Enfermedades pulmonares por

Aspergillosis y Mucormicosis
Silvia Quadrelli
Instituto de Investigaciones
Médicas Alfredo Lanari
 Aspergilosis
• La mayor parte de las infecciones humanas son por
Aspergillus fumigatus; Aspergillus niger, Aspergillus flavus, y
Aspergillus glaucis
• Las especies son muy difíciles de diferenciar sin cultivos
• Algunas especies tienen predilección geográfica
• Aspergillus se encuentran en la tierra, el agua y los materiales
en descomposición
• Infección por inhalación de conidias
• La colonización de la mucosa nasal precede comúnmente a la
infección pulmonar
• No hay evidencia de trasmisión de persona a persona
• Existe en gran cantidad en la marihuana
 Formas de enfermedad
• Infestación saprofítica: colonización por
el hongo de cavidades pre-existentes
(aspergiloma) o tejido necrótico
• Enfermedad alérgica: ABPA y alveolitis
alérgica extrínseca
• enfermedad invasiva: frecuentemente
fatal y sólo en inmunosuprimidos
 Colonización saprofítica
• Crecimiento del hongo SIN invasión de
tejido
• Tres formas:
1. colonización del árbol traqueobronquial sin
formación de colonias visibles
2. Desarrollo de colonias identificables dentro
de una gran dilatación bronquial o una
cavidad (bola fúngica o aspergiloma)
3. Invasión de tejido necrótico: generalmente
sin consecuencias clínicas
 Colonización de la vía aérea
• Ocurre en pacientes con enfermedad subyacente:
asma, bronquectasia o bronquitis crónicas, or
chronic bronchitis.
• Se encuentra el hongo en 2-3% de esos pacientes
y hasta en 10-20% de inmunocompetentes sin
signos de enfermedad
• Especialmente frecuente en fibrosis quística (hasta
50%)
• Si no tienen hipersensibilidad, el hongo
simplemente sobrevive en los exudados
mucopurulentos
 Aspergiloma
• Conglomerado de hifas y detritus celulares dentro de
una cavidad o bronquio dilatado
• Históricamente la causa más común fue la TBC :25-
55%
• Hasta 10% de pacientes con TBC extensa pueden
desarrrollar aspergilomas en el largo plazo
• Otra causa común: sarcoidosis
• Menos comunes: bronquievctasias (FQ), quistes
broncogénicos, caidades por hongos, abscesos
crónicos, cavidades por PCP, carcinomas cavitados,
secuestro pulmonar
• Posible en el lecho de una neumonectomía y hasta en
cavidades pleurales
• La mayor parte son puramente
saprofíticos pero pueden transformarse
en invasivos
• Pueden coexistir con ABPA si hay
hipersensibilidad
• Pueden existir con otros hongos:
Candida species, Streptomyces
species, Nocardia
species,Phycomycetes species, y otros.
 Características radiológicas
• Masa redondeada, típicamente separada de la pared y
de preferencia en lóbulos superiores.
• Raramente con nivel hidroaéreo
• La mayor parte de las cavidades son de paredes finas
• El hongo se mueve libremente dentro de la cavidad
con el cambio de posición
• Pueden permanecer constantes por años y
calcificarse
• La TAC facilita visualizar la cavidad
• La RMI permite diferencias las densidades de la bola y
la pared
Aspergiloma con cambio de
posición
Aspergiloma a lo largo del
tiempo
 Manifestaciones clínicas y pronóstico

• Tos y expectoración: comunes

• Hemoptisis: 50-95% → usualmente menor pero en ocasiones
masiva y fatal
• El sangrado masivo es más frecuente en pacientes con AIDS
• Excepcionalmente invasión de la pared con derrame pleural y
destrucción vertebral
• No suele requerir otra confirmación diagnóstica que el aspectp
radiológico
• Serología para Aspergillus positiva (precipitinas). Después de la
resección disminuye pero raramente se negativiza
• Buen pronóstico: lisis espontánea en 5-10%
• Algunas desaparecen después de invasión bacteriana
• Algunos pacientes: hemoptisis masiva y fatal
 Aspergilosis alérgica
Pueden tomar 3 formas:
– Alveolitis alérgica extrínseca (generalmente
en un contexto ocupacional)
– Sindrome tipo Loeffler (neumonía
eosinofílica)
– ABPA: aspergilosis broncopulmonar
alérgica, la más común y frecuente.
 APBA: criterios diagnósticos
• Evidencia radiológica dde impactación mucoide o bronqiectasias
proximales
• Asna (casi excluyente)
• Eosinofilia en sangre (> 1,000/mm3 ) y esputo (común en adultos
pero no en todos los episodios)
• IgE sérica total elevada (sirve como diagnóstico y como monitoreo de
tratamiento)
• Hallazgos histológicos característicos en la broncoscopía
• Niveles elevados de IgE anti-Aspergillus (más que en asmáticos)
• Reacción cutánea positiva a Aspergillus
• Anticuerpos IgG anti-Aspergillus (más de 90% de los pacientes)
• Cultivo de esputo positivo para Aspergillus species
 Manifestaciones radiológicas
1. Impactación mucoide:
– imágenes homogéneas en dedo de guante de distribución
bronquial y usualmente en lóbulos superiores.
– Afectan más los segmentos centrales de los bronquios
– La participación de bronquios fuente o lobares es infrecuente
– Al eliminar el tapón mucoso: evidencia de bronquiectasias
– Es muy raro el compromiso pleural
– Puede haber atelectasias por obstrucción por el tapón mucoso
– La TAC aumenta mucho la sensibilidad para detectar
bronquiectasias (82 vs 59%)
– Los impactos mucoides pueden simular tumores
2. Opacidades alveolares migratorias
 Manifestaciones clínicas y pronóstico
• Generalmente mayores de 30 años y con atopías múltiples (rinitis,
conjuntivitis, eczema, asma)
• Es común la sinusitis crónica
• Los episodios agudos cursan con fiebre, aumento de la tos, aumento
de las sibilancias y disnea. Puede ser poco reconocibles
• En ocasiones sólo son evidentes por RxTx anormal o aumento de la
IgE
• La mayor parte de los pacientes tienen recaídas al dejar los corticodes
• Con episodios recurrentes se desarrollan bronquiectasias y aparece tos
con expectoración purulenta habitual
• El pronóstico es bueno pero sin tratamiento puede evolucionar hacia la
obstrucción fija
• Los pacientes deben controlarse periódicamente con IgE y RxTx
 Estadíos clínicos
• Estadío 1 (agudo) : asma, IgE alta, eosinofilia
periférica e infiltrados pulmonares
• Estadío 2: remisión
• Estadío 3: (exacerbación) similar a 1 en ABPA
conocida
• Estadío 4: (corticoide-dependiente): IgeE
usualmente elevada pero puede ser normal,
bronquiectasias centrales en la TAC
• Estadío 5: fibrosis. Pueden tener IgE y eosinófilos
normales
Consolidación del espacio aéreo con imágenes homogéneas
confluentes con broncograma aéreo. LMD con consolidación
y atelectasia
 Tratamiento

• Prednisona oral 0.5 mg/kg/d por 2

semanas y luego disminución gradual
• Muchos requieren dosis bajas por
períodos largos para prevenir recaídas
• Indicios iniciales de que las recaídas
pueden disminuir con itraconazol
 Aspergilosis invasiva
• Se desarrolla siempre en inmunosuprimidos (más del 90%
neoplasias, principalmente hematológicas)
• LMA es la enfermedad más predisponente
• El factor de riesgo más constante es la neutropenia
• Más raro (pero posible) en trasnpantados y diabéticos
• Excepcionalmente en fibrosis pulmonar o enfisema tratados
con altas dosis de esteroides
• Más común en pacientes hospitalizados: control del “medio
ambiente” → menor cantidad de esporos en ambientes con
flujo laminar
• Las medicaciones parenterales abiertas o las bolsas de
diálisis pueden ser un origen
Formas clínicas: bronconeumonía por Aspergillus

• Pequeños focos difusos de neumonía con

pequeñas áreas de cavitación central (necrosis)
• Consolidación tipo espacio áereo ocupado
heterogénea
• Usualmente bilateral pero puede ser unilateral
• En la TAC opacidades mal definididas de 2-5 mm
• Clínicamente: fiebre que no cede con antibióticos
de amplio espectro
• Raramente disnea
Formas clínicas: A. angioinvasiva

• Es la forma más común

• Radiológicamente presenta nódulos
únicos o múltiples frecuentemente con
cavitación en el área periférica (signo del
halo)
• El signo del halo puede tardar 1-3
semanas en aparecer
• Puede simular una neumonía bacteriana
(lobitis)
• El derrame pleural o neumotórax es muy
raro → fístula broncopleural
 Aspergilosis angioinvasiva
• Fiebre, disnea y tos no productiva
• Dolor pleurítico
• Hemoptisis (habitualmente al recuperarse de
la neutropenia)
• Epistaxis y descarga nasal
• Puede simular tromboembolismo de pulmón
• En 25-50% de los pacientes diseminación
sistémica (GI, SNC o ambos) →
frecuentemente episodio terminal
 Formas clínicas
• Traqueobronquitis aguda
– Rara (5%)
– Más frecuente en pacientes con transplante de corazón o
pulmón
– Disnea, expectoración putrulenta o hemoptisis. Eventualmente
sibiliancias
– Puede producir obstrucción de vía aérea grande o hemoptisis
masiva
• Necrotizante crónica (o sem-iinvasiva)
– Rara,
– lentamente progresiva puede invadir mediastino, pared y
pulmón contralateral
– Se produce en áreas necrosadas (infarto, TBC antigua,
cavidades quirurgicas) especialmente con inmunodeficiencia
“leve” (corticoides, diabetes, malnutrición)
 Diagnóstico
• Debe sospecharse en cualquier inmunosuprimido
(especialmente neutropénico) con fiebre que no
responde a ATB
• Sensibilidad del cultivo de esputo: 50-60% (pocas
veces se puede hacer)
• Lavado bronquial o BAL: 50-60%
• Un cultivo positivo puede ser colonización
• Con alta sospecha: un esputo o BAL repetido positivo
es suficiente para diagnóstico
• El hisopado nasal positivo sirve para reforzar el
diagnóstico (si es negativo no lo excluye)
• Hemocultivos: raramente positivos
 Pronóstico
• Malo
• La posibilidad de recuperación
depende de enfermedad temprana y
posibilidad de revertir la
inmunosupresión
• Tratamiento agresivo inicial
• Puede requerirse cirugía de resección
en algunos casos
 Mucormicosis
• Sólo produce enfermedad en
inmunocompromiso severo, diabetes
mellitus o traumatismo importante
• Eventualmente posible en transplante de
órganos sólidos
• Más de la mitad: enfermedad
rinocerebral
• 10% enfermedad pulmonar
Mucormicosis: formas clínicas
1. Rinocerebral (más frecuente en
diabéticos)
2. Pulmonar (más frecuente en
neutropénicos)
3. Cutánea
4. Gastrointestinal
5. SNC
 Mucormicosis pulmonar
• Generalmente neutropénicos
• Fiebre, disnea y tos
• RxTx: infiltrados focales o cavidades de rápida
progresión
• Cuando resuelve la neutropenia aparece la cavitación
• Casi 30% tienen compromiso sistémico
• Puede haber presentaciones atípícas: nódulos
solitarios, aneurismas de la arteria pulmonar y RxTx
normal
• Los diabéticos tienen formas menos fulminantes
• Zygomycosis
• Epidemiology
• Zygomycosis (Mucormycosis) is the third leading invasive mycosis in patients with hematologic malignancies
and is caused by fungi of the order Mucorales (class Zygomycetes). Rhizopus are the most common causes of
human disease, but other human pathogens in this group include Absidia, Mucor, and Rhizomucor. The incidence
of zygomycosis after organ transplantation has ranged from 1% to 9%, [239] compared with 1% after bone
marrow transplantation.[240] [241] Mucoraceae can be found in hospital air, and zygomycosis can be acquired by
inhalation of spores or by direct inoculation.
• Clinical
• Nasal discharge, intranasal ulcers, facial swelling, proptosis, and ophthalmoplegia [242] characterize rhino-
cerebral zygomycosis. CNS involvement is especially common, resulting from hematogenous dissemination or
from local extension, and may be manifested by parenchymal lesions or meningitis. [241] Pulmonary findings
mimic those described with aspergillosis. Disseminated disease involving the spleen, kidney, liver, heart,
stomach, thyroid, and other organs occurs in up to half of fatal cases. Mortality exceeds 50% and is highest in
patients with disseminated dis-ease.[239] [241]
• Diagnosis
• Diagnosis is usually based on identification of broad-based, nonseptate yphae branching at 90° angles in tissue
biopsy specimens. Cultures may be falsely negative. Zygomycetes and Aspergillus may be mistaken for one
another histopathologically. Serologic tests for antibodies or antigens have not been investigated for diagnosis of
zygomycosis.
• Treatment
• Successful outcome has occurred in less than 25% of cases in immunocompromised hosts. Debridement of
necrotic tissue and therapy with amphotericin B are essential to recovery. Resection of lung lesions may be
helpful in patients with pulmonary zygomycosis.[243] Use of colony stimulating factors may improve the outcome
in patients with persistent neutropenia. [244] Aggressive treatment with high doses of liposomal amphotericin B is
recommended, in conjunction with reduction of immunosuppression. Posaconazole is active in vitro against some
Zygomycetes