SÍNDROME DE

STEVENS-JOHNSON
• El Síndrome de Stevens-Johnson es una dermatosis
potencialmente fatal caracterizada por una extensa necrosis
epidérmica y de mucosas que se acompaña de ataque al
estado general.

• El Síndrome de Stevens Johnson y la Necrólisis Epidérmica

Tóxica son reacciones de hipersensibilidad que se consideran
formas polares clínico-patológicas de una misma entidad.
• Tanto el síndrome de Stevens–Johnson (SSJ) como la Necrólisis
Epidérmica tóxica (NET) son reacciones adversas cutáneas
severas (RACS) relacionados con varios medicamentos. Estas
entidades tienen impacto significante en la salud pública
debido a su alta morbilidad y mortalidad.

El porcentaje de superficie cutánea afectada es pronóstico y

clasifica a ésta dermatosis en tres grupos:

• SSJ, cuando afecta menos de 10 % de superficie corporal.

• Superposición SSJ-NET de 10 a 30%.
• NET, despegamiento cutáneo mayor al 30%.
DIAGNÓ STICO
• En los pacientes sin antecedentes de ingesta de fármacos, se
deberá descartar etiología viral, micótica y bacteriana.
• El tiempo transcurrido desde la ingesta del medicamento
hasta la aparición del cuadro clínico oscila hasta cuatro
semanas.
• Los síntomas pueden preceder a las manifestaciones cutáneas
de uno a 3 días y son: Fiebre, ardor en los ojos, odinofagia por
lesiones de la mucosa, tos artralgias, artritis, respiración
superficial e hipotensión arterial.
• Se manifiesta como una dermatosis habitualmente
generalizada y que predomina en cara, cuello, tronco y
extremidades.
• Las lesiones son: manchas eritematosas que evolucionan en
horas a la formación de lesiones purpúricas, ampollas y
erosiones en piel y mucosas.

• Buscar intencionadamente lesiones en labios, mucosa oral,

faringe, esófago conjuntiva, ulceraciones cornéales y uveítis.

• Sobre las máculas pueden aparecen grandes ampollas de

contenido claro o hemorrágicas, que se rompen produciendo
amplias áreas denudadas.

• El dolor puede ser leve o severo; sobre las zonas lesionadas; la

suave tracción de la piel es suficiente para producir en su
máxima expresión lesiones (Signo de Nikolsky).
• Para la valoración inicial solicitar:

a) Biometría hemática (que puede indicar eosinofilia,

linfocitosis con linfocitos atípicos, leucopenia, anemia
normocítica, velocidad de eritrosedimentación globular
aumentada)
b) Tiempos de coagulación (tiempo de protrombina y
tromboplastina alargados)
c) Perfil hepático completo (hipoproteinemia, aumento de
transaminasas, hipercolesterolemia).
d) Hemocultivos
e) Biopsia de piel
El signo de Nikolsky (es sugestivo de esta entidad y se practica haciendo presión en
el borde lateral de una lesión ampollosa y mediante la tracción de la piel sana se
observa erosión).
Antibiotics
Sulfa based drugs *
Bactrim *
Septra *
Penicillin
Amoxicillin
Azithromycin
Erythromycin
Ciprofloxin
 
Anticonvulsants
Lamotrigine *
Tegretol
Dilantin
Phenobarbital
Valproic Acid
Phenytoin
Carbamazepine
 Barbituates
 Cocaine
 Ginseng

 NSAIDS
Ibuprofen – Motrin
Naproxen

Allopurinol *
TRATAMIENTO
• Se recomienda como profilaxis de tromboembolia la
enoxaparina 40 mg SC cada 24 horas o dosis terapéutica 1
mg/Kg/día.
• Durante el traslado a una unidad de cuidados intensivos en los
pacientes con SSJ, es importante controlar el dolor.
• El empleo de antiácidos disminuye el riesgo de hemorragia
digestiva gástrica y el soporte emocional es importante, y si la
función respiratoria del enfermo lo permite, la administración
de ansiolíticos.

• Rehidratación y nutrición.
• Cuidado de la herida. ¿INMUNOGLOBULINAS?
• Cuidado de los ojos.
Necrolisis
Epidérmica Tóxica
 Definició n
• La necrolisis epidérmica tóxica (NET) es una reacción cutánea
adversa grave consistente en necrosis generalizada de
queratinocitos en el contexto de una activación inmune
inapropiada por ciertos medicamentos o sus metabolitos. La
separación entre la epidermis y la dermis origina formación de
ampollas y descamación epidérmica.
 Datos epidemioló gicos
• Presenta una incidencia de 0,4 a 1,9 por millón de habitantes
por año.

