo sanguneo cerebral. Limitado por dificultades tcnicas

Disminucin del flujo sanguneo cerebral sin afectar la captacin cerebral de O2. La indometacina se ha administrado por varias vas incluida la rectal, la dosis de carga recomendada es de 0.4 mg / kg. seguida de una infusin de 0.4 mg / kg. / hora; el periodo de accin es de aproximadamente 6 horas sin evidencias de adaptacin en este periodo

Disminuye FSC y aumenta oxigenacin tisular

Para lesiones con efecto de masa y para lesiones no evacuables