Anticoagulación en Cardiología

Dr. Gerardo Aguilera

MEDICO CARDIOLOGO DEL HB-1 “EL ORO”
Pasaje, 29 de AGOSTO del 2022
Importancia de Anticoagulación
• Como es conocido, las enfermedades del aparato cardiovascular en su conjunto constituyen
holgadamente la principal causa de mortalidad y morbilidad en el mundo contemporáneo.
• Una gran mayoría de los eventos clínicos agudos y crónicos que conducen a morbimortalidad se
deben a la existencia de fenómenos trombóticos.
• Ya sea a nivel vascular (fisura o rotura de placa aterosclerótica seguida de trombosis oclusiva o
suboclusiva y trombosis del stent) o bien a nivel de cavidades (típicamente las aurículas fibriladas
o los ventrículos con infarto transmural) dando origen a embolias que producen isquemia en
territorios distantes.
• Por consiguiente, el tratamiento antitrombótico es la base de una enorme proporción de las
enfermedades cardiocirculatorias.
• Se encuentra básicamente destinado a inhibir la coagulación y a los diferentes eventos
plaquetarios, especialmente la activación y la agregación. El tratamiento antitrombótico tiene la
virtud e reducir los eventos isquémicos locales y a distancia, pero también tiene como evento
adverso el sangrado.
 IMPACTO CLÍNICO DEL SANGRADO
• Es un concepto pivotante entender que el sangrado produce mortalidad. La mortalidad obedece a tres causas básicas: el sangrado agudo
puede desencadenar hipotensión arterial y shock con aumento del riesgo de eventos isquémicos, la cesación del tratamiento antitrombótico
también lleva a isquemia y, por último, las transfusiones conllevan un mecanismo patológico que produce inflamación y aumento de eventos
mortales.
• En la cohorte de 34.146 pacientes con síndrome isquémico agudo de CURE y OASIS ocurrió sangrado mayor en el 2,3%. Los pacientes con
sangrado tuvieron un hazard ratio (HR) de 5,37 para mortalidad respecto de los que no sangraron en los primeros 30 días (p < 0,001) y de 1,54
al año (p = 0,02).

Valentín V. Clopidogrel en el síndrome coronario agudo sin ascenso del segmento ST. Repercusiones clínicas del estudio CURE [Clopidogrel
in acute coronary syndromes with non-ST elevation. Clinical implications of the CURE trial]. Rev Esp Cardiol. 2001 Oct;54(10):1127-34.
Spanish. PMID: 11591313.
IMPACTO CLÍNICO DEL SANGRADO
• En REPLACE-2, en 6.012 pacientes sometidos a intervenciones coronarias percutáneas (ICP) urgente y electiva que sangraron tuvieron una
mortalidad al año del 8,8% y una incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM) no mortal del 5,7% en comparación con menos del 2% de
ambos en los pacientes sin sangrado.
• En ACUITY, de 13.819 pacientes enrolados, el 3,8% murieron dentro del año. Los predictores más potentes fueron IAM (HR 2,51) y sangrado
con transfusión (HR 3,93).
• En HORIZONS, la covariable ajustada por tiempo en un modelo de COX de eventos y mortalidad al año presentó valores similares (HR para
sangrado mayor de 3,39).

JACC:CARDIOVASCULARINTERVENTIONSVOL.4,NO.6,2011
©2011BYTHEAMERICANCOLLEGEOFCARDIOLOGYFOUNDATIONISSN1936-8798/$36.00
PUBLISHEDBYELSEVIERINC.DOI:10.1016/j.jcin.2011.02.011
IMPACTO CLÍNICO DEL SANGRADO
• A partir de estudios como TRITON, que comparaba prasugrel contra clopidogrel, se empezó a mostrar el balance de seguridad y eficacia, que consiste en determinar
el número de eventos disminuidos por el tratamiento (en este caso, un HR de 0,81) con el número de eventos de sangrado producidos por él (HR 1,32).
• El resultado del tratamiento obedece entonces a un continuo balance entre seguridad y eficacia, que dependerá por un lado de la potencia del tratamiento
antitrombótico y por el otro de la proporción entre el riesgo isquémico y el riesgo de sangrado. El tratamiento más exitoso dependerá de poder encontrar el mejor
punto de equilibrio para una población y un paciente dados.

Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Montalescot G, Ruzyllo W, Gottlieb S, Neumann FJ, Ardissino D, De Servi S, Murphy SA, Riesmeyer J, Weerakkody G, Gibson CM, Antman EM; TRITON-
TIMI 38 Investigators. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2007 Nov 15;357(20):2001-15. doi: 10.1056/NEJMoa0706482. Epub 2007 Nov 4.
PMID: 17982182.
 GENERALIDADES DE LA
COAGULACIÓN
Hemostasia primaria: Incluye
aquellos elementos que logran la
primera barrera de defensa o
hemostasia: plaquetas y su
interacción con el endotelio y otras
proteínas circulantes. El mecanismo
final de la fisiología plaquetaria es la
exposición o activación del receptor
plaquetario glicoproteína IIb/IIIa (GP
IIb/IIIa), que puede ser activada por
varias vías independientes, que a su
vez pueden funcionar de manera
asociada: la vía de la ciclooxigenasa,
cuyo principal agente es el
tromboxano A2, la vía del adenosín
difosfato (ADP) y la vía de la trombina. https://www.sac.org.ar/wp-content/uploads/2017/07/consenso-para-la-prevencion-y-manejo-del-sangrado-en-enfermedades-
cardiovasculares-2017-1.pdf
 GENERALIDADES DE LA
COAGULACIÓN
Cascada de la coagulación: Como
su nombre lo indica, cada elemento
que está por encima de la cascada
desciende y activa al siguiente
elemento, siendo su objetivo final
la formación del coágulo de fibrina.

https://www.sac.org.ar/wp-content/uploads/2017/07/consenso-para-la-prevencion-y-manejo-del-sangrado-en-enfermedades-
cardiovasculares-2017-1.pdf
 GENERALIDADES DE LA
COAGULACIÓN
Fibrinólisis: Es la vía que permite la
eliminación de los coágulos de fibrina
a través de un sistema llamado
plasminógeno y plasmina, que cliva el
coágulo de fibrina. Esta fibrinólisis
puede ser intervenida
farmacológicamente de dos maneras:
– Inespecífica: ESTREPTOQUINASA
(SK) y UROQUINASA. – Específica:
ACTIVADOR TISULAR DEL
PLASMINÓGENO (t-PA),
TENECTEPLASE (TNK) y RETEPLASE.

https://www.sac.org.ar/wp-content/uploads/2017/07/consenso-para-la-prevencion-y-manejo-del-sangrado-en-enfermedades-
cardiovasculares-2017-1.pdf
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO Y
CLASIFICACIÓN DEL SANGRADO
• Desde un punto de vista didáctico, todos los sangrados, independientemente de su localización,
deben manejarse evaluando riesgos y beneficios. Para ello contamos con puntajes de
estratificación de riesgo isquémico y hemorrágico, que se resumen a continuación.
• El manejo del sangrado en pacientes con enfermedad cardiovascular comienza con su prevención.
La selección de las estrategias con menor probabilidad de sangrado en los pacientes con riesgo
alto de desarrollar complicaciones hemorrágicas es una pieza fundamental de la ecuación.
• Una vez producido el sangrado debe considerarse el escenario clínico que llevó a la indicación de
la terapia antitrombótica (p. ej., síndrome isquémico agudo, enfermedad tromboembólica
venosa, prótesis valvulares, fibrilación auricular [FA], etc.) y evaluar el impacto clínico del
sangrado para, de esta manera, tratar el evento hemorrágico aumentando lo menos posible el
riesgo de trombosis.
Puntajes de riesgo de sangrado utilizados en
el síndrome coronario agudo
La más utilizada en nuestro medio es la del registro CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina
patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation), que se desarrolló a partir de una cohorte de
71.277 pacientes del registro CRUSADE (cohorte de derivación) y después se validó en una cohorte de 17.857
pacientes (cohorte de validación) del mismo registro.

