Clase 3 Eventos Adversos Error y Nueve Acciones

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Curso Virtual FESCAS: Referentes de

Calidad

Clase 3: Evento adverso, error y las nueve acciones


Dr Claudio Berardi
Dirección Nacional de Calidad en Servicios
de Salud y Regulación Sanitaria
¿A qué llamamos Evento adverso? ¿Es lo mismo que hablar de error”?

La definición de error se basa Los errores mas perjudiciales


en la potencialidad de ser están relacionados con el
prevenido, y por lo tanto su foco diagnostico, las
está puesto en el proceso. prescripciones y el uso de
medicamentos (OMS)

No siempre un error
genera daño.

Por eso la relevancia de su


intervención temprana
¿Es el término “error medico” un término ajustado a la realidad
sanitaria?

El 80% de los errores


clínicos-asistenciales son causados por
fallas de los sistemas

Error médico es una traducción literal y desafortunada


del inglés que sugiere que el error es del médico cuando
en realidad el término se refiere a errores que ocurren
durante todo el proceso de atención, no exclusivamente
durante el acto médico. Por este motivo, es conveniente hablar
de errores clínicos-asistenciales.

centro de gestión hospitalaria | víasalud | número 39


El daño se define según la magnitud de este sobre el paciente.

Entonces, el foco está puesto no en el proceso, sino en el


resultado y su medición suele ser más sencilla.
Los eventos adversos (EA) corresponden a una situación
o acontecimiento inesperado, en relación a la atención
sanitaria recibida por un paciente que tiene, o puede
tener consecuencias negativas para el mismo, y que no
tiene relación con el curso natural de la enfermedad

Ministerio de Salud G de C. Normas sobre seguridad del paciente y calidad de la atención respecto de:
Reporte de eventos adversos y centinela. 002 Chile; 2012 p. 9.
Según la OMS los EA corresponden a un incidente que
provoca daño en el paciente y un incidente corresponde
a un “evento o circunstancia que podría haber
ocasionado u ocasionó un daño innecesario a un
paciente

OMS. Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente. 2009 p. 160.
Frecuencia y proporción de los EA
Se notifican el 5% de
los eventos adversos
que se producen.
Eventos
Adversos
GRAVES

Eventos
Adversos
LEVES

Incidentes
(near misses)

Tomada de Hoy después de la 72 Asamblea Mundial de la Salud Ginebra mayo 2019; OMS
Los EA son multicausales.

Con cierta frecuencia no son reconocidos ni comunicados por los equipos de


salud.

Conocerlos es primordial para mejorar los procesos asistenciales y entregar


una atención más segura a la población, corregirlos, aprender.
Para tomar conocimiento de los EA y mejorar la seguridad
del paciente, se utilizan distintas vías:
Efectiva en la detección
de incidentes y eventos
adversos
sistemas de vigilancia activa
Costosa y requiere
personal formado y
dedicado a esta actividad

Sistemas de notificación
voluntaria u obligatoria
Requieren de la comunicación de
situaciones riesgosas por parte de
Sistemas de vigilancia pasiva los equipos de salud
Requiren de cultura de seguridad
institucional
Sistemas de notificación obligatoria

Centrados en la
notificación de los
eventos que producen
lesiones graves en los
pacientes.

Tiene un enfoque en la
implementación de
acciones y destinación
de recursos para la
seguridad del paciente
en áreas determinadas.
Sistemas de notificación voluntaria

centrados en la
notificación de los
incidentes o errores que
han producido daños
leves.

Buscan identificar áreas


deficientes y
vulnerabilidades del
sistema antes de que se
produzcan daños en los
pacientes, además de
entregar información a los
profesionales sobre lo
aprendido.
Los sistemas de notificación pasiva a través de notificación
voluntaria u obligatoria de EA no son suficientes:

a) sólo entre un 5% y 10% de los EA que ocurren son


informados

b) de ellos 90% a 95% no causan daño a los pacientes


Tomado de Vitolo, F. Identificación de
eventos adversos
Clasificación de la OMS del del EA según:
 Gravedad
 Duración
 Repercusiones terapéuticas

Ninguno: el resultado para el paciente no es sintomático o no se detectan síntomas y no


hace falta tratamiento.

Leve: el resultado para el paciente es sintomático, los síntomas son leves, la pérdida
funcional o el daño son mínimos o intermedios, pero de corta duración, y no hace falta
intervenir o la intervención necesaria es mínima

Moderado: el resultado para el paciente es sintomático y exige intervenir (por ejemplo, otra
intervención quirúrgica, un tratamiento suplementario) o prolongar la estancia, o causa un
daño o una pérdida funcional permanente o de larga duración
Grave: el resultado para el paciente es sintomático y exige una intervención que le salve la
vida o una intervención quirúrgica o médica mayor, acorta la esperanza de vida, o causa un
daño o una pérdida funcional importante y permanente o de larga duración.

Muerte: sopesando las probabilidades, el incidente causó la muerte o la propició a corto


plazo. También conocida como Exitus.
Otra clasificación alternativa y más simplificada es:
Criterios de clasificación del E.A establecidos con base en los resultados
encontrados estudio ENEAS

• Incidente: aquellos errores resultantes de la atención en salud, pero que no


generan ningún tipo de daño o lesión al paciente.

• Evento leve: es aquel evento que produce lesión, pero no produce secuelas, no
pone en riesgo la vida del paciente, no genera complicaciones.

• Evento moderado: es aquel que aunque produce complicaciones, estas son


leves, no generan compromiso en los signos vitales ni ponen en riesgo la vida
del paciente.

• Evento grave: es aquel que produce secuelas, complicaciones y pone en riesgo


la vida del paciente, requiere intervenciones inmediatas para estabilizar lesión,
o generan pérdidas de funciones

Tomada de Hoy después de la 72 Asamblea Mundial de la Salud Ginebra mayo 2019; OMS
Criterios de clasificación del E.A establecidos con base en los
resultados encontrados estudio ENEAS

• Evento prevenible: eventos en los que se cometió un error no


intencional durante la atención, se genera daño leve o este se puede
corregir fácilmente.

• Evento adverso no prevenible: evento o resultado no esperado que


se presenta a pesar del cumplimiento de los estándares y guías del
cuidado asistencial.

• Evento adverso centinela: evento de gran magnitud, origina lesión o


secuelas graves o muerte del paciente

Tomada de Hoy después de la 72 Asamblea Mundial de la Salud Ginebra mayo 2019; OMS
SEGUNDA VÍCTIMA

  Todoprofesional, proveedor de servicios sanitarios, que participa en un


evento adverso, un error médico y/o una lesión relacionada con el
paciente no esperada y que se convierte en víctima en el sentido de que
queda traumatizado por el suceso.

TERCERA VÍCTIMA
Organización sanitaria que puede sufrir pérdida de reputación como
consecuencia de un incidente de seguridad del paciente.

EVENTO CENTINELA 
Suceso imprevisto que causa la muerte o graves daños físicos o
psicológicos al paciente.
Todo evento centinela es un evento adverso pero por sus consecuencias reúne unas
características que obligan a una completa revisión de qué ha sucedido para evitar que
pudiera volver a producirse (Norma ISO 179003)

Tomada de Hoy después de la 72 Asamblea Mundial de la Salud Ginebra mayo 2019; OMS
Módulos Prácticas Seguras en el
cuidado de los pacientes
9° Paso

Rol del Paciente en la SP 8° Paso Comunicación


efectiva
7° Paso
Prácticas Seguras para
6° Paso Prevenir IACS

Identificación Correcta de
Pacientes 5° Paso

Prácticas Seguras en
4° Paso Cirugía

Uso Seguro
Medicamentos
3er Paso

Eventos Adversos
2° Paso
Cultura de Seguridad
1er paso
Lo invitamos a leer
en la bibliografía
más en extenso
sobre evento
adverso y error
Muchas gracias

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