• Es más frecuente en mujeres, con una razón mujer/hombre de

1,7.

• La NET relacionada con sulfas es más frecuente en varones

seropositivos para HIV.

• La mortalidad de 80% ha disminuido a 30%, y es más alta en

ancianos (70%).
 Pronó stico
• mortalidad es de 30%. La sepsis complicada con fallo
multiorgánico es la causa más común de muerte.
 Etiología
Se han descrito casos tras:
• Vacunación contra sarampión-parotiditis-rubeola (triple vírica)
• Infección por Mycoplasma pneumoniae

• Por virus del dengue

• Tras reactivación de infección por citomegalovirus,
• Después de la administración de agentes de contraste.

No obstante, la gran mayoría de los casos se encuentran relacionadas

con hipersensibilidad a fármacos
 Patogenia
• Necrosis y desprendimiento de la epidermis debida a
apoptosis de queratinocitos.

• Células T CD8+ y citotóxicas (CLT), junto con las células natural

killer (NK).

• Proteínas citotóxicas y citoquinas (como el Fas ligando soluble,

perforina/ granzima, y factor de necrosis tumoral [TNF] alfa, y
el TNF-related apoptosis-inducing ligand (TRAIL)
• Recientemente, las especies reactivas de oxígeno (ROS)
formadas dentro de los queratinocitos también han sido
implicadas.

• El fenotipo HLA-B12 se asocia con una mayor incidencia de

NET. La reacción a las sulfamidas se asocia con A29, B12 y DR7,
mientras que la reacción a los derivados del oxicam se asocia
con A2 y B2.
Mecanismos en la patogenia de
la NET
• (a) reacción de hipersensibilidad retardada tipo IV

• (b) citotoxicidad contra los queratinocitos mediada por alguna

sustancia linfocítica

• (c) reacción citotóxica tipo II

• (d) necrólisis no mediada inmunológicamente.

 metabolito se
une con la linfocitos
molécula HLA migran dentro
en la superficie de la epidermis
celular

reaccionan con
queratinocitos los
reconocimiento
metabolizan queratinocitos
por linfocitos
anormalmente y causan
citotóxicos
necrolisis
epidérmica.

El infiltrado epidérmico y dermoepidérmico

corresponde a linfocitos T CD8, y el infiltrado
dérmico a linfocitos T CD4.
 Fisiopatología
• La fisiopatología de la NET se explica por
1. La pérdida cutánea extensa
2. La respuesta inflamatoria sistémica
3. La afectación mucosa.
Primero
Pérdida cutánea extensa Pérdida masiva de fluidos.
• Fracaso renal agudo pre-renal
• Alteraciones electrolíticas (hipernatremia grave)
• Signos de hipoperfusióp tisular (hipotensión, acidosis
hiperlactatémica)
• Shock
Pérdida de la función de barrera a las infecciones y a un aumento
del riesgo de infección y sepsis por microorganismos que
colonizan la piel.
 Segundo
Respuesta inflamatoria local se asocia con liberación de citokinas a la
circulación y una respuesta inflamatoria sistémica
• Taquicardia
• Taquipnea
• Fiebre
• Leucocitosis.

Esta situación de respuesta inflamatoria sistémica, se asocia con

hipermetabolismo, inmunoparálisis y riesgo de infección, y riesgo de
disfunción secuencial de órganos.
Tercero
Afectación de la mucosa orofaríngea y bronquial
• Formación de restos epiteliales
• Disfagia
• Dificultad para eliminar las secreciones
• Formación de atelectasias
• Insuficiencia respiratoria aguda

Es posible que el paciente requiera ventilación mecánica y se

encuentre, en riesgo de presentar las complicaciones asociadas
con el soporte ventilatorio.
Manifestaciones clínicas
• El curso clínico característico de la NET transcurre en 3 fases:

1. Período prodrómico
2. Período de necrolisis
3. Período de reepitelización
 Fase prodró mica
La afectación cutánea es precedida por un pródromo de manifestación
sistémica que incluye fiebre, tos, rinorrea, conjuntivitis, anorexia y
malestar general.

• 48 - 72 horas (semanas).
• 1 - 3 semanas de la ingesta o aplicación.

Tras el pródromo comienzan los signos en las mucosas (ojos, boca, nariz y
genitales) en un 90% de los casos.
Período de necrolisis
• Exantema macular de forma súbita, con dolor y quemazón.

• Inicialmente se distribuyen simétricamente en la cara y parte

superior del tronco, respetando generalmente el cuero
cabelludo.

• Alcanza su máximo en 4 días, a veces en horas.

• Se hacen confluentes, eritema difuso

• Aparecen ampollas y flictenas.

• En las zonas eritematosas aparece el signo de Nikolsky.

• Más severo en lugares sometidos a presión o traumatismo

como el dorso o las nalgas.

• El desprendimiento epidérmico puede progresar durante 5 - 7

días, tras los cuales se produce un período variable de re-
epitelización (normalmente 1 - 3 semanas).
Afectació n mucosa
• Aparecen en el 90-95%.

• En 1/3, puede preceder a las lesiones de la piel por unos pocos

días.

• Asientan por orden de frecuencia en orofaringe, ojos, genitales y

ano, y más raramente en nariz, esófago, tráquea y bronquios.

• En más de 1/2 existe afectación de tres mucosas simultáneas,

rara la afectación única (sólo un 15% de los pacientes).

• No existe una correlación entre la severidad de las lesiones

mucosas y la extensión de las lesiones cutáneas
• Sinequias, con disfunción y dolor.

• Conjuntivitis purulenta.

• Mucositis de la boca y del área genital.

• Denudación completa de la mucosa gastrointestinal, respiratoria y

genitourinaria.

• La afectación vulvovaginal o la balanopostitis pueden conducir a

retención urinaria y estenosis vaginal o del canal vaginal.

• La afectación ocular: fotofobia, dolor y pérdida de la visión.

• La afectación ocular incluye queratitis, infección y pérdida permanente

de la visión.
Periodo de re-epitelizació n
Entre una y tres semanas, en función de la extensión y la
gravedad del cuadro clínico.

Las hiper e hipopigmentaciones.

Las uñas se caen con frecuencia (onicomadesis) y al crecer

nuevamente pueden desarrollar deformidades. En ocasiones se
pierden de forma permanente.
 Diagnó stico
• El diagnóstico de NET es clínico.

Para la valoración inicial solicitar:

• BH (que puede indicar eosinofilia, linfocitosis con linfocitos atípicos,
leucopenia, anemia normocítica, velocidad de eritrosedimentación
globular aumentada)
• Tiempos de coagulación (tiempo de protrombina y tromboplastina
alargados)
• Perfil hepático completo (hipoproteinemia, aumento de
transaminasas, hipercolesterolemia)
• Cultivo: hemocultivos, de piel, de orina y si es necesario de orificios
corporales.
Tratamiento
• Unidad de quemados.
• Supervivencia mayor si los pacientes son trasladados de forma
temprana a una UGQ (mortalidad 51% a 32%)
 Tratamiento
• Unidad de quemados.
• Supervivencia mayor si los pacientes son trasladados de forma
temprana a una UGQ (mortalidad 51% a 32%)
El manejo se en se fundamenta en:

Medidas de Tratamiento
soporte Tratamiento y sistémico
La retirada del (similares a las prevención de específico de
fármaco requeridas por las secuelas SSJ/NET
causante enfermos con específicas de (tratamiento
quemaduras SSJ/NET inmunosupresor)
extensas) .
Corticosteroides
• Continúan siendo controvertido.
• Administración de forma precoz durante un período corto de
tiempo a dosis moderadas o altas (prednisona 1 - 2mg/kg
durante 3 - 5 días) pueden asociarse con efectos beneficiosos.
Plasmaféresis.
Ciclofosfamida
• Actualmente fuera de uso en el tratamiento sistémico de la NET.

• Asociada con la detención de la progresión de la enfermedad en

24 horas y re-epitelización completa en 4 - 7 días, el beneficio no
se ha contrastado

• Su administración se asocia con, leucopenia con linfopenia y

sepsis, y muerte por shock séptico.
Inmunoglobulina IgG IV
• Se propuso como tratamiento de la NET en base al concepto de que
el FasL es el principal mediador de la apoptosis de los
queratinocitos.

• La evidencia limitada.

• Tras la experiencia inicial con dosis bajas de inmunoglobulina (1,0 -

1,5g/kg en una dosis), estudios posteriores administraron dosis más
elevadas (de 2 a más de 4g/kg).

• En general, no se ha podido demostrar un efecto beneficioso

estrategias anti-TNF
• Son una alternativa atractiva para el tratamiento de SSJ/NET.

• La talidomida, un potente inhibidor del TNF-alpha, se probó

en un ensayo clínico que fue prematuramente terminado por
aumento de la mortalidad en el grupo tratado.

• Infliximab y etanercept han demostrado beneficios en un

pequeño número de casos en estudios no controlados.
N-Acetilcisteína
• Antioxidante e inhibidor del factor de trancripción pro-
inflamatorio NF-kB.

• Dos series de casos han mostrado una respuesta beneficiosa a

la N-acetilcisteína.
La ciclosporina A
• Se ha demostrado eficaz en diferentes estudios

• El fundamento de su uso se basa en el reconocimiento del

papel de la granulisina en la apoptosis producida en la NET.

• Las dosis de 4mg/kg/día, vía oral, repartida en dos dosis, con

una duración no superior a las 4 semanas.

• Se objetivó una detención de la progresión de la enfermedad,

con un inicio de la re-epitelización en 2 - 5 días tras el inicio del
tratamiento.
4
• Cachafeiro, L., Sánchez, M. S., & Lorente, J. A. (2017).
Necrolisis epidérmica tóxica: un paradigma de enfermedad
crítica. Rev Bras Ter Intensiva, 29(4), 499-508.
Sx de hipersensibilidad
inducida por fármacos (DISH)
• Consiste en una reacción adversa potencialmente letal,
caracterizada por rash, fiebre, leucocitosis con eosinofilia o
linfocitosis atípica, adenopatías y compromiso órganos
internos (riñón o hígado).
 Epidemiologia

La incidencia estimada es variable, siendo

desde uno en 1000 hasta uno en 10000.

La mortalidad es aproximadamente de 10% y

está asociada principalmente al compromiso
de órganos, siendo las más frecuentes
insuficiencia hepática, falla renal y neumonitis
intersticial.
Clinica
• Incluye lesiones cutáneas, variables
consistentes en eritema
• Infiltrados inflamatorios
• Descamación en las lesiones crónicas,
diseminados en todo el cuerpo
• Acompañado de edema facial
• Algunas veces queilitis
• Eritema faríngeo y pequeñas
erosiones en mucosa oral.
• Adicionalmente se presenta con
adenopatías y compromiso de hígado,
riñón, pulmones o corazón.
Diagnostico
• Rash maculopapular, desarrollado posterior a tres semanas de
iniciados los medicamentos específicos.
• Prolongación de síntomas dos semanas después de
suspendido los medicamentos.
• Fiebre, >38ºC.
• Anomalías hepáticas (ALT >100U/L).
• Anomalías en leucocitos, incluyendo: leucocitosis (>11x109
leucocitos/L), linfocitos atípicos (>5%) o eosinofilia (>1.5x109
eosinófilos/L).
• Linfadenopatía.
• Reactivación por HHV-6.
Tratamiento
• Los corticoides tópicos y sistémicos son la primera línea de
tratamiento, aunque el compromiso sistémico es quien va a
dirigir el enfoque terapéutico. Corticoides sistémicos iniciando
con dosis moderadas y posterior disminución lenta,
acompañado la suspensión del medicamento causal.
SÍNDROME DE
BABOON
• Este síndrome se define como una dermatitis de contacto
sistémica, caracterizada por una erupción eritematosa,
bilateral, bien delimitada que afecta la zona glútea y perianal.
• Con eritema en forma de V en la zona inguinal, afecta por lo
menos un pliegue flexural.
• Con la característica de que la dermatosis se presenta de forma
simétrica; en la mayoría de los casos no hay signos ni síntomas
sistémicos.

• Otras causas pueden ser diversos alérgenos, entre ellos:

1. Metales
2. Antibióticos
3. Inmunoglobulina endovenosa
4. Infecciones bacterianas y virales.
Cuadro clínico
• Hausermann propone algunos criterios para resumir las
características principales de este síndrome:

1. Exposición a un fármaco de administración sistémica, ya sea la

primera dosis o no (se excluyen alergenos de contacto).
2. Eritema de bordes definidos en región glútea/perianal o
eritema en forma de V en el área inguinal/perigenital.
3. Afectación de al menos otro pliegue intertriginoso o flexura.
4. Simetría de áreas afectadas.
5. Ausencia de signos y síntomas sistémicos.
DIAGNÓ STICO
• Lo más importante para el diagnóstico es reconocer la
distribución patognomónica de las lesiones y averiguar el
antecedente de rotura de un termómetro, las pruebas
epicutáneas (patch test con lectura a las 48 y 96 horas) son las
más fiables para identificar el alérgeno.
Tratamiento
• No hay un tratamiento definido para este síndrome, pero
suelen utilizarse antihistamínicos y corticoides tópicos para
mejorar los síntomas. Y en general las lesiones se desvanecen
en unos cuantos días sin dejar secuelas.