Bang J, Choi SY, Kim MH, Serebruany V. CRUSADE Score is Superior to Platelet Function Testing for Prediction of Bleeding
in Patients Following Coronary Interventions. EBioMedicine. 2017 Jul;21:213-217. doi: 10.1016/j.ebiom.2017.05.010. Epub
2017 Jun 1. PMID: 28596132; PMCID: PMC5514378.
Puntajes utilizados en fibrilación auricular
• El empleo de anticoagulantes para impedir fenómenos tromboembólicos en FA se asocia con un incremento del
riesgo de complicaciones hemorrágicas, como el sangrado intracraneal u otras hemorragias mayores y menores.
El riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) está estrechamente ligado al riesgo de sangrado, por lo que las
clasificaciones que estratifican los riesgos de ACV y de hemorragia comparten múltiples factores de riesgo.
Puntajes utilizados en tromboembolia venosa
• No hay escalas de riesgo hemorrágico suficientemente validadas en pacientes anticoagulados por un
episodio de tromboembolia venosa (TEV). A partir del registro RIETE se realizó una escala de predicción
de riesgo hemorrágico durante los 3 primeros meses de tratamiento anticoagulante. A partir de 19.274
pacientes con diagnóstico de trombosis venosa profunda (TVP) o tromboembolia pulmonar (TEP)
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
ANTIAGREGANTES
• Dentro del tratamiento antitrombótico, los antiagregantes plaquetarios, solos o en combinación, son ampliamente
utilizados en cardiología. Deberían llamarse antiactivantes, porque inhiben la activación antes que la agregación
plaquetaria
ANTICOAGULANTES
• Los anticoagulantes tienen indicación en la prevención de la formación de coágulos en situaciones
predisponentes como la inmovilización prolongada, problemas oncológicos o trastornos venosos
crónicos que pueden derivar en embolias de pulmón.
• También es útil en el tratamiento de la enfermedad tromboembólica arterial y venosa, el SCA con
y sin elevación del segmento ST, en la prevención de la cardioembolia de la FA y las válvulas
protésicas, y en el tratamiento del ACV o el ataque isquémico transitorio.
• Se utiliza además junto con el tratamiento trombolítico en el IAM con elevación del segmento ST
para disminuir la reoclusión de la coronaria revascularizada
Heparina no fraccionada
• Actúa aumentando la capacidad de la antitrombina para inactivar la trombina, factor Xa y IXa.
• Se administra por vía IV o SC. El tiempo de tromboplastina parcial activado (APTT) se debe monitorizar para
asegurar niveles adecuados de anticoagulación.
• El riesgo de sangrado está en relación directa con el nivel de anticoagulación alcanzado.
• La principal ventaja de la heparina sódica es que puede aplicarse por vía IV alcanzándose inmediatamente niveles
de anticoagulación y la dosis se regula mediante la monitorización del APTT.
• Tiene una vida media corta (1 hora), por lo que su efecto desaparece rápidamente al suspenderse la infusión, lo que
la convierte en el fármaco de elección en situaciones de urgencia en las que se requiere rápido inicio de acción, en
pacientes con riesgo elevado de sangrado o que puedan requerir una intervención quirúrgica como parte del
tratamiento.
• Por su metabolismo y forma de eliminación es el fármaco indicado en pacientes con deterioro de la función renal
(ClCr ≤ 30 ml/min) u obesidad (peso > 100 kg).
• La dosis inicial de heparina no fraccionada (NHF) es un bolo de 60- 80UI/Kg Max: 5000 ui e infusión IV continua a
12- 18UI/Kg/hora  Max:10000 UI/Hr, para mantener el tiempo de tromboplastina parcial activada 1.5 a 2.5 veces el
del control. Se mantiene la infusión hasta que con el anticoagulante oral se tengan dos INR consecutivos en rango
terapéutico.
Heparina de bajo peso molecular y
fondaparinux
• La principal diferencia entre las HNF y las HBPM es la relación de la inhibición de factor Xa y
trombina: las HNF tienen igual actividad contra ambas y las HBPM tienen mayor actividad anti-Xa.
• La comodidad de la administración en forma SC, su vida media más prolongada (3 horas) y mejor
biodisponibilidad determinan que sea una molécula superior a las HNF.
• En el SCA, en comparación con las HNF, con las HBPM la tasa de sangrado mayor es similar, con un
ligero aumento del sangrado menor.
• El fondaparinux es un pentasacárido sintético que unido a la antitrombina-3 inhibe selectivamente
el factor Xa. Se administra en forma SC una vez al día. En comparación con las HBPM, en pacientes
con SCA presenta una tasa menor de sangrado mayor.
• Las HBPM y el fondaparinux se eliminan por vía renal, por lo que debe tenerse presente el ClCr
para ajustar la dosis y evaluar la estrategia en el caso de sangrados agudos. Asimismo, los estudios
que utilizaron HBPM e incluyeron pacientes añosos ajustaron la dosis, reduciéndola entre 25% y
50% por mayor riesgo de sangrado.
Heparina de bajo peso molecular y
fondaparinux
• El bajo peso y el índice de masa corporal muy elevado (> 35) también se asocian con mayor
riesgo de sangrado, así como el sexo femenino y el antecedente de ACV o sangrado
mayor/cirugía mayor reciente. Todos estos datos deben tenerse presente al momento de
decidir el tratamiento.
Bivalirudina
• Es un análogo sintético de la hirudina con efecto antitrombínico inmediato y lineal a
la dosis, lo que da por resultado un efecto anticoagulante predecible.
• En estudios clínicos aleatorizados demostró una reducción de eventos trombóticos
con menor sangrado, aunque su rol en los pacientes con SCA (especialmente con
supradesnivel del segmento ST) se ha discutido por un mayor riesgo de trombosis
del stent, sin claro beneficio neto.
Anticoagulantes orales
• Los AVK (warfarina y acenocumarol) han demostrado beneficio en la profilaxis y el tratamiento de la TVP y la
TEP, en prevención de eventos tromboembólicos en la FA y en pacientes con válvulas protésicas.
• Sin embargo, conllevan algunas limitaciones: tienen un inicio y terminación de acción lento; un efecto difícil de
predecir, ya sea por variabilidad interindividual o interacciones medicamentosas y con los alimentos, con lo cual
el grado de anticoagulación debe ser monitorizado mediante análisis periódicos de sangre (RIN) para ajuste de
dosis.
• Tienen un rango terapéutico estrecho (RIN entre 2 y 3), por encima del cual aumentan las complicaciones
hemorrágicas y por debajo de él aumentan las complicaciones tromboembólicas.
Anticoagulantes orales
• En general, se recomienda iniciar la terapia con 2 a 5 mg de warfarina al día realizando ajustes de dosis basados en los
resultados de las determinaciones de INR
• Iniciar la terapia con 2 a 3 mg de acenocumarol al día realizando ajustes de dosis basados en los resultados de las
determinaciones de INR si hay mayor riesgo hemorragico 1-2 mg.
Nuevos anticoagulantes orales
• Los NACO inhiben directamente serino proteasas específicas en la cascada de la anticoagulación
logrando efectos farmacocinéticos y farmacodinámicos más predecibles, mínimas interacciones
medicamentosas con alimentos y sin requerimiento de monitorización de niveles de
anticoagulación por laboratorio.
• Tienen menor vida media, lo que permite que se revierta más rápidamente el efecto que con la
warfarina.
• Están indicados en reducción de ACV y embolia sistémica en pacientes con FA no valvular
(dabigatrán, apixabán, edoxabán y rivaroxabán), tratamiento de TVP y TEP (rivaroxabán y
apixabán), tratamiento de TVP y TEP luego de la anticoagulación IV durante 5 a 10 días
(dabigatrán y edoxabán), reducción de riesgo de recurrencia de TVP y TEP (apixabán, dabigatrán y
rivaroxabán) y profilaxis de TVP en pacientes sometidos a reemplazo de cadera (dabigatrán) o
rodilla o cirugía de cadera.
Nuevos anticoagulantes orales
Nuevos anticoagulantes orales
Nuevos anticoagulantes orales
Nuevos anticoagulantes orales
Nuevos anticoagulantes orales y ERC
Anticoagulantes orales
Momento sugerido para la suspensión de los
anticoagulantes
Medidas para revertir el efecto antitrombótico