Clase 3 Eventos Adversos Error y Nueve Acciones
Clase 3 Eventos Adversos Error y Nueve Acciones
Clase 3 Eventos Adversos Error y Nueve Acciones
Calidad
No siempre un error
genera daño.
Ministerio de Salud G de C. Normas sobre seguridad del paciente y calidad de la atención respecto de:
Reporte de eventos adversos y centinela. 002 Chile; 2012 p. 9.
Según la OMS los EA corresponden a un incidente que
provoca daño en el paciente y un incidente corresponde
a un “evento o circunstancia que podría haber
ocasionado u ocasionó un daño innecesario a un
paciente
OMS. Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente. 2009 p. 160.
Frecuencia y proporción de los EA
Se notifican el 5% de
los eventos adversos
que se producen.
Eventos
Adversos
GRAVES
Eventos
Adversos
LEVES
Incidentes
(near misses)
Tomada de Hoy después de la 72 Asamblea Mundial de la Salud Ginebra mayo 2019; OMS
Los EA son multicausales.
Sistemas de notificación
voluntaria u obligatoria
Requieren de la comunicación de
situaciones riesgosas por parte de
Sistemas de vigilancia pasiva los equipos de salud
Requiren de cultura de seguridad
institucional
Sistemas de notificación obligatoria
Centrados en la
notificación de los
eventos que producen
lesiones graves en los
pacientes.
Tiene un enfoque en la
implementación de
acciones y destinación
de recursos para la
seguridad del paciente
en áreas determinadas.
Sistemas de notificación voluntaria
centrados en la
notificación de los
incidentes o errores que
han producido daños
leves.
Leve: el resultado para el paciente es sintomático, los síntomas son leves, la pérdida
funcional o el daño son mínimos o intermedios, pero de corta duración, y no hace falta
intervenir o la intervención necesaria es mínima
Moderado: el resultado para el paciente es sintomático y exige intervenir (por ejemplo, otra
intervención quirúrgica, un tratamiento suplementario) o prolongar la estancia, o causa un
daño o una pérdida funcional permanente o de larga duración
Grave: el resultado para el paciente es sintomático y exige una intervención que le salve la
vida o una intervención quirúrgica o médica mayor, acorta la esperanza de vida, o causa un
daño o una pérdida funcional importante y permanente o de larga duración.
• Evento leve: es aquel evento que produce lesión, pero no produce secuelas, no
pone en riesgo la vida del paciente, no genera complicaciones.
Tomada de Hoy después de la 72 Asamblea Mundial de la Salud Ginebra mayo 2019; OMS
Criterios de clasificación del E.A establecidos con base en los
resultados encontrados estudio ENEAS
Tomada de Hoy después de la 72 Asamblea Mundial de la Salud Ginebra mayo 2019; OMS
SEGUNDA VÍCTIMA
TERCERA VÍCTIMA
Organización sanitaria que puede sufrir pérdida de reputación como
consecuencia de un incidente de seguridad del paciente.
EVENTO CENTINELA
Suceso imprevisto que causa la muerte o graves daños físicos o
psicológicos al paciente.
Todo evento centinela es un evento adverso pero por sus consecuencias reúne unas
características que obligan a una completa revisión de qué ha sucedido para evitar que
pudiera volver a producirse (Norma ISO 179003)
Tomada de Hoy después de la 72 Asamblea Mundial de la Salud Ginebra mayo 2019; OMS
Módulos Prácticas Seguras en el
cuidado de los pacientes
9° Paso
Identificación Correcta de
Pacientes 5° Paso
Prácticas Seguras en
4° Paso Cirugía
Uso Seguro
Medicamentos
3er Paso
Eventos Adversos
2° Paso
Cultura de Seguridad
1er paso
Lo invitamos a leer
en la bibliografía
más en extenso
sobre evento
adverso y error
Muchas gracias
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