Eventos Adverso y Centinela

SEGURIDAD DEL
PACIENTE: EVENTO
ADVERSOS
Y CENTINELAS
EU. ROXANA AGUILAR RUIZ
ROL LABORAL 2018
TENS UMAG
Primero estudios sobre seguridad del paciente en 1950.
Diversos estudios sostienen que 1 de cada 10 pacientes

hospitalizado sufre un evento adverso durante su atención
de salud, y que de ellos alrededor de 5% muere.
INTRODUCCIO
N
50% son EVITABLES .
Se deben crear estrategias de prevención tanto

prospectivamente como reactivamente ( es decir cuando ya
ha ocurrida el evento adverso).
En Chile el año  “Toda persona tiene derecho a que, en el marco
2012 se promulga de la atención de salud que se le brinda, los
la ley N° 20.584, miembros del equipo de salud y los prestadores
que regula los institucionales cumplan con las normas
derecho y vigentes en el país, y con los protocolos
deberes que establecidos, en materia de seguridad del
tienen las paciente y calidad de la atención de salud,
personas en referentes a materias tales como infecciones
cuanto a la intrahospitalarias, identificación del paciente,
atención en salud prevención de caídas, etc.
Sistema nacional de Acreditación de Prestadores de Salud
AMBITO DE GESTION CLINICA

MINSAL:
SISTEMA DE
VIGILANCIA Y Exige que cada establecimiento de salud cuente con un SISTEMA
NOTIFICACION DE VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS
DE EVENTOS
ADEVERSOS
LA FRECUENCIA DE EVENTOS ADEVERSOS
ESTA SUBESTIMADA: QUIENES DEBEN
NOTIFICARLOS NO LO HACEN POR
COMODIDAD, TEMOR A CONFLICTO MEDICO
LEGAL O EFECTOS LABORALES
Actividad compleja, depende del
sistema sanitario y acciones
humanas
SEGURIDAD Depende del conocimiento del

DEL prestador y el usuario sobre el
riesgo de evento adverso
PACIENTE
Es importante eliminar o
prevenir todos aquellos eventos
adversos evitables, basándose
en la evidencia científica
FACTORES DE Paciente
Poco
RIESGO DE Condiciones de
salud del
sometidos a
múltiples
Falta de normas
Paciente UCI O y protocolos de
conocimiento
del profesional
EVENTOS paciente
cirugías o de
alta
UTI prevención
claros
sobre estas
normas
ADVERSOS complejidad
 SITUACION O ACONTECIMIENTO INESPERADO,
EVENTO RELACIONADO CON LA ATENCION SANITARIA
RECIBIDA POR EL PACIENTE, QUE TIENE O PUEDE
ADVERSO TENER CONSECUENCIAS NEGATIVAS EN LA SALUD
DEL PACIENTE Y NO ESTA RELACIONADA CON EL
CURSO DE SU ENFERMEDAD ACTUAL
 SUCESO INESPERADO QUE PRODUCE LA
MUERTE O CONSECUENCIAS FISICAS,
EVENTO PSICOLOGICAS O RIESGO POTENCIAL DE
CENTINELA QUE ESTO OCURRA
EXISTENCIA DE
DISMINUYE EL SE APLICA A LOS
MEDIDAS
RIESGO PACIENTES CON
PREVENTIVAS DE
MAYORES FACTORES
EVENTOS ( NO LO EVITA) DE RIESGO
ADEVERSOS
PROPOSITO DE
NORMAS Y Implementar un
sistema de reporte Seguimientos de
PROTOCOLOS DE Implementar y y análisis de medidas aplicadas
PREVENCION aplicar practicas de
supervisión
eventos adversos y
centinelas
y revisar
periódicamente su
potencialmente efectividad
prevenibles
Programa de
calidad y Investiga y
supervisa cuales Genera un plan
seguridad del Revisa de
inmediato cada
fueron las de acción para
paciente de caso ocurrido
primeras
medidas
otros potenciales
pacientes
cada establecidas
institución
Espontáneo
Advertido en el
sistema de
cambio de turno
REPORTE DEL
EVENTO Reclamo en la
OIRS.
ADEVERSO
El encargado de calidad debe ir de inmediato

al lugar físico de ocurrencia del evento
adverso para confirmar el caso.
Se descarta el evento adverso: se debe
generar un informe que deje en claro los
motivos por lo que el incidente no califica
como evento adverso, y debe ser enviado
al director medico del establecimiento
Se confirma el evento adverso: Se

informa de inmediato al director medico,
quien debe personalmente informar al
paciente lo ocurrido o delegar a quien
estime competente para que lo haga.
MANEJO DEL EVENTO ADVERSO
Evaluar si las medidas fueron

implementadas a otros
Se constata que medidas
Se evalúa si se cumplió con la potenciales pacientes en
concretas se implementaron y Si se verifica que la medida
norma de prevención riesgo, de no ser así coordinar
se elabora un informe donde preventiva no se aplico :
correspondiente con todos los jefes de servicio
se verifican estas medidas
para que se comiencen a
implementar.
Se revisan los registro clínicos

para ver si existe alguna
Si esto no es justificado se
justificación concreta para no
informa al director medico y
hacerlo. Luego se elabora un
se inicia una investigación
informe que debe ser
para proteger la seguridad de
evaluado por un comité de
los otros pacientes.
profesionales expertos que
validen esto.
Instrucciones especiales
RESPONZABILIDAD Revisar y generar nuevas normas

DEL DIRECTOR
MEDICO Consultar con expertos de otras organizaciones
Reasignar tareas
Capacitar al personal
HOSPITAL DE
TALCA
 DEFINA QUE ES UN EVENTO ADEVERSO
 DEFINA LO QUE ES UN EVENTO CENTINELA
TRABAJO EN  MENCIONE 3 EJEMPLOS DE EVENTOS ADVERSOS
GRUPO  MECIONA 3 EJEMPLOS DE EVENTOS CENTINELAS

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Diversos estudios sostienen que 1 de cada 10 pacientes

Se deben crear estrategias de prevención tanto

AMBITO DE GESTION CLINICA

SEGURIDAD Depende del conocimiento del

El encargado de calidad debe ir de inmediato

Se confirma el evento adverso: Se

Evaluar si las medidas fueron

Se revisan los registro clínicos